Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные аспекты клиники, диагностики и лечения заболеваний билиопанкреатодуоденальной зоны (обзор литературы) 14
1.1 Современное состояние проблемы заболеваний билиопанкреатодуоденальной зоны 14
1.2 Современные взгляды на хирургическое лечение больных заболеваниями билиопанкреатодуоденальной зоны 16
1.3 Варианты выполнения панкреатодуоденальной резекции 20
1.4 Послеоперационные осложнения и способы их коррекции 28
1.4.1 Панкреатическая фистула 28
1.4.2 Пострезекционные кровотечения 42
1.4.3 Замедленное опорожнение желудка 48
1.4.4 Несостоятельность гепатикоеюноанастомоза 50
1.4.5 Внутрибрюшинный абсцесс 52
1.5 Ускоренное восстановление пациентов после панкреатодуоденальной резекции 53
1.6 Экономическое обоснования использования фаст-трек протоколов 66
Глава 2. Материалы и методы исследования 70
2.1 Материалы исследования (клиническая характеристика пациентов) 70
2.1.1 Общая характеристика I группы исследования 70
2.1.2 Общая характеристика II группы исследования 75
2.2 Характеристика хирургических методов лечения 80
2.2.1 Пилоросохраняющая панкреатодуоденальная резекция 80
2.2.2 Гастропанкреатодуоденальная резекция 81
2.3 Методы исследования 82
2.3.1 Лабораторные и клинико-инструментальные методы исследования 82
2.3.2 Метод оценки миоэлектрической активности желудочно-кишечного тракта. 89
2.3.3 Методы оценки полученных клинических данных 93
2.3.4 Метод математического прогнозирования риска развития послеоперационных осложнений 95
2.3.5 Методы статистической обработки данных 96
Глава 3. Анализ лечебной тактики и результатов лечения пациентов I группы 98
3.1 Тактика периоперационного ведения пациентов I группы, перенесших панкреатодуоденальную резекцию 98
3.2 Результаты хирургического лечения пациентов I группы 102
3.2.1 Результаты миниинвазивного устранения механической желтухи у пациентов I группы, как первого этапа хирургического лечения 102
3.2.2 Анализ непосредственных результатов панкреатодуоденальной резекции в лечении пациентов I группы 112
3.3 Резюме 126
Глава 4. Планирование оперативного вмешательства и возможности прогнозирования послеоперационных осложнений 128
4.1 Математический анализ и модель риска развития осложнений после панкреатодуоденальной резекции 128
4.2 Протокол обследования и ведения пациентов в предоперационном периоде и планирование интраоперационных действий 135
4.3 Резюме 157
Глава 5. Усовершенствованная тактика лечения пациентов, при выполнении им панкреатодуоденальной резекции 161
5.1 Предлагаемая тактика интраопераоперационных действий при стандартной панкреатодуоденальной резекции 162
5.1.1 Обеспечение анестезиологического пособия при панкреатодуоденальной резекции 162
5.1.2 Совершенствование панкреатодигестивного соустья 171
5.1.3 Профилактика аррозивных кровотечений после панкреатодуоденальной резекции 176
5.2 Ведение пациентов в послеоперационном периоде 179
5.2.1 Нутриетивная терапия и раннее энтеральное питание в раннем послеоперационном периоде 182
5.2.2 Обезболивание в послеоперационном периоде 187
5.3 Резюме 190
Глава 6. Сравнительный анализ результатов предложенной лечебно-диагностической тактики в лечении пациентов, перенесших панкреатодуоденальную резекцию 197
6.1 Сравнительный анализ непосредственных результатов хирургического лечения пациентов с использованием предлагаемой клинико-диагностической тактики 197
6.2 Современные возможности коррекции осложнений после панкреатодуоденальной резекции 205
6.3 Влияние использования элементов протокола ускоренной реабилитации после панкреатодуоденальной резекции на миоэлектрическую активность желудочно-кишечного тракта 214
6.4 Сравнительная оценка качества жизни в послеоперационном периоде 218
6.5 Сравнительный анализ медико-экономических результатов применения предлагаемой клинико-диагностической тактики 223
Заключение 229
Выводы 238
Практические рекомендации 240
Перспективы дальнейшей разработки темы 242
Список сокращений 243
Список литературы 245
Приложения 293
- Современные взгляды на хирургическое лечение больных заболеваниями билиопанкреатодуоденальной зоны
- Экономическое обоснования использования фаст-трек протоколов
- Обеспечение анестезиологического пособия при панкреатодуоденальной резекции
- Сравнительный анализ медико-экономических результатов применения предлагаемой клинико-диагностической тактики
Современные взгляды на хирургическое лечение больных заболеваниями билиопанкреатодуоденальной зоны
Коллективный опыт хирургов свидетельствует о том, что без максимально полного удаления опухолевой ткани трудно рассчитывать на достижение устойчивой ремиссии заболевания [274]. Именно по этой причине, по мнению большинства авторов, радикальная операция является основой комплексной терапии и необходимым условием успешного лечения злокачественных новообразований билиопанкреатодуоденальной зоны [15, 47, 66, 72].
Хирургическое лечение больных экзокринным раком головки поджелудочной железы и органов периампулярной зоны, а также определенной категории пациентов с хроническим панкреатитом включает в себя следующие виды операций: стандартная панкреатодуоденальная резекция (ПДР), пилоросохраняющая ПДР, панкреатэктомия, расширенная ПДР. Кроме того, разработан ряд органосберегающих операций: резекция головки поджелудочной железы с сохранением двенадцатиперстной кишки и билиарного тракта, экономная (клиновидная) панкреатодуоденальная резекция, дуоденэктомия, трансдуоденальная папилэктомия, дистальная резекция поджелудочной железы с сохранением селезёнки [1, 2, 33, 49, 52; 226]. Все они выполняются по функциональным соображениям, так как их онкологическая адекватность крайне сомнительна, и относятся к разряду сравнительно редких операций [50, 72].
Современные методики предоперационной билиарной декомпрессии значительно расширили возможности выполнения сложных высокотехнологичных радикальных хирургических вмешательств [11, 12, 34, 55, 80, 248]. В современной литературе сохраняется дискуссия по поводу уровня общего билирубина, при котором допуситимо выполнение хирургической операции. По мнению большинства авторов уровень общего билирубина, не превышающий 100 мкмоль/л, не увеличивает количества послеоперационных осложнений [39, 131, 211]. Однако по данным Патютко Ю.И. и соавт. при длительности желтухи менее 14 суток и отсутствии признаков печеночной дисфункции допустимо выполнение панкреатодуоденальной резекции при уровне общего билирубина ниже 250 мкмоль/л [72].
По мнению большинства авторов, ПДР в различных модификациях – это основной метод («золотой стандарт») хирургического лечения рака головки поджелудочной железы, большого дуоденального сосочка, терминального отдела холедоха, двенадцатиперстной кишки [16, 54, 85, 87, 93]. Однако выполнение радикальной операции возможно только у 4–22% пациентов, у которых опухоль выявлена на ранних стадиях. В большинстве случаев диагностируется местнораспространенный рак или метастатический процесс [236]. Медиана общей продолжительности жизни больных распространенным нерезектабельным раком поджелудочной железы от момента постановки диагноза составляет 3-6 месяцев, а в течение первого года умирает около 85% больных [390]. Такие неудовлетворительные результаты лечения больных с опухолями ГПДЗ, преимущественно объясняются их поздней диагностикой [136], связанной с особенностями клинической картины - длительным скрытым течением, поздним проявлением заболевания и сходством с клинической картиной воспалительных заболеваний органов данной зоны, а также невысокой информативностью стандартных методов исследования на ранних стадиях опухолевого процесса [86, 265, 372, 405]. В России в 2012 году показатели несвоевременной диагностики (выявления злокачественной опухоли при наличии отдаленных метастазов) были максимальны для новообразований поджелудочной железы: среднероссийский показатель – 60,3% [24].
Клинические, лабораторные, инструментальные, дооперационные, а зачастую и интраоперационные данные далеко не всегда позволяют точно определить природу очагового поражения органов ГПДЗ [13, 79, 84, 106, 243]. Основной задачей на дооперационном этапе является выявление и дифференцировка потенциально резектабельных опухолей от нерезектабельных [320]. Наиболее информативным методом для решения данного вопроса является компьютерная томография (КТ) с последующей 3D-реконструкцией изображения. Чувствительность и специфичность метода составляют 90 и 99% соответственно [98]. Использование КТ-ангиографии с трехмерной реконструкцией изображений позволяет выявить пути парапанкреатической периневральной и лимфатической инвазии аденокарциномы поджелудочной железы [6, 124, 164, 311].
После радикальной операции по поводу рака поджелудочной железы (РПЖ), произведенной в специализированном центре, общая пятилетняя выживаемость пациентов составляет 20–25% [75, 98, 125, 172, 335]. Для пациентов с дистальной холангиокарциномой общая пятилетняя выживаемость также составляет порядка 20–25%. Значительно лучшие отдаленные результаты сообщаются для пациентов с раком большого дуоденального сосочка и двенадцатиперстной кишки – общая пятилетняя выживаемость находится на уровне 30–40% и 50–60% соответственно [303].
Продолжаются дискуссии о целесообразности выполнения расширенной радикальной операции, об объеме выполняемой лимфодиссекции, о целесообразности выполнения операции при выявлении инвазии опухоли в крупные артериальные сосуды. [50, 70, 95, 136]. Что касается изолированного поражения венозных сосудов, то большинство хирургов не рассматривают данную ситуацию как противопоказание к операции, поскольку при резекции опухоли выполняется частичная резекция вены с анастомозом «конец в конец» или обходным шунтированием. При этом показатели выживаемости и смертности практически не отличаются от таковых при стандартной ПДР без сосудистой реконструкции [212, 227, 238, 275, 329].
Традиционно инвазия артериальных сосудов у больных раком головки поджелудочной железы расценивалась как критерий нерезектабельности из-за высоких показателей летальности при артериальной реконструкции и вследствие сопутствующего вовлечения мезентериального нервного сплетения, что делает проведение такого рода операций онкологически необоснованным. Однако у тщательно подобранных больных раннюю артериальную инвазию можно рассматривать как потенциально резектабельную [369]. По мнению ряда авторов [179, 232, 347] при наличии инвазии чревного ствола или печеночной артерии резекция и реконструкция возможны прямым анастомозом, аутовенозным трансплантатом (например, подкожной вены или внутренней яремной вены), аллопротезом. Описано использование артериального транспланта (например, селезеночной артерии). Подобные реконструкции некоторые авторы характеризуют как довольно надежные, летальность при которых не превышает 5% [245].
Местнораспространенный рак тела поджелудочной железы с инфильтрацией чревного ствола и его ветвей часто рассматривается как нерезектабельная форма рака. Дистальная резекция поджелудочной железы с резекцией чревного ствола может быть новой концепцией для радикального лечения этих опухолей [90, 129, 161, 338]. Правильный подбор пациентов для данной операции совместно с развитием методов и режимов адъювантной химиотерапии могут существенно увеличить показатели выживаемости пациентов [263]. В некоторых исследованиях уже отмечена хорошая пятилетняя выживаемость (42%) больных местнораспространенным раком тела поджелудочной железы и резектабельность опухоли (91%) [200].
Экономическое обоснования использования фаст-трек протоколов
Основной вклад в увеличение затрат на лечение пациентов, у которых выполняется ПДР, вносят осложнения данной операции, т.е. неудовлетворительные непосредственные результаты лечения. Как было описано выше, внедрение протоколов фаст-трек хирургии направлено на улучшение непосредственных результатов ПДР, и, соответственно, снижение затрат медицинской организации на лечение. В одном из первых исследований, оценивавших взаимосвязь между стоимостью лечения и количеством осложнений, были проанализированы 30 ПДР, выполненных с 1993 по 1995 гг. [203]. Стоимость лечения одного пациента без послеоперационных осложнений составила 13947$ против 21574$ для пациента с осложнениями (р=0,019). В основном, увеличение стоимости происходило за счет расходов на дополнительные дни нахождения пациента в реанимационной палате. G. Porter с соавт. [293] были одними из первых, кто изучил влияние внедрения протокола фаст-трек в ведение пациентов, подвергающихся ПДР, на стоимость лечения в специализированном центре (Таблица 1.11).
Использование принципов фаст-трек хирургии позволило снизить затраты на лечение с 47515$ до 36627$ (р=0,003). Средняя продолжительность нахождения пациентов в стационаре (в группе фаст-трек) сократилась почти на 3 дня, что частично объясняет полученную экономию.
T. Vonlanthen с соавт. [373] провели крупное исследование, в которое вошли 1200 пациентов, из них у 110 выполнялись панкреатические резекции. Операции на поджелудочной железе оказались самыми дорогостоящими по сравнению с операциями на печени, толстой кишке и желудке: средняя стоимость лечения для пациентов составила 71111$ против 49289$, 48822$ и 29689$ соответственно. При этом, затраты на пациентов, у которых не было послеоперационных осложнений были значительно ниже затрат на больных с осложнениями – 31809$ против 82576$. Однако у данного исследования есть два серьезных ограничения: во-первых, авторы не уточнили, какие именно резекционные операции выполнялись у пациентов, а во-вторых, не указана частота развития панкреатической фистулы. Более того, в исследовании отмечена непривычно высокая частота послеоперационных осложнений (74,6%), и этот факт остался без объяснений. F. Cecka с соавт. [146] в недавнем исследовании проанализировали вклад каждого из осложнений после ПДР в увеличение стоимости лечения (Таблица 1.12).
В таблице 1.13 представлен анализ стоимости лечения пациентов с и без осложнений после ПДР, в котором расходы разных подразделений клиники учитываются раздельно. Отдельно стоит выделить увеличение средних затрат аптеки почти в 3 раза с 13306$ до 39641$ в случае, если у больного развились серьезные осложнения [171].
Таким образом, послеоперационные осложнения вносят основной вклад в расходы клиники на лечение пациентов после операций на поджелудочной железе. Несколькими авторами [91, 116, 319] на достаточно большом количестве больных удалось продемонстрировать, что использование фаст-трек протоколов позволяет иногда в два раза снизить эти расходы, преимущественно за счет сокращения времени нахождения больного в стационаре, а также за счет сокращения затрат на процедуры, направленные на устранение последствий осложнений.
Обеспечение анестезиологического пособия при панкреатодуоденальной резекции
В день операции на операционном столе проводилась катетеризация центральной вены и эпидурального пространства, выполнялась фармакологическая профилактика осложнений. С целью решения задач исследования лечебно-профилактические мероприятия периоперационного периода анализировали, сопоставляя изучаемые группы пациентов по ключевым мероприятиям. Для наглядности далее приводим сравнительный анализ мероприятий операционного этапа.
Предоперационная подготовка
– в контрольной группе подготовка кишечника путем фармакологического лаважа проводилась в 64,7% случаев (у 66 пациентов), в проспективной группе в – 22,3% (n=21), p=0,036;
– для снижения кислотности содержимого желудка и снижения риска возникновения желудочно-кишечного кровотечения, а также снижения нагрузки на поджелудочную железу использовались ингибиторы протонной помпы (Омез, Омепразол и другие) по 20 мг внутрь дважды в сутки за день до операции, в основной проспективной группе в 78,7% случаев (n=74), в группе сравнения – 46,% (n=47), группы по этому показателю значимо различались p=0,0142;
– производные соматостатина (Октреотид 0,1 мг) вводились с целью подавления секреции протеолитических ферментов и серотонина в основной группе в 96,8% (91 пациент), в группе сравнения 88,2% (90 пациентов), группы по этому показателю значимо не различались, p=0,7498;
– для профилактики тромбоэмболических осложнений пациентам обеих групп подкожно накануне операции вводился препарат низкомолекулярных гепаринов в профилактических дозировках (Фрагмин, Фраксипарин, Клексан, Эниксум). В основной группе в 56,4% случаев (n=53), в группе сравнения – 23,5% (n=24). Осуществлялся контроль коагулограммы (МНО и АЧТВ), среднее значение которых перед операцией фиксировалось в пределах нормы, в I группе – МНО 1,05±0.15, во II группе с рутинным ведением пациентов – МНО 1,11±0,16, p=0,3021, АЧТВ 29,49±2,75 с и 34,19±6,30 с, группы по этому показателю значимо различались, p=0,0036;
– также в целях профилактики тромбоэмболических осложнений как в исследуемой так и в группе сравнения в 100% случаев использовался компрессионный трикотаж либо эластические бинты;
– голодание перед операцией имеет ряд побочных эффектов, таких как гиповолемия, истощение запасов гликогена, гипогликемия и метаболический стресс, во избежание данных осложнений пациенты II группы в период от 6 до 2 часов до операции выпивали сбалансированную питательную смесь (наиболее часто – Нутридринк) в 97,9% случаев (n=92), в группе сравнения данная тактика применялась в 5,9% случаев (n=6);
– для профилактики инфекции в области хирургического вмешательства в предоперационном периоде пациентам основной группы за 30 мин до операции внутривенно вводились антибиотики (Цефалоспорины II или III поколения) в 100% (n=94) случаев, в группе сравнения – 11,8% (n=12).
– в предоперационной начинался мониторинг гемодинамики, катетеризация центральной вены и эпидурального пространства. Уровень постановки эпидурального катетера зависел от анатомических особенностей пациента и сопутствующей патологии (в основном – деструктивно-дегенеративных заболеваний позвоночника). На уровне Тh6-7 во II группе катетеризация эпидурального пространства проводилась в 12,8% случаев (n=12), в группе сравнения в 23,5% случаев (n=24), p=0,384; на уровне Тh7-8 в основной группе в 47,9% (n=45), в группе с рутинной методикой ведения пациентов в 29,4% случаев (n=30), p=0,72; на уровне Тh8-9 – 47,9% (n=45) и 35,3% (n=36) соответственно, p=0,9733; в свою очередь, на уровне Th9-10 – 17% (n=16) и 11,8% (n=12) соответственно, группы по этому показателю значимо не различались, p=0,622.
Анестезия и состояние пациента во время операции. Как в проспективной группе, так и в контрольной группе с рутинным ведением пациентов анестезия была мультимодальной комбинированной с применением эпидуральной анельгезии с протективной ИВЛ по полузакрытому контуру аппаратом экспертного класса. Во время анестезии ПДКВ в основной группе составляло 4,37±0,46 мм водн. ст., в контрольной группе – 2,28±0,43 мм водн. ст., p 0,0001; дыхательный объем соответствовал 510±57,99 мл во II группе, в группе с обычной методикой ведения пациентов – 535,29±86,18 мл, группы по этому показателю значимо не различались, p=0,5333.
Вводный наркоз включал преоксигенацию пациента кислородом через наркозную маску, применение барбитуратов (Тиопентал натрия) 500 мг 26,6% (n=25) в основной группе, 47,1% (n=48) в группе сравнения, группы по этому показателю значимо не различались, p=0,1692. Пропофол в исследуемой группе вводился в количестве 135,31±51,75 мг, в группе сравнения – 161,11±48,59, p=0,2285, применялся в 69,1% (n=65) и 52,9% (n=54) соответственно, группы по этому показателю значимо не различались, p=0,2828. Во II группе в 4,3% (n=4) случаев для индукции использовался Кетамин в дозе 100 мг. В качестве миорелаксантов во время анестезии применялся Листенон – 91,5% (n=86) в основной группе, 52,9% (n=54) в группе сравнения, группы по этому показателю значимо различались, p=0,0056; 104,76±15,03 мг и 128,88±44,84 мг соответственно. Ардуан – 78,7% (n=74) случаев во II группе и 23,5% (n=24) в I группе с рутинным методом ведения, группы по этому показателю значимо различались, p=0,0006; в дозе 6,55±2,45 мг и 6,50±3,0 мг соответственно, группы по этому показателю значимо не различались, p=0,9670. Эсмерон использовался в основной группе в 4,3% (n=4) и в 11,8% (n=12) случаев, группы по этому показателю значимо не различались, p=0,3783, используемая дозировка – 100 мг. Нимбекс (цесатракурия бесилат) 64,9% (n=61) и 17,6% (n=18) II и I группа соответственно, группы по этому показателю значимо различались, p=0,0022.
Базисная анестезия включала использование опиатов короткого действия – Фентанила и ингаляционного анестетика Севорана. Фентанил применялся у всех пациентов в обеих группах. В основной группе среднее количество используемого вещества составлял 0,47±0,16 мг, а в группе сравнения 0,81±0,61 мг, группы по этому показателю значимо различались, p=0,048; различия статистически значимы, что подтверждает основные принципы примененной программы – снижение использования опиатных анестетиков. Севоран также применялся в 100% случаев, как в первой, так и во второй группе, минимальная альвеолярная концентрация (МАС) которого составила во II группе 1,22±0,27, в группе с рутинным способом ведения пациентов – 0,91±0,28, группы по этому показателю значимо различались, p=0,001, различия статистически значимы. Совместно с Севораном использовалась закись азота у 26,6% (n=25) пациентов основной группы, и 47,1% (n=48) пациентов группы сравнения, p=0,1692; использовалось соотношение О2/N2O (кислород/закись азота) – 1 к 2, скорость газотока составила 2,58±0,51 л/мин и 2,50±0,25 л/мин в I и II группе соответственно.
Мультимодальная комбинированная анестезия сочеталась с регионарной эпидуральной блокадой с применением следующих препаратов:
– Лидокаин использовался у 95,7% (n=90) пациентов II группы, и 94,1% (n=96) – группы сравнения, группы по этому показателю значимо не различались, p=0,8263; в средней дозировке 77,27±9,35 мг и 73,75±9,57 мг соответственно, группы по этому показателю значимо не различались, p=0,2842;
– Наропин применяли в основной группе в ходе 95,7% (n=90) операций и в 94,1% (n=96) случаев в контрольной группе, группы по этому показателю значимо не различались, p=0,8263; среднее количество препарата составило 144,31±50,73 мг и 117,50±30,91 мг соответственно, группы по этому показателю значимо различались, p=0,0123, различия статистически значимы, что соответствует канонам применения методики ускоренного выздоровления.
– Бупивакаин использовали во время наркоза 4 пациентов основной группы (4,3% случаев), в дозе 120 мг.
Инфузионная нагрузка во время анестезии включала в себя коллоидные и кристаллоидные растворы, как в первой, так и во второй группах кристаллоиды (раствор Хартмана, Стерофундин и т.д.) применялись у всех пациентов, объем в основной группе составил 1450±349,02 мл в группе сравнения – 1535,29±716,27 мл, группы по этому показателю значимо не различались, p=0,665. Коллоидные растворы (Гелафузин) в II группе использовали в 46,8% случаев (n=44), в I группе в 100% (n=102) случаев, p=0,2121. Объем применяемых коллоидов во время анестезии составил 642,85±231,45 мл в основной группе и 750±306,18 мл в группе сравнения, группы по этому показателю значимо не различались, p=0,3367. Во время лечения пациентов проспективной группы все вводимые во время оперативного вмешательства растворы подогревались до 370С.
В качестве коррекции интраоперационно возникшей артериальной гипотензии в обеих группах использовали Мезатон и Норадреналин. Мезатон был применен у 17,6% (n=18) пациентов I группы и в ходе анестезии 56,4% (n=53) пациентов проспективной группы, группы по этому показателю значимо различались, p=0,0131. Различия статистически значимы, увеличение количества регионарных анальгетиков во II группе потребовало коррекции артериальной гипотензии у большего числа пациентов. Среднее количество Мезатона у пациентов II группы составило 11,42±3,77 мг в группе сравнения 16,66±11,54 мг, группы по этому показателю значимо не различались, p=0,6666. В основной группе в 4,3% (n=4) случаев использовался Норадреналин, в I группе не применялся.
Сравнительный анализ медико-экономических результатов применения предлагаемой клинико-диагностической тактики
С целью анализа экономического значения разработанного подхода использовали распространенный фармакоэкономический анализ «затраты-эффективности». Анализ «затраты-эффективность» (в англоязычной литературе используется термин cost-effectivness analysis и аббревиатура CEA) подразумевает определение соотношения количества денежных средств, затраченных на использование лекарственного препарата или изделия медицинского назначения, какой-либо технологии здравоохранения, к полученному в результате ее применения эффекту. При проведении анализа происходит сравнение как минимум двух схем или методик лечения чаще всего традиционной схемы лечения и новой методики, в результате чего рассчитывается сравнительный коэффициент «затраты-эффективность» (англоязычная аббревиатура CER), который представляет собой отношение стоимости лечения к показателю эффективности, достигаемому в результате лечения. В качестве показателя эффективности может быть принят любой из критериев, описывающих состояние здоровья пациента.
Расчет показателя «затраты-эффективность» производится по формуле: CER=(DC+IC)/Ef, CER – соотношение «затраты-эффективность» (показывает затраты, приходящиеся на единицу эффективности); DC – прямые затраты; IC – непрямые затраты; Ef – эффективность лечения.
Стоит отметить, что фармакоэкономический анализ «затраты-эффективность» предполагает соотнесение полученного результата лечения с затратами (использованными ресурсами) во всем их многообразии. Анализируемые затраты делятся на прямые, непрямые и неосязаемые. Прямые затраты (аббревиатура DC в формуле ранее) – это затраты, напрямую связанные с заболеванием или медицинским вмешательством. Прямые затраты, в свою очередь, делятся на медицинские (затраты непосредственно на лечение) и немедицинские (дополнительные расходы). К прямым медицинским затратам относятся:
– затраты на лекарственные препараты (в т.ч. связанные с лекарственным обеспечением в стационаре и льготным отпуском лекарств); – затраты на расходные материалы;
– затраты на лабораторные и диагностические исследования; – затраты на врачебные манипуляции и иные лечебные процедуры.
К прямым немедицинским затратам относятся: – затраты на пребывание пациента на больничной койке;
– затраты на немедицинские услуги, оказываемые пациентам на дому (например, услуги социальных служб); – затраты на лечебную диету и питание пациентов и т.д.
Непрямые затраты (аббревиатура IC в формуле ранее) – это затраты, связанные со снижением или утратой трудоспособности пациентом и/или лицами, осуществляющими уход за ним. К непрямым затратам относятся: – затраты, связанные с оплатой листков временной нетрудоспособности; – затраты, связанные с выплатой пенсий по инвалидности; – затраты, связанные с потерей валового внутреннего продукта; – затраты, связанные с содержанием социальных сирот и т.д.
К неосязаемым, или нематериальным затратам относятся субъективно оцениваемые пациентом различные стороны лечения, влияющие на его самочувствие и качество жизни. К ним относятся: боль, страдания, снижение социальной активности пациента, такие как ограничение подвижности, невозможность водить автомобиль. Чаще всего эти затраты не учитываются в фармакоэкономических исследованиях, так как сложны для анализа и подсчета.
В нашем исследование проведен анализ затрат в каждой группе. Проведение расчета средств, потраченных на каждого конкретного пациента в исследуемых группах весьма трудоёмко и достаточно сложно, не только из-за большого комплекса производимых мероприятий (стоимость исследований, медикаментов, оборудования, размещения, питания, медицинских манипуляций, трудозатрат медицинского персонала и др.) но и из-за хронологического аспекта проводимого исследования – в изучаемый период неоднократно происходило изменение стоимости медикаментов и оборудования, смена тарифов и прочее.
Однако возможен анализ составляющих затрат. Так, логичным является равнозначность непрямых затрат в обеих группа, что обусловлено идентичным объёмом оперативного лечения в обеих группах, гомогенностью в исследуемых группах по нозологиям и демографическим показателям, нет оснований ожидать различий в отдаленном периоде.
Прямые затраты, как медицинские, так и немедицинские, в общей сложности, так же сопоставимы. Прежде всего, стоит отметить, что использование сформулированной клинико-диагностической тактики не влечет за собой необходимость применения дополнительной высокотехнологичной аппаратуры и дорогостоящих фармакологических препаратов. Большинство из элементов клинико-диагностической тактики в той или иной степени применялись и у пациентов контрольной группы. Так же не требовалось дополнительное сертифицированное обучение медицинского персонала, участвующего на всех этапах лечебного процесса.
Изменение интраоперационных действий не привело к возрастанию длительности операции. Использовалась штатная медицинская аппаратура операционной и ОРИТ, не производилась дополнительная закупка расходного оборудования. Не менялась и численность операционной бригады. На проспективном этапе лечения при непосредственном выполнение ПДР накопление опыта и проведение предоперационного планирования позволило снизить среднюю продолжительность операции у пациентов II группы до 244±37,4 минут, против 372±44,6 минут в контрольной группе.
Проведение анализа эффективности (знаменатель в формуле «затраты-эффекивность») подразумевает сравнение критериев эффективности сопоставляемых методик (схем лечения, препаратов и др.). Оптимальным считается оценка эффективности лечебных вмешательств с учетом отдаленных и опосредованных результатов.
Оценка эффекта предлагаемой клинико-диагностической тактики выходит за пределы периоперационного периода и даже за последующий период стационарного лечения т.к. эффект носит не только экономический, но и социальный характер. Наиболее очевидной является положительная роль непосредственных результатов лечения пациентов основной группы – снижение частоты возникновения послеоперационных осложнений и смертности, относительно контрольной группы. Развитие осложнений влечет за собой рост затрат, за счет увеличения длительности стационарного лечения, довольно часто требует повторного хирургического лечения, нахождения в ОРИТ, привлечения смежных специалистов и неоднократного использования лаборатоно-инструментальных методов обследования.
Дизайн нашего исследования позволяет анализировать такие эффективные конечные точки как выживаемость, частота осложнений, длительность стационарного лечения.
Наглядна оценка экономической эффективности по длительности пребывания пациента в стационаре после ПДР. Не смотря на то, что стандарты экономических затрат на условный койко-день являются расчетной средней величиной, данные нормативы наиболее широко используются в исследованиях и фигурируют во многих отчетных документах лечебных учреждений о проделанной работе. Результат анализа длительности нахождения пациентов обеих групп в стационаре представлен в таблице 6.10.