Введение к работе
Актуальность исследования. Проблема хирургии хронического
панкреатита обусловлена увеличением числа больных с заболеваниями
поджелудочной железы (ПЖ), трудностью диагностики и различными
подходами в лечении этой патологии. Одним из сложных направлений
является лечение стойких свищей поджелудочной железы (СПЖ), к которым
относят фистулы, не поддающиеся консервативной терапии,
функционирующие более 2 месяцев, а также имеющие рецидивирующий характер [Ачкасов Е.Е. и др., 2007; Карпачев A.A. и др., 2009; Coelho D.E. et al., 2011; Melloul E. et al., 2013].
Частота встречаемости подобных больных в последние годы обусловлена
увеличением травматизма, возрастанием заболеваемости острым и
хроническим панкреатитами, широким использованием пункционно-
дренажных малоинвазивных методов лечения, а также повышением оперативной активности при патологии органов панкреатодуоденальной зоны [Кубачев К.Г. и др., 2011; Рогаль М.В. и др., 2014; Dellaportas D. et al., 2010].
Основополагающим фактором, определяющим развитие свища ПЖ,
является нарушение целостности протоковой системы поджелудочной железы,
сопровождающееся затруднением оттока панкреатического секрета в
двенадцатиперстную кишку. Подобное состояние развивается чаще всего в
результате острого деструктивного панкреатита, хронического панкреатита,
травмы поджелудочной железы, в ряде случаев - вследствие наружного
дренирования кисты поджелудочной железы традиционным хирургическим
путем или пункционным методом под контролем ультразвукового
исследования (УЗИ) или компьютерной томографии (КТ) [Нартайлаков M.А. и др., 2007; Винокуров М.М. и др., 2009; Аванесян Р.Г. и др., 2010; Frymerman A.S. et al., 2010].
Несмотря на большое количество публикаций, посвященных лечению как наружных, так и внутренних свищей ПЖ, до настоящего времени не выработан
единый лечебно-диагностический алгоритм при данной патологии.
Продолжают дискутироваться сроки и методы консервативного лечения, возможности применения его при различных видах свищей, остаются до конца не решенными вопросы выбора срока и объема хирургического вмешательства, не определены роль и место использования эндоскопических технологий в лечении свищей ПЖ [Яхонов С.П. и др., 2009; King J.C. et al., 2010; Gonzalez F. et al., 2013].
Нередко хирургические операции выполняются повторно, являются травматичными и небезопасными вмешательствами вследствие общего истощения больных, особенно при наличии внутренних СПЖ. В связи с этим со второй половины 80-х годов XX века в ряде зарубежных стран начали внедряться в клиническую практику малоинвазивные способы лечения осложнений хронического панкреатита [Данилов М.В. и соавт., 2003; Зарубиани В.Г. и соавт, 2007; Шишин К.В. и соавт., 2015; Aimoto T. et al.,2008; Belirns K.E., 2008; Ito Y. et al., 2011; Gray D.M., Mullady D.K., 2012].
Следует отметить незначительное количество сообщений, посвященных возможностям эндоскопического лечения панкреатических свищей. Такого рода исследования в отечественной литературе практически отсутствуют, а в зарубежных источниках не существует четко сформулированных критериев отбора больных для проведения эндоскопического лечения свищей поджелудочной железы. Также не определены показания для последующего хирургического вмешательства.
Таким образом, поводом для данного исследования явились
необходимость определения места эндоскопических вмешательств в лечении свищей ПЖ, усовершенствования методики панкреатикодуоденального стентирования, определения показаний к эндоскопическим и хирургическим операциям при СПЖ, выбора сроков и последовательности их применения, а также оценки результатов лечения.
Цель исследования
Улучшение результатов лечения свищей поджелудочной железы на основе применения эндоскопических вмешательств в комплексном лечении больных с хроническим панкреатитом.
Задачи исследования
1. Оптимизировать современный алгоритм диагностики свищей
поджелудочной железы.
-
Определить комплекс факторов, предрасполагающих к успешному эндоскопическому лечению панкреатических свищей или ограничивающих его применение.
-
Уточнить место эндоскопических методов среди других способов лечения свищей поджелудочной железы в зависимости от их формы и локализации.
-
Оценить ближайшие и отдалнные результаты лечения больных со свищами поджелудочной железы.
Научная новизна
Предложен алгоритм ведения больных со свищами поджелудочной
железы с использованием в комплексе лечения транспапиллярных эндоскопических вмешательств.
Получены новые данные о вариантах локализации и формы СПЖ, а
также о характере изменения протоковой системы и паренхимы органа,
позволяющие прогнозировать эффективность успешного закрытия
панкреатических свищей транспапиллярным эндоскопическим доступом. На репрезентативном материале выделены основные факторы, ограничивающие возможности эндоскопической коррекции стойких СПЖ.
Впервые показана клиническая эффективность и малая травматичность разработанного и апробированного в работе комплекса лечебных мероприятий по коррекции панкреатических свищей, включающего эндоскопические транспапиллярные вмешательства.
Практическая значимость
Полученные результаты позволили разработать дифференцированный подход к лечению панкреатических свищей. Сформулированы показания, условия успешного выполнения и критерии ограничения для использования транспапиллярных эндоскопических методов в лечении СПЖ.
Разработанный алгоритм ведения больных с панкреатическими свищами позволяет у большей части больных избежать традиционных хирургических вмешательств и снизить количество осложнений.
Предложенные тактические подходы к лечению больных с
панкреатическими свищами позволяют повысить эффективность лечения
больных с данной патологией.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Для всесторонней оценки состояния ПЖ и ее протоковой системы у
больных со СПЖ необходимо проведение комплексной диагностической
программы с применением современных лучевых методов диагностики: УЗИ,
КТ, магнитнорезонансной холангиопанкреатографии (МРХПГ),
эндоскопической ультрасонографии (ЭУС), фистулографии, эндоскопической
ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ), что позволяет определить
дальнейшую лечебную тактику.
-
Применение транспапиллярных эндоскопических вмешательств в лечении свищей поджелудочной железы снижает частоту послеоперационных осложнений, уменьшает сроки пребывания пациентов в стационаре и повышает эффективность лечения данной категории больных.
-
Клиническая эффективность эндоскопического стентирования у больных со СПЖ определяется локализацией, протяженностью и полнотой дефекта главного панкреатического протока (ГПП), состоянием периферических отделов протоковой системы и паренхимы поджелудочной железы. Наиболее успешное эндоскопическое протезирование ГПП у пациентов со СПЖ возможно при проксимальной локализации дефекта,
отсутствии полного перерыва и единичном характере стриктур
панкреатического протока.
Внедрение результатов исследования
Разработанные положения и рекомендации внедрены и используются в
клинической практике хирургических отделений ГБУЗ «Городская
клиническая больница № 31» Департамента здравоохранения города Москвы и ГБУЗ «Городская клиническая больница №17» Департамента здравоохранения города Москвы, а также в образовательном процессе со студентами, интернами и ординаторами на кафедре госпитальной хирургии № 2 с ПНИЛ хирургической гастроэнтерологии и эндоскопии ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова.
Апробация работы
Основные результаты исследования доложены и обсуждены: на XVII
Международном Конгрессе хирургов-гепатологов России и стран СНГ
«Актуальные проблемы хирургической гепатологии» (15-17 сентября 2010,
г.Уфа); XVI Российской Гастроэнтерологической неделе (11-13 ноября 2010
года, Москва); Научно- практической конференции, посвященной 40-летию
ГКБ №31 (25 марта, 2010, Москва); IV Конгрессе московских хирургов
«Неотложная и специализированная хирургическая помощь» (апрель 2010);
Европейской гастронеделе (Барселона, 2010); Американской гастронеделе
(Чикаго, 2011); XXIII Международном Конгрессе Ассоциации
гепатопанкреатобилиарных хирургов стран СНГ «Актуальные проблемы
гепатопанкреатобилиарной хирургии» (14-16 сентября 2016, Минск)
Апробация диссертации состоялась на совместном заседании кафедры госпитальной хирургии № 2 с ПНИЛ хирургической гастроэнтерологии и эндоскопии ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова ДЗ города Москвы, протокол заседания №2 от 16.02.16.
Публикации по теме диссертации
ъ о По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, из
них 4 в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ, 1 патент.
Личное участие автора
Автором самостоятельно разработаны дизайн и программа исследования; диссертант принимал участие в обследовании, лечении и ретроспективном анализе результатов лечения больных со свищами поджелудочной железы, включенных в исследование. Автор освоил хирургическое методы лечения, использованные в работе, методы, применяемые для получения и оценки результатов, выполнил статистический анализ и описание результатов основных клинических, лабораторных и инструментальных исследований.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 128 страницах печатного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Работа иллюстрирована 18 таблицами и 19 рисунками. Указатель использованной литературы содержит 201 библиографический источник, в том числе 68 отечественных и 133 иностранные публикации.