Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Особенности оказания хирургической помощи пострадавшим с сочетанными повреждениями челюстно-лицевой области (обзор литературы)
1.1. Общая характеристика сочетанных повреждений челюстно-лицевой области
1.2. Современные принципы хирургического лечения сочетайной травмы челюстно-лицевой области
1.3. Современный взгляд на проблему лечения огнестрельных ранений челюстно-лицевой области мирного и военного времени
1.3.1. Огнестрельные ранения челюстно-лицевой области военного времени
1.3.2. Применение современных видов гражданского оружия в мирное время
1.4. Нерешенные вопросы диагностики и лечения тяжелых 53
сочетанных повреждений челюстно-лицевой области
1.4.1 Лечение повреждений околоносовых пазух у пострадавших с тяжелой черепно-лицевой травмой
1.4.2. Хирургическое лечение переломов верхней челюсти у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой
1.4.3. Лечение ранений челюстно-лицевой области мирного времени
1.4.4. Разработка оптимальных объемов помощи при тяжелых з черепно-лицевых и сочетанных повреждениях органов и
тканей челюстно-лицевой области
Глава 2. Материал и методы исследования 70
2.1. Характеристика материалов исследования 70
2.1.1. Материал по сочетанным травмам челюстно-лицевой области
2.1.2. Материал по огнестрельным ранениям мирного времени 77
2.1.3. Материал экспериментальных исследований 78
2.2. Методы исследования 80
2.2.1. Клинические методы 80
2.2.2. Лабораторные методы 82
2.2.3. Экспериментальные методы 86
2.2.4. Статистические методы 88
Глава 3. Сочетанные повреждения челюстно- лицевой области в общей структуре тяжелой сочетанной травмы. обоснование лечебно-тактической конщпции
3.1. Характеристика тяжелой сочетанной челюстно-лицевой травмы
3.2. Обоснование лечебно-тактической концепции травматической болезни на модели сочетанной челюстно-лицевой травмы. Пути решения проблемы
Глава 4. Посттравматические и нозокомиальные синуситы как наиболее частая причина генерализованных инфекционных осложнений у пострадавших с черепно-лицевыми повреждениями. патогенез и лечебная тактика
4.1. Анализ результатов микробиологического мониторинга дыхательных путей у пострадавших с тяжелой сочетан-ной челюстно-лицевой травмой
1. Основные возбудители инфекций дыхательных путей у пациентов отделения реанимации и интенсивной терапии стационара в 2005-2009 гг.
2. Результаты микробиологического мониторинга верхнихдыхательных путей у пострадавших с черепно-лицевыми повреждениями
3. Результаты микробиологического мониторинга нижних дыхательных путей у пострадавших с черепно-лицевыми повреждениями
4. Сравнительная характеристика микрофлоры верхних и 115 нижних дыхательных путей пациентов ОРИТ с посттравматическим синуситом
2. Особенности хирургической тактики при повреждениях 120 околоносовых пазух у пострадавших с тяжелой черепно-лицевой травмой
3. Динамика клинико-лабораторных показателей в процес- 131 се лечения пострадавших с тяжелой сочетанной челюстно-лицевой травмой с повреждением околоносовых пазух. Особенности патогенеза тяжелой сочетанной череп-но-лицевой травмы
5. Разработка методики внеочагового стержневого остеосинтеза переломов костей средней зоны лицевого скелета у пострадавших с тяжелой черепно лицевой травмой
1. Анатомо-функциональные предпосылки разработки мето дики внеочагового остеосинтеза переломов костей средней зоны лицевого скелета
5.2. Классификация и патогенез переломов верхней челюсти 147
5.3. Разработка и апробация методики внеочагового стерж- 152 невого остеосинтеза переломов костей средней зоны лицевого скелета у пострадавших с тяжелой черепно - лицевой травмой
5.3.1. Описание методик остеосинтеза 154
5.3.2. Клинико - патогенетическое обоснование и апробация методики остеосинтеза
Глава 6. Лечение огнестрельных ранений челюстно-лицевой области мирного времени
6.1. Частота и структура огнестрельных повреждений мирного времени
6.2. Особенности ранений ЧЛО, причиненных огнестрельным оружием ограниченного поражения
6.2.1. Экспериментальное изучение характера морфологических изменений ранений ЧЛО, нанесенных огнестрельным оружием ограниченного поражения
6.2.2. Клинические наблюдения лечения ранений ЧЛО огнестрельным оружием ограниченного поражения. Реализация хирургической тактики
6.2.3. Сравнение морфологических изменений при различных травмах челюстно - лицевой области
6.3. Особенности лечение ранений ЧЛО причиненных охотничьим оружием и пиротехникой
6.3.1. Особенности лечения ранений ЧЛО, нанесенных охотничьим оружием
6.4. Особенности ранних реконструктивно-пластических вмешательств у раненых с обширными повреждениями челюстно - лицевой области в условиях многопрофильного стационара
7. Основные этапы тактики многоэтапного хирургического лечения и результаты её применения у пострадавших с тяжелой сочетанной челюстно-лицевой травмой
1. I этап - Устранения жизнеугрожающих последствий травмы и фиксации повреждений лицевого скелета
2. II этап - Интенсивной терапии и исчерпывающей дианостики повреждений
3. III - Реконструктивный этап хирургической тактики 242
4. Применение биодеградируемых имплантатов из полимера молочной кислоты у пострадавших с черепно-лицевой травмой
5. Результаты применения многоэтапной хирургической тактики лечения пострадавших с сочетанной челюстно-лицевой травмой
Заключение 271
Выводы 291
Практические рекомендации 294
Литература
- Современные принципы хирургического лечения сочетайной травмы челюстно-лицевой области
- Материал по огнестрельным ранениям мирного времени
- Обоснование лечебно-тактической концепции травматической болезни на модели сочетанной челюстно-лицевой травмы. Пути решения проблемы
- Результаты микробиологического мониторинга верхнихдыхательных путей у пострадавших с черепно-лицевыми повреждениями
Введение к работе
Актуальность темы исследования
Последние десятилетия отмечены значительным ростом травматизма населения, при этом произошло изменение его структуры в сторону увеличения удельного веса сочетанных и множественных повреждений (Багненко С.Ф., 2007, G. et al., 2005).
Сочетанные травмы челюстно-лицевой области (ЧЛО) занимают особое место среди травматических повреждений вследствие функциональных и косметических особенностей. По данным различных авторов, их частота колеблется от 10% до 15% (Малышев В.А., Кабаков Б.Д., 2005; Adeyemo W.L., 2005). Травма данной области вызывает расстройства функции внешнего дыхания, длительно поддерживая гипоксию; выступая в качестве очага ферментативной агрессии, является источником развития гнойно-инфекционных осложнений; нарушение питания замедляет процессы восстановления функций организма. Основными этиологическими факторами являются дорожно-транспортные происшествия и криминально-бытовые травмы, кататравма (Мадай Д.Ю., 2010; Христофорандо Д.Ю., 2012; Самохвалов И.М. с соавт., 2013).
Наиболее тяжелыми являются черепно-лицевые повреждения, которые сочетают черепно-мозговую травму с переломами верхней и средней зон лицевого скелета; среди всех сочетанных травм они составляют порядка 5-7 %. Успех в лечении данной категории пациентов кроется в слаженной работе смежных специалистов (Нимир Х., 1995; Лимберг Ал.А., 2003). Тяжелая черепно-лицевая травма часто выступает в качестве ведущего компонента повреждения у пострадавших с политравмой, сочетается с торакоабдоминаль-ными и скелетными повреждениями. Данная группа пострадавших является наиболее сложной и прогностически неблагоприятной в лечении. В городских стационарах летальность среди этой категории пациентов достигает 60-70%, в специализированных травмоцентрах - 30-50% (Гуманенко Е.К., Син-гаевский А.Б., 2002; Мадай Д.Ю., 2014; Allareddy V., 2011).
Открытые повреждения средней зоны лицевого скелета часто распространяются на структуры передней и средней черепных ямок, служат входными воротами для развития менингита и менингоэнцефалита. Повреждения околоносовых пазух на фоне длительной ИВЛ приводят к развитию посттравматических синуситов и генерализации инфекционных осложнений (Гофман В.Р., 2010). Практически у каждого такого пострадавшего развиваются бронхопульмональные осложнения, что позволяет говорить о своеобразном «оропульмональном синдроме» (Лукьяненко А.В., 1982; Adeyemo W.L., 2005).
Нестабильное состояние пострадавших данной категории вследствие тяжелой черепно-мозговой травмы, как правило, не позволяет реализовать необходимый лечебно-диагностический алгоритм сразу после поступления (Бадалов В.И., 1998, Manson P., 1992; , 2014).
По мнению Ал.А. Лимберг (2000 г.), тяжелая сочетанная ЧЛТ имеет особенности, которые определяют тактику лечения, сроки и объем операций:
– в патологический процесс вовлекаются околоносовые пазухи, мягкие ткани головы и лица, что создает условия для раннего инфицирования интра-краниального пространства и развития воспалительных осложнений со стороны пазух;
– многооскольчатые повреждения верхней и средней зон лица приводят к значительной кровопотере. Минимальные показатели красной крови наблюдаются к третьим суткам после травмы;
– высока частота развития аспирации и постаспирационных пневмоний и нарушения проходимости верхних дыхательных путей вследствие их деформации и отека.
Собственно в данных тезисах сформулированы основные «проблемные точки» лечения черепно-лицевой травмы у пострадавших, находящихся в состоянии декомпенсации и субкомпенсации.
Одной из основных проблем лечения повреждений костей средней зоны лица (СЗЛ), у пострадавших в состоянии субкомпенсации является сложность иммобилизации костных отломков. Причиной является отсутствие универсальной малоинвазивной методики внеочагового остеосинтеза, позволяющей фиксировать отломки костей СЗЛ при различных видах переломов (Лимберг Ал.А., 2000; Бобылев А.Г., 2004; Белевитин А.Б. с соавт., 2009).
Проблема оперативных доступов в челюстно-лицевой области имеет большое значение. Особую критику вызывают наружные (чрескожные) разрезы, которые приводят к формированию рубцов на коже, зачастую связаны с пересечением мышц, нервов, кровеносных сосудов и пр.; очевидна необходимость уменьшения операционной раны. Решить эти проблемы в рамках традиционных хирургических технологий практически невозможно, и, в основном, надежды специалистов связаны с техническими инновациями (Гайдар Б.В., 2002; Сысолятин С.П., 2005; Бояринцев В.В., Мадай Д.Ю., 2006; Schon R., 2004).
Наиболее актуальными нерешенными проблемами лечения пострадавших с сочетанными челюстно-лицевыми травмами являются:
- разработка оптимальных объемов помощи в динамике развития трав
матической болезни при тяжелых черепно-лицевых и сочетанных поврежде
ниях органов и тканей ЧЛО;
- разработка на основе анатомо-физиологических особенностей сред
ней зоны лицевого скелета и использования современных биоинертных ми-
нистержней, малоинвазивных методов внеочагового черепно-лицевого ос-
теосинтеза;
изучение патогенеза посттравматических синуситов как наиболее частого источника генерализованных инфекционных осложнений и построение на этой базе рациональной лечебной тактики;
внедрение малоинвазивных методик в хирургию повреждений органов и тканей средней и верхней зон лица.
Степень разработанности темы исследования
Данные литературы свидетельствуют о том, что лечение сочетанных челюстно-лицевых и черепно-лицевых повреждений является сложной междисциплинарной проблемой. Тяжелые последствия сочетанной черепно-лицевой травмы являются причиной выделения подобной травмы в число социальной проблемы государственного и мирового значения. Весомый вклад в разработку проблемы внесли ряд отечественных (Макиенко М.А., Швырков М.Б., Малышев В.А., Кабаков Б.Д., Лимберг Ал.А., Соловьев М.М., Козлов В.А., Фаизов Ф.Ф., Бобылев А.Г., Прохватилов Г.И., Лукьяненко А.В., Мадай Д.Ю.) и зарубежных ученых (Adeyemo W.L., Ansari M., Iida S., Down K.E., Bynoe R.P., Chen Y.F.,West G.A.).
Определенное влияние оказали работы, выполненные Лимберг Ал.А. (2004), Бобылевым А.Г. (2004), Сысолятиным С.П. (2005), Белоус И.М. (2005), Комелягиным Д.Ю. (2006), Абдуллаевым И.С. (2008), Харитоновым Д.Ю. (2008), Афанасьевым В.В. (2010), Мадай Д.Ю. (2011), Багненко А.С. (2012), Идрис М.И. (2012), Христофорандо Д.Ю. (2012), Ansari M. (2004), Ba-kardjiev A. (2007), Nikolic S.D. (2009), Thorn H. (2010), (2011), Ta-keuchi S. (2011), Allareddy V. (2011), (2014) и другими авторами. В них раскрыты особенности классификации сочетанных челюстно-лицевых повреждений, акцентирована роль помощи на догоспитальном этапе, разработаны диагностические и лечебно-тактические подходы к повышению эффективности медицинской помощи пострадавшим в условиях специализированных хирургических стационаров и травмоцентров.
В последние годы проблема активно изучается представителями научных школ, возглавляемых В.Н. Балиным, Ю.И. Бернадским, Д.Ю. Мадай, М.Б. Швырковым и другими учеными. Однако большинство исследований рассматривают повреждения челюстно-лицевой области с позиций изолированной травмы, не учитывая патогенез травматической болезни, развивающейся у пострадавших с политравмой, что свидетельствует о недостаточной разработанности темы исследования (Самохвалов И.М. с соавт., 2013).
Несмотря на важность и тенденцию увеличения встречаемости пострадавших с сочетанными травмами и ранениями челюстно-лицевой области, высокую частоту развития осложнений и неудовлетворительные результаты лечения, на сегодняшний день отсутствуют единые подходы к классификации, патогенезу и лечению тяжелой сочетанной челюстно-лицевой травмы. Данные вопросы требуют дальнейшего исследования и комплексного решения.
Цель исследования
На основании изучения опыта оказания хирургической помощи пострадавшим с тяжелыми сочетанными травмами и ранениями челюстно-лицевой области в специализированном травмоцентре разработать систему мероприятий по улучшению исходов лечения с учетом особенностей патогенеза, применения оригинальных аппаратов внешней фиксации, современных реконструктивных материалов и малоинвазивных технологий.
Задачи исследования
-
Изучить частоту, структуру и особенности сочетанных повреждений челюстно-лицевой области в общей структуре тяжелой сочетанной травмы и сочетанной травмы головы.
-
Исследовать структуру возбудителей синуситов при тяжелой со-четанной травме, характер биохимических изменений, особенности патогенеза и основные факторы, определяющие риск развития посттравматических синуситов в динамике травматической болезни.
-
Обосновать и апробировать рациональную лечебную тактику при повреждении околоносовых пазух у пострадавших с тяжелыми черепно-лицевыми повреждениями.
-
Разработать рациональную методику и оригинальные аппараты для внеочагового остеосинтеза переломов костей средней зоны лицевого скелета у пострадавших с тяжелыми сочетанными черепно-лицевыми повреждениями в условиях многопрофильного специализированного хирургического стационара.
-
Проанализировать частоту и структуру огнестрельных ранений челюстно-лицевой области мирного времени в г. Санкт-Петербурге. Изучить характер морфологических изменений и разработать лечебную тактику при ранениях в челюстно-лицевую область из огнестрельного оружия ограниченного поражения. Сформулировать предложения по совершенствованию лечения раненных в челюстно-лицевую область в условиях многопрофильного стационара.
-
Предложить тактику многоэтапного хирургического лечения применительно к сочетанным повреждениям челюстно-лицевой области с учетом особенностей патогенеза, применения оригинальных аппаратов внешней фиксации, современных реконструктивных материалов и малоинва-зивных технологий.
Научная новизна исследования
В настоящем исследовании впервые на основании лечебно-тактической концепции травматической болезни и тактики многоэтапного хирургического лечения разработаны пути решения проблемы лечения тяжелой сочетанной челюстно-лицевой травмы.
Впервые разработана рациональная тактика многоэтапного хирургического лечения у пострадавших с тяжелой сочетанной челюстно-лицевой травмой, внедрение которой привело к снижению летальности, уменьшению количества осложнений и сокращению общей длительности лечения.
Изучены микробиологические и патобиохимические особенности посттравматических синуситов у пострадавших с тяжелыми сочетанными че-люстно-лицевыми повреждениями, выявлены основные причины их возникновения. На основании полученных данных и особенностей патогенеза посттравматических синуситов разработана и реализована лечебная тактика.
Разработаны и внедрены в клиническую практику оригинальные методики внеочагового стержневого остеосинтеза у пострадавших с тяжелой че-
репно-лицевой травмой, на которые получены два патента Российской Федерации.
В эксперименте на адекватных биологических моделях (экспериментальные животные - свиньи), с применением методики сканирующей электронной микроскопии впервые доказано наличие «зоны молекулярного сотрясения» у раненых в результате воздействия огнестрельного оружия ограниченного поражения, при переломах костных структур. Разработана и внедрена рациональная хирургическая тактика при ранениях ЧЛО, нанесенных из ОООП.
Доказано, что эндовидеоподдержка и биодеградируемые имплантаты в практике лечения пострадавших с повреждениями ЧЛО являются перспективными методами профилактики осложнений и улучшения функционального и косметического результатов лечения.
Сформулированы показания и внедрены в клиническую практику при выполнении реконструктивно-восстановительных вмешательств на поврежденных структурах средней зоны лицевого скелета биодеградируемые им-плантаты на основе полимера молочной кислоты.
Теоретическая значимость работы:
изучены микробиологические и патобиохимические особенности посттравматических синуситов у пострадавших с тяжелой сочетанной черепно-лицевой травмой;
дана оценка основных звеньев патогенеза и факторов риска развития посттравматических синуситов у пострадавших с тяжелой черепно-лицевой травмой;
доказано, что адаптация основных принципов лечебно-тактической концепции травматической болезни и тактики многоэтапного хирургического лечения к проблеме сочетанной челюстно-лицевой травмы и тяжелых черепно-лицевых повреждений является основой для построения рациональной лечебной тактики для данных пострадавших;
установлено, что преимуществом разработанной рациональной многоэтапной хирургической тактики у пострадавших с тяжелыми сочетанными черепно-лицевыми повреждениями является реализация оптимального объема диагностических и лечебных мероприятий в динамике развития патологического процесса;
изучена частота, структура и особенности огнестрельных ранений че-люстно-лицевой области мирного времени на примере г. Санкт-Петербурга в период с 2004 по 2014 годы; выявлено, что наиболее частыми являются ранения, нанесенные огнестрельным оружием ограниченного поражения;
раскрыты основные пути улучшения исходов лечения пострадавших с тяжелой сочетанной челюстно-лицевой травмой и черепно-лицевой травмой в условиях многопрофильного стационара.
Практическая значимость работы:
дана оценка частоте, структуре и характеру тяжелой сочетанной челю-стно-лицевой и черепно-лицевой травмы и проведен анализ частоты развития, структуры осложнений и причин летальности у данной группы пострадавших;
разработана и внедрена рациональная тактика многоэтапного хирургического лечения у пострадавших с тяжелой сочетанной челюстно-лицевой и черепно-лицевой травмой в условиях многопрофильного стационара;
разработана и внедрена в клиническую практику хирургическая тактика в отношении повреждений околоносовых пазух у пострадавших с тяжелой сочетанной челюстно-лицевой травмой;
разработаны и внедрены в клиническую практику две универсальные методики внеочагового стержневого остеосинтеза переломов костей средней зоны лицевого скелета при тяжелой черепно-лицевой травме;
доказано наличие «зоны молекулярного сотрясения» при огнестрельных переломах у раненых из огнестрельного оружия ограниченного поражения;
обоснован оптимальный объем первичной хирургической обработки огнестрельных ран челюстно-лицевой области, нанесенных из огнестрельного оружия ограниченного поражения;
разработаны предложения по выполнению ранних реконструктивно-восстановительных операций у раненых с обширными повреждениями челю-стно-лицевой области;
разработаны и внедрены в клиническую практику эндовидеохирурги-ческие методы лечения раненых и пострадавших с повреждениями средней и верхней зон лица;
сформулированы показания и внедрены в клиническую практику лечения пострадавших с повреждением костей средней зоны лицевого скелета биодеградируемые имплантаты на основе полимера молочной кислоты;
доказана перспективность применения современных методов, используемых для лечения политравмы, у пострадавших с тяжелыми сочетанными механическими и огнестрельными повреждениями челюстно-лицевой области.
Основные положения, выносимые на защиту:
1.Тяжелая сочетанная челюстно-лицевая травма мирного времени характеризуется высоким удельным весом в общей структуре тяжелой сочетан-ной травмы и множественной травмы головы, высокими цифрами летальности и частоты развития осложнений, напрямую зависящих от тяжести черепно-мозговой травмы.
2. У пострадавших с тяжелой черепно-лицевой травмой, находящихся длительные сроки на искусственной вентиляции легких, к гемосинусу околоносовых пазух следует относиться как к потенциальному источнику инфекционных осложнений, ранняя санация которого приводит к снижению показателей общей воспалительной реакции и полиорганной недостаточности.
-
Подавляющее большинство среди огнестрельных ранений челюстно-лицевой области мирного времени составляют повреждения, нанесенные из ОООП, для них характерно наличие «зоны молекулярного сотрясения» при огнестрельных переломах. Перспективными технологиями при лечении огнестрельных ранений челюстно-лицевой области являются эндовидеохирургия, внеочаговый остеосинтез стержневыми компрессионно-дистракционными аппаратами и ранние реконструктивно-восстановительные вмешательства.
-
Рациональное лечение сочетанных повреждений челюстно-лицевой области должно основываться на использовании принципов лечебно-тактической концепции травматической болезни и тактики многоэтапного хирургического лечения. Применение разработанной лечебной тактики, оригинальных аппаратов для внеочагового остеосинтеза, использование малоин-вазивных методов лечения и современных реконструктивных материалов позволяет существенно улучшить результаты лечения пострадавших с тяжелой сочетанной челюстно-лицевой травмой в многопрофильном стационаре.
Степень достоверности результатов исследования
В ходе выполнения исследования был использован комплекс современных и оригинальных методов и способов сбора и обработки первичной информации, формирования репрезентативных выборок с подбором объектов наблюдения. Достоверность научных положений, выводов и практических рекомендаций обеспечены структурно-системным подходом, обширностью и разнообразием проанализированного материала за длительный период и применением адекватных методов математико-статистической обработки данных. На достаточно большом фактическом материале с анатомо-физиологических, структурно-морфологических, микробиологических, пато-биохимических, патогенетических и хирургических позиций рассмотрены вопросы лечения тяжелых сочетанных механических и огнестрельных повреждений челюстно-лицевой области, что позволило обосновать, разработать и внедрить основополагающие методы лечения в динамике развития травматической болезни у пострадавших с тяжелыми повреждениями лица и челюстей.
Апробация результатов исследования
Выступления на научных конференциях: на IX Съезде общества эндо
скопических хирургов Института хирургии им. А.В.Вишневского (М., 2006
г.); 2278 заседании хирургического общества Пирогова (СПб., 2006 г.); X
Съезде общества эндоскопических хирургов Института хирургии им.
А.В.Вишневского (М., 2007 г.); VIII Всероссийской научно-практической
конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения боль
ных в многопрофильном лечебном учреждении» (СПб., 2007 г.); Всероссий
ской научно-практической конференции «Актуальные вопросы челюстно-
лицевой хирургии и стоматологии» (СПб., 2007 г.); Всероссийской научно-
практической конференции «Актуальные вопросы анестезиологии-
реаниматологии и интенсивной терапии» (СПб., 2007 г.); XIII Международ-
ной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии» (СПб., 2008 г.), XII Съезде общества эндоскопических хирургов Института хирургии им. А.В.Вишневского (М., 2009 г.); Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы челю-стно-лицевой хирургии и стоматологии», посвященной 80-тилетию кафедры челюстно-лицевой хирургии и стоматологии ВМедА (СПб., 2009 г.); 2350 и 2355 заседании хирургического общества Пирогова (СПб., 2010 г.); I – st ICMM European Congress on Military Medicine, Russia (Светлогорск, 2010 г.); XVI Международной конференции челюстно-лицевых хирургов «Новые технологии в стоматологии» (СПб., 2011 г.); I-м Национальном конгрессе «Пластическая хирургия» (М., 2011 г.); Всероссийской научной конференция с международным участием «Современная военно-полевая хирургия и хирургия повреждений», посвященной 80-летию кафедры военно-полевой хирургии имени С.М. Кирова (СПб., 2011 г.); Международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы челюстно-лицевой хирургии и стоматологии», посвященной 120-летию открытия приват-доцентуры по зубным болезням в Императорской Военно-медицинской академии (СПб., 2011 г.); XVIII Международной конференции челюстно-лицевых хирургов «Новые технологии в стоматологии» (СПб., 2013 г.); Заседаниях секции пластической хирургии хирургического общества Пирогова (СПб., 2011 г., 2012 г., 2013 г., 2015г.); Всероссийской юбилейной научно-практической конференции «Актуальные вопросы челюстно-лицевой хирургии и стоматологии», посвященной 85-летию основания кафедры челюстно-лицевой хирургии и стоматологии ВМедА (СПб., 2014 г.); XX Международной конференции че-люстно-лицевых хирургов «Новые технологии в стоматологии» (СПб., 2015 г.); Всероссийских научных конференциях «Скорая медицинская помощь» (СПб., 2013 г.; 2014 г.; 2015)
Результаты диссертационной работы внедрены и реализованы:
в практической деятельности: разработанные способы внеочагового стержневого остеосинтеза при переломах лицевого скелета используются в центре сочетанной черепно-лицевой травмы на базе отделения черепно-лицевой травмы СПб ГБУЗ «Александровская больница»; в СПб ГБУ «НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе»; на основании результатов исследования разработана рациональная тактика многоэтапного хирургического лечения сочетанных повреждений челюстно-лицевой области, которая применяется при оказании хирургической помощи пострадавшим в клинике военно-полевой хирургии ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ и в СПб ГБУ «НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе»;
результаты работы широко используются в учебном процессе кафедры военно-полевой хирургии ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ, кафедры челюстно-лицевой хирургии и хирургический стоматологии ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный университет» и реализованы в виде лекции и методических рекомендаций к практическим занятиям;
материалы исследования использованы при разработке методических документов: Национального руководства «Военно-полевая хирургия» (2009); руководства для врачей «Военно-полевая хирургия локальных войн и вооруженных конфликтов» (2011); руководства для врачей «Ранения нелетальным кинетическим оружием» (2013);
при подготовке учебников: «Военно-полевая хирургия» (М., 2008); учебно-методического пособия «Семантические основы классификации ранений и повреждений челюстно-лицевой области» (В.Новг., 2007); методических рекомендаций «Особенности реаниматологической тактики у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой при программированных повторных оперативных вмешательствах с сокращением объема первой операции» (СПб., 2014); «Многоэтапное хирургическое лечение при тяжелых повреждениях различных анатомических областей на этапах медицинской эвакуации и в условиях мирного времени» (СПб., 2015);
при выполнении заказных и инициативных научно-исследовательских работ по плану работы ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова» МО РФ и подготовке отчетов на них: № 2.03. 079 п5 «Баллистика» (2003); 4.03.071. п5 «Мониторинг» (2005); № 03.05.01.050/0217 «Осколок» (2007); № 03.05.01.0508/0280 «Иммунология» (2008); № 03.05.01.0708 /0255 «Компенсация ВПХ» (2008); VMA.03.05.03.0709 /0254 «Синус» (2009); VMA.02.05.01.1011/0206 «Травматика-1» (2011); VMA.03.05.04.1012/0208 Шифр «Стрела» (2012); VMA. 03.05.06.1012/0264 шифр «Контроль ВХ» (2013); VMA 02.05.06.1214/0028 «Кремень» (2015);
получены 3 авторские свидетельства на изобретения.
Организация и проведение диссертационного исследования одобрены Комитетом по вопросам этики при ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова» МО РФ (протокол № 143 от 24.12.13 г.).
Личный вклад автора в проведенное исследование
Автором лично были определены цель и задачи, разработаны методология и этапы комплексного научного исследования решения проблемы улучшения результатов лечения у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой ЧЛО в многопрофильном хирургическом стационаре; выполнены сбор, систематизация, логическое построение работы и анализ полученных результатов с их последующей математико-статистической обработкой; сформулированы научные положения, выводы и практические рекомендации.
Автор принимал непосредственное участие в круглосуточном приеме пострадавших по скорой помощи в качестве дежурного челюстно-лицевого хирурга. Организовал выполнение комплекса инструментальных и клинико-лабораторных методов обследования. В качестве челюстно-лицевого хирурга курировал пострадавших с тяжелыми сочетанными повреждениями ЧЛО на базе ОРИТ, а после стабилизации их состояния, - в качестве лечащего врача на нейротравматологическом отделении.
Им были разработаны основные принципы рациональной многоэтапной хирургической помощи пострадавшим с тяжелыми сочетанными повре-
ждениями ЧЛО, разработаны и внедрены в клиническую практику ряд оригинальных методов лечения.
В совместных с соавторами публикациях соискателю принадлежат теоретические разработки, идеи и результаты, касающиеся изучения вопросов адаптации основных принципов лечебно-тактической концепции травматической болезни и лечения политравмы к проблеме лечения сочетанной челю-стно-лицевой травмы и тяжелых черепно-лицевых повреждений, которые являются основой для построения рациональной лечебной тактики для данных пострадавших.
Соискателем были изучены вопросы патогенеза посттравматических синуситов как основного источника инфекционных осложнений тяжелой черепно-лицевой травмы и внедрения, новых малоинвазивных методов лечения при оперативных вмешательствах у пострадавших с механическими и огнестрельными повреждениями органов и тканей ЧЛО.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 55 печатных работ, в том числе 17 статей в журналах, входящих в перечень ВАК Минобрнауки РФ, получено 3 авторских свидетельства.
Объем и структура диссертации
Современные принципы хирургического лечения сочетайной травмы челюстно-лицевой области
Структура и организация работы были определены ее целью, заключающейся в решении проблемы улучшения результатов лечения у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой челюстно-лицевой области путем изучения ее особенностей, обобщения опыта лечения и разработки системы мероприятий по совершенствованию оказания хирургической помощи в условиях специализированного травмоцентра. Объект исследования - система оказания стационарной специализированной хирургической помощи. Предмет исследования - пострадавшие с тяжелой сочетанной челюстно-лицевой и черепно-лицевой травмой. В работе использованы системный и научный подходы, предполагающие учет клинико-лабораторных, инструментальных, структурно-морфологических и хирургических аспектов проблемы в их взаимосвязи с выделением главных и существенных положений (основ), постановку и решение взаимодополняющих задач исследования с применением научного аппарата в его проведении. Для установления причинно-следственных связей были использованы формально-логические, общенаучные и специфические (микробиологические, патобиохимические, структурно-морфологические и клинические) средства и методы исследования. Положения, выносимые на защиту:
1.Тяжелая сочетанная челюстно-лицевая травма мирного времени характеризуется высоким удельным весом в общей структуре тяжелой сочетан-ной травмы и множественной травмы головы, высокими цифрами летальности и частоты развития осложнений, напрямую зависящих от тяжести черепно-мозговой травмы.
2. У пострадавших с тяжелой черепно-лицевой травмой, находящихся длительные сроки на искусственной вентиляции легких, к гемосинусу около-носовых пазух следует относиться как к потенциальному источнику инфекционных осложнений, ранняя санация которого приводит к снижению показателей общей воспалительной реакции и полиорганной недостаточности.
3. Подавляющее большинство среди огнестрельных ранений челюстно-лицевой области мирного времени составляют повреждения, нанесенные из ОООП, для них характерно наличие «зоны молекулярного сотрясения» при огнестрельных переломах. Перспективными технологиями при лечении огнестрельных ранений челюстно-лицевой области являются эндовидеохирургия, внеочаговыи остеосинтез стержневыми компрессионно-дистракционными аппаратами и ранние реконструктивно-восстановительные вмешательства.
4. Рациональное лечение сочетанных повреждений челюстно-лицевой области должно основываться на использовании принципов лечебно-тактической концепции травматической болезни и тактики многоэтапного хирургического лечения. Применение разработанной лечебной тактики, оригинальных аппаратов для внеочагового остеосинтеза, использование малоин-вазивных методов лечения и современных реконструктивных материалов позволяет существенно улучшить результаты лечения пострадавших с тяжелой сочетанной челюстно-лицевой травмой в многопрофильном стационаре. Степень достоверности результатов исследования В ходе выполнения исследования был использован комплекс современных и оригинальных методов и способов сбора и обработки первичной информации, формирования репрезентативных выборок с подбором объектов наблюдения. Достоверность научных положений, выводов и практических рекомендаций обеспечены структурно-системным подходом, обширностью и разнообразием проанализированного материала за длительный период и применением адекватных методов математико-статистической обработки данных. На достаточно большом фактическом материале с анатомо-физиологических, структурно-морфологических, микробиологических, пато-биохимических, патогенетических и хирургических позиций рассмотрены вопросы лечения тяжелых сочетанных механических и огнестрельных повреждений челюстно-лицевой области, что позволило обосновать, разработать и внедрить основополагающие методы лечения в динамике развития травматической болезни у пострадавших с тяжелыми повреждениями лица и челюстей.
Апробация результатов исследования Выступления на научных конференциях: на IX Съезде общества эндоскопических хирургов Института хирургии им. А.В.Вишневского (М., 2006 г.); 2278 заседании общества Пирогова (СПб., 2006 г.); X Съезде общества эндоскопических хирургов Института хирургии им. А.В.Вишневского (М., 2007 г.); VIII Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (СПб., 2007 г.); Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы челюстно-лицевой хирургии и стоматологии» (СПб., 2007 г.); Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы анестезиологии-реаниматологии и интенсивной терапии» (СПб., 2007 г.); XIII Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии» (СПб., 2008 г.), XII Съезде общества эндоскопических хирургов Института хирургии им. А.В.Вишневского (М., 2009 г.); Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы челюстно-лицевой хирургии и стоматологии», посвященной 80 - летию кафедры ЧЛХ и С ВМедА (СПб., 2009 г.); на 2350 и 2355 заседании общества Пирогова (СПб., 2010 г.); I - st ICMM European Congress on Military Medicine, Russia (Светлогорск, 2010 г.); XVI Международной конференции челюстно-лицевых хирургов «Новые технологии в стоматологии» (СПб., 2011 г.); I Национальном конгрессе «Пластическая хирургия» (М., 2011 г.); Всероссийской научной конференция с международным участием «Современная военно-полевая хирургия и хирургия повреждений», посвященной 80-летию кафедры военно-полевой хирургии имени СМ. Кирова (СПб., 2011 г.); Международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы челюстно-лицевой хирургии и стоматологии», посвященной 120-летию открытия приват-доцентуры по зубным болезням в Императорской Военно-медицинской академии (СПб., 2011 г.); XVIII Международной конференции челюстно-лицевых хирургов «Новые технологии в стоматологии» (СПб., 2013 г.); Всероссийских научных конференциях «Скорая медицинская помощь» (СПб., 2013 г.; 2014 г.); Заседаниях секции пластической хирургии хирургического общества Н.И. Пирогова г. Санкт-Петербурга (СПб., 2011 г., 2012 г., 2013 г.); Всероссийской юбилейной научно-практической конференции «Актуальные вопросы челюстно-лицевой хирургии и стоматологии», посвященной 85-летию основания кафедры челюстно-лицевой хирургии и стоматологии Военно-медицинской академии (СПб., 2014 г.).
Материал по огнестрельным ранениям мирного времени
Как видно из данных, приведенных в таблицах 2.2 - 2.4, массивы ретроспективного и проспективного анализа не имеют достоверных различий по возрасту и полу пострадавших, кровопотере, механизму, структуре и тяжести травмы и в дальнейшем исследовании могут быть объединены в один массив.
Согласно проведенному нами анализу протоколов судебно-медицинских экспертиз г. Санкт-Петербурга за 2004-2014 гг., огнестрельные ранения среди выживших отмечены в 708 клинических наблюдениях, среди них ранения органов и тканей ЧЛО составили 85 (12,0%) случаев.
Клинический материал по огнестрельным ранениям челюстно-лицевой области мирного времени собран автором на основании личного опыта лечения 20 раненых с повреждениями челюстно-лицевой области, находившихся на лечении в специализированном хирургическом стационаре - клинике военно-полевой хирургии ВМедА имени С.М.Кирова - в период с 2006 года по 2013 год. Анализ массива представлен в таблице 2.6. Таблица 2.6.
Исследуемый массив в 100% был представлен мужчинами, в 95% трудоспособного возраста. Среди ранений ЧЛО преобладали повреждения, нанесенные огнестрельным оружием ограниченного поражения - 12 случаев (60,0%). Несколько реже встречались ранения, нанесенные из охотничьего оружия - 3 случая (15,0%), из пистолета Макарова - 2 случая (10,0%), пневматического оружия - 2 случая и одно наблюдение ранения сигнальной ракетой. Удельный вес сочетанных ранений составил 14 наблюдений (70,0%). Пострадавшие с политравмой составили 6 наблюдений (30,0%), тяжелая черепно-мозговая травма диагностирована у 8 раненых (40,0%). Летальность в массиве составила 2 случая (10,0%).
Статистические данные о тяжести общей травмы, тяжести черепно-мозговой травмы и величине кровопотери представлены в таблице 2.7.
Опыты с использованием животных проводились в соответствии с «Правилами проведения работ с использованием экспериментальных животных», введенными в действие Приказом Министра здравоохранения СССР № 755 от 12.08.1977 г., «Правилами проведения научных исследований с использованием экспериментальных животных» (распоряжение Президиума АН СССР № 120002496 от 02.04.1980 г.), «Правилами проведения качественных клинических испытаний в Российской Федерации» (утвержденными МЗ РФ, 29.12.98 ОСТ 42-511-99), «Рекомендациями комитетам по этике, проводящим экспертизу биометрических исследований» (ВОЗ, 2000). В опытах использовались свиньи-самки (порода - большая белая свинья) массой 65-70 кг. Животные предварительно обследовались и отбирались ветеринаром и находились под динамическим наблюдением в виварии в течение 6-7 дней до эксперимента для исключения попадания в опыт больных животных.
Методы исследования 2.2.1 Клинические методы Клинические наблюдения заключались в обследовании пострадавших с ЧЛТ, поступивших в клинику военно-полевой хирургии, сборе материалов историй болезни и занесении их в карты кодирования данных, включающие 753 признака. Фиксировались пол, возраст, обстоятельства получения ранения или травмы, характер повреждений, жизнеугрожающие последствия и осложнения полученной травмы, а также объем оказанной доврачебной, первой врачебной, квалифицированной и специализированной хирургической помощи.
Для объективной оценки тяжести повреждений при сочетанной травме и огнестрельных ранениях при поступлении использовались шкалы тяжести повреждения ВПХ-П (МТ) и ВПХ (ОР), тяжести состояния пострадавших при поступлении в клинику ВПХ-СП, тяжести состояния пострадавших в процессе лечения ВПХ-СС, являющиеся общепринятыми в клинике военно-полевой хирургии (Гуманенко Е.К., 1992) и рекомендованные для практического использования в лечебных учреждениях МО РФ (Самохвалов, И.М. 2013). Согласно шкале ВПХ-П (МТ) различали легкие повреждения (0,05-0,4 балла), средней тяжести (0,5-0,9 баллов), тяжелые (1,0-12,0 баллов) и крайне тяжелые (свыше 12,0 баллов).
К политравме относили повреждения, оцененные в 8,0 баллов и более по шкале ВПХ-П (МТ). К тяжелой сочетанной челюстно-лицевой травме (ТСЧЛТ) относили повреждения, оцененные более 1,0 и менее 8,0 баллов по шкале ВПХ-П (МТ). На основании шкалы ВПХ-СП состояние пострадавших при поступлении оценивалась как удовлетворительное - до 12 баллов, средней тяжести - 13-20 баллов, тяжелое - 21-31 балл, крайне тяжелое - 32-45 баллов и терминальное - свыше 45 баллов. По шкале ВПХ-СГ состояние пострадавших в процессе лечения считали удовлетворительным до 22 баллов, средней тяжести - до 32 баллов, тяжелым - до 40 баллов, крайне тяжелым - до 50 баллов и терминальным - свыше 50 баллов.
Центральная нервная система исследовалась по показателям шкалы ком Глазго, входящим в шкалу ВПХ-СС (Суворов В.В., 2005).
С целью эффективного взаимодействия специалистов различного хирургического профиля клинический диагноз у пострадавших включал три части. Первая - морфологическая характеристика травмы, описывающая её тяжесть, характер и локализацию. Вторая - характеристика жизнеугрожаю-щих последствий травмы. Третья - клиническая характеристика тяжести состояния пострадавшего: травматический шок, острая дыхательная недостаточность, травматическая кома.
Пример диагноза: Множественная травма головы. УГМ средней степени тяжести с переломом костей свода черепа. Субарахноидальное кровоизлияние. Тяжелая челюстно-лицевая травма. Открытый многооскольчатый перелом нижней челюсти с образованием дефекта в области альвеолярной части, экстракцией 21-23 зубов и обширным повреждением мягких тканей нижней зоны лица. Продолжающееся наружное кровотечение. Аспирация крови в трахеобронхиальное дерево. Травматический шок I степени. ОДН I степени.
Лабораторные методы Биохимические методы Проведено обследование 172 пострадавших с динамическим мониторингом показателей.
Кровь для клинических и биохимических исследований забирали из кубитальной и подключичной вен у пострадавших при поступлении в клинику, и далее - через 1, 3, 7, 10, 15 и 25 суток после травмы. У пострадавших с черепно-лицевыми повреждениями клинико-лабораторный анализ проводили также до операции на околоносовых пазухах и после операции на 1, 3, 7 сутки.
При поступлении в клинику у пострадавших определяли также ориентировочную величину кровопотери по относительной плотности крови (способ Г.А. Барашкова, 1953).
Общий клинический анализ крови производили на гематологическом анализаторе фирмы Bayer (США). Показатели общего гемоглобина, эритроцитов и гематокрита использовали для оценки ориентировочной кровопотери, расчета показателей газов крови и кислотно-основного состояния (КОС), количество тромбоцитов - для оценки состояния гемостаза, число лейкоцитов, палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофилов, лимфоцитов - для диагностики септических осложнений.
Система газообмена оценивалась по напряжению кислорода и углекислого газа в артериальной крови, индексу оксигенации, респираторному индексу, альвеолярно-артериальному различию по кислороду. Газовый состав крови и КОС определяли на газовом анализаторе SYNTHESIS 45 фирмы «Instrumentation Laboratory» (США). Кровь для анализа забирали в гепаринизи-рованный шприц и исследовали непосредственно после забора. При анализе газов крови, для получения истинных расчетных показателей в прибор вводили данные о содержании кислорода во вдыхаемой смеси (Ю2, %), общем гемоглобине (НЬ, г/л) и температуре тела пациента.
Обоснование лечебно-тактической концепции травматической болезни на модели сочетанной челюстно-лицевой травмы. Пути решения проблемы
Средняя зона лица ограничена сверху основанием носа и надбровными дугами, задним краем скуловой кости и нижним краем скуловой дуги до линии, проведенной впереди наружного слухового прохода, а снизу - линией смыкания зубных рядов. Средняя зона лица включает область носа, глазниц, скуловые области, щечную и подглазничную области (Шаргородский А.Г., 2004). Среднюю зону лицевого скелета формируют лобная, носовые и скуловые кости, верхняя челюсть, крылья клиновидной кости и бумажная пластинка решетчатой кости.
Из литературных данных известно, что для повреждения костей носа необходима сила удара в 10-30 кг, передней стенки верхнечелюстной пазухи - 65-78 кг, скуловой кости - 83-180 кг (у женщин) и 160-260 кг (у мужчин), скуловой дуги - 83-190 кг (Тимофеев А.А., 2002).
Строение костей средней зоны лица имеет ряд особенностей: в верхней челюсти преобладает компактное вещество над губчатым (75,7-78,0%); костные балки губчатого вещества образуют систему траекторий, устремленных по высоте (траекториальная система собачьего гребня и скуловой дуги), длине (система продольных альвеолярных траекторий и траекторий небного свода) и ширине (альвеолярно-небная траектория) (Бусыгин А.Т., 1962); наличие контрфорсов (устоев).
Контрфорсы - это скопления пластинок (утолщения) компактного вещества кости верхней челюсти, расположенные таким образом, что напряжения, возникающие при откусывании и разжевывании пищи, распределяются по челюсти, а затем передаются на другие кости, соединенные с ней.
Данное строение костей средней зоны лица обеспечивает их устойчивость к нагрузке при жевании и способно противостоять механическим воздействиям (Колесников Л.Л., 2007). Кроме зон повышенной устойчивости в средней зоне лица имеются и места слабого сопротивления. К ним относятся все стенки верхнечелюстных пазух, слезная кость, бумажная пластинка решетчатой кости и пластинки крыловидного отростка клиновидной кости (Тимофеев А. А., 2002).
Представленные особенности позволяют использовать зоны повышенной устойчивости в качестве опорных пунктов при выполнении внеочагового остеосинтеза при помощи компрессионно-дистракционных аппаратов у пострадавших с тяжелыми черепно-лицевыми повреждениями.
Участки повышенной плотности верхней челюсти зависят от структуры костной ткани, связанной с ее формированием в филогенезе. Прочные места соответствуют точкам окостенения, слабые - промежуточным линиям. Участки пониженной прочности располагаются вдоль швов, соединяющих ее с другими костями лицевого скелета, а также с костями, образующими основание черепа. По этим участкам, как правило, проходят линии неогнестрельных переломов верхней челюсти. Этим можно объяснить тот факт, что чаще всего линия перелома проходит не строго в пределах анатомических границ верхней челюсти, а распространяется на соседние, связанные с ней кости. Возможно, в связи с этим в клинике мы сталкиваемся не столько с переломом самой верхней челюсти, сколько с «выламыванием» ее с участками других костей лица и основания черепа. Именно данный факт обуславливает разнообразие клинических проявлений, тяжесть течения и различные исходы повреждений верхней челюсти (Швырков М.Б. 1999; Huang V. 1998; Martin G.S. 2000). Эти особенности привели к введению в практику травматологии челю 148
стно-лицевой области термина «переломы средней зоны лицевого скелета» заменяя термин «переломы верхней челюсти», что оправдывается многочисленными наблюдениями (Малышев В.А. 2005). Переломы верхней челюсти составляют от 2 до 5% переломов костей лица. В настоящее время наиболее признанной считают классификацию по Лефору (I - нижний, II - средний, III - верхний), нижний тип перелома в литературе нередко упоминается как перелом Лефора-Герена. (Аржанцев П.З., 1975; Макиенко М.А., 1976; Александров Н.М., 1986; Вернадский Ю.И., 1986, Галмош Ю., 1986; Швырков М.Б., 1999; Шаргородский А.Г., 2004; Балин В.Н., 2005; Le Fort R., 1901; Lee C.C., 2001; Piekarczyk J., 2007).
Анатомическое строение, с одной стороны, обеспечивает интимное соединение костей СЗЛ, с другой - является фактором предопределяющим направление перелома (Александров Н.М., 1986). При действии на плоскую кость твердым тупым предметом при условии, что ее поверхность расположена под некоторым углом к направлению удара, происходит ее сгибание, а затем разрушение. Если же плоская кость укреплена по краям, то при аналогичном действии возникает ее многооскольчатый перелом (Аржанцев П.З., 1975; Александров Н.М., 1986; Галмош Ю., 1986). Таков механизм повреждения костей носа, верхнечелюстных отростков, дна глазницы, стенок верхнечелюстных пазух.
В тех случаях, когда сила удара велика и направлена перпендикулярно к носолобному контрфорсу, происходит поперечный перелом тела верхней челюсти. При этом в области носолобного контрфорса направление перелома прямолинейно, но в дальнейшем проходит не прямо, а в связи с разрушением мест слабого сопротивления будет направлено вдоль скулоальвеолярного контрфорса, в результате чего происходят оскольчатые повреждения передней и боковой стенок верхнечелюстных пазух (Тимофеев А.А., 2002; Шаргородский А.Г., 2004).
Характер переломов верхней челюсти, скуловой кости, орбиты зависит от направления силы воздействия. Удары, действующие перпендикулярно к контрфорсам, вызывают их перелом в месте приложения силы, а действующие параллельно контрфорсам встречают значительное сопротивление. В этих случаях в местах слабого сопротивления происходят зигзагообразные линейные или оскольчатые переломы. Удар под косым углом к плоскости контрфорса вызывает перелом на протяжении, т.е. в местах соединения с другими контрфорсами. В таких случаях контрфорс может целиком перемещаться по направлению силы воздействия. Так возникает разъединение в области скулолобного сочленения, нижнего края орбиты при переломах верхней челюсти либо «отрывы» скуловой кости, таков механизм сагиттальных и несимметричных двусторонних переломов верхней челюсти. При прямом переломе, вследствие концентрации сжимающих напряжений формируется щель перелома с выкрошенными краями отломков, а при отраженном - с отвесными, хорошо сопоставляющимися краями (Шаргородский А.Г., 2004; PiekarczykJ.,2007).
Результаты микробиологического мониторинга верхнихдыхательных путей у пострадавших с черепно-лицевыми повреждениями
Огнестрельные ранения мирного времени до начала XXI века были представлены преимущественно ранениями из пистолетов типа ПМ либо ТТ и охотничьих ружей. XXI век, кроме повреждений, наносимых ОООП, добавил ранения пиротехникой, получившей в последние годы широкое распространение.
В настоящей работе обобщается опыт лечения шести раненных в челю-стно-лицевую область, в том числе ПМ - 2; охотничьим оружием - 3; сигнальной ракетой - 1. Все эти ранения носили тяжелый сочетанный характер, и в 4-х случаях раненые были целенаправленно переведены в клинику военно-полевой хирургии, поскольку она обладает большим опытом лечения боевой патологии и тяжелой сочетанной травмы.
Особенности лечения ранений ЧЛО, нанесенных охотничьим оружием Данная патология в мирное время является наиболее сложной, в связи с образованием истинных дефектов мягких тканей и лицевого скелета, получаемых при ранениях с близкой дистанции.
Представим её на примере клинического случая лечения тяжелого огнестрельного пулевого слепого (охотничье ружье) ранения лица с образованием дефектов костных структур и мягких тканей левой половины средней и нижней зоны лица.
Раненый П. 1962 г.р., получил ранение 10.01.09 г в результате выстрела из охотничьего ружья в область лица. Доставлен в многопрофильную городскую больницу в тяжелом состоянии. При поступлении устранены жизнеуг-рожающие последствия ранения: выполнена трахеостомия и остановка продолжающегося наружного кровотечения. Выполнена операция - первичная хирургическая обработка, которая преимущественно заключалась в ушивании огнестрельных ран.
Для дальнейшего лечения 11.01.09 г переведен в челюстно-лицевое отделение Александровской городской больницы, где находился с диагнозом: ОЧМТ, ушиб головного мозга средней степени тяжести, перелом основания черепа в ПЧЯ. Огнестрельное ранение дна полости рта с повреждением костей средней и нижней зон лицевого скелета, обширными дефектами мягких тканей лица и костей лицевого скелета. Контузия левого глаза тяжелой степени. Правосторонний пневмомедиастинум, аспирационная пневмония в нижней доле правого легкого. Раненому выполнена КТ головы и лицевого скелета. Повреждения головного мозга не выявлено. На КТ черепа от 11.01.09 г. - множественные переломы лицевого скелета с обширными дефектами верхней и нижней челюстей.
Консультирован нейрохирургом, офтальмологом, ЛОР, челюстно-лицевым хирургом, психиатром. Получал дегидратационную, десенсибилизирующую, антибактериальную, сосудистую терапию.
В динамике отмечено прогрессировать анемии, появление признаков СВО. 14.01.09 г был консультирован специалистом кафедры военно-полевой хирургии, рекомендовано выполнение эндоскопической гастростомии и продолжение лечения в условиях клиники военно-полевой хирургии. Рекомендации выполнены 15.01.09 г.
При поступлении состояние тяжелое, посттравматическая анемия средней степени тяжести, признаки системного воспалительного ответа. Основные направления подготовки к оперативному вмешательству: 1. Исчерпывающая диагностика повреждений - рентгенография груди; - консультация - нейрохирурга, офтальмолога, челюстно-лицевого хирурга, анестезиолога; 2. Оценка основных систем жизнеобеспечения и их коррекция; 3. Оценка микробного пейзажа раны с определением чувствительности к антибактериальным препаратам; 205 4. Составление плана оперативного вмешательства. Сформулирован диагноз: Тяжелое множественное огнестрельное пулевое слепое (из охотничьего ружья) ранение головы от 10.01.09 г. ОЧМТ, ушиб головного мозга средней степени тяжести, перелом костей основания черепа. Множественное ранение средней и нижней зон лица, проникающее в полость левой глазницы, носа и верхнечелюстных пазух, с образованием дефектов костных структур и мягких тканей левой половины средней и нижней зон лица. Тяжелая контузия левой и правой глазницы с переломами стенок. Тяжёлая контузия левого глаза с повреждением внутренних структур, гемо-фтальмом и частичной утратой зрения. Многооскольчатый перелом верхней челюсти с образованием дефекта (до 50% объема). Фрагментарный перелом нижней челюсти (с образованием дефекта до 4 см.). Двусторонний верхнечелюстной гемосинус. Повреждение языка. ЗТ груди с повреждением правого легкого. Баротравма, ушиб легких. Правосторонний закрытый пневмоторакс от 10.01.09 г. Состояние после трахеостомии, первичной хирургической обработки множественного огнестрельного ранения головы от 10.01.09 г., эндоскопической гастростомии от 15.01.09 г.
Выполнена операция: вторичная хирургическая обработка огнестрельного ранения лица с формированием носоглотки и наружного носа, твердого и мягкого неба, языка, дна полости рта, верхнего и нижнего преддверия полости рта, нижней губы. Внеочаговый остеосинтез спицами Киршнера фрагментарного перелома верхней челюсти. Внеочаговый остеосинтез фрагментарного перелома нижней челюсти аппаратом Рудько.
Под общей анестезией сняты кожные швы с области лица. Края раны с участками некроза. В области дна полости рта скудное гнойное отделяемое без запаха. Раневая поверхность распространяется от нижнего века левого глаза до дна полости рта. При ревизии определяется обширное повреждение структур верхней челюсти с образованием истинного дефекта, отсутствие мягкого и твердого неба. Слева визуализирован фрагмент скуловой кости и фрагмент альвеолярного отростка с участком небного отростка. Левое крыло носа, скат, кости носа отсутствуют. Дефект верхней губы составляет до Зсм. Визуализировано повреждение языка до трети поперечника на 3 см кзади от кончика. Перелом нижней челюсти имеет фрагментарный характер. Определяется дефект дна полости рта, преддверия нижней губы. Выполнено экономное удаление некротизированных тканей, освежение краев кожных ран.
Повреждение языка ушито узловыми швами. Удалены мелкие костные отломки из структур нижней зоны лица. Острые края фрагментов нижней челюсти обработаны костными кусачками. Выполнен внеочаговый остеосинтез перелома нижней челюсти (целостность восстановлена), дефект в области тела слева до Зсм. Выполнена пластика местными тканями дна полости рта и преддверия в области нижней губы. Удалены свободно лежащие костные фрагменты в области структур средней зоны лица. Сохранившиеся костные структуры фиксированы двумя спицами Киршнера с упорными площадками. Справа одна спица фиксирует тело скуловой кости с альвеолярным и небным отростком, вторая фиксирует тело правой скуловой кости с левым фрагментом верхней челюсти (сохранившимся небным и альвеолярным отростком), фиксация жесткая. Выполнена уранопластика местными тканями. С целью укрытия образовавшегося дефекта в левой щечной, носовой области и области верхней губы в левой щечно-скуло-подглазничной области мобилизован полнослойный лоскут. Выполнена его ротация на 15% кнутри. В правый и левый носовые ходы с целью создания каркасности введены ПХВ дренажи. Выполнена пластика мобилизованными местными тканями с воссозданием левого ската и крыла носа, сформировано преддверие рта в области верхней губы. Сформирована оростома. Раны ушиты узловыми швами. К области дефекта нижней челюсти подведен дренаж Редона. Выполнена противовоспалительная блокада по Рожкову-Дерябину в области средней и нижней зон лица объемом до 100 мл.