Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние проблем эпидемиологии, диагностики и лечения рака пищевода 12
1.1 Эпидемиология рака пищевода 12
1.2 Диагностика рака пищевода на современном этапе 16
1.2.1 Роль компьютерной, позитронно-эмиссионной и магнитно-резонансной томографии в диагностике распространенности рака пищевода 16
1.2.2 Роль эндоскопической ультрасонографии в стадировании рака пищевода 19
1.3 Классификация рака пищевода 22
1.4 Методы лечения рака пищевода 24
1.4.1 Хирургический метод лечения рака пищевода 24
1.4.2 Химиотерапия рака пищевода 32
1.4.3 Лучевая терапия рака пищевода 33
1.4.4. Эндоскопическое лечение рака пищевода 33
1.4.5 Паллиативное лечение рака пищевода 35
Глава 2. Материалы и методы исследования 37
2.1 Клиническая характеристика больных 37
2.2 Методы исследования больных 40
2.2.1 Лабораторные и инструментальные методы исследования 43
2.2.1.1 Рентгеноскопия в диагностике рака пищевода 43
2.2.2.1 Видеогастродуоденосокпия в диагностике рака пищевода 44
2.2.2.2 Спиральная компьютерная томография в диагностике местно-распространенного рака пищевода 45
2.2.2.3 Роль эндоскопической ультрасонографии в оценке степени инвазии и лимфогенного метастазирования опухоли пищевода 48
2.2.2.5 Оценка местной распространенности опухолевого процесса при помощи 3D- моделирования 49
2.3 Характеристика эндоскопических методов лечения 51
2.4 Особенности хирургического метода лечения рака пищевода 52
2.5 Методика расчета показателей отдаленной выживаемости 57
2.6 Методы статистического анализа 58
Глава 3. Сравнительные результаты дооперационного стадирования рака пищевода и интраоперационных находок 59
3.1 Спиральная компьютерная томография в диагностике рака пищевода 59
3.2 Результаты эндоскопической ультрасонографии в диагностике степени инвазии и лимфогенного метастазирования рака пищевода 60
3.3 Компьютерное 3D- моделирование в диагностике местной распространенности опухолевого процесса 63
3.4 Результаты дооперационного 3D- моделирования у больных, перенесших хирургическое вмешательство 71
3.5 Результаты дооперационного 3D- моделирования у больных, перенесших различные эндоскопические методики лечения 79
Глава 4. Ближайшие и отдаленные результаты хирургического и эндоскопчисеких методов лечения рака пищевода 87
4.1 Ближайшие результаты хирургического лечения рака пищевода 87
4.2 Ближайшие результаты эндоскопических методов лечения рака пищевода 91
4.3 Отдаленные результаты хирургического и эндоскопического лечения рака пищевода 93
Заключение 99
Выводы 108
Практические рекомендации 109
Перспективы дальнейшей разработки темы 111
Список литературы 112
- Хирургический метод лечения рака пищевода
- Особенности хирургического метода лечения рака пищевода
- Результаты дооперационного 3D- моделирования у больных, перенесших хирургическое вмешательство
- Отдаленные результаты хирургического и эндоскопического лечения рака пищевода
Хирургический метод лечения рака пищевода
Согласно данным общемировой литературы, наиболее эффективным методом лечения рака пищевода является хирургический в объеме эзофагэктомии с двухуровневой двухзональной лимфодиссекцией [Давыдов М.И., Стилиди И.С., 2007]. Технические аспекты хирургического лечения достаточно хорошо отработаны и, на современном этапе, выполнение радикальных операций по поводу рака пищевода считаются относительно безопасными с уровнем послеоперационных осложнений 5-25% и послеоперационной летальностью 10-12% [P. Hiranyatheb, H. Osugi, 2013].
Активно внедряются малоинвазивные миниинвазивные (тораколапароскопические, гибридные) методики выполнения хирургических вмешательств. Количество миниинвазивных операций составляет 15-30% от общего числа эзофагэктомий [Boone J., Schipper M.E., 2009]. Но ввиду того, что методика находится в стадии рутинного освоения, малого количества наблюдений, отсутствия данных об отдаленных результатах лечения и достаточно большого количества осложнений, от 20 до 55% случаев, по данным различных авторов [Сигал Е.И., Жестков К.Г. и др., 2012], относится к данной методике следует сдержанно.
Несмотря на достаточный прогресс в хирургии рака пищевода, все же многие проблемы хирургического лечения остаются не до конца решенными. Частота несостоятельностей эзофагогастроанастомоза остается постоянной на протяжении многих лет и варьирует от 10 до 25%, при расположении анастомоза в плевральной полости [Postletwait R., 1984; Singh D., Maley R. H., 2001], и 13-15% при локализации анастомоза на шее (Orringer M.B., Marshall B. et al., 2001). Частота стенозов ЭГА оставляет 22-50%, что в большинстве случаев приводит к прогрессированию дисфагии, что требует эндоскопической дилятации ЭГА, и даже повторной реконструктивной операции [Khan A.R., 1998].
Так же весьма дискутабельным остается вопрос пластики резецированного пищевода. Основными способами замещения пищевода после экстирпации пищевода можно назвать следующие: пластика широким стеблем желудка, анти- и изоперстальтическая пластика стеблем из большой кривизны желудка, тонкокишечная пластика по Ру-Герцену, анти- и изоперистальтическая пластика толстой кишкой [Давыдов М.И., Стилиди И.С., 2007]. Предложение использовать целый желудок впервые было внесено M. Hirsch (1911) и A. Juanu (1912). В дальнейшем метод был развит румынским хирургом D. Gavriliu (1956), перемещавшим антиперистальтичсекий трансплантат на шею. Изоперистальтическую антеторакальную пластику целым желудком впервые применил M. Kischner (1920), затем этот метод получил свое развитие благодаря работам Н.М. Амосова (1958), А.А. Русанова (1961), K. Nakajama (1957), А.Ф Черноусова 1992; M. B. Orringer, (1978). Однако данный вариант пластики сопровождается достаточно большим количеством язв и некрозов желудочного трансплантата, до 18% случаев, число несостоятельностей 26,7% [Collard J.M., 1997]. В 1946 г I. Lewis впервые применил пластику целым желудком с формированием анастомоза в куполе правой плевральной полости. J. Garlock (1946), R. Sweet (1948) впервые использовали пластику широким желудочным стеблем по поводу рака средней и нижней трети пищевода. Однако при данном варианте пластики нередко наблюдается нарушение кровоснабжения проксимальной части трансплантата, несостоятельность ЭГА [Pearson F.G., 1995].
Однако, при наличии дуги Галера, которая представлена межсосудистым анастомозом правой и левой желудочно-сальниковой артерий, данные виды пластик пищевода возможны. Однако установлено, что данная экстраорганная сосудистая магистраль в 32,0% случаев в кровоснабжении желудка не представлена [Мирошников Б.И., Павелец К.В., 1995].
Возможность ишемии проксимального конца трансплантата значительно нивелируется лишь при условии наличия дуги Галлера, что гарантирует благоприятный исход хирургического вмешательства, случае отсутствия вышеуказанной дуги исход операции остается весьма сомнительным. Это объясняется тем, что формирование желудочного трансплантата не принимая во внимание ангиоархитектонику экстра- и интраорганных сосудов малой кривизны желудка ведет к тому, что питание последнего, в случае отсутствия анастомоза между правой и левой желудочно-сальниковыми артериями возможно лишь за счёт интраорганного сосудистого русла желудка. Как результат этого, по-видимому, имеет место дефицит между требуемым объемом интрамурального артериального русла желудочного тарнсплантата и объемом крови, проходящем в единицу времени по питающему сосуду. Таким образом, возникающее недостаточное кровоснабжение проксимального участка трансплантата ведёт к ишемии с дальнейшим некрозом и несостоятельностью пищеводно-желудочного анастомоза.
Весьма оригинальным признан метод формирования желудочного трансплантата основанный на внутриорганном межсосудистом анастомозировании главных артериальных и венозных сетей желудка [Мирошников Б.И., Павелец К.В. авторское свидетельство на изобретение N4769328/14 от 24.05.91]. Способ базируется на данных о топографической локализации первой ветви нисходящего отдела левой желудочной артерии А1-ramus transversus (рисунок 1). Установлено, что среди ветвей левой желудочной артерии, он является самым большим по диаметру и имеет вариабельности своего анатомического расположения.
Пенетрируя желудочную стенку, А1 на расстоянии 25,0-40,0 мм занимает строго поперечное положение или косое вверх, после чего распадается на 3 ветви - верхнюю, среднюю, и нижнюю, обозначенные как А1-а, А1-б, А1-в. А1-а занимает строго восходящее расположение в направлении верхнего полюса селезёнки, А1-б располагается косо вверх, в направлении ворот селезёнки, обе артерии бассейна поперечной ветви левой желудочной артерии соединяются с ветвями левой желудочно-сальниковой и короткими желудочными артериями. А1-в имеет поперечное положение и соединяется с ветвями проксимальной части правой желудочно-сальниковой артерии. Следовательно, внутриорганная сосудистая сеть ramus transversus рассматривается как основная в питании проксимальной части желудка. Сосуд А2 нисходящего отдела левой желудочной артерии имеет свое начало на 5,0-10,0 мм ниже А1. Пенетрируя стенку желудка, он представлен главной магистралью на протяжении 20-30 мм, а затем распадается и соединяется с ветвями a. gastroepiploica dextra. Таким же образом представлена топографическая анатомия и заднего бассейна ветвей левой желудочной артерии.
Правая желудочная артерия питает, в основном, стенку антрального и пилорического отделов желудка. Её экстраорганные анастомозы с задней нисходящей ветвью левой желудочной артерии представлены мелкими сосудами, а в 3,0% случаев они отсутствует.
Исходя из всего вышеперечисленного, представленная сосудистая магистраль в мобилизованном желудке устойчива к анатомическим вариациям строения сосудов последнего, и должна непременно приниматься во внимание при формировании желудочного трансплантата для адекватного его кровоснабжения.
Первым этапом формирования желудочного трансплантата обнажают малую кривизну желудка в области верхнего ствола поперечной ветви левой желудочной артерии. Далее выполняют резекцию кардиального отдела желудка и части малой кривизны с применением сшивающих аппаратов (рисунок 2) первый аппарат располагают с обнажённой малой кривизны желудка, накладывая его параллельно главному стволу А1-а до видимого места интраорганного анастомозирования с первыми ветвями левой желудочно-сальниковой артерии. Затем сшивающий аппарат располагают, ориентируя его сторону верхнего края дна желудка. После чего, танталовые швы укрывают серозно-мышечными (рисунок 3).
Особенности хирургического метода лечения рака пищевода
После достижения хирургической стадии наркоза, пациент укладывался с поворотом налево с учетом того, что валик операционного стола должен находится в проекции X-XII грудных позвонков .Правая рука укладывался в положении наверх на специальной подставке. В дальшейшем больной фиксировался с учетом положения грудной клетки назад на 80, а живота – на 45 по отношению к горизонтальной проекции операционного стола. Левая нижняя конечность фиксировалась в положении приведения к телу в тазобедренном суставе под углом 45, а в коленном - 90. Правая нога оставалась полностью прямой. Производилась фиксация больного к операционному столу на уровне бедер. Кроме того, пациент дополнительно фиксировался при помощи специальных подставок на уровне таза, затылочной части головы и плечевого пояса. Валик операционного стол располагали на требуемом уровне. Для выполнения лапаротомии стол ротировали вправо, и больной занимал горизонтальное положение по отношению к плоскости пола. По завершению реализации абдоминального этапа, стол возвращался в прежнее положение для осуществления торакального этапа операции.
Основу хирургического вмешательства составляли резекция грудного отдела пищевода, части кардиального отдела желудка и различные варианты лимфодиссекции с двухуровненым лигированием грудного лимфатического протока. Ввиду онкологических принципов абластичности, сначала выполнялся абдоминальный этап операции. После лапаротомии выполняли дигитодуоденопилороклазию с целью профилактики моторно-эвакуаторных расстройств и декомпрессии желудочного трансплантата (рисунок 13).
Желудочный трансплантат формировали по принятой в клинике методике с учётом интраорганного межсосудистого соединения основных сосудистых коллекторов желудка с резекцией кардиального отдела желудка и части малой кривизны с применением сшивающих аппаратов - первый аппарат располагали с обнажённой малой кривизны желудка, ориентируя его параллельно основному стволу поперечной ветви левой желудочной артерии до видимого места интраорганного соединения с первыми ветвями левой желудочно-сальниковой артерии. Затем сшивающий аппарат позиционировали к верхнему краю дна желудка. Вторым рядом серозно-мышечных швов укрывали танталовые швы (см. главу I). Сформированный желудочный трансплантат представлен на рисунке 14.
В ходе формирования желудочного трансплантата выполнялся абдоминальный этап лимфодиссекции, она осуществлялась по принципу en-block удаления клетчатки вместе с лимфатическим аппаратом по ходу левой желудочной, общей печёночной, собственной печеночной артерий, чревного ствола, проксимальных и дистальных лимфоузлов селезёночной артерии, паракардиальных, поддиафрагмалных лимфоузлов, лимфоузлов пищеводного отверстия диафрагмы, лимфоузлов большого и малого сальников (рисунок 15).
Грудной этап операции начинался с передне-боковой торакотомии в V межреберье справа с пересечением хрящевой части вышележащего ребра по парастернальной линии. Далее выделялась непарная вена, которая бралась на держалки, последняя дважды перевязывалась и пересекалась, после чего выполнялась широкая мобилизация медиастинальной плевры в проксимальном и дистальном направлениях. Грудной лимфатический проток перевязывался дважды- над диафрагмой и на уровне непарной вены, затем мобилизововали пищевод, начиная с нижней его трети, последовательно отделяя его от аорты. Пищевод удаляли моноблочно с параэзофагеальными, парааортальными лимфатическими узлами. В дальнейшем, соблюдая принципы абластики удаляли бифуркационный, паратрахеальные и трахеобронхиальные лимфатические коллекторы. Объем лимфодиссекции выполнялся строго в соответствии с классификаицей H. Ide в переработке J.M. Collard. На рисунке 16 представлен вид заднего средостения после удаления препарата и выполненной лимфодиссекцией.
Завершающим этапом операции формировался инвагинационный эзофаго-гастроанастомоз по К.Н. Цацаниди с укладкой последнего в средостение, в ложе удалённого пищевода. После чего выполняли ушивание париетальной плевры от купола плевральной полости до пересеченной непарной вены (рисунок 17). В ходе формирования анастомоза в желудочный трансплантат с целью декомпрессии последнего проводился назогастральный зонд.
Раны послойно ушивались, брюшная и правая плевральная полость дренировались ПВХ дренажами. Дренажи из плевральной полости присоединялись к системе активной аспирации.
Из 123 пациентов 15 (12,2%) произведены комбинированные операции, 13 (10,6%) выполнены симультанные операции по поводу ЖКБ, хронического калькулезного холецистита.
Результаты дооперационного 3D- моделирования у больных, перенесших хирургическое вмешательство
Из пациентов, которым выполнено хирургическое лечение (подгруппа IIIВ), по результатам 59 (100%) 3D-моделей была оценена локализация и протяженность опухоли пищевода, ее взаимоотношение с анатомическими образованиями и органами средостения, степень интраабдоминальной и медиастинальной метастатической лимфаденопатии. С учетом имеющихся результатов использования методики планировался объем операций, в т.ч. и комбинированных вмешательств и вариант лимфодиссекции. По данным обследования отдаленных метастазов у этих пациентов выявлено не было.
Согласно данным 3D-модели, интраоперационной картины и патогистологического исследования наиболее частая локализация опухоли- это нижняя треть грудного отдела пищевода- в 23 (38,9%) случаев наблюдений. Поражение грудного отдела пищевода, а именно средней его трети выявлено у 19 (32,2%) по данным 3D- модели, и 21 (35,6%) по данным патогистологического заключения, абдоминального отдела у 3 (5,0%) и 2 (3,4%) пациентов, соответственно. Сочетанное вовлечение в опухолевый процесс верхней и средней трети грудного отдела пищевода верифицировано в 6 (10,1%) и 4 (6,8%) случаях, а средней и нижней трети грудного отдела пищевода у 8 (13,8%) и 9 (15,3%) больных. Данные о локализации карциномы пищевода представлены на рисунке 27,28.
Чувствительность в определении локализации карциномы пищевода составила 91,5% , специфичность-50,8% (р 0,05).
Протяженность опухоли до 5 см выявлена у 14 (23,7%) больных по данным 3D- моделирования и у 12 (20,3%) при интраоперационной ревизии и патогистологическом исследовании, от 5 до 10 см- у 38 (64,4%) пациентов, более 10 см – в 7 (11,9%) и 9 (15,3%) случаях, соответственно (рисунок 29,30).
Чувствительность в определении протяженности опухоли составила 93,2%, специфичность- 67,7% (р 0,05).
На представленных выше диаграммах, по результатам дооперационного 3D-моделирования, в большистве случаев были выявлены протяженные опухоли средней и нижней трети грудного отдела пищевода, которые также констатированы в ходе интраоперационной ревизии и патоморфологическим заключением. Таким образом, у большинства больных данной подгруппы имели место достаточно протяженные опухоли нижней и средней трети грудного отдела пищевода.
Путем 3D- моделирования удалось оценить вовлечение соседних анатомических структур средостения. Наиболее часто, у 40 (67,8%), по результатам 3D-моделирования, и у 38 (64,4%), интраоперацинно и патогистологически, в опухолевый процесс вовлекалась параэзофагеальная и парааортальная клетчатка. У 5 (8,5%) пациентов имело место поражение главных бронхов в виде интимного предлежания карциномы к мембранозной части, в 7 (11,9%) случаях в опухолевый процесс вовлекалась медиастинальная плевра противоположной стороны, в 9 (15,3%) и 7 (11,9%)- грудной лимфатический проток. Вовлечение в опухолевый конгломерат нижней и средней доли правого легкого выявлено у 3 (5,1%), ножек диафрагмы у 4 (6,8%) и 5 (8,5%) больных, перикарда- у 1 (1,7%) и 2 (3,4%). Сочетанное поражение органов средостения установлено у 13 (22,0%) и 11 (18,7%) больных. данные представлены в таблице 6.
Чувствительность в оценки поражения анатомических структур средостения опухолевым процессом составила 90,4%, специфичность- 42,3% (р 0,05).
Таким образом, лишь у 3 (8,6%) больных не получено данных о инвазии карциномы пищевода за пределы стенки органа. У остальных опухолевый процесс носил местно-распространённый, локально диссеминированный характер, у 15 (25,4%) пациентов был спланирован и выполнен комбинированный характер операций: с резекцией мембранозной части левого и правого главных бронхов- 2 (3,4%), правосторонней нижней лобэктомией-1 (1,7%) правосторонней нижней лобэктомией с атипичной резекцией части средней доли правого легкого-1 (1,7%), резекцией ножек диафрагмы- 4 (6,8%), иссечением перикарда-2 (3,4%), резекцией медиастинальной плевры противоположной стороны-3 (5,0%), резекцией мембранозной части левого главного бронха и медиастинальной плевры противоположной стороны-1 (1,7%), резекцией ножек диафрагмы и медиастинальной плевры противоположной стороны-1(1,7%). Кроме того, в связи с вовлечением в опухолевый процесс грудного лимфатического протока, 7 (11,9%) пациентам выполнена его резекция.
Также для планирования объема лимфодиссекции, при помощи построения 3D-модели, определена степень лимфогенного метастазирования рака пищевода (таблица 7). В 37 (62,7%) случаях производилось совмещение графических данных ЭУС и 3D-модели. Полученные 3D-модели позволяли планировать более радикальный объем лимфодиссекции (табл. №7). Метастазы в регионарные лимфатические узлы средостения выявлены у 19 (32,2%) по данным 3D-модели и у 20 (33,9%), по данным патогистологического исследования, сочетание метастатической лимфаденопатии грудной и брюшной полости верифицировано у 38 (64,4%) и 36 (61,1%) больных, соответственно. Отсутствие диссеминации опухолевого процесса в регионарные лимфатические узлы средостения и брюшной полости констатировано лишь у 2 (3,4%) по данным 3D- модели, однако патогистологически выявлено у 3 (5,0%) больных.
Чувствительность в определении лимфогенного метастазирования рака пищевода при реформировании данных СКТ составила 42,3%, при интеграции данных ЭУС 93,2%, специфичность- 33,8% (р 0,05). Из представленной таблицы видно, что 3D- моделирование объединяет достоинства методов СКТ и ЭУС, и значительно нивелирует их недостатки и в должной мере дает представление о форме, строении лимфатических узлов, их локализации и привязанности к анатомическим структурам средостения и брюшной полости. Данные характеристики позволяют в должной мере судить о метастатическом поражении лимфатических узлов средостения.
Объемы лимфаденэктомии планировались в соответствии с классификацией H.Ide (1994), в модификации J.M. Collard. Таким образом, 54 (91,5%) пациентам выполнен расширенный и тотальный вариант лимфаденэктомии до купола плевральной полости, причем в 3 (5,0%) случаях лимфодиссекция носила билатеральный характер.
Используя представленные в таблицах данные в последующем опухолевый процесс дооперационно стадировался, с дальнейшим планированием объема предполагаемого хирургического вмешательства (таблица 8). Стадия T4N2 встречалась наиболее часто, как по данным 3D-моделирования, так и патогистологически- у 23 (38,9%) и 35 (42,4%) больных, T4N3 у 13 (22,1%) и 12 (20,3%), T4N1 в 16 (27,1%) и 15 (25,4%) случаях. Опухолевый процесс, стадированный как T3N1 констатирован у 5 (8,5%) и 4 (6,8%) больных, T3N0 у 1 (1,7%) и 2 (3,4%), T2N0 у 1 (1,7%) пациента.
Чувствительность 3D-модели в определении стадии опухолевого процесса составила 89,8%, специфичность-67,8% (p 0,05). В соответствии с 7-ым пересмотром классификации TNM пациенты группировались по стадиям (таблицы 9,10).
Отдаленные результаты хирургического и эндоскопического лечения рака пищевода
Показатели 5-летней выживаемости были изучены у 112 (91,05%) из 123 больных. С 9 (8,95%) пациентами связь была потеряна. Отдаленные результаты оценивались прямым методом и по методу Д.П. Березкина (1983). Годичная выживаемость в группе оперированных больных составила 96,15%, 2-ух летняя- 61,53%, 3-х летняя-42,30%, 4-летняя- 26,9%, 5лет прожили 19,6%. Отдаленные результаты хирургического лечения представлены на рисунке 38.
Медиана выживаемости составила 19±1,75 мес (ДИ 95%, р 0,05). Также была оценена выживаемость больных в зависимости от протяженности опухоли и от стадии заболевания, что представлено на таблице 20. Таблица 20- Выживаемость больных с учетом протяженности карциномы.
Исходя из полученных данных, чем больше протяженность опухоли, тем ниже показатели выживаемости больных. Наиболее пессимистичные показатели были отмечены в группе пациентов с протяженностью опухоли более 10 см, уже на 2 год отмечено падение показателей выживаемости вдвое- с 91,8% до 50,5%, также с прогрессивным падением до 24,1% на 3-ий год наблюдения. Также подобная тенденция в те же временные сроки отмечена у двух оставшихся категориях больных, до 5 см-с 61,2% до 31,8%, от 5 до 10 см-с 42,3% до 29,6%.
Несмотря на очевидную зависимость показателя выживаемости от протяженности опухоли, наиболее важным является показатель выживаемости в зависимости от стадии опухолевого процесса (таблица 21).
Из представленной таблицы видно, что наихудшие показатели выживаемости встречаются среди больных с местно-распространенными формами рака пищевода, особенно в случаях распространения опухоли за пределы стенки пищевода, со степенью инвазии T4; 5-летний рубеж достигли лишь 3,2% больных. Кроме того, на показатели выживаемости влияет количество пораженных лимфоколлекторов пищевода, при поражении более 3 лимфатических узлов 5-летний период не прожил не один больной.
Из вышеперечисленного следует, что выраженность местно-регионарного распространения является довольно значимым фактором выживаемости
больных, что несомненно, требует «ужесточения» показателей радикальности оперативных вмешательств при раке пищевода и расширения их объема, в частности за счет увеличения количества комбинированных операций, расширения объемов лимфодиссекции и рассмотрения вопроса о возможности комбинированного и комплексного лечения.
Также были прослежены показатели годичной выживаемости при применении эндоскопических методик лечения (рисунок 39).
Суммарный показатель годичной выживаемости составил 11,94%. Таким образом, только 8 из 67 пациентов пережили 1 год, из них 6 (8,95%) прожили 13 мес, 2 (2,98%)- 14 мес. Учитывая полученные данные, эндоскопические методики следует рассматривать, как паллиативные и не влияющие на течение онкологического процесса.