Введение к работе
Актуальность проблемы. Одной из актуальных и сложных проблем хирургии является проблема шва, шовного материала, способов соединения тканей различных органов, особенно трубчатого строения. Интерес к этому вопросу возрастает также в связи с реальной возможностью возникновения очагов массового поражения, когда быстрый и надежный способ оказания помощи пострадавшим приобретает первостепенное значение.
Современные шовные материалы (шелк, кетгут, синтетические нити), способы их наложения (одно-, двух- и трехрядные швы) наряду с положительными качествами имеют ряд существенных недостатков.
Деформация тканей при сшивании (особенно при многорядном шве) вызывает разрастание грубого соединительнотканного* рубца, что приводит к частичному сужению, а иногда и к полной непроходимости органов трубчатого строения. Блокада сосудов и нервных образований задерживает процессы регенерации тканей. Шовный материал, являясь инородным телом, способствует не только длительному реактивному воспалению тканей и развитию инфекции, но и образованию лигатурных свищей.
До сих пор хирургов волнует все еще высокий процент осложнений, особенно в ургентной хирургии, связанных с расхождением швов, образованием анастомозитов с последующим стенозирова-нием. Самым опасным осложнением в желудочно-кишечной хирургии является несостоятельность швов (Н. А. Телков, 1957; Р. А. Мельников и соавт., 1983; 3. А. Степанов и соавт., 1983; А. С. Рубинштейн и соавт., 1984; О. А. Чибис, В. А. Голдин, 1988; Н. Boicnert, 1984, и др.), которая встречается в 4,3—69% случаев (В. М. Никитин и соавт., 1971; Р. А. Мельников и соавт., 1983; В. В. Алипов, 1986; I. С. Golipher et al., 1975; В. Altunbau, 1980, и др.). Летальность при этом достигает 27,5—92,7% (Н. Н. Каншин, 1980; И. А. Брюхин и соавт., 1981; В. М. Савельев и соавт., 1982; 3. А. Титлянова и соавт., 1982; В. П. Зинович и соавт., 1983; В. В. Сумин и соавт., 1984; И. И. Затевахин и соавт., 1985; И. Р. Танасиенко и соавт., 1986; М. 3. Сигал и соавт., 1986; Н. Kpienier, 1982; I. Bohnen et al.,1983, и др.).
Для обеспечения герметизма в области анастомоза и сокращения времени оперативного вмешательства были предложены специальные аппараты и приспособления (Т. В. Калинина, В. С. Ка-сулин, 1968; В. В. Жебровский, 1970; Н. Н. Каншин, 1977—1984, и ДР.).
Механический шов способствовал определенному прогрессу в развитии желудочно-кишечной хирургии. Заживление ран в этих случаях происходит в более короткие сроки, с менее выраженной воспалительной реакцией (Ю. М. Панцырев, В. Я. Минц, 1964; В. И. Баранчиков, 1973; Э. В. Рудин, П. С. Чандрешавер, 1973, и др.). Однако сшивающие аппараты можно применять только при отсутствии патологических изменений со стороны сшиваемых тканей (рубцовые изменения стенки органа, гипертрофия слизистого слоя и мышечной оболочки, склероз сосудов, ожоговые стриктуры кишки, язвенные поражения, болезнь Крона), невозможно применить его в труднодоступных местах (Т. В. Калинина, В. С. Касулин, 1968; В. Д. Федоров и соавт., 1972, и др.). Поэтому ряд авторов (И. Д. Кирпатовский, 1966; В. Л. Бачаров, И. Д. Кир-патовский, 1968) на основании собственных исследований приходит к выводу, что механический шов не. имеет преимущества перед ручным.
Проблема кишечного шва остается нерешенной и в настоящее время. До сих пор нет единой точки зрения в отношении как методики наложения шва, так и их количества. Одни авторы (С. П. Шиловцев, I960; И. Д. Кирпатовский, 1966; Н. Н. Каншин, 1972; I. Littmann, 1982, и др.) пропагандируют двухрядный узловой, другие (В. П. Матешук, 1945; Л. Д. Дмитрук, 1958; В. С. Савельев, 1976; L. P. Gambee, 1951) — однорядный шов.
Двухрядный непрерывный шов чаще и в большей степени повреждает стенки кишки, что приводит к краевому некрозу и расхождению краев раны с последующим образованием грубых щелей, извитых каналов, изъязвлений по линии соустья. Заживление в этих случаях происходит вторичным натяжением (И. Д. Кирпатовский, 1967). При однорядном узловом шве рана заживает быстрее с образованием нежного рубца (первичным натяжением), однако хуже обеспечивается гемостаз и герметичность. Поэтому возникает необходимость чаще накладывать швы (до 4 на 1 см раны), что увеличивает продолжительность оперативного вмешательства и ухудшает условия кровоснабжения в области соустья (В. Д. Федоров и соавт., 1975).
В связи с этим оправдан поиск более совершенных способов соединения тканей различных органов, особенно органов трубчатого строения. В этом отношении довольно перспективным является бесшовное соединение тканей, в частности с помощью клея циакрин.
Многие отечественные и зарубежные авторы, подводя итоги экспериментальных исследований и клинических наблюдений по применению клеевых веществ в медицине, высказывают различные точки зрения. Одни исследователи (В. Р. Белкин, 1967; Т. Т. Дау-рова, 1968, 1971; П. В. Дунаев, Л. Н. Некрасов, 1968, 1970; М. И. Перельман, 1968; Г. М. Соловьев, В. Г. Чернов, 1970;
Е. А. Вагнер и соавт., 1972, 1973, 1987; Б. В. Петровский и соавт., 1973; А. Д. Мясников, Л. Н. Моролев, 1978; В. Н. Вилянский, 1977; Е. А. Жуков и соавт., 1978; А. В. Айвазян, 1982; Mathes, Perry, 1963; Toho et al., 1964, и др.) считают бесшовное соединение наиболее прогрессивным методом, другие (А. А. Вишневский (мл.), 1968; Wielbacher et al., 1964) относятся к нему сдержанно.
Пермский государственный медицинский институт (кафедры госпитальной хирургии — зав. — академик АМН СССР проф Е. А. Вагнер, оперативной хирургии — зав. — проф. Е. А. Жуков, патанатомии — зав. — проф. Н. С. Ефимова) совместно с Институтом элементоорганических соединений АН СССР им. Вавилова (проф. А. М. Полякова, ст. науч. сотр. К. А. Магер) с 1972 г. 'осуществляют поиск наиболее оптимальных композиций клея циакрин для применения в хирургии.
Для восстановления непрерывности органов трубчатого строения после частичного удаления чаще всего применяют анастомоз конец в конец, бок в бок и конец в бок в различных модификациях. Соединение органов в этих случаях осуществляется с помощью ручного (Н. Н. Самарин, 1930; С. А. Холдин, 1940; Р. П. Мартынов, 1944; В. М. Матешук, 1945; Н. А. Телков, 1950, и др.) или механического (Г. В. Калинина, 1958, I960; В. Р. Белкин, 1962; Н. Н. Каншин, 1969, и др.) шва. Наиболее физиологичным является анастомоз конец в конец, благодаря которому безупречно восстанавливается непрерывность пищеварительного тракта (В. А. Оппель, 1913; В. А. Греве, 1938, 1940; А. А. Полянцев, 1962; В. Н. Войленко и соавт., 1965; И. Литтманн, 1985; A. Agrense, 1964, и др.). Данный вид соединения кишок считается идеальным (В. С. Ковин, 1972). Однако формирование анастомоза по типу конец в конец оказывается в ряде случаев очень сложным. Особенно трудно сшивать концы кишок, имеющих разный диаметр. Кроме того, при сшивании кишок (тонкая кишка сшивается двухрядными, толстая — трехрядными швами) сильно тразмируютст ткани с последующим развитием резко выраженного реактивного воспаления, что приводит к деформации соустья и развитию частичной, а иногда и полной непроходимости. По данным А. К. Шипова (1969) и др., однорядный серозо-мышечно-подслизистый шов суживает просвет кишки на 39%, а двухрядный непрерывный — на 54%. Кроме того, выраженная тканевая реакция иа воздействие шовного материала и инфицирование его приводят к несостоятельности с вытекающими последствиями.
При анастомозе бок в бок сужение не возникает, а главное — ширина его не ограничивается диаметром кишки и может свободно регулироваться (П. А. Куприянов, 1936; А. Н. Шабанов, 1936; Н. А. Телков, 1951; А. М. Тернопольский, 1957; В. В. Кованов, 1978; S. Horsley, 1921; I. Littmann, 1985, и др.). Однако серьез-
ным недостатком этого вида соединения является то, что нарушается прямолинейность просвета кишки и увеличивается продолжительность оперативного вмешательства (Н. Н. Самарин, 1930; С. А. Верхратский, 1961, и др.)- При соединении кишок этим способом формируются «слепые мешки», в которых застаиваются кишечные массы, что ведет к воспалительным процессам и перфорации (С. А. Верхратский, 1961,- Г. Л. Александрович, 1963; Я. Д. Витебский, 1964, 1967, 1968; P. Moulonguet, 1959; S.Roman, I960; Т. Fogarsanu, Rujorl, 1961, и др.); в связи с этим некоторые авторы считают, что боковые анастомозы не должны применяться (Бущенко В. И., Бурцев А. Н., Камеристый Г. А., Башев В. X., 1976).
Анастомоз конец в бок чаще всего используется для соединения отрезков кишок разного диаметра, особенно при удалении илеоцекального угла А. Н. Бакулев, 1930; Н. Е. Петров, 1952; Б. Л. Бронштейн, 1956; И. 3. Козлов, 1957; Д. Я. Витебский, 1963, 1964; Т. И. Новгородский, 1968; Bloch, 1923; Well, 1960, и др.). Однако трудность сопоставления концов тощей и толстой кишки, малая площадь соприкосновения серозных оболочек могут привести к несостоятельности швов анастомоза.
Заслуживает внимания конструкция межкишечногс* анастомоза по типу конец в петлю, применяемая при гемиколэктомии (Ю. С.Тилевич, В. И. Оноприев, 1987).
В настоящее время оправданы поиски новых путей снижения частоты осложнений при таких операциях. Этот вопрос подвергался широкому обсуждению в 1955 г. на XXVI Всесоюзном съезде хирургов. Разработка новых и совершенствование существующих методов профилактики несостоятельности швов анастомозов предусмотрены приказом МЗ РСФСР № 46-ДС (1982) «О состоянии и мерах ПО' дальнейшему улучшению экстренной хирургической помощи взрослому населению РСФСР с острыми заболеваниями органов брюшной полости» и научными рекомендациями проблемной комиссии «Неотложная хирургия» при АМН СССР.
Операции на органах паренхиматозного- строения вследствие наложения гемостатического шва, перевязки сосудов, тампонады марлевыми тампонами, использования горячих компрессов, тер-мо- и электрокоагуляции, фиксации к раневой поверхности лоскутов диафрагмы или сальника, применения сухого тромбича. фибринных пленок, различных гемостатических губок и т. п. не обеспечивают быстрого и надежного гемостаза (Б. В. Петровский, 1973). Использование клея циакрин упрощает технику оперативного вмешательства, создает надежный гемостаз и не требует наложения шва (А. Ф. Федотов, П. М. Перехрестенко, 1965; А. И. Про-зумент, 1968; Н. Н. Малиновский, В. А. Миронов, 1979, и др.). Однако методика клеевого соединения краев ран требует дальнейшего совершенствования, необходим научно обоснованный выбор
того или иного способа соединения тканей после оперативных вмешательств и травм.
Цель и задачи работы: разработка наиболее совершенного способа наложения анастомоза на органы трубчатого строения; определение оптимальных вариантов клеевых способов соединения ран органов трубчатого и паренхиматозного строения,- выявление композиций клеевых веществ и шовных материалов, которые больше всего отвечают требованиям современной хирургии; установление преимущества бесшовного и шовно-клеевого соединения полых органов и органов паренхиматозного строения.
В работе поставлены следующие задачи:
-
Изучить реакцию тканей печени, селезенки, тонкой кишки, желудка и червеобразного отростка на воздействие клея циакрин композиций СО.
-
Определить степень, сроки и исходы реактивного' воспаления тканей тонкой кишки при воздействии шелка, кетгута, супра-мида и черной плетеной нити.
-
Оценить прочность ран тонкой кишки с использованием различных шовных материалов и способов ушивания.
-
Выявить преимущества клеевого и шовно-клеевого соединения тканей перед шовным.
-
Разработать наиболее физиологичный способ наложения анастомоза на органы трубчатого строения.
Научная новизна. На основании экспериментальных исследований и клинических наблюдений обоснованы и даны рекомендации для выхода в практику наиболее перспективных направлений в решении проблемы «Совершенствование способов соединения тканей различных органов».
Определены композиции циакрина, разработанные на основе фторированной поли(этил-альфа-цианакрилатной) кислоты, для соединения органов паренхиматозного и трубчатого строения (СО-4, СО-9, СО-57, СО-57в), которые, полимеризуясь в обычных условиях, образуют эластичную пленку, прочно соединяют ткани и обеспечивают надежный герметизм.
Определены условия хранения, техника расфасовки и методика нанесения клея на органы различного строения.
Выявлены особенности воспалительной реакции печени, селезенки, желудка, кишечника на воздействие различных композиций клея циакрин и различный шовный материал.
Определена прочность соединения ран при применении шовного, клеевого и шовно-клеевого метода.
Изучена архитектоника интраорганного сосудистого русла тонкой кишки собаки и человека при использовании нового способа анастомоза.
Разработан новый способ анастомоза кишечника, мочеточника, маточных труб, вен, артерий, при котором не изменяется диаметр просвета органа в области соединения и максимально сохраняется физиологичность.
Методом электроэнтеромиографии доказано преимущество анастомоза по типу русского замка в сравнении с анастомозом конец в конец и бок в бок.
Теоретическая и практическая значимость работы
Разработаны наиболее оптимальные варианты клеевого и шов-но-клеевого соединения тканей различных органов, при которых создаются лучшие условия для заживления ран, отсутствует блокада сосудов и нервных образований, что способствует сокращению количества осложнений и продолжительности оперативных вмешательств в два раза. При операциях на мягких тканях лица достигается косметический эффект — менее выраженный соединительнотканный рубец.
Для печени, селезенки наиболее приемлемым оказался клей СО-9; для кишечника, мочеточника, маточных труб, сосудов — СО-4, СО-57; для кожи и слизистых — СО-9, СО-57.
Анастомоз по типу русского замка применен на мочеточнике, маточных трубах (как хирургический метод лечения бесплодия), сосудах большого и малого диаметра. В этих случаях он также оказался эффективным: частота осложнений минимальна, а функциональные результаты наиболее благоприятны.
Положения, выносимые на защиту
-
Условия хранения клея циакрин, способы нанесения на органы и расфасовки из тары заводского выпуска (флаконы емкостью 50 мл) в шприцы-тюбики 1 мл.
-
Антибактериальные свойства клея композиций СО , выраженные в отношении стафилококка и стрептококка, кишечной палочки, способствуют быстрому заживлению ран и формированию нежного соединительнотканного рубца.
-
Бесшовные способы соединения ран печени и селезенки с использованием кусочков большого сальника, полосок фасций и апоневроза являются перспективным направлением в хирургии.
-
Особенности заживления ран печени, селезенки, тонкой кишки, желудка и червеобразного отростка при клеевом, шовном и шовно-клеевом способе свидетельствуют о преимуществах соединения органов паренхиматозного строения бесшовным способом, полых органов — шовно-клеевым.
5. Наибольшая прочность ран тонкой кишки при использова
нии шелка, кетгута, супрамида, черной плетеной нити и шовно-
клеевом соединении достигается при наложении однорядного уз
лового шелкового шва с клеем циакрин.
С. Анастомозы конец в конец, бок в бок, нашу модификацию но типу русского^ замка следует использовать с учетом строения, функций органа, архитектоники интраорганного сосудистого русла и техники наложения шва.
-
Способ соединения органов трубчатого строения по типу русского замка максимально физиологичен.
-
Использование клея циакрин композиций СО-4, СО-9 и СО-57 не только обеспечивает прочное соединение тканей, надежный герметизм, но и создает благоприятные условия для заживления ран первичным натяжением, за счет хорошего сопоставления однородных слоев раны, а также способствует повышению местной естественной противомикробной резистентности, предупреждает развитие внутристеночных абсцессов по ходу лигатур.
9. Шелк, кетгут, супрамид, черная плетеная нить, являясь ино
родным телом, вызывают длительную гранулематозную реакцию
(от 1 года до 5 лет). При использовании шелка преобладают ги
гантские клетки инородных тел. В случае применения супрамида,
черной плетеной нити и кетгута выявляются плазматические и
эпителиоидные клетки, что свидетельствует о содержании в этом
шовном материале химических веществ и чужеродного белка, вы
зывающих аллергическую и иммунную реакцию тканей.
10. Клеевое и шовно-клеевое соединение тканей целесообразно
использовать при травмах мягких тканей лица, косметических опе
рациях (ринопластика, старение век и жировые грыжи век, опухо
ли), пломбировании зубов (циакрин используется в качестве под
кладки), восстановлении целостности коронки зуба, ранении и яз
венных поражениях слизистых полости рта и языка, ранениях и
пересадке роговицы, восстановлении целостности барабанной пе
репонки, уретеролитотомиях, разрывах мягких тканей родового
канала, особенно в группе риска по развитию послеродовой гной
но-септической инфекции. Клей циакрин композиций СО-4, СО-9
и СО-57 не только прочно соединяет ткани, но и обеспечивает хо
роший косметический эффект, в 4—7 раз снижает частоту ослож
нений (расхождение швов), в 2—3 раза сокращает время лечения.
Внедрение в практику. Разработанные нами способы соединения органов трубчатого строения по типу русского замка (тонкая кишка, мочеточник, артерии, вены), бесшовные соединения ран печени, селезенки, мягких тканей лица, слизистых оболочек полости рта, языка, тканей глаза, носа, родового канала, барабанной перепонки и др. применяются в ПГМИ и базовых больницах г. Перми и Пермской области: на кафедрах госпитальной хирургии (анастомоз по типу русского замка тонкой кишки — 7 больных, артерий — 3, вен — 2 ); хирургической стоматологии детского возраста (ранения мягких, тканей лица — 118 больных); терапевтической стоматологии (при лечении кариеса, парадонтита, гиперестезии, лечении язв и ран слизистой полости рта — 812 боль-
ных); глазных болезней (ранения глаз — 18 больных); в МСЧ № 4 (тимпанопластика — 18 больных); городской хозрасчетной поликлинике (при косметических операциях — старение век, жировые грыжи век, удаление опухолей, ринопластика — 56 больных); на кафедре акушерства и гинекологии (разрыв мягких тканей родового канала — 67 больных); оперативной хирургии (обучение врачей-хирургов, акушеров-гинекологов, ежегодно — 15—20 чел.).
Материалы данной работы используются в лекционных курсах кафедры оперативной хирургии, гинекологии, хирургической и терапевтической стоматологии, глазных болезней, госпитальной хирургии.
Описание разработанного надій анастомоза ки-
шечника по типу русского замка приводится в монографии Ю. С. Гилевича и В. И. Оноприева «Анастомозы в брюшной хирургии» (Ставрополь, 1979), в статье В. Д. Федорова и соавт. «Межкишечные анастомозы» (Сов. мед., 1975, Ш 2). Утверждены Минздравом РСФСР методические разработки «Применение клея циакрин в стоматологии» и «Совершенствование способов соединения органов трубчатого строения».
Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседаниях научного общества хирургов (1977, 1979, 1981, 1982, 1983, 1985), общества ВРНОАГЭ (1969, 1970, 1980, 1982, 1984, 1986, 1987), Уральской конференции хирургов (1970, 1972), областной конференции хирургов (Березники, 1973, Свердловск, 1973, 1978), II Всероссийской конференции морфологов Сибири (Тюл-.епь, 1978, 19S3), III пленуме правления ВРНОАГЭ (Тюмень, 1978), IV Всероссийском съезде АГЭ (Оренбург, 1982), X научно-практической конференции косметологов (Калинин, 1984), областной конференции хирургов, посвященной 400-летию г. Тюмени (Тюмень, 1986), Первом съезде морфологов Северного Кавказа (Ростов-на-Дону, 1986), X Всесоюзном съезде АГЭ (Винница, 1986), областной межвузовской конференции «Естественные науки — здравоохранению» (Пермь, 1987), II Всероссийском съезде морфологов (Ленинград, 1988).
Всего сделано 28 докладов (на заседаниях обществ — 13, конференциях — 10, пленуме правления ВРНОАГЭ — 1, съездах хирургов и морфологов — 4).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 42 работы, получено авторское изобретение, 18 удостоверений на рационализаторские предлол<ения.
Структура и объем работы. Диссертация изложена в монографическом плане на 480 страницах машинописи и состоит из введения, 6 глав, заключения и выводов. Библиографический указатель содержит 619 источников, из них 421 на русском и 198 на иностранном языках.