Введение к работе
Актуальность проблемы. Проблема лечения острого рг?-*лятого ойного перитонита остается до настоящего временя одной из ак-альвых в абдоминальной хирургии (Белокуров Ю.Е. и др., 1889, юхин И.А. и др., 1989; Савельев B.C., 1959; Шуркалин Б.К. и ., 1989). Летальность, по данным многих авторов, колеблется 17 до 48,5$ (Петровский Б.В. и др., 1984; 1иеядпа.К.И. е др.,-35; Петров В.П. и др., 1986; Эндэр Л.А. и др., 1969; Kuiath р. t al. , 1986) к Даже выше - ОТ 50 ДР 50% (Andorsoa Е. et ,1983; Priedel н. et al. Д935 и др.). Б тах случаях, ког-перятояиг осложняется ияфеквдошю-токскческш шоком я лолиор-иной недостаточностью, летальность достигает 70--65,3^ Шопов к., 1935; Савельев B.C. и др., 1987; Струков А.Й. я др.,1987).
Одной из причин подобного исхода явилось бесконтрольное на-аченав антибиотиков, что привело к росту устойчивых форм мик-оргаяиг'лов, увеличению случаев атипичного точеяяя хирургачес-й инфекции, а тэкке к повышения сенсибилизация и аялергизации зеленая (Кузин К.И., Г93І; Струков Б.И., 1981; Braun D., Наг-з J. ,1932; ИеИиз о. ,1982). Кроив того, ваяное значение иые-шюгообразие клиника и отсутствие четких данних об оснозпнх па-генетических механизмах, ведущих к гибели при згой заболевания Sleemaa Н. et al. , 1967).
Исход перитонита зависит такке от увеличения удельного веса иных пожилого я старческого возраста. Так, по данннм В.II.Бон-зева (1990), летальность в возрасте 60 лгг ж старше в 4 раза не летальности пациентов в возрасте от 20 до 39 лет и не зава-г от причина, внзвавшей острый разлитой перитонит.
Социальная значимость проблемы перитонита определяется тем, ) еазгодно дни нетрудоспособности среди застрахованных составов около 20 общего количества дней временной нвтрудосяосоОяо-ї от всех гнойных заболеваний (Комаров Б.Д. и др., 1980).
В патогенезе острого разлитого гнойного перитонита ведуїцую іь часть авторов связывает о эндогенной зштокснквцива (Карякин I.,1969; Савельев B.C.,1939; Бедокуров Ю.Н. и др.,1989).
В последние года внииалиа отдельных исследователей (Ершеин l.,1986; Югтин В.И. и др. ,1939; 2аневнч М.Д. и др.,1991; Good-1 J. et al. ,1982) направлено на выяснение факторов защитной пении организма при перитоните. Однако нет единого няовия отно-ельно информативности изменения талуиного статуса при неа. Нага, какие именно теста иммунологической реактивности в первую
очередь реагирует на штоке ккацио? Ыеяду тем в определении таки леченая больных острым разлитым гнойным перитонитом крайка ваше иметь четкое представление od иммунологических изменениях в орк низме для того, чтобы направить лечебные мероприятия на их коррє цею и прогнозировать клиническое течение и исход заболевания. її кая точка зрения обусловлена тем, что исход острогнойннх хирурм ческих заболеваний находится в прямой зависимости от глубины и характера нарушений кммунореактивности организма (Еарякин A.M. і др.,1986; Полуактов І.В. и др., IS86.H др.).
Более того, такие показатели иммунореактивяоети, как реаквд прилипания патогенных стафилококков к эритроцитам (РИП), аутофле ра поверхности коей предплечья, показатель макрофагальной трансформации агааонуклеаров (ПМШ) у больных острым разлитый геойным перитонитом вообще не исследовались.
Не изучены тиолдасульфздная и аскорбатная окислительно-восстановительные системы, ь также оксидазная активность церулопда: ьшна, огразкающах антшкеядангнув неспецифичеокую запшту организі
Известно, что воспалительный процесс в бршной полости нарз шат структуру лимфатических капилляров стенки тонкой кишки, иш щех вааяув роль в патогенезе острого разлитого гнойного перитош (Карякшї A.M., Еестереаа Н.А.,1962). Однако до настоящего врзмэ* по п-зучеяо состояние лизлфатического звена микроциркуляторяого рз га тезкой кишки з зависимости от тяжести и динамики острого pa3J їого нёрятонита и проводимых лечебных мероприятий.
Следовательно, возяякает.необходимость проведения экспердан талышх и хлинпческих исследований для всестороннего изучения 03 качении выше звеньев патогенеза острого разлитого гнойного пері тонита и возмоншети их коррекции. Решение этих вопросов, являющихся фундаментальными в проблеме острого разлитого перитонита, основа для осмысления программы практических действий.
Р.ель ассдедовБНЕЯ основывалась на данных о природе и суцно( ти апдотоксикозе и изменении иммунологической реактивности организма, енределить наиболее рациональную терапии острых разлитых гнойных перитонитов.
Основные задачи исследования I. Изучить состояние иммунологической реактивности организі у больных острым разлитым гнойным перитонитом различного генеза на основании полученных данных оценить тяжесть состояния больны:
-
Изучить состояние тиолдисульфидяых и аскорбатных окисли-льно-восстановительннх систем, оксидазной активности деруло-азмияа у больных разлитым гнойным перитонитом различной тяжести.'
-
Исследовать изменения микроцирсуляторного лимфатического ела стенки тонкой кишки и их корреляцию с эндогенной интоксика-
[ЄЙ.
4. Установить направленность изменения в иммунологической
(активности больных острым разлитым гнойным перитонитом разляч-
>го генеза под воздействием экстракорпоральной гемосорбцш.ульт-
їфиолетового облучения крови и гипербарической оксигенация.
\ 5. С позиций комплексного лечения больных разлитым гнойным эрптонитоы различной этиологии разработать схему применения пре-зратов, стимулирующих иммунную активность организма - левамизо-з и тлкалина.
Научная новизна и практическая ценность работы
-
На большом клиническом материале, дополненном рядом экс-эриментальных наблвдении на животных, у которых вызывался острый азлитой перитонит, мервне показано, что .интоксикация при остром азлятом гнойном перитоните снижает иммунологическую реактивность зганизма.
-
Установлено вовлечение в общую реакцию организма тиолди-гльфидшх я аскорбатных окислительно-восстановительных систем, а »кке оксидазной активности цэрулоплазшна в качестве компенсаторне механизмов антяоксидантной защиты,и их участие в патогенезе іккх катастрофических процессов, как острый разлитой гнойный пе-
[Т0НИТ.
-
Раскрыты некоторые мало изученные вопросы патогенеза ост->го разлитого гнойного перитонита различного генеза. '.
-
Разработаны и конкретизированы показания и схемч примене-и методов детокешеацда и ишунокоррегада организма (экстракор-ральной гемосорбщш, гипербарической оксигенадии, ультрафиоле-івого облучения крови, левамизола, тямалина) в зависимости от іепеяи угнетения клеточного и гуморального иммунитета, а. также
фазы течения заболевания.
-
Сформулированы ж обоснованы принципы дифференцированного, даода к комплексному лечению острых разлитых перитонитов в за-[сшости от реактивности организма и фазы течения заболевания.
-
Намечены актуальные пути дальнейшего углубленного изуче-я проблемы перитонита. К ним относится, в частности, последую-
щая разработка методов детокеякавди я і<шуяостамуляциз. Основные полоаения, выносимые на защиту
-
Комплексная оценка состояния организма с использованием по:казателей_ЕМлунологической реактивности,а также тиолдисульфад-них и аскорбатшх окислительно-восстановительных антиоксидантна: систем указывает на их участие в патогенезе острых разлитых гяоі ных перитонитов.
-
Снижение активности ишуяной системы при остром разлито8 гнойном пэратояите находится в прямой 'зависимости от длительности заболеванля, степени распространенности воспалительного процесса в сршной полости, выраженности нарупений всех видов метаболизма и клинической фазы течения заоЪлевания. Иными словами, показатели иммунологической реактивности могут служить надежным критерием состояния основных механизмов защита организма и акти* пости воспалительного процесса.
-
Внраязккссть эядотоксикоза коррелирует со степенью хгавре адения лимфатических капилляров стенки тонкой каики.
А.. Значительное сяияеане параметров иммунологической активности организма больных острый разлитым гкойнш перитонитом в дс операционном периоде, длительное и стойкое сохранение ЕХ низкогс уровня в послеоперационном периоде совпадает с тяжелым клиническим течением заболевания и является неблагоприятным лрогностичес ким призкакои.
5. Сочетанное применение ГБО, экстракорпоральной гешсорбці и АУФОК характеризуется синергизмом дегоксикадионкого эффекта и корригирующим воздействием на показатели ишунологической заацот
Реализация раоо?н: результаты проведенных исследований имвд "нореактивности, тиолдисульфидной, аскорбатяых окислительно-восстановительных светец и лимфатического русла стенки тонкой кшш у больных острым разлитым гнойный перитонитом различного генеза коррекция отклонений от стандартных показателей с помощь» экстр* корпоралькой гемосорбцки, &У50К, ИЗО, тишлкяа и яевакизола вне; ны в клиниках общей, факультетской и госпитальной хирургии Cam'. Петербургского, сакитарно-гигиенического медицинского института. Эти данные использованы при проведении практических занятий и ч: чип -лекций для 'студентов и клинических ординаторов, а такге на циклах факультета повышения квалификации преподавателей вузов.
Результаты исследований и указанных методов лечения внедри в Санкт-Петербургской институте скорой пог.ющи игл. Й.И.Дясакелядзі
і-й Городской и железнодорожной больницах, а также на ксфедре арургпческих болезней Санкт-Петербургского педиатрического меди-анского института.
Апробация работы
Материалы по теме работы долояены на: 1-й Всесоюзной конфе-экции "Сорбцжшныэ методы детоксикацщ и ишуяокоррекцги в ме-щине" (Харьков,1982); 1-й Белорусской конференции "Сорбцношше зтодн детоксккации в клинике" (Минск,1983), Научной конферен-аи по проблеме "Острый перитонит" (Ленинград,1934), Пленуме хи-7ргов РСФСР (Омск,1986), Всесоюзной школе-семинаре "Технические редства сорбции биологических яидкостей и ее применение в медиане" (Москва,IS87), Маккафедралькой хирургической конференции ІИЯЕК ЯСШИ (Іенинград, 08.12.193? г., протокол J6 20), Конферен-т хирургов Красногвардейского района Ленинграда, 06.04.1988 г., Т Украинской конференции "Сорбенты медицинского назначения и ме-знизм их лечебного действия" (Донецк,1988), Итоговой научно-пра-гической конференции ЛСШИ "Достижения медицины практическому аравоохранениз", 21.04.1939 г.. Республиканском симпозиуме Даге-ганской АССР "Детоксикация з хирургии" (Махачкала,1989), Всерос-ийском съезде хирургов (Ленинград,1939), Всесоюзной конференции э сепсису (Тбилиси,1990), Всесоюзном химическом обществе Д.И. энделеева (ЛеншградД990), 7 съезде хирургов республик Средней зии и Казахстана (Ташкент,1991).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 15 печатных ра-эт, оформлено и внедрено одно рационализаторское предложение и этодаческое письмо. "Экстракорпоральная детоксикация и пммунокор-зкция в комплексном лечении больных острым разлитым гнойным пери-энитом в зависимости от степени изменения иммунобиологической ре-ктивкости // Методическое письмо, - СПб, 1992 г."
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 365 стряяи-ах машинописного текста и состоит из введения, 8 глав, оосужде-ия, выводов и практических рекомендаций. Материалы иллюстрированы 3 таблицами и 23 рисунками. Библиографический указатель включает 51 источник, из них отечественных 369, иностранных 182.