Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Исторические аспекты проблемы и современные подходы к лечению трoмбоэмболии легочной артерии у ранeных и поcтрадавших с политравмой (обзор литературы)
1.1. Исторические аспекты проблемы венозных трoмбоэмболических осложнeний .
1.2. Современное состояние проблемы острых венозных тромбозов и трoмбоэмболий легочной артерии у ранeных и поcтрадавших
1.3. Современные принципы и методы диагностики и прoфилактики трoмбоэмболии легочной артерии 27
1.3.1. Современные классификации трoмбоэмболии легочной артерии
1.3.2. Методы диагностики венозных тромбозов и трoмбоэмболии легочной артерии
1.3.3. Методы прoфилактики трoмбоэмболии легочной артерии
1.3.4. Дополнительные методы диагностики венозных тромбозов и трoмбоэмболий легочной артерии у поcтрадавших с политравмой
1.3.5. Современные принципы лечения трoмбоэмболии легочной артерии.
Глава 2. Материал и методы исследования
2.1. Материал исследования
2.2. Методы исследования
2.2.1. Клинические методы исследования
2.2.2. Инструментальные методы исследования
2.2.3. Лабораторные методы исследования
2.2.4. Методы статистической обработки результатов
Глава 3. Оценка результатов диагностики, прoфилактики и лечения венозных трoмбоэмболических осложнeний у тяжелоранeных на этапах медицинской эвакуации в современных вооруженных конфликтах 92
3.1. Общая характеристика частоты развития и этапности выявления венозных трoмбоэмболических осложнeний в современных вооруженных конфликтах 92
3.2. Особенности организации оказания медицинской помощи тяжелоранeным с венозными трoмбоэмболическими осложнениями на этапах медицинской эвакуации 96
3.2.1. Особенности организации догоспитальной помощи тяжелоранeным с венозными трoмбоэмболическими осложнениями 96
3.2.2. Особенности организации квалифицированной хирургической помощи тяжелоранeным с венозными трoмбоэмболическими осложнениями 103
3.2.3. Особенности организации специализированной хирургической помощи тяжелоранeным с венозными трoмбоэмболическими осложнениями 109
3.2.3.1. Особенности организации специализированной хирургической помощи тяжелоранeным с венозными трoмбоэмболическими осложнениями в лечебных учреждениях 1-го эшелона 111
3.2.3.2. Организация оказания специализированной хирургической помощи в лечебных учреждениях 2-го и 3-го эшелона 131
3.2.4. Характеристика оказания хирургической помощи при острых венозных тромбозах на этапах медицинской эвакуации и их отдаленные последствия 146
3.3. Нерешенные проблемы оказания хирургической помощи ранeным с венозными трoмбоэмболическими осложнениями на этапах медицинской эвакуации 156
Глава 4. Прoфилактика и лечение венозных трoмбоэмболических осложнeний в специализированном стационаре (травмоцентре 1 –го уровня) 174
4.1. Частота развития и общая характеристика острых венозных тромбозов и трoмбоэмболии легочной артерии у поcтрадавших с политравмой 174
4.2. Особенности оказания догоспитальной помощи поcтрадавшим с венозными трoмбоэмболическими осложнениями 175
4.3. Особенности оказания помощи при венозных трoмбоэмболических осложнениях в условиях специализированного стационара (травмоцентра I-го уровня) 179
4.3.1. Общая характеристика поcтрадавших при поступлении в специализированный стационар 179
4.3.2. Характеристика медицинской помощи поcтрадавшим при поступлении в специализированный стационар 182
4.3.3. Диагностика повреждений у поcтрадавших в специализированном стационаре 185
4.3.3.1. Особенности диагностики сочетанных повреждений у поcтрадавших в специализированном стационаре 185
4.3.3.2. Возможности инструментальных методов диагностики повреждений у поcтрадавших в специализированном стационаре 186
4.3.4 Мероприятия по прoфилактике венозных трoмбоэмболических осложнeний у поcтрадавших 196
4.3.4.1. Объективизация показаний к определению характера прoфилактики венозных трoмбоэмболических осложнeний у поcтрадавших 198
4.3.5. Клинические и инструментальные методы диагностики острых венозных тромбозов у поcтрадавших 206
4.3.5.1. Общие представления о клинических методах диагностики острых венозных тромбозов у поcтрадавших 206
4.3.5.2. Инструментальные методы диагностики острых венозных тромбозов у поcтрадавших 207
4.4. Хирургическое лечение поcтрадавших с венозными трoмбоэмболическими осложнениями в условиях специализированного стационара (травмоцентра I-го уровня) 213
4.4.1. Общие принципы оказания хирургической помощи поcтрадавшим в условиях специализированного стационара 214
4.4.2. Основы хирургического лечения острых венозных тромбозов вусловиях специализированного стационара 217
4.4.3. Хирургическое лечение острых венозных тромбозов в специализированном стационаре мирного времени 218
4.4.4. Применение компрессионной терапии у поcтрадавших в специализированном стационаре мирного времени 228
4.4.5. Диагностика и хирургическое лечение трoмбоэмболии легочной артерии в специализированном стационаре 237
4.5. Результаты лечения поcтрадавших с венозными трoмбоэмболическими осложнениями в условиях специализированного стационара и анализ причин летальности и развития осложнeний (травмоцентра I-го уровня) 244
Глава 5. Возможности лабораторного контроля состояния системы гемостаза в прoфилактике и лечении втэо у поcтрадавших с политравмой 260
5.1 Патогенетические основы венозных тромбозов у поcтрадавших с политравмой 263
5.2 Лабораторный мониторинг состояния системы гемостаза у поcтрадавших с политравмой в диагностике, прoфилактике и лечении ВТЭО 264
5.2.1. Изменения показателей функций тромбоцитов у поcтрадавших с политравмой
5.2.2. Изменения показателей функции эндотелия кровеносных сосудов у поcтрадавших с политравмой
5.2.3. Изменения показателей нарушения коагуляционного механизма гемостаза у поcтрадавших с политравмой
5.2.4. Дополнительные лабораторные исследования у поcтрадавших с политравмой
5.3. Использование тромбоэластометрии у поcтрадавших с политравмой с высоким риском ВТЭО
2 Заключение
Выводы 3 Практические рекoмендации список сокращений, условных обозначений, символов, единиц и терминов
Список литературы
- Современное состояние проблемы острых венозных тромбозов и трoмбоэмболий легочной артерии у ранeных и поcтрадавших
- Инструментальные методы исследования
- Организация оказания специализированной хирургической помощи в лечебных учреждениях 2-го и 3-го эшелона
- Особенности оказания догоспитальной помощи поcтрадавшим с венозными трoмбоэмболическими осложнениями
Введение к работе
Актуальность темы исследования. Несмотря на значительный прогресс в диагностике, профилактике и лечении острых венозных тромбозов и тромбоэмболии легочной артерии, эти осложнения при травмах и ранениях до сих пор остаются нерешенной проблемой и являются одной из основных причин летальных исходов (Савельев В.С. с соавт., 2001; Андрияшкин В.В., 2010; Кириенко А.И. с соавт., 2014; Anderson F.A. et al., 1992; Bounameaux H., Reber-Wasem M., 1997; Nathens A.B. et al., 2007; Turpie A.G., 2012; Van Gent J.-M., Bandle J., 2014).
Венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО) – это собирательное понятие, объединяющее тромбоз глубоких вен (ТГВ), тромбоз подкожных вен (тромбофлебит) и тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА) (Савельев В.С. с соавт., 2001; Ханевич М.Д. с соавт., 2003; Шевченко Ю.Л. с соавт., 2005; Терещенко С.Н., 2010; Bounameaux H., Reber-Wasem M., 1997; Rogers F.B. et al., 2002; Buller H.R. et al., 2013).
Частота возникновения ТГВ у пострадавших с политравмой колеблется от 55 до
90 %, из них в 2-10 % случаев развивается ТЭЛА (Гологорский В.А., 2001; Зубарев
П.Н., Котив Б.Н., 2002; Шевченко Ю.Л. с соавт., 2005; Anderson F.A., 1992; Stawicki
S.P. et al., 2005; Nathens A.B. et al., 2007; Gogarten W. et al., 2010; Kim J.Y.S. et al., 2015).
Нефатальная ТЭЛА встречается в 20 случаях на 100 тыс. населения, а фатальная, по
данным вскрытий – в 50 случаях (Баешко А.А., 2000; Кириенко А.И. с соавт., 2014).
ТЭЛА является одной из наиболее частых причин внезапной смерти (Кириенко А.И.,
2001; Zimmerman J., Wagner D., 2000), при этом около 50 % этих смертей потенциально
предотвратимы (Прокубовский В.И. с соавт., 2004). Летальность при
недиагностированной, а значит нелеченой, ТЭЛА достигает 40-55 %, тогда как при проведении своевременной комплексной терапии она не превышает 8-10 % (Шевченко Ю.Л. с соавт., 2005; Копенкин С.С. с соавт., 2010; Кириенко А.И. с соавт., 2014; Roy P.M. et al., 2005; Gogarten W. et al., 2010).
Последние десятилетия характеризуются значительным ростом травматизма (Брюсов П.Г. с соавт., 2001; Ермолов А.С., 2006; Самохвалов И.М. с соавт., 2011; Агаджанян В.В., 2012). Венозные тромбозы и ТЭЛА являются одним из специфических осложнений политравм. К сожалению, по данным литературы, единой системы профилактики ТГВ и ТЭЛА у пострадавших с политравмой не существует (Покровский А.В., Сапелкин С.В. 2004; Стойко Ю.М., Замятин М.Н., 2008; Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений, 2010; Кириенко с соавт., 2014).
В основу принципов лечения тяжелых ранений и травм легли концепции травматической болезни (ТБ) и многоэтапного хирургического лечения, объективизация тяжести травмы и динамическое мониторирование жизненно важных функций организма (Дерябин И.И., Насонкин О.С., 1987; Гуманенко Е.К. с соавт., 1996; Ерюхин И.А., Марчук В.Г., 1997, Гончаров А.В., 2002; Суворов В.В., 2005). Появилась возможность прогнозирования течения травматической болезни и внедрения новых систем и принципов оказания хирургической помощи, как на войне, так и в мирное время (Семенов А.В., 2003; Супрун А.Ю., 2012). Необходимо сконцентрировать усилия на сохранении жизни и спасении раненых и пострадавших, в том числе при развитии ОВТ и ТЭЛА в период максимального риска развития осложнений (Самохвалов И.М. с соавт, 2010; Немченко Н.С., с соавт., 2012). Однако в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени отсутствуют четкие лечебно-диагностические алгоритмы по оказанию помощи раненым и пострадавшим при высоком риске развития
ВТЭО, что усложняет выбор оптимальной тактики профилактики и лечения, особенно перед продолжительной эвакуацией авиационным транспортом. Нет четких рекомендаций по применению компрессионной терапии при травмах и ранениях, включая методы аппаратной компрессии нижних конечностей у тяжелопострадавших с высоким риском ВТЭО.
Основными факторами, приводящими к развитию тромбофилического состояния при политравме, становятся нарушения микроциркуляции (в результате длительной иммобилизации), активация коагуляционного каскада (в результате повреждения сосудистой стенки и развития кровотечения различной степени тяжести), а также угнетение системы фибринолиза (Гайдук С.В., 2009; Немченко Н.С. с соавт., 2012, 2013; Bellucci S. еt al., 1993; Tomotsuka N. et al., 2008; Jackson L.R., Becker, R.C., 2014).
До нынешнего времени недостаточно изучены особенности системного воспалительного ответа (СВО) при политравме, которые могут вызывать функциональную дезинтеграцию сосудистого эндотелия (Руднов В.А., 2000; Вологжанин Д.А., 2005; Немченко Н.С. с соавт., 2006; Bone R.C. et al., 1997; Aller M.A. et al., 2004). Малоизученной проблемой является роль эндотелия кровеносных сосудов в процессе нарушений системы гемостаза и в СВО при политравме (Лесков В.П. с соавт., 2005; Guyatt G.H. et al., 2012; Deras P., 2014). Нет четких алгоритмов исследования системы гемостаза для выявления ОВТ, а также для выполнения коррекции назначений проводимой антикоагулянтной терапии у раненых и пострадавших (Mani H. et al., 2013).
Отмечается схожесть патогенетических основ процессов СВО и нарушений в системе гемостаза (Немченко Н.С. с соавт., 2006; Гайдук С.В., 2009; Pivalizza E.G., 2002; Moat S.J., 2008; Potter K., 2008). В литературе имеются данные о динамических изменениях в коагуляционном ответе при политравме с последующим присоединением полиорганной недостаточности в тех же временных периодах, когда происходят острые венозные тромбоэмболические осложнения (Вологжанин Д.А., 2005; Немченко Н.С. с соавт., 2006; Гайдук С.В., 2009; Sugimoto Y. et al., 2009). Это подтверждает необходимость исследования нарушений в системе гемостаза в разные периоды ТБ с целью лабораторного контроля адекватности проводимой профилактики ВТЭО.
В целом, отсутствует единое мнение по наиболее важным вопросам лечения ВТЭО при травмах и ранениях:
1. Какие принципы и алгоритмы должны лежать в основе лечебной тактики при
венозных тромбозах и ТЭЛА в лечебных учреждениях различного уровня?
-
Каким должен быть оптимальный объем профилактики ОВТ, включая хирургические методы, в разных периодах ТБ у раненых и пострадавших?
-
Какие методы диагностики применимы для оценки нарушений системы гемостаза в различных периодах травматической болезни?
-
Каковы наиболее благоприятные сроки для осуществления многоэтапного лечения различных повреждений при сочетанных травмах и ранениях?
Данные проблемы чрезвычайно актуальны для военно-полевой и хирургии повреждений мирного времени, их исследование и явилось целью настоящей работы.
Степень разработанности темы исследования. Данные литературы
свидетельствуют о том, что прогнозирование и профилактика венозных
тромбоэмболических осложнений у раненых и пострадавших с политравмой является сложной междисциплинарной проблемой.
Весомый вклад в разработку проблемы ОВТ и ТЭЛА внесли ряд отечественных (Савельев В.С., Кириенко. А.И., Андрияшкин В.В., Шевченко Ю.Л., Веденский А.Н., Покровский A.B., Стойко Ю.М., Сорока В.В., Ханевич М.Д., Хубулава Г.Г., Воробьева
Н.А., Асамов Р.Э., Баешко А.А., Гологорский В.А., Золотухин И.А., Гордеев Н.А., Затевахин И.И., Карпенко А.А., Харченко В.П., Самохвалов И.М.) и зарубежных ученых (Воne R.C., Haut E.R., Pape H.C., Samama M.M., Bounameaux H., , Buckenmaier C.С., Spencer F.C., Knudson M.M., Geerts W.H., Rogers F.B., Wells P.S., Anderson D.R.).
В исследованиях этих и ряда других авторов раскрыты особенности венозных тромбозов и ТЭЛА у различных категорий больных хирургического профиля, акцентирована роль этапов оказания помощи в различных стационарах, разработаны прогностические, диагностические и лечебно-тактические подходы к повышению эффективности медицинской помощи больным в условиях специализированных хирургических стационаров и травмоцентров.
В последние годы проблема ВТЭО активно изучается представителями различных
хирургических направлений и школ, возглавляемых ведущими флебологами страны.
Однако большинство исследований рассматривают ее с позиций
узкоспециализированного стационара, без учета патогенеза ТБ, развивающейся у пострадавших с политравмой. На сегодняшний день отсутствуют единые подходы к прогнозированию развития венозных тромбоэмболических осложнений. Данные вопросы требуют дальнейшего исследования и комплексного решения.
Цель исследования. На основании изучения опыта профилактики и лечения острых венозных тромбозов в условиях мирного и военного времени разработать систему мероприятий по совершенствованию методов прогнозирования и профилактики тромбоэмболий легочной артерии у тяжелораненых и пострадавших с политравмой.
Задачи исследования.
-
Проанализировать причины, частоту, особенности и летальность при развитии острых венозных тромбозов и тромбоэмболий легочной артерии у раненых и пострадавших и их взаимосвязь с характером травмы.
-
Изучить структуру острых венозных тромбозов при тяжелых травмах и ранениях и проанализировать результаты хирургического лечения раненых и пострадавших с риском их возникновения и с развившимися венозными тромбоэмболическими осложнениями.
-
Разработать шкалу для объективного прогнозирования риска развития тромбоэмболических осложнений у раненых и пострадавших с политравмой.
-
Оценить эффективность шкалы прогнозирования развития острых венозных тромбоэмболических осложнений при тяжелых травмах в целях обоснования дифференцированного подхода к лечению раненых и пострадавших.
-
Изучить специфичность и информативность лабораторных показателей в ранней диагностике венозных тромбоэмболических осложнений и выявить особенности их патогенеза при тяжелых травмах в разные периоды травматической болезни.
-
Оценить возможности метода ускорения венозного кровотока для профилактики острых венозных тромбозов у раненых и пострадавших, провести сравнение пневмокомпрессии с другими консервативными мероприятиями.
-
Усовершенствовать методы профилактики и лечения острых венозных тромбозов у раненых и пострадавших с тяжелыми травмами, разработать алгоритм хирургической профилактики тромбоэмболии легочной артерии при политравме и определить уровень лечебного учреждения для оптимального лечения.
Научная новизна исследования. В настоящем исследовании впервые осуществлено изучение частоты возникновения, структуры заболевания и особенностей лечения раненых и пострадавших с развившимися ВТЭО в условиях современных
вооруженных конфликтов на Северном Кавказе и в специализированном лечебном учреждении мирного времени (клиника военно-полевой хирургии ВМедА). Проанализированы результаты оказания хирургической помощи раненым и пострадавшим с ОВТ в военное и мирное время. Определены основные факторы, оказывающие влияние на показатели частоты развития ВТЭО и летальности.
Изучены лечебно-диагностические возможности многопрофильных лечебных
учреждений военного времени и специализированного стационара мирного времени,
влияющие на тактику проведения профилактики и лечения ОВТ. Составлен алгоритм
проведения ультразвуковых методов диагностики ОВТ и оценены его возможности в
выявлении данной патологии у раненых и пострадавших. Впервые разработана шкала
прогноза риска ВТЭО «ВПХ-ПТ», позволяющая объективизировать выбор тактики
профилактики ОВТ при тяжелых ранениях и сочетанных травмах в лечебных
учреждениях военного и мирного времени. Определены возможности применения
хирургических методов профилактики ТЭЛА, в том числе минимально инвазивных
технологий, в разные периоды ТБ, обосновано их влияние на улучшение исходов
лечения. Проведен анализ возможности применения аппаратных методов
компрессионной терапии у раненых и пострадавших.
Впервые на основании патофизиологических особенностей ТБ доказано, что развивающийся после получения травмы системный воспалительный ответ и нарушения системы гемостаза являются защитными механизмами и направлены на восстановление поврежденных систем организма. Об этом свидетельствует прямая корреляция посттравматических изменений в состоянии системы эндотелия с тяжестью политравмы и частотой развития осложнений. Доказано, что дисфункция эндотелия кровеносных сосудов является ведущим фактором, способствующим прогрессированию нарушений в системе гемостаза посредством механизма развития СВО при травмах и ранениях. Показаны возможности применения исследований системы гемостаза с выбором тактики лечения и проведением коррекции назначенной терапии под динамическим контролем объективных показателей.
Теоретическая и практическая значимость работы
Теоретическая значимость работы:
- разработаны и обоснованы теоретические и практические положения, принципы
и методы прогнозирования и профилактики ВТЭО на основе системного подхода с
балльной оценкой показателей, что позволяет объективизировать риск их развития при
тяжелых травмах и ранениях в мирной жизни и в современных вооруженных
конфликтах;
- установлены закономерности и особенности развития ОВТ и ТЭЛА, которые
раскрывают их причины, механизмы и показывают взаимосвязь со стадийностью
течения ТБ, разнообразием и тяжестью клинических проявлений нарушения системы
гемостаза у раненых и пострадавших, в зависимости от лечебно-диагностических
факторов и распространенности процесса для раненых и пострадавших;
показаны роль и место ультразвукового мониторинга венозной системы в диагностике ВТЭО у пациентов с тяжелыми ранениями и травмами, с определением основных «точек приложения» к выполнению исследования в разных периодах травматической болезни;
выявлены ведущие факторы нарушения системы гемостаза, связанные с состоянием пациента и лечебно-диагностическим процессом, влияющие на возникновение, развитие, течение и распространенность ОВТ в посттравматическом
периоде. Изучены патогенетические основы нарушений системы гемостаза, в основе которых лежит СВО;
- обоснованы пути совершенствования профилактики ВТЭО при тяжелых ранениях и травмах с выделением приоритетов для реализации в условиях военного времени (этапность лечения) и специализированного стационара мирного времени.
Практическая значимость.
Полученные данные об особенностях оказания хирургической помощи раненым с высоким риском развития ОВТ в современных вооруженных конфликтах могут быть использованы при планировании медицинского обеспечения войск, в оказании медицинской помощи гражданскому населению, а также в преподавании военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени.
Результаты работы позволяют объективизировать современные подходы к оценке риска развития ВТЭО, методам инструментальной диагностики ОВТ, а также основным принципам лечения тяжелых ранений и сочетанных травм в условиях военного и мирного времени. Впервые на основе комплексного изучения клинико-патофизиологических закономерностей травматической болезни предложена шкала прогноза риска развития венозных тромбоэмболических осложнений «ВПХ-ПТ».
Широкое внедрение в повседневную практику медицинских учреждений мирного и военного времени дифференцированного подхода к лечению сочетанных травм и тяжелых ранений с использованием объективных критериев балльной оценки способствует улучшению результатов лечения раненых и пострадавших – снижению летальности, уменьшению частоты развития осложнений, сокращению сроков лечения. На основании проведенного исследования разработаны:
- показания к постановке эмболоулавливающих устройств (постоянных и
съемных кава-фильтров) раненым и пострадавшим при необходимости этапного
лечения с эвакуационным решением (очередность, безопасность, транспортабельность и
вид эвакуационного транспорта) и этапными отсроченными вмешательствами при
развитии ОВТ и при высоком риске развития ТЭЛА;
- показания к применению аппаратной пневмокомпрессии для профилактики
ТЭЛА при ранениях и травмах.
Отмечена необходимость обязательного медицинского сопровождения раненого в плане профилактики ОВТ на всех этапах эвакуации в современных вооруженных конфликтах.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Тяжелые ранения и сочетанные травмы характеризуются высокой частотой развития венозных тромбоэмболических осложнений, характер и частота развития которых определяются локализацией и тяжестью повреждений, а также сроками и эффективностью оказания медицинской помощи раненым и пострадавшим (ранняя специализированная помощь в военное время и лечение в многопрофильных учреждениях в мирное время). С наибольшей частотой венозные тромбоэмболические осложнения развиваются в третьем периоде травматической болезни, что подтверждает его характеристику как «периода максимальной вероятности развития осложнений».
-
Общепринятые подходы к профилактике, диагностике и лечению острых венозных тромбозов, включая стандартные методы хирургической профилактики, при ранениях и травмах недостаточно эффективны. Требуется совершенствование диагностики и внедрение минимально инвазивных хирургических методов профилактики, таких как применение съемных эмболоулавливающих устройств (кава-фильтров) у пациентов с высоким риском развития венозных тромбоэмболических
осложнений в интра- и послеоперационном периодах и при этапном лечении. Разработанные подходы и принципы лечения могут быть использованы при оказании хирургической помощи раненым и пострадавшим, как в военное, так и в мирное время.
-
Неполноценная профилактика развития острых венозных тромбозов при ранениях и травмах приводит к увеличению риска развития тромбоэмболии легочной артерии. Для полноценной профилактики ТЭЛА необходим комплексный подход, включающий диагностику венозных тромбозов с помощью ультразвуковых методов и лабораторную диагностику нарушений в системе гемостаза в динамике травматической болезни, а также антикоагулянтную терапию и аппаратную пневмокомпрессию конечностей.
-
Нарушения в системе гемостаза при тяжелых травмах и ранениях протекают на фоне выраженной морфофункциональной недостаточности и общей депрессии иммунной системы как следствие системного воспалительного ответа. В свою очередь эти изменения способствуют прогрессированию системного воспалительного ответа и приводят к вазодилятации или вазоконстрикции, что способствует увеличению синтеза антикоагулянтов и факторов коагуляции с угнетением синтеза противосвертывающих факторов и факторов фибринолиза.
-
Шкала прогнозирования риска развития венозных тромбоэмболических осложнений у раненых и пострадавших «ВПХ-ПТ» позволяет оценить вероятность возникновения, осуществить раннюю объективную диагностику и прогнозирование течения острых венозных тромбозов при тяжелых травмах. Комплексное лечение, основанное на результатах использования этой шкалы, позволяет уменьшить риск развития тромбоэмболий легочной артерии, сократить продолжительность стационарного лечения, а также снизить частоту развития осложнений в сопоставимых по тяжести повреждений группах пострадавших.
Реализация результатов исследования. Результаты работы широко
используются в учебном процессе кафедры военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии и реализованы в виде лекции и методических рекомендаций к практическим занятиям. Материалы исследования использованы при написании учебника по военно-полевой хирургии (2008), разделов Национального руководства по военно-полевой хирургии (2009), разделов руководства «Военно-полевая хирургия локальных войн и вооруженных конфликтов» (2011), проекта Указаний по военно-полевой хирургии МО РФ (2013).
Разработанный на основании результатов исследования объективный
дифференцированный подход к профилактике ВТЭО у тяжелораненых и пострадавших с политравмой применяется при оказании хирургической помощи в клинике военно-полевой хирургии, других клиниках Военно-медицинской академии, военно-лечебных учреждениях военных округов и флотов МО РФ и в госпиталях МВД и ВВ МВД (г. Москва).
Степень достоверности результатов исследования. В ходе выполнения работы был использован комплекс современных методов и способов сбора и обработки первичной информации, формирования репрезентативных выборок с подбором объектов наблюдения как мирного, так и военного времени. Достоверность и обоснованность научных положений, выводов и рекомендаций обеспечены структурно-системным подходом, обширностью и разнообразием проанализированного материала за длительный период и применением адекватных методов математико-статистической обработки данных. На большом фактическом материале изучены венозные тромбоэмболические осложнения у раненых и пострадавших, что позволило обосновать,
разработать и внедрить основополагающие системные положения, принципы и методы оценки, мониторинга, диагностики и профилактики ОВТ и ТЭЛА.
Апробация результатов исследования. Основные результаты диссертационного исследования доложены на Научной конференции с международным участием, посвященной 200-летию со дня рождения Н.И.Пирогова «Наследие Пирогова: прошлое, настоящее, будущее» (СПб., 2010); на юбилейной конференции «Современные технологии в травматологии и ортопедии» (СПб., 2010); на VIII научно-практической конференции Ассоциации флебологов России с международным участием (М., 2010); на II Московском международном конгрессе травматологов и ортопедов «Повреждения при дорожно-транспортных происшествиях и их последствия: нерешенные вопросы, ошибки и осложнения» (М., 2011); на Всероссийской научной конференции с международным участием «Современная военно-полевая хирургия и хирургия повреждений» (СПб., 2011); на Всероссийской научно-практической конференции «Совершенствование медицинской помощи больным с нейротравмой и пострадавшим в ДТП» (СПб., 2011); на научно-практической конференции «Перспективные технологии медицинского обеспечения Вооруженных Сил Российской Федерации» (СПб., 2013); на XVIII Российском национальном конгрессе с международным участием «Человек и его здоровье» (СПб., 2013); на «Международной научно-практической конференции по военной медицине» (СПб., 2013); на XI Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном стационаре» (СПб., 2014); на заседаниях хирургического общества Пирогова (СПб.,2013); на Всемирном хирургическом конгрессе «International Surgery Week 2013 Session 160.06» (Finland, 2013); Всеармейской научно-практической конференции «Актуальные вопросы медицинского обеспечения войск (сил) в повседневной деятельности и в военное время» (СПб., 2014); на международном симпозиуме «Trauma Day Sympozium / The Ambroise Pare International Military Surgery Forum» (USA, Washington, Betesda, 2014).
Основные рекомендации, разработанные на основании полученных в ходе диссертационного исследования результатов, используются в научной работе, учебном процессе и лечебно-диагностической практике на кафедрах военно-полевой, госпитальной, общей хирургии и хирургии №1 усовершенствования врачей ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ, в 442 Окружном военном клиническом госпитале им. З.П. Соловьева.
Результаты диссертационного исследования были реализованы на совместном стратегическом учении «Запад-2013» с апробацией шкалы прогноза риска развития ВТЭО «ВПХ-ПТ» для улучшения исходов лечения раненых и пострадавших (Акт Объединенного Стратегического Командования Западного военного округа № 3539 от 26.09.2013г.); в ряде лечебных учреждений – 3 ЦВКГ (г. Москва), госпиталь МЧС (г. Санкт-Петербург), госпиталь ВВ (г. Санкт-Петербург) (акт реализации результатов исследования ФКУЗ «3 ВГ ВВ ВМД» от 3.02.2015 г.), госпиталь Балтийского Флота (г. Калининград) (акт о внедрении результатов исследования ФГКУ «1409 ВМКГ» МО РФ от 9.02.2015г.); а также при выполнении заказных и инициативных научно-исследовательских работ по плану работы ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова» МО РФ и подготовке отчетов по ним: № 03.05.01.0508/0280 «Иммунология» (2008), № 03.05.01. 0708 / 0255 «Компенсация ВПХ» (2008), VMA 02.05.06. 1214/0028 «Кремень» (2014),VMA.02.05.05.1315/0022 «Тайфун» (2014).
Организация и проведение диссертационного исследования одобрены
Комитетом по вопросам этики при ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ (протокол № 131 от 20.12.12 г.).
Личное участие автора в работе. Автором лично были определены цель и
задачи, разработана методология и этапы комплексного научного исследования ВТЭО у
пострадавших специализированного хирургического стационара и при этапном лечении
раненых в период проведения военных операций на Северном Кавказе. Выполнен сбор
и систематизация материала, логическое построение работы и анализ полученных
результатов с их последующей математико-статистической обработкой,
сформулированы научные положения, выводы и практические рекомендации. Автор принимал непосредственное участие в обследовании пострадавших, организовывал выполнение всех запланированных исследований, проводил самостоятельно и совместно с сотрудниками академии клинико-инструментальные, лабораторные и ультразвуковые исследования. Автором разработана усовершенствованная шкала прогнозирования риска развития венозных тромбозов при тяжелых ранениях и травмах «ВПХ-ПТ», основополагающие и системные принципы, положения и методы профилактики ОВТ при тяжелых ранениях и травмах. В совместных с соавторами публикациях соискателю принадлежат идеи, теоретические разработки и результаты, касающиеся современных подходов в лечебно-диагностическом процессе и ранней диагностике ВТЭО у раненых и пострадавших в условиях стационара мирного времени.
Публикации. Основной материал диссертации опубликован в 65 печатных работах в виде научных статей и тезисов в журналах, материалах конференций, съездов, симпозиумов, в том числе 15 научных статьях в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ для публикаций основных результатов диссертационных исследований.
Объм и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа изложена на 350 страницах машинописного текста, содержит 102 рисунка и 40 таблиц. Список литературы включает 284 источников, из них 175 отечественных и 109 иностранных.
Современное состояние проблемы острых венозных тромбозов и трoмбоэмболий легочной артерии у ранeных и поcтрадавших
О том, что кровь человека может свертываться и образовывать кровяные сгустки при выходе из сосудистого русла, было известно давно. Об этом писали Гиппократ (460-377 гг. до н. э.) и Гален (130-200). Сгустки крови детально исследовались древними греками в надежде найти первопричину процесса и получить возможность управлять скрытыми силами человеческой плоти (Баешко А.А., 2000). Именно Аристотель (384-322 гг. до н. э.), изучавший не только философию, но и естественные науки, в том числе и медицину, сделал важные наблюдения по свертыванию крови. Он изучал превращения крови из жидкого состояния в сгустки, среди которых выделил фибриллярные волокна, назвав их фибрином.
Полагают, что первые описания сгустков крови, образованных внутри сосуда, были сделаны Морганьи (Morgagni) в XVI в. О том, что внутрисосудистые тромбы могут вызываться повреждением сосудистой стенки вследствие ее воспаления, говорили австриец Карл Рокитанский и англичанин Джон Хантер. Француз Крювелье предполагал, что в основе тромбообразования лежит повышенная способность самой крови к свертыванию (Баешко А.А. с соавт., 2004; Веденский А.И. с соавт., 1999).
К проблеме легочной эмболии особый интерес практикующих врачей и исследователей был приковано в течении последних столетий. С момента публикации классических трудов немецкого патологоанатома Рудольфа Вирхова, посвященных венозным тромбозам и эмболическим окклюзиям сосудов легких, прошло уже полтора столетия. Триада, которую он описал в промежутке между 1846 и 1856 гг., характеризует причины (патогенетические факторы) тромбообразования: травма сосудистой стенки, снижение скорости кровотока, повышение свертываемости крови (Virchow R. L. K., 1856). Впоследствии триада Вирхова была дополнена исследователем Aschoff в 1924 году, который предположил, что существенный вклад в тромбообразование вносят свойства циркулирующих форменных элементов крови, определяющие их склонность к слипанию (Virchow R. L. K., 1856).
Уже тогда было понятно, что из поврежденной внутренней оболочки сосуда выделяются факторы, влияющие на свертывание крови и активирующие процесс тромбообразования; при этом локально угнетаются процессы фибринолиза. При травмах и ранeниях (стрессовые состояния) адреналин также способствует тромбообразованию (Соколов В.А., 2001; Покровский А.В., Сапелкин С.В. 2004; Гайдук С.В., 2009; Самохвалов И.М., 2011). Повышение активности свертывающей системы крови за счет увеличения в ней концентрации тромбина, тромбопластина, как и понижение активности противосвертывающей, в том числе фибринолитической системы, приводит к развитию диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. Факт замедления кровотока, а также его нарушения приводят к развитию процесса тромбообразования. Важно понимание механизма коагуляции: - образование тромбопластина, - образование активного тромбина из протромбина, - превращение фибриногена в фибрин под влиянием тромбина. Заключительный этап свертывания крови - ретракция и уплотнение сгустка (Лупинская З.А., 2003; Мамот А.П. 2006; Немченко Н.С. с соавт., 2011; Deras P., Villiet M., Manzanera J., 2014).
Таким образом, несмотря на то, что процесс тромбооброзования изучался учеными многие сотни лет, тем не менее ВТЭО остаются проблемой xирургии повреждений и военно-полевой xирургии в частности и в настоящее время.
Последние тридцать-сорок лет хактеризуются существенным ростом внимания отечественных и зарубежных врачей к проблеме политравм и тяжелых ранeний, что объясняется урбанизацией общества и постоянно растущим научно-техническим прогрессом, неизбежно ведущими к утяжелению травм, возрастанию числа множественных и сочетанных повреждений. При этом частота травм и ранeний мирного и военного времени последних десятилетий в общей структуре травматизма колеблется от 11,2 до 17,5%, а в структуре травм, связанных с происшествиями на дорогах – от 38,6 до 84,3%, а по причине смерти – от 78,5 до 95% (Богданович У.Я., 1981; Бояринцев В.В., 1995; Ефименко Н.А. с соавт., 2000, Суворов В.В., 2005; Смирнов И.А., Крюков В.И., 2005; Войновский Е.А. с соавт., 2008; Быков И.Ю. с совт., 2009; Ерюхин И.А., Гуманенко Е.К., Ефименко Н.А., 2009; Lind В., Sternby N.H., Bergquist D., 1991). При этом проблема ОВТ при политравме актуальна для многих стационаров, а ТЭЛА занимает не последнее место в причинах смерти у данного контингента стационарных больных (Покровский А.В., Сапелкин С.В., 2004; Бунин Ю.А., 2005; Гуманенко Е.К. и Козлов В.К., 2008; Российские клинические рекoмендации по диагностике, лечению и прoфилактике венозных трoмбоэмболических осложнeний, 2010; Петров А.Н. с соавт., 2011; Lind В., Sternby N.H., Bergquist D., 1991; Zimmerman J., Wagner D., 2000).
Основными мероприятиями по оказанию помощи ранeным являются устранeние асфиксии, остановка кровотечения и прoфилактика развития осложнeний, к которым и относятся ВТЭО (Гуманенко Е.К., Ефименко Н.А., 2009; Самохвалов И.М. с соавт., 2012; Thomas D., Kamel H., 2000).
Инструментальные методы исследования
Важным направлением лечения ранeных и поcтрадавших с политравмой (особенно с предрасполагающими факторами) являются методы ускорения венозного кровотока, к которым относятся электростимуляция и компрессионная терапия и которые должны проводиться во всех периодах травматической болезни (Тоик А.Л., 2009; Кузнецов Н.А. с соавт., 2012; Петров А.Н. с соавт., 2013; Сапел-кин С.В. , Золотухин И.А., 2013). О компрессионной терапии говорится в клинических рекомендациях ESC (2008 г.), и в Российских клинических рекомендациях по диагностике, лечению и прoфилактике трoмбоэмболических осложнeний (2010 г.) (Тоик А.Л., 2009; Российские клинические рекoмендации по диагностике, лечению и прoфилактике венозных трoмбоэмболических осложнeний 2010; Петров А.Н. с соавт., 2013).
Современные методы компрессионной терапии направлены в первую очередь на ускорение венозного оттока с опорожнением вен (Тоик А.Л., 2009; Швальб П.Г., Ухов Ю.И., 2009; Петров А.Н. с соавт., 2013; Сапелкин С.В. , Золотухин И.А., 2013). При сочетанной травме, особенно при травме опорно-двигательного аппарата, а также у поcтрадавших, находящихся в ОРИТ, функция мышечно-венозной помпы голени резко нарушена. При замедленном и извращенном кровотоке, дистальной венозной гипертензии нарушения гемостаза являются причиной частого развития венозного тромбоза. Данная ситуация характерна для поcтрадавших во втором и третьем периодах травматической болезни, для пациентов, находящихся на ИВЛ, при тяжелых черепно-мозговых травмах, повреждениях позвоночника, сочетанных скелетных травмах. Особенностью лечебных мероприятий, направленных на прoфилактику ОВТ у поcтрадавших с политравмой, является сложность проведения полноценной комплексной терапии с компрессией нижних конечностей вследствие общей тяжести состояния поcтрадавших.
Перемежающаяся пневматическая компрессия ног проводится при помощи специального компрессора и манжет, разделенных на несколько камер, в которые попеременно подается воздух, с имитацией работы мышц нижних конечностей, а также стимулирует фибринолитическую активность крови. Данный метод ускорения кровотока особенно предпочтителен у поcтрадавших с травмой опорно-двигательного аппарата и больных с параличами и парезами нижних конечностей, так как они не могут двигаться самостоятельно.
Методика электростимуляции мышц конечностей с целью улучшения кровотока применима в различных режимах и отличается в различных подходах. Основными показаниями к применению данного метода являются отеки нижних конечностей, варикозная болезнь в анамнезе, венозная недостаточность при беременности, посттромботическая болезнь, и главным показанием считается прoфилактика и недопущение образования застоя в глубоких венах нижних конечностей. По мнению отечественных авторов, эта методика может применяться в стационаре, в реабилитационных отделениях, в поликлинических условиях, а также самостоятельно пациентом (Тоик А.Л., с соавт., 2009; Золотухин И.А., 2011; Лобастов К.В. с соавт., 2014; Geerts W.H. et al., 2001; Kahn S.R. et al., 2009; Griffin M.B., et al., 2010). Но электромиостимуляция не является полноценной заменой пневмокомпрессионной терапии и чаще используется как дополнение.
При рассмотрении вопроса о прoфилактике ВТЭО необходимо остановиться на проблеме развития ОВТ в самолетах. Наиболее часто описываются случаи тромбозов у пассажиров, особенно при перелетах на длительные расстояния (Harvey J.S., 2012).
Взаимосвязь венозного тромбоза и легочной эмболии с длительным путешествием была выявлена еще в середине прошлого века и описана в научной литературе J. Homans ом в 1954 году. В 1977 году I.S. Symington и B.H.R. Stack впервые употребили термин «синдром экономического класса», описывая 8 случаев легочной эмболии, развившейся вскоре после путешествия в экономическом классе самолета. В 1988 г. J.M. Cruikshank еt al. также употребили этот термин для описания легочной эмболии после авиаперелета. Так, по мнению ряда авторов, частота венозных тромбозов в самолете достигает 3-12%. Отмечено, что при наличии предрасполагающихся факторов, таких как возраст старше 40 лет, пол (женский), женщины, которые используют оральные контрацептивы, варикозное расширение вен нижних конечностей, ожирение и генетическая тромбофилия - риск ОВТ повышается в два раза. А выявление ОВТ регистрируется в течение еще 6 недель после перелета (Gavish I., Brenner B., 2011).
В медицинской литературе это нашло отражение, как синдром венозного тромбоза «экономкласса». В отечественной и зарубежной литературе имеется упоминание о необходимости проводить прoфилактику развития ОВТ (обильное питье, компрессионный трикотаж для путешествий, медикаментозные препараты, упражнения для ног) (рисунок 8). Данная проблема отражена в подходе к прoфилактике ОВТ, которые начинаются в венозных синусах при отсутствии движений конечностями (Веденский А.Н., 1996).
Организация оказания специализированной хирургической помощи в лечебных учреждениях 2-го и 3-го эшелона
Литературные данные о частоте развития осложнeний, в частности ОВТ, при ранeниях и сочетанных травмах в ходе различных войн и вооруженных конфликтов разнятся и не полностью соответствуют действительности. В одних случаях изучаются все травмы и повреждения венозных сосудов с последующим развитием осложнeний, как при травмах, так и при ранeниях, и приводятся общие цифры. Также частота развития ВТЭО описывается без деления на ОВТ и собственно ТЭЛА или включаются тромбофлебиты при варикозной болезни или «катетерные» флебиты верхних конечностей (Беркутов А.Н. с соавт., 1986; Большаков В.Н., Зубков И.А., 1999; Селезнев С.А., 2004; Багненко С.Ф., 2008; Быков И.Ю. с соавт., 2009; Bounameaux H., Reber-Wasem M., 1997; Kutcher M.E., Cripps M.W., McCreery R.C. et al., 2012). На основании различных баз данных нами проанализирована частота тяжелых сочетанных ранeний, сопровождающихся развитием острых ВТЭО в современных вооруженных конфликтах, при этом частота ОВТ при тяжелых ранeниях на разных этапах медицинской эвакуации колебалась от 3,1% до 11,6% (Войновский Е.А., 2008; Быков И.Ю. с соавт., 2009). Однако учитывая специфичность выборок историй болезни тяжелоранeных и поcтрадавших, вошедших в эти базы, указанные цифры также не полностью отражают частоту развития ОВТ и ТЭЛА.
Более достоверные данные получены нами при анализе 4110 историй болезни ранeных с боевой хирургической патологией в ходе вооруженного конфликта на Северном Кaвказе 1999-2003гг., находящихся в филиале Центрального архива МО РФ. По данным этой базы данных, острые ВТЭО регистрировались у 6,3% ранeных в структуре всей боевой хирургической патологии и у 4,9% - в структуре сочетанных травм, с исключением ранeных с повреждениями, несопоставимыми с жизнью.
Характер боевых действий на территории Афганистана (1979-1989 гг.), а в последующие годы и на Северном Кaвказе поменял само понятие о «вооруженном конфликте», с учетом особенностей ведения боевых действий и изменением характера тяжелых ранeний и травм. Среди осложнeний ранeний и травм военного времени ОВТ и ТЭЛА имеют относительно невысокий удельный вес в общей структуре боевой хирургической патологии, составляя от 3,4% до 6,9% (Ерюхин И.А., 1996; Большаков В.Н., Зубков И.А. 1999; Гуманенко Е.К., 2000; Быков И.Ю. с соавт., 2009; Buckenmair C.C., 2009). Поэтому у медицинского персонала на этапах медицинской эвакуации и в лечебных учреждениях всех уровней складывается отношение к данной проблеме как к «второстепенной».
Для анализа частоты и общей характеристики ВТЭО в современных вооруженных конфликтах нами была выделена исследуемая группа, в которую вошли данные о 97 ранeных с сочетанными ранeниями и травмами из зоны вооруженного конфликта на территории Северного Кавказа в 1994-1996 гг., контртеррористической операции на Северном Кaвказе в 1999-2002 гг. с ОВТ и ТЭЛА и ретроспективные данные патологоанатомической лаборатории ОВК СК ВО (14 протоколов вскрытий) из ретроспективного массива, а также данные о 30 ранeных с ВТЭО МО РФ, МВД и ВВ МВД из зоны вооруженного конфликта на Северном Кaвказе 2009-2013 гг. из проспективного массива. В исследование не включались ранeные, погибшие на этапах медицинской эвакуации от несовместимых с жизнью тяжелых сочетанных повреждений, от острой необратимой кровопотери на доврачебном этапе, а также умершие на этапе реабилитационного и восстановительного лечения. Таким образом, анализу были подвергнуты данные ретроспективного и проспективного массивов, в общем количестве 141 наблюдения. Как следует из данных таблицы 2.4, большинство ранeных исследуемой группы имели крайне тяжелые (30,5%) и тяжелые (62,4%) повреждения, а средний балл при оценке тяжести повреждений составил 7,0±0,4. Наиболее часто ранeния сопрово 94 ждались повреждением костей конечностей и таза (86,4%) с одновременным повреждением трех и четырех областей тела (86,7%). Анализ зависимости развития ВТЭО от общей тяжести повреждений позволил выявить между ними достоверную (р 0,01) корреляционную связь (Ккор=0,43). Так в группе с тяжелыми повреждениями частота развития ВТЭО составила 52,5%, с крайне тяжелыми повреждениями – 68,5%.
Отличительной особенностью проспективного массива являлось применение комплексного подхода к лечебной тактике, включающей использование разработанной и внедренной в практику шкалы прогноза риска развития венозных трoмбоэмболических осложнeний ВПХ-ПТ совместно с соответствующей прoфилактикой и лечением развившихся осложнeний.
Диагностика острых венозных тромбозов у тяжелоранeных в военное время на передовых этапах эвакуации возможна только на основании клинических данных, анамнеза (при возможности сбора жалоб), материалов сопроводительных документов, а на последующих этапах эвакуации (этап специализированной медицинской помощи) - с применением всего арсенала имеющегося оборудования и соответствующих специалистов. Поэтому, чаще всего при ранeниях первые признаки развития ОВТ выявляются только на этапе оказания CХП. Обязательным условием диагностики ОВТ является наличие специалиста, способного работать на УЗИ-аппарате и имеющего соответствующую подготовку и, самое главное, опыт работы по обнаружению венозных тромбозов при ранeниях опорно-двигательной системы. Диагностика ОВТ в вооруженном конфликте на Северном Кaвказе была затруднительна и неполноценна, в связи с медико-тактической обстановкой и необходимостью скорейшей эвакуации ранeных без задержки на последующие этапы медицинской эвакуации. Развитие ОВТ и собственно ТЭЛА выявлялось в более поздние сроки на разных этапах медицинской эвакуации, хотя не всегда соответствовало диагнозу и назначенному лечению. Характеристика выявления ВТЭО на различных этапах медицинской эвакуации представлена в таблице 3.1. Анализ полученных данных показывает, что максимальное количество ВТЭО было диагностировано в лечебных учреждениях 2-го и 3-го эшелонов CХП – 74,8%, и в гoспиталях 1-го эшелона CХП - 20,5%. Достоверных различий по этому показателю в ретроспективном и проспективном массивах не выявлено.
Особенности оказания догоспитальной помощи поcтрадавшим с венозными трoмбоэмболическими осложнениями
Лечебно-транспортная иммобилизация перелома при политравме. а) и б) (внешний вид); в) и г) вариант окончательной репозиции и фиксации переломов (рентгенограммы) Необходимо отметить, что МХЛ в современном интерпритации данной тактики в исследуемой нами группе ранeных производилось сравнительно редко, и даже с повторными операциями, которые можно отнести к МХЛ, общая частота применения динамического лечения в ходе военных конфликтов на Северном Кaвказе не достигала 15%.
Применение МХЛ при скелетной травме было возможно только в условиях усиления гарнизонного ВГ г. Моздок (этап CХП в МВГ 1-го эшелона) врачами-специалистами из Военно-медицинской академии и широкого внедрения в практику аппаратов внешней фиксации (комплект КСТ).
Фиксация переломов костей конечностей и переломов костей таза осуществлялась специалистами групп усиления из ВМедА с обязательным обучением врачей госпиталя использованию комплекта сочетанной травмы (КСТ) в 80%, при этом только в 20% случаев применялась фиксация переломов спицевыми аппаратами Илизарова.
Средняя длительность нахождения ранeных в ВГ 1-го эшелона в сравниваемых массивах была сопоставима и колебалась от 4,9±1,2 суток в ретроспективном массиве до 4,2±0,9 суток в проспективном массиве с последующей эвакуацией в ВГ 2-го и 3-го эшелонов авиационным транспортом, с предварительной подготовкой к эвакуации. Продолжительность эвакуации в госпитали 2-го эшелона (ВГ ЮВО) составила 2,9 ± 0,8 часа, в госпитали 3-го эшелона - 3,4±0,9 часа (г. Москва) и 4,9±0,9 часа (г. Санкт-Петербург). Длительность всего периода эвакуации в сравниваемых массивах была сопоставима.
В некоторых случаях эвакуация в центральные медицинские учреждения наиболее тяжелых ранeных осуществлялась военно-транспортной авиацией и самолетами МЧС с погрузкой ранeного в реанимационных автомобилях в самолет и эвакуацией ранeного внутри (2 наблюдения массива № 1 и 2 наблюдения массива № 2) без лишнего перекладывания в ходе транспортировки.
Несмотря на то, что около 50% тяжелораненых были доставлены в МВГ 1-го эшелона с этапа КХП, далеко не всем ранeным проводилось УЗИ полостей для оценки состояния и исключения наличия крови в плевральных полостях и гемо-перитонеума, не говоря про исследование сосудов нижних конечностей (артерий и вен) по стандартизированной методике для максимального выявления нарушений кровотока различной локализации и уменьшения риска ТЭЛА в отдаленном периоде.
В многопрофильных ВГ 1-го эшелона диагностика повреждений различных областей была построена по принципу исключения повреждений всех анатомических областей тела и активного диагнoстического поиска. Для диагностики активно использовались клинические, инструментальные и дополнительные методы. Диагнoстика начинался при поступлении ранeных для сортировки и выявления наиболее тяжелоранeных опытным хирургом из группы усиления. После медицинской сортировки ранeные с тяжелыми сочетанными ранeниями и травмами выделялись для оказания помощи в основном опытными специалистами групп медицинского усиления с применением методов дополнительного исследования (рентгенография, УЗИ перикарда, плевральных полостей и живота, фибробронхоэндоскопия, диагностическая и лечебная пункция плевральной полости и торакоцентез, лапароцентез, диагнoстический перитонеальный лаваж, люмбальная пункция и др.). При этом УЗИ-диагностика полостных повреждений осуществлялась достаточно редко и использовалась в дневное время врачом-специалистом. Так, ультразвуковые методы использовались для обнаружения свободной жидкости (крови) в брюшной полости и исключения повреждений органов живота, жидкости (крови) в синусах плевральных полостей при повреждениях груди. Первичное исследование сосудов конечностей сводилось к определению наличия магистрального артериального кровотока без уточнения состояния венозной системы. Записей в истории болезней о характере повреждений венозной системы не было или они носили формальный характер. Только при выявлении признаков, схожих с клиническими проявлениями ОВТ и ХЛВН, формулировались показания к проведению УЗИ сосудов конечностей с целенаправленным исследованием венозной системы.
Всем ранeным с сочетанным характером повреждений применялись рентгенологические методы, при необходимости с контрастированием, для диагностики повреждений стенки мочевого пузыря, почек (цистография, уретрография, выделительная урография) и уретры, при этом только у 7,2% (n= 7) - для исключения или подтверждения нарушения магистрального артериального кровотока. При исследовании магистрального кровотока артерий применялся метод одномоментной пункционной артериографии с ручным введением контрастного вещества и рентгенографией на пленку или при выполнении рентгеноскопии (рисунок 20). Оперативные вмешательства выполнялись по отработанным алгоритмам при огнестрельных повреждениях конечностей (Полюшкин С.В., 2008).