Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор научной литературы 13
1.1. Эпидемиология варикозной болезни нижних конечностей 13
1.2. Исторические аспекты развития методов хирургического лечения варикозной болезни 15
1.3. Исторические аспекты развития флебосклерооблитерации 22
1.4. Показания к применению, ближайшие и отдаленные результаты флебосклерооблитерации 24
1.5. Механизм действия, ближайшие и отдаленные результаты эндовазальной термооблитерации 31
1.6. Спорные вопросы применения эндовазальных вмешательств 36
Глава 2. Материалы и методы исследования 41
2.1. Общая характеристика пациентов 41
2.2. Характеристика пациентов группы 1 47
2.3. Характеристика пациентов группы 2 50
2.4. Характеристика пациентов группы 3 57
2.5. Характеристика пациентов подгруппы 2А 60
2.6. Основные аспекты предоперационной подготовки и техника выполнения эндовазальных вмешательств 61
2.7. Статистическая обработка 68
Глава 3. Непосредсвенные и отдаленные результаты флебосклерооблитерации и минифлебэктомии у пациентов с притоковой формой варикозной болезни
3.1. Непосредственные результаты лечения у пациентов подгрупп 1А, 1Б и 1В, перенесших флебосклерооблитерацию 69
3.2. Отдаленные результаты лечения у пациентов подгрупп 1А, 1Б и 1В, перенесших флебосклерооблитерацию 74
3.3. Непосредственные результаты лечения у пациентов подгруппы 1Г, перенесших минифлебэктомию 76
3.4. Отдаленные результаты лечения у пациентов подгруппы 1Г, перенесших минифлебэктомию 77
3.5. Сравнение результатов лечения после применения флебосклерооблитерации у пациентов подгруппы 1Б+1В и минифлебэктомии у пациентов подгруппы 1Г с диаметром варикозных вен более 5 мм 78
Глава 4. Непосредственные и отдаленные результаты лечения больных после эндовазальной термооблитерации и флебэктомии 82
4.1. Расчет дозы анестетика при выполнении эндовазальной лазерной и радиочастотной облитерации у пациентов группы 2 82
4.2. Непосредственные результаты лечения у пациентов 2 группы, перенесших эндовазальную термооблитерацию 83
4.3. Отдаленные результаты лечения у пациентов группы 2, перенесших эндовазальную термооблитерацию 91
4.4. Непосредственные результаты лечения у пациентов группы 3, перенесших флебэктомию 95
4.5. Отдаленные результаты лечения у пациентов группы 3, перенесших флебэктомию 96 4.6. Сравнение результатов лечения пациентов подгруппы 2А, перенесших эндовазальные вмешательства и пациентов группы 3, перенесших флебэктомию 97
Заключение 102
Выводы 118
Практические рекомендации 120
Список сокращений 121
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
- Исторические аспекты развития методов хирургического лечения варикозной болезни
- Характеристика пациентов группы 2
- Отдаленные результаты лечения у пациентов подгрупп 1А, 1Б и 1В, перенесших флебосклерооблитерацию
- Отдаленные результаты лечения у пациентов группы 2, перенесших эндовазальную термооблитерацию
Исторические аспекты развития методов хирургического лечения варикозной болезни
В начале XX века в лечении варикозной болезни доминировали преимущественно хирургические методики, основным этапом которых был, описанный в 1907 году американским хирургом William Wayne Babcock способ удаления ствола большой подкожной вены с помощью специального зонда с оливой на конце [79, 101, 110, 138, 146]. Однако различного рода попытки применения хирургических вмешательств известны еще со времен Гиппократа, который установил корреляцию между наличием варикозно расширенных вен и трофическими язвами, а также отметил, что варикозное расширение вен не встречается до наступления половой зрелости. Для лечения он предложил использование небольших проколов варикозных вен, с последующим бинтованием нижней конечности [79, 101, 137, 146, 148]. Гиппократ выступал за применение прижигания и заявлял: «Что не может быть вылечено лекарством, лечится ножом, что не может быть вылечено ножом, лечится раскаленным железом, что не может быть вылечено и этим, должно считаться неизлечимым» [68, 79, 101]. Герофил и Эразистрат — одни из родоначальников Александрийской школы врачей, в III веке до н. э. изобрели сосудистый зажим, позволяющий останавливать кровотечение в ходе выполнения хирургического вмешательства [79]. В первом веке нашей эры римский историк и врач Аврелий Корнелий Цельс лечил больных с варикозной болезнью нижних конечностей прижиганием, лигированием и разрушением вен при помощи тупого крючка. Этого ученого можно считать первым врачом, описавшим минифлебэктомию. Безусловно, в этот период времени римские врачи не использовали какое-либо обезболивание, поэтому Гай Марий, римский консул, перенесший операцию на одной ноге, отказался от операции на другой, сказав: «Я вижу, что лечение не стоит боли» [79, 137, 146, 148]. Клавдий Гален — римский философ и хирург, во II веке в своей книге описал применение специальных крючков для разрушения варикозно измененных вен. Впоследствии эта книга использовалась в качестве руководства. Греческий хирург Павел Эгинский, практиковавший в Константинополе в VII веке, сообщил о необходимости перевязки и удаления большой подкожной вены [79, 137, 146]. Арабский врач Альбукасис впервые выполнил и описал ход операции иссечения варикозных вен в конце X века [79, 137].
Таким образом, попытки хирургического лечения больных с варикозной болезнью нижних конечностей, применявшиеся на протяжении многих столетий, способствовали разработке новых, более безопасных и радикальных оперативных вмешательств. Необходимо подчеркнуть, что хирургические вмешательства при варикозной болезни не были популярными и даже представляли опасность, в связи с чрезвычайным страданием пациентов во время операции, а также частым развитием различных послеоперационных осложнений. Лишь с 1867 года после разработки основ антисептики крупнейшим английским хирургом и ученым Joseph Lister безопасность оперативного лечения значительно увеличилась. В то же время, существенно улучшилось анестезиологическое обеспечение операции вследствие разработки и использования наркоза [79]. Применение анестезии и антисептики способствовало бурному развитию методов хирургического лечения варикозного расширения вен нижних конечностей. Постепенно хирургические методики совершенствовались и приобретали современные очертания. В конце XIX века А.А. Троянов и Friedrich Trendelenburg независимо друг от друга практически в одно время произвели перевязку большой подкожной вены, о чем сделали соответствующее сообщение. Однако авторы не настаивали на высокой перевязке БПВ, например, F. Trendelenburg осуществлял данную операцию из разреза на границе средней и нижней трети бедра. В 1896 году появились работы малоизвестного в нашей стране австралийского хирурга William (Jerry) Moore, который предложил внести некоторые изменения в методику. Основное изменение заключалось в том, что лигирование и диссекция БПВ осуществлялись чуть ниже сафено-феморального соустья [55, 79, 137, 146, 164]. В начале XX века Otto Wilhelm Madelung описал перевязку и удаление большой подкожной вены из длинного разреза, производимого от паха до лодыжки, но этот метод не был принят из-за чрезвычайной травматичности и высокой летальности вследствие легочной эмболии [79, 110, 137]. Альтернативным способом ликвидации стволового рефлюкса был метод, предложенный William L. Keller, который в 1905 году впервые сообщил об инвагинационном стриппинге. Однако подобная техника оперативного вмешательства в свое время не получила широкого распространения. [79, 110, 138, 164].
В 1906 году Albert Narath предложил удалять варикозные притоки через небольшие разрезы [16, 110]. Вскоре после этого, в 1907 году, William Wayne Babcock разработал гибкий зонд для стриппинга, который можно считать прототипом всех венэкстракторов, используемых в настоящее время [79, 110, 138]. Метод ликвидации стволового рефлюкса, предложенный W.W. Babcock, стал широко использоваться после появления в 1947 году набора из зондов различной длины и олив разного диаметра, разработанных профессором клиники Мэйо Тhomas Myers [73, 79, 138, 164].
Впоследствии появились разные способы диссекции перфорантных вен, связанные с именем американского хирурга Robert Linton, который в 1938 году сообщил о субфасциальной диссекции перфорантов и британского хирурга Frank Cockett, сообщившего в 1953 году о надфасциальной перевязке коммуникантных вен голени. Однако в последние годы применяется дифференцированных подход в отношении несостоятельных коммуникантных вен в зависимости от их диаметра. J. Van Cleef в 1996 году предложил выполнять деструкцию перфорантов под контролем дуплексного ангиосканирования методом минифлебэктомии. В настоящее время для ликвидации рефлюкса по перфорантным венам некоторыми авторами также применяется эндовазальная лазерная и радиочастотная облитерация [19]. Таким образом, ко второй половине прошлого столетия «классическая» операция, включающая кроссэктомию и стриппинг ствола магистральной подкожной вены, а также удаление варикозно расширенных притоков и диссекцию перфорантных вен, приобрела большую популярность среди хирургов, но вместе с тем стали очевидными и ее существенные недостатки [79].
Одним из самых распространенных осложнений оперативного лечения больных с варикозной болезнью является болевой синдром, который может развиваться в раннем послеоперационном периоде более чем у 60% пациентов [10, 14, 41, 164]. Подкожные гематомы различной степени выраженности отмечаются у всех без исключения больных, перенесших операцию. После их регресса длительное время может оставаться гиперпигментация кожных покровов [10, 14]. Также, 40–60% пациентов отмечают отеки, которые связаны с повреждением лимфатических коллекторов [10, 14, 26, 41]. Кроме того, удаление подкожных вен по Бэбкокку достаточно часто сопровождается травмой подкожных нервов, что может проявляться онемением и парестезиями, существенно снижающими «качество жизни» пациентов. Стойкие неврологические осложнения отмечаются у 6–79% пациентов. Существенная разница обусловлена различными сроками наблюдения за пациентами и видом стриппинга [92, 94, 120]. По данным ряда авторов частота неврологических расстройств в течение первых 2 недель послеоперационного периода достигает 24,5%, а в течение 6 месяцев снижается до 7,7% [123]. Недостатками данного оперативного вмешательства являются низкий косметический эффект, необходимость госпитализации, длительные сроки послеоперационной реабилитации.
Неудовлетворенность результатами «классической» флебэктомии по Babcock, привела к поиску альтернативных способов стриппинга и удаления варикозно измененных притоков. Именно поэтому эволюция хирургической техники во флебологии была направлена в первую очередь на уменьшение травматичности операций, снижение уровня различных осложнений, улучшение косметического эффекта, сокращение сроков госпитализации и реабилитации пациентов.
Характеристика пациентов группы 2
Для обеспечения компрессии после флебосклерооблитерации и минифлебэктомии использовали медицинский трикотаж Medi (Medi GmbH & Co. KG, Германия) II функционального класса (23–32 мм рт. ст.).
Отдаленные результаты лечения во всех группах оценивали в течение 3 лет после окончания лечения с применением ультразвукового дуплексного ангиосканирования. Развитие осложнений фиксировали в течение 14 дней после проведенного лечения.
Помимо осмотра и ультразвукового ангиосканирования, анализировали интенсивность болевого синдрома в сроки до 7 дней после проведенного оперативного вмешательства или склерозирования, количество осложнений и рецидивов варикозной болезни.
Оценку болевых ощущений проводили при помощи визуально-аналоговой шкалы, представлявшей собой прямую неградуированную линию длиной 10 см. Начало этой линии соответствовало отсутствию боли, конец — невыносимой боли. Пациентов просили отметить уровень силы болевого синдрома точкой на этой прямой. Затем оценку болевого синдрома переводили в баллы, прикладывая линейку к визуально аналоговой шкале с отметками. При этом брали целые числа, округляя в сторону большего значения, то есть если точка, отмеченная пациентом, находилась на расстоянии от 1 до 2 см, например 1,5 см, то полученное значение округляли до 2 (рисунок 4). Уровень болевых ощущений фиксировали на следующий день после проведенного лечения, а также на 3 и 7 сутки, при этом для оценки брали максимальное значение уровня болевого синдрома в течение данного периода.
Для удобства расчетов пациентов с одновременным поражением большой и малой подкожной вен на одной конечности, а также с наличием варикозной болезни одновременно на двух конечностях, не включали в исследование. В противном случае, при учете результатов исследования, было бы необходимо отдельно считать конечности, а в случае применения эндовазальных методик — магистральные вены, поскольку теоретически реканализация после этих методов может наступить в большой подкожной вене, при этом малая подкожная вена на этой же конечности может остаться облитерированной.
В ходе проводимого исследования использовали международную классификацию хронических заболеваний вен нижних конечностей CEAP. На рисунке 5 представлено распределение пациентов в зависимости от клинических проявлений заболевания. С 1
Как видно из рисунка 5, у подавляющего большинства пациентов при осмотре отмечались варикозно расширенные вены, что соответствует клиническому классу C2 по классификации CEAP. Кроме того, отметили, что больные с клиническим классом C1 были только в группе 1, где выполнили флебосклерооблитерацию и минифлебэктомию (6 пациентов) и в группе 2, где выполнили эндовазальную лазерную и радиочастотную облитерацию (14 больных).
Пациенты с клиническим классом C3 и C4 присутствовали преимущественно в группе 3, где в качестве основного метода лечения использовали флебэктомию (24 больных). В группе 2, где выполнили эндовазальную лазерную или радиочастотную облитерацию, было 15 пациентов с вышеуказанными классами заболевания, а в группе 1, где в качестве основной лечебной процедуры выполнили флебосклерооблитерацию или минифлебэктомию, таких пациентов не было. 2.2. Характеристика пациентов группы 1
В группу 1 вошли 60 пациентов с притоковой формой варикозной болезни нижних конечностей, которым выполнили компрессионное флебосклерозирование или минифлебэктомию.
Возраст пациентов группы 1 варьировал от 21 до 64 лет, средний возраст составил 38,7±11,9 года. Длительность заболевания по анамнестическим данным варьировала от 1 до 21 года, составив в среднем 9,3±5,9 года.
В качестве лечебного метода в группе 1 использовали флебосклерооблитерацию варикозно измененных вен и минифлебэктомию. Из 60 пациентов группы 1 были сформированы 4 подгруппы. У 40 пациентов в подгруппах 1А, 1Б и 1В выполнили флебосклерооблитерацию при диаметре варикозных притоков 3–5 мм, 5,1–7 мм и 7,1–9 мм соответственно. Еще 20 больным подгруппы 1Г выполнили минифлебэктомию при диаметре варикозных вен более 5 мм. В таблице 1 и далее все размеры приведены для пациентов, находящихся в ортостазе. Больные подгрупп были сопоставимы по полу и возрасту (таблица 1).
Как видно из таблицы 1, в подгруппах 1А, 1Б и 1В клинически выраженные варикозно трансформированные вены (класс C2 по CEAP) были у 34 (85%) пациентов из 40. В подгруппе 1Г, где выполнили минифлебэктомию, все больные были с классом заболевания C2.
Эхосклерооблитерацию варикозных вен произвели у 11 (27,5%) пациентов из 40, вошедших в подгруппы 1А, 1Б и 1В. Из них у 6 (15%) больных при осмотре определялись лишь телеангиоэктазии и ретикулярные вены, но при ультразвуковом дуплексном ангиосканировании зафиксирован рефлюкс по непальпируемым варикозно трансформированным притокам магистральных подкожных вен. У 5 (12,5%) пациентов в стадии заболевания C2 также потребовалось применение эхосклерооблитерации, поскольку некоторые сегменты варикозных вен не визуализировались.
Для склерооблитерации использовали пенную форму 0,5–3% раствора препарата Фибровейн (S.T.D. Pharmaceuticals Products Ltd, Великобритания) или Этоксисклерол (Chemische Fabrik Kreussler & Co. GmbH, Германия).
Отдаленные результаты лечения у пациентов подгрупп 1А, 1Б и 1В, перенесших флебосклерооблитерацию
Инъекции анестетика проводили под контролем ультразвукового сканера в периваскулярную зону таким образом, чтобы вена находилась в муфте из анестетика (рисунок 14). В зоне сафено-феморального соустья обязательно осуществляли введение раствора в угол между большой подкожной веной и бедренной веной, чтобы сдавить соустье и отодвинуть большую подкожную вену от глубокой венозной системы. Цель тумесцентной анестезии — создать равномерную муфту препарата для предотвращения болевых ощущений и предупреждения термической травмы тканей, и, что не менее важно, хорошо сдавить вену и сафено-феморальное соустье для равномерного термического воздействия.
После завершения инъекций повторно проверяли положение кончика световода или радиочастотного катетера и равномерность перивенозной муфты из анестетика. При необходимости делали дополнительные инъекции, в том числе и во время процедуры в случае возникновения болевых ощущений.
При проведении анестезии наилучшие результаты получаются при введении препарата в непосредственной близости от стенки вены, при этом следует опасаться прямого попадания иглой в катетер со световодом или радиочастотный катетер, что может вызвать их повреждение.
После завершения тумесцентной анестезии приступали непосредственно к термической облитерации. Лазерную облитерацию проводили в импульсно-периодическом режиме. Длина импульса лазерного излучения составила 5 секунд, пауза между импульсами — 1 секунду. Мощность излучения для большой подкожной вены была 7 ватт (Дж/с). Первый импульс в приустьевой зоне производили без обратной тракции световода и под контролем ультразвукового сканера. Далее тракцию световода осуществляли мануально во время импульса или при помощи устройства для автоматической тракции оптического волокна. Паузу при мануальной тракции использовали для перехвата катетера со световодом. Скорость тракции составила 1–1,5 мм/с. В местах конфлюэнса ствола БПВ с крупными притоками и перфорантами, а также при наличии варикозных узлов тракцию световода замедляли или прекращали на 2–5 секунд. При радиочастотной облитерации в приустьевом сегменте проводили 2–3 стандартных цикла воздействия, установленных производителем. Далее радиочастотный катетер смещали в дистальном направлении на 6,5 см, ориентируясь по меткам, расположенным на катетере. В проксимальных сегментах магистральной подкожной вены, а также в зоне с варикозными узлами также проводили по 2–3 стандартных цикла воздействия.
Расчет параметров лазерного излучения производили по показателю линейной плотности энергии (LEED — linear endovenous energy density), величина которой зависит от диаметра вены. Мы рассчитывали LEED по формуле 6 Дж/см на каждый 1 мм диаметра вены. То есть для вены диаметром 7 мм считали целесообразным использовать величину LEED около 42 Дж/см. Таким образом, при мощности излучения 7 Вт, скорости тракции 1,5 мм/с за 5 секунд импульса производили энергию равную 35 Дж. За это время световод извлекали примерно на 7,5 мм. Соответственно при вышеуказанных параметрах плотность энергии составила 46,7 Дж на каждый 1 сантиметр длины вены. При тракции световода со скоростью 1 мм/с, за 2 импульса производили энергию равную 70 Дж и извлекали световод на 1 см, таким образом, LEED была равна 70 Дж/см. Тем не менее, считали нецелесообразным использовать линейную плотность энергии менее 35 Дж/см даже при небольшом диаметре вен.
Процесс эндовазальной лазерной или радиочастотной облитерации непрерывно контролировали при помощи ультразвукового сканера. Воздействие прекращали после достижения уровня верхней трети голени с целью предупреждения возможного возникновения неврологических нарушений.
После окончания процедуры в проекции коагулированной вены фиксировали валики для эксцентричной компрессии, надевали компрессионный трикотаж Struva 23 и вторым слоем — компрессионный повседневный трикотаж 2 класса компрессии до контрольного осмотра с УЗАС, который проводили спустя 2–3 суток. Во время ночного отдыха рекомендовали снимать верхний слой компрессионного бандажа. После контрольного осмотра днем рекомендовали использование компрессионного трикотажа 2 функционального класса, ночью Struva 23. Продолжительность круглосуточной компрессии составляла 5–7 дней.
Для профилактики венозных тромбоэмболических осложнений назначали антикоагулянтную терапию. В качестве антикоагулянта использовали Фраксипарин в дозе 0,3 мл подкожно, первую инъекцию производили на операционном столе. Введение Фраксипарина рекомендовали повторять через каждые 12 часов в течение 5 дней после процедуры.
Контрольный осмотр с применением ультразвукового дуплексного ангиосканирования производили через 2–3 суток. Основной его целью было исключение флотирующего тромбоза терминального отдела большой подкожной вены. Затем ультразвуковой контроль осуществляли через 1, 3, 6, 12, 24 и 36 месяцев после выполнения операции.
Отдаленные результаты лечения у пациентов группы 2, перенесших эндовазальную термооблитерацию
Как видно из таблицы 11, экхимозы в зоне вмешательства образовались у 130 (100%) пациентов. Из них в 118 (90,8%) случаях экхимозы локализовались в проекции удаленной БПВ. Обширные гематомы наблюдали у 10 (7,7%) больных, причем после криостриппинга образование гематомы отмечали только у 1 (0,8%) пациента.
После выполнения флебэктомии неврологические нарушения развились у 31 (23,8%) больного. Пациенты жаловались на парестезии, онемение, как правило, по медиальной поверхности голени, которые самостоятельно регрессировали у подавляющего числа пациентов в течение 3–8 месяцев. В 2 (1,5%) случаях отметили стойкое нарушение чувствительности на небольшом участке кожи, которое сохранялось в течение 3 лет. При этом данные осложнения наблюдались у больных, перенесших длинный стриппинг. После выполнения короткого стриппинга и криофлебэктомии неврологических осложнений не было.
В раннем послеоперационном периоде лимфорея выявлена у 2 (1,5%) больных. Это осложнение связано с повреждением лимфатических коллекторов в паховой области при кроссэктомии и на голени при выполнении минифлебэктомии. Симптомы лимфореи регрессировали самостоятельно в течение 2–3 недель после вмешательства.
Тромбоз суральных вен был выявлен при ультразвуковом дуплексном ангиосканировании на 7–14 сутки после флебэктомии у 2 (1,5%) пациентов. Больным был проведен курс антикоагулянтной терапии в амбулаторных условиях с хорошим эффектом.
Пациенты 3 группы, перенесшие флебэктомию, предъявляли жалобы на боли. Интенсивность болевого синдрома не превышала 6 баллов из 10. Прием нестероидных противовоспалительных препаратов потребовался 34 (26,2%) больным. Средний уровень болевого синдрома по визуально аналоговой шкале составил 3,5±1,3 балла.
Длительность флебэктомии варьировала от 30 до 165 минут, составив в среднем 72,8±26,1 минуты. Следует отметить, что дополнительное время требуется для выполнения кроссэктомии и ушивания операционных ран в отличие от эндовазального термолиза. Срок нетрудоспособности пациентов после выполнения флебэктомии варьировал от 3 до 9 дней, составив в среднем 6,6±1,2 дня.
Отдаленные результаты после оперативного лечения были изучены в течение 3 лет у 113 (86,9%) больных 3 группы из 130, при этом рецидив заболевания отметили у 7 (6,2%) пациентов.
Резидуальные сегменты большой подкожной вены и несостоятельные перфорантные вены на голени выявили у 3 (2,7%) пациентов, варикозное расширение притоков, располагающихся глубоко в подкожной клетчатке в бассейне ранее удаленной большой подкожной вены — в 3 (2,7%) случаях, неоваскулогенез у 1 (0,9%) больного. У 3 больных провели пункционную флебосклерооблитерацию и лигирование перфорантных вен голени. Еще у 4 больных склеротерапию выполняли под контролем ультразвукового дуплексного ангиосканирования.
Таким образом, изучение отдаленных результатов после применения флебэктомии показало более высокую надежность оперативного лечения по сравнению с эндовазальной лазерной и радиочастотной облитерацией. Рецидивы отметили у 6,2% больных.
К недостаткам флебэктомии, относится высокая травматичность операции, необходимость выполнения доступа для кроссэктомии, что удлиняет продолжительность вмешательства. Выполнение флебэктомии сопровождается также большим количеством осложнений, возможностью образования обширных гематом, снижением косметического эффекта по сравнению с эндовазальными методиками.
Однако безусловным преимуществом оперативного лечения является более высокая радикальность вмешательства, позволяющая уменьшить число рецидивов заболевания при большом диаметре подкожной вены и сафено-феморального соустья (более 13 мм). Кроме того, применение короткого стриппинга и криостриппинга позволяет уменьшить число пациентов с парестезиями, снизить количество и площадь послеоперационных гематом.
Для корректного сравнения результатов применения эндовазальных вмешательств и флебэктомии из группы 2 выделена часть больных с варикозно трансформированными притоками на 4 (n=67) и 5 (n=45) сегментах нижней конечности вне зависимости от диаметра сафенофеморального соустья. В данную подгруппу также были включены пациенты, у которых был меньший объем минифлебэктомии, но с диаметром сафено-феморального соустья и приустьевого расширения более 13 мм (n=22).
Таким образом, сформировали подгруппу 2А, включающую 134 больных. У пациентов подгруппы 2А и 3 группы провели сравнительный анализ частоты развития экхимозов и гематом, парестезий, тромбоза глубоких вен, рецидива заболевания. Полученные данные представлены в таблице 12.