Совершенствование методов оказания медицинской помощи военнослужащим с жизнеугрожающими последствиями ранений груди в районе боевых действий Розов Артур Игоревич

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1 Статистика, краткий исторический очерк и состояние проблемы оказания помощи при жизнеугрожающих последствиях ранений и травм груди в районе боевых действий . 13

1.1 Статистика боевой травмы груди и развития жизнеугрожающих последствий при ранениях и травмах груди 13

1.2 Краткая история оказания помощи раненым в грудь 14

1.3 Оказание догоспитальной медицинской помощи при ранениях и травмах груди мирного времени 18

1.4 Средства оказания помощи раненым в грудь с открытым и напряженным пневмотораксом, гемотораксом 23

1.4.1 Средства герметизации плевральной полости 24

1.4.2 Средства декомпрессии и дренирования плевральной полости 33

Глава 2 Материал и методы исследования 40

2.1 Общие понятия и характеристика жизнеугрожающих последствий при ранениях и травмах груди 40

2.2 Материал клинического исследования 41

2.3 Общая характеристика экспериментального исследования 47

2.3.1 Экспериментальные животные 47

2.3.2 Цель и описание эксперимента 48

2.4 Методы статистической обработки 49

Глава 3 Частота и структура жизнеугрожающих последствий боевой хирургической травмы груди характеристика эффективности устранения жизнеугрожающих последствий ранений и травм груди военного и мирного времени . 50

3.1 Частота и структура жизнеугрожающих последствий современной боевой хирургической травмы груди 50

3.2 Жизнеугрожающие последствия ранений груди и их устранение в ходе воєнного конфликта на Северном Кавказе 1994-1996 гг . 51

3.3 Жизнеугрожающие последствия ранений и травм груди мирного времени и их устранение 54

3.4 Обсуждение результатов 56

Глава 4 Обоснование разаботки средств устранения жизнеугрожающих последствий ранений груди 58

4.1 Наклейка первой помощи 58

4.2 Шприц-троакар 61

4.3 Пакет для сбора крови (одноразовый контейнер с антикоагулянтом) 68

Глава 5 Разработка моделей открытого и напряженного пневмоторакса, гемоторакса 70

5.1 Модель открытого пневмоторакса и описание эксперимента по его устранению 70

5.2 Модель напряженного пневмоторакса и описание эксперимента по его устранению 73

5.3 Модель гемоторакса и описание эксперимента по его устранению 76

Глава 6 Результаты экспериментальной оценки эффективности прототипов герметизирующей наклейки, шприца-троакара для дренирования плевральной полости, пакета для сбора крови 79

6.1 Устранение открытого пневмоторакса в эксперименте 79

6.2 Устранение напряженного пневмоторакса в эксперименте 80

6.3 Устранение гемоторакса в эксперименте 81

Заключение. 84

Выводы 90

Практические рекомендации. 91

Список литературы

• Оказание догоспитальной медицинской помощи при ранениях и травмах груди мирного времени
• Общая характеристика экспериментального исследования
• Жизнеугрожающие последствия ранений груди и их устранение в ходе воєнного конфликта на Северном Кавказе 1994-1996 гг
• Пакет для сбора крови (одноразовый контейнер с антикоагулянтом)

Введение к работе

Актуальность исследования. Повреждения груди являются одной из основных причин гибели раненых и пострадавших на войне и при происшествиях мирного времени (Колесов А.П., Бисенков Л.Н., 1986, Брюсов П.Г. с соавт., 2010). Травма груди остается лидирующей причиной смерти у пациентов с политравмой, составляя 25% всех летальных исходов в год, связанных с травмой в США (Kaewlai R., 2008). В Великобритании летальность при тяжелой закрытой травме груди достигает 20% (Brasel K.J. еt al., 2006).

Очень важно, что более 50% летальных исходов при травме груди приходятся на догоспитальный этап (Kleber C. еt al., 2012). Так в Ленинградской области до 60% пострадавших с тяжелой сочетанной травмой груди погибают на месте происшествия, 21,7% – в пути следования, 18,3% в стационаре (Лобжанидзе А.А. с соавт., 2014).

В современной литературе имеется важное положение о том, что 85% из тех, кто погибает от ранений груди, могут быть спасены при своевременном и правильном оказании первой помощи (Maire M. еt al., 2009). По мнению А.Б. Сингаевского с соавторами (2002), догоспитальный этап оказания помощи остается существенным резервом с точки зрения возможности улучшения исходов лечения тяжелой сочетанной травмы.

Рассматривая причины быстрой смерти на догоспитальном этапе, многие авторы выделяют в качестве наиболее распространенных жизнеугро-жающих последствий острую дыхательную недостаточность и кровопотерю (Шарипов И.А., 2003; Кузнецов В.А., 2009; Kleber C. еt al., 2014), средства и методы устранения которых являются чрезвычайно актуальными. Совершенствованию первой и доврачебной помощи придается ведущее значение для спасения жизни раненых. Модернизируются средства и методы раннего восполнения кровопотери, устранения открытого и напряженного пневмоторакса, транспортной иммобилизации (Ерюхин И.А., Гуманенко Е.К. и др., 2002). Опыт вооруженных конфликтов на Северном Кавказе показал, что мероприятия первой врачебной помощи, являются оптимальной предэвакуационной подготовкой перед дальнейшей транспортировкой раненых. Повышение эффективности оказания догоспитальной помощи раненым в значительной степени определяется совершенствованием применяемого оснащения (введение табельных одноразовых наборов для выполнения неотложных мероприятий). К сожалению, возросшие требования к качеству оказания догоспитальной помощи при проникающих ранениях груди сталкиваются с отсталостью имеющегося оснащения и назревшей потребностью его совершенствования, что и обусловило актуальность настоящего исследования.

Степень разработанности темы исследования. Данные литературы свидетельствуют о том, что лечение повреждений груди, сопровождающиеся жизнеугрожающими последствиями, является сложной междисциплинарной проблемой. Тяжелые последствия ранений и травм груди являются причиной выделения подобной травмы в ряд медицинских проблем военного и мирного времени. Весомый вклад в разработку проблемы внесли ряд отечественных ученых В.А. Оппель, А.Н. Беркутов, И.И. Дерябин, Е.К.Гуманенко,

Л.Н. Бисенков, П.Н. Зубарев, А.П. Колесов, Ю.Б. Шапот, И.А. Шарипов, И.М. Самохвалов. Среди зарубежных авторов проблеме ранений и травм груди посвящены труды М. Дэ Бэки, К. Бушман, Р.М. Хардавей, Р. Херт, Дж.Д. Кинг, К. Клебер, К.Е. Линдског, Р.Л. Марби, Р.Б. Рутерфорд, Т. Ямагива.

Несмотря на важность и частоту встречаемости пострадавших с ранениями и травмами груди, сопровождающимися жизнеугрожающими последствиями, высокую частоту летальных исходов, развития осложнений и неудовлетворительные результаты лечения, на сегодняшний день отсутствуют единые подходы к оказанию медицинской помощи пострадавшим на догоспитальном этапе. Данные вопросы требуют дальнейшего исследования и комплексного решения.

Объект – догоспитальная хирургическая помощь раненым и пострадавшим с жизнеугрожающими последствиями ранений и травм груди.

Предмет – средства оказания хирургической помощи раненым и пострадавшим с жизнеугрожающими последствиями ранений груди на догоспитальном этапе.

Цель исследования. На основании клинико-статистических и экспериментальных исследований усовершенствовать оказание догоспитальной медицинской помощи при жизнеугрожающих последствиях ранений и травм груди.

Задачи исследования:

1. Изучить структуру жизнеугрожающих последствий у раненых с современной боевой хирургической травмой груди.

2. Исследовать эффективность мероприятий догоспитальной помощи при жизнеугрожающих последствиях ранений и травм груди по материалам военного конфликта на Северном Кавказе 1994-1996 гг. и по опыту работы клиники военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (травмоцентра 1-го уровня г. Санкт-Петербурга).

3. Разработать экспериментальные модели открытого и напряжённого пневмоторакса, гемопневмоторакса и произвести на них экспериментальную оценку прототипов устройств для герметизации плевральной полости, для дренирования плевральной полости и сбора крови на догоспитальном этапе и ее реинфузии в дальнейшем.

4. Подготовить медико-технические требования для разработки средств оказания догоспитальной медицинской помощи при жизнеугрожающих последствиях ранений и травм груди.

Основные положения, выносимые на защиту.

5. Догоспитальная медицинская помощь при жизнеугрожающих последствиях ранений и травм груди военного и мирного времени оказывается недостаточно эффективно, что связано с отсутствием современного медицин-ского оснащения для устранения открытого, напряженного и гемопневмото-ракса.

6. Разработанные экспериментальные модели открытого, напряженного и гемопневмоторакса обеспечивают адекватное воспроизведение жизне-угрожающих расстройств при ранениях и травмах груди.

3. Созданные в соответствии с разработанными медико-техническими требованиями оригинальные прототипы устройств для устранения жизнеугрожающих последствий ранений и травм груди на догоспитальном этапе: наклейка первой помощи, шприц-троакар для дренирования плевральной полости, контейнер для сбора и реинфузии крови – показали свою эффективность при экспериментальной оценке.

Научная новизна.

7. Разработаны медико-технические требования к устройствам для герметизации плевральной полости, торакоцентеза и дренирования и сбора крови на догоспитальном этапе.

8. Созданы и апробированы модели жизнеугрожающих состояний на животных – напряженного пневмоторакса, открытого пневмоторакса и гемоторакса.

9. Разработаны и запатентованы действующие модели устройств для оказания помощи раненым и пострадавшим с жизнеугрожающими последствиями ранений и травм груди, а именно наклейка первой помощи, шприц-троакар и контейнер для сбора крови.

Теоретическая значимость. Рассмотрены статистические данные боевой травмы груди и развития жизнеугрожающих последствий при ранениях и травмах груди. Проведен анализ оказания догоспитальной медицинской помощи при ранениях и травмах груди мирного и военного времени. Проведен обзор средств оказания помощи раненным в грудь с открытым и напряженным пневмотораксом, гемотораксом, средств герметизации плевральной полости, средств декомпрессии и дренирования плевральной полости. Выявлены основные пути улучшения исходов лечения пострадавших с ранениями и травмами груди, сопровождающимися жизнеугрожающими последствиями на догоспитальном этапе. Анализ догоспитальной помощи показал, что помощь оказывалась не в полном объеме ввиду отсутствия эффективных средств устранения жизнеугрожающих последствий ранений и травм на догоспитальном этапе.

Практическое значение работы. Данные разработки позволят осуществлять быстрое и полноценное устранение жизнеугрожающих последствий ранений и травм груди при оказании догоспитальной помощи, что позволит снизить летальность на передовых этапах медицинской эвакуации.

Методология и методы исследования. В основу диссертационного исследования легли разработки специалистов кафедры военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова, в частности система этапного лечения (Оппель В.А.), проблема травматического шока у человека (Беркутов А.Н.), концепция травматической болезни (Дерябин И.И.), объективная оценка тяжести травмы (Гуманенко Е.К.), концепция многоэтапного хирургического лечения (Самохвалов И.М.).

Теоретические: анализ отечественной и зарубежной литературы.

Эмпирические: анализ клинических данных, статистические методы обработки, лабораторные методы исследования, экспериментальное исследова-

ние, моделирование жизнеугрожающих состояний, создание средств устранения жизнеугрожающих состояний.

Диссертационное исследование одобрено этическим комитетом ФГКВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ (выписка из протокола №156 заседания независимого Этического комитета при Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова от 23 декабря 2014 года).

Степень достоверности результатов. В ходе выполнения исследования был использован комплекс современных и оригинальных методов и способов сбора и обработки первичной информации, формирования репрезентативных выборок с подбором объектов наблюдения. Достоверность научных положений, выводов и практических рекомендаций обеспечены структурно-системным подходом, обширностью и разнообразием проанализированного материала за длительный период и применением адекватных методов математико-статистической обработки данных. На достаточно большом фактическом материале рассмотрены вопросы лечения ранений и травм груди, сопровождающихся жизнеугрожающими последствиями, что позволило обосновать, разработать и внедрить основополагающие методы их лечения.

Апробация работы. Основные положения диссертационного исследования доложены и обсуждены на Всероссийской конференции «Актуальные вопросы медицинского обеспечения войск» (Санкт-Петербург, 2012 г.), научно-практической конференции «Перспективы технологии медицинского обеспечения Вооруженных сил Российской Федерации» (Санкт-Петербург, 2013 г.), Международной научно-практической конференции по военной медицине (Санкт-Петербург, 2013 г.), Всероссийской научно-практической конференции «Скорая медицинская помощь-2013» (Санкт-Петербург,

2013. г.), 7-ом международном симпозиуме «Экстремальная робототехника – робототехника для работы в условиях опасной окружающей среды» (Санкт-Петербург, 2013 г.), Международной научно-практической конференции «Эндовидеохирургия в условиях многопрофильного стационара» (Санкт-Петербург, 2014 г.), Всероссийской научно-практической конференции «Скорая медицинская помощь-2014» (Санкт-Петербург, 2014 г.). Инновационные медицинские изделия и технологии оказания помощи в полевых условиях были продемонстрированы на выставке «Форум действий» ОНФ (Москва,

2014. г.). Реализация результатов исследования. Внедрено 2 рационализаторских предложения: устройство для герметизации проникающих ран груди – признано и принято к использованию Военно-медицинской академией (Удостоверение на рационализаторское предложение от 10.10.2012 г. №13081/4 МО РФ ВМедА); устройство для пункции плевральной полости – признано и принято к использованию Военно-медицинской академией (Удостоверение на рационализаторское предложение от 10.10.2012 г. №13079/4 МО РФ ВМе-дА). Получен «Патент на изобретение» (авторы – Васильев М.А., Розов А.И.): шприц-троакар и набор для дренирования плевральной полости и ликвидации

пневмо- и гемопневмоторакса (зарегистрирован в Государственном Реестре изобретений РФ 03 июня 2014 г. №2524300).

Связь диссертационного исследования с плановой тематикой научно-исследовательской работы учреждения. Проведение исследования согласуется с НИР кафедры военно-полевой хирургии и НИЛ военной хирургии по теме: «Разработка современных табельных средств для устранения жизнеугрожающих последствий ранений и транспортной иммобилизации переломов длинных трубчатых костей конечностей» (VMA.02.05.06.1315/0053).

Начальником ГВМУ МО РФ в 2015 г. утверждена тема на проведение ОКР «Разработка современных табельных средств для устранения жизнеуг-рожающих последствий ранений на месте поражения в полевых условиях».

Публикации. Основные результаты диссертационного исследования опубликованы в 8 научных статьях и тезисах докладов, в том числе в 1 журнале, рекомендуемым ВАК РФ для публикаций основных результатов диссертации. Получен «Патент на изобретение» (авторы – Васильев М.А., Розов А.И.): шприц-троакар и набор для дренирования плевральной полости и ликвидации пневмо- и гемопневмоторакса (зарегистрирован в Государственном Реестре изобретений РФ 03 июня 2014 г. №2524300).

Личное участие автора в работе. Проведен ретроспективный анализ при жизнеугрожающих последствиях ранений и травм груди у 272 раненых во время военного конфликта на Северном Кавказе 1994-1996 года и по архивным данным историй болезней поступивших в клинику военно-полевой хирургии с 2000 по 2012 с обработкой 430 историй болезней.

Отработана модель эксперимента на животных (овцы) с созданием напряженного пневмоторакса с последующим дренированием с помощью «шприца троакара», «контейнера для сбора воздуха и крови объемом 5 литров». Отработана модель эксперимента с созданием открытого пневмоторакса с последующим закрытием и дренированием плевральной полости с помощью «наклейки первой помощи», «шприца троакара», «контейнера для сбора воздуха и крови объемом 5 литров». Отработана модель эксперимента (овцы) с созданием гемо- пневмоторакса и последующим дренированием с помощью «шприца троакара» и контейнера для сбора воздуха и крови с последующей реинфузией.

Доказана эффективность шприца-троакара, наклейки первой помощи и контейнера для сбора воздуха и крови как комплекта для ликвидации жизне-угрожающих последствий ранений и травм груди, а также дренирования плевральной полости.

Автором был проведен анализ медицинской документации, сформированы базы данных, выполнена статистическая обработка полученных данных.

Структура и объем диссертации. Диссертационная работа изложена на 110 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка из 139 источников (54 – отечественных, 85 – иностранных), 3 приложений. Работа содержит 17 таблиц, 26 рисунков.

Оказание догоспитальной медицинской помощи при ранениях и травмах груди мирного времени

Необходимо напомнить, что пакет перевязочный индивидуальный состоит из марлевого бинта (10 см х 7 м) и двух ватно-марлевых подушечек (17.5 х 32 см), одна из которых фиксирована на расстоянии 12-17 см от конца бинта, а другую можно передвигать по бинту на нужное расстояние. Бинт с ватно-марлевыми подушечками завернут в пергаментную бумагу, в складку которой вложена безопасная булавка, и упакован в герметическую наружную оболочку из прорезиненной ткани, стойко сохраняющую стерильность содержимого. На оболочке пакета напечатана краткая инструкция и дата изготовления. Однако далеко не так хорошо обстоят дела при изучении опыта применения индивидуального перевязочного пакета при боевых ранениях груди. По данным К.П. Головко, во время боевых действий на Кавказе ок-клюзионная повязка крайне редко могла считаться правильно наложенной (Головко К.П., 2005). Выяснилось, что основной причиной неправильного применения ПЛИ при ранениях груди являлась невозможность технического осуществления наложения повязки. При прикладывании прорезиненной обо 27 лочки на рану груди последняя была подвижна, вследствие отсутствия фиксации, а фиксацию бинтованием осуществить оказывалось достаточно сложно, т.к. раненого при этом необходимо раздеть (иногда на холоде), кроме того неоднократно приходится приподнимать одежду для проведения туров бинта. Каждое такое действие болезненно. Кроме того, прорезиненная оболочка вследствие этих действий, сползает, приоткрывая рану (рис. 1.3).

За рубежом для герметизации ран груди была предложена наклейка SEAL на основе сочетания полимеров и резины (рис. 1.4.). Быстрое прилипание наклейки SEAL к гладкой коже, возможность сохранения стерильности до момента приклеивания на рану - все это первоначально было положительно воспринято и обусловило появление рекомендаций к широкому применению. Однако со временем выяснилось, что в реальных боевых условиях повязка плохо прилипала на волосы, на загрязненную кожу и, кроме того, сворачивалась в рулон (Arnaud F. et al., 2008).

Учитывая эти трудности, была разработана изолирующая наклейка «HALO» (рис. 1.5.). Она была представлена как высокоэффективное окклю-зионное средство для лечения проникающих повреждений груди, а также рекомендовалась для надежной фиксации других повязок. Наклейка стала применяться в полиции, у пожарных и в других подразделениях первого реагирования. Разработана она была таким образом, что за счет толщины силиконового слоя легко могла наноситься на волосы и загрязненные поверхности. Однако впоследствии выяснилось, что самым главным недостатком изолирующей наклейки стало ее преимущество, а именно, способность «к прилипанию», так как слишком выраженное прилипание способствовало быстрому развитию напряженного пневмоторакса (Kheirabadi B.S. et al, 2013). Поиск путей в решении вопроса предотвращения развития напряженного пневмоторакса при заклеивании раны привел к появлению следующего поколения герметизирующих повязок, таких как устройство Asherman для герметизации проникающих ран груди с клапаном. Идея заключалась в том, чтобы объединить в одном изделии герметизирующую наклейку и клапан для сброса избыточного давления воздуха (рис. 1.6.). Asherman изобрел наклейку из липкой прорезиненной основы и в центре ее фиксировал лепестковый клапан, отчасти напоминающий клапан Бюлау. Разработанный им специальный лепестковый клапан выпускал воздух и кровь в одну сторону, предотвращая обратный ток. С помощью данного устройства осуществляли заклеивание проникающих ран груди с одновременным предотвращением развития напряженного пневмоторакса. Данное устройство широко используется в ВС США. В то же время, достаточно быстро были выявлены и недостатки устройства. В частности, было замечено, что в случае непопадания клапана на рану груди сброс воздуха не осуществлялся, что в результате приводило к развитию напряженного пневмоторакса: среди погибших от ранений в грудь военнослужащих во время вскрытия отмечались случаи напряженного пневмоторакса при наложенном устройстве Asherman (Arnaud F., 2008).

Рис. 1.6. Устройство Asherman (Asherman chest seal) для герметизации проникающих ран груди с клапаном

В связи с этими недостатками Болиным была предложена повязка с тремя клапанами (ArnaudF., 2008). Изоляционная грудная наклейка «Bolin» представляет собой стерильную окклюзионную наклейку с тремя однонаправленными резиновыми клапанами для сброса воздуха при открытом пневмотораксе и предотвращения напряженного пневмоторакса (рис. 1.7.).

В тоже время было замечено, что даже наличие трех клапанов не позволяет устранять напряженный пневмоторакс при множественных близкорасположенных проникающих ранениях груди, из-за частичного перекрытия раневых каналов и девиации раневого канала при подкожной эмфиземе (Аг-naudF.,2008).

Борьба с расстройствами дыхания неразрывно связана с оказанием первой помощи при продолжающемся наружном кровотечении. В первую очередь она сводится к остановке самого кровотечения (Цыбуляк Г.Н., 2005). Даже правильно наложенная на рану повязка, при интенсивном кровотечении легко пропитывается кровью, а кровотечение из множественных ран суммируется. Средством для герметизации может послужить резиновый бинт 5 м-жгут Мартенса (рис. 1.8.), который позволяет наложить давящую повязку на достаточной площади (при бинтовании бинт умеренно растягивают). Он используется для бинтования конечностей после извлечения из-под обломков при оказании первой помощи на месте. Этим же бинтом можно выполнять давящую повязку при кровотечении из раны груди (прижатие ватно-марлевой салфетки к ране, вспомогательную фиксацию повязок) (Тарасен-ко B.C., 2014).

Общая характеристика экспериментального исследования

Оценка эффективности устройств герметизации плевральной полости при открытом пневмотораксе, устройств дренирования и ликвидации напряженного пневмоторакса и гемопневмоторакса в рамках диссертационного исследования потребовала проведения опытных испытаний на животных.

Экспериментальное исследование выполнялось на 15 взрослых овцах породы «Меринос» массой 37-41 кг.

Выбор этих животных для экспериментального исследования был определен следующими факторами: - наличием сопоставимой с человеком реакцией на напряженный пневмоторакс, открытый пневмоторакс и гемоторакс; - сходной системой гемостаза; - оптимальными размерами и анатомическим строением.

Всем вышеперечисленным критериям наиболее соответствуют овцы, которые являются стандартным объектом в биологических исследованиях, и в частности при повреждении груди.

Лабораторные животные находились в виварии НИИЦ (МБЗ) НИИИ (ВМ) ВМедА им. СМ. Кирова и прошли 10-дневный карантин. Условия содержания животных в виварии обеспечили для них нормальный биологический фон и полностью соответствовали требованиям Санитарных правил по устройству, оборудованию и содержанию экспериментально-биологических клиник (вивариев) от 06.04.1973 г. Рацион животных соответствовал рациону, определенному Приказом МЗ №179 от 1983 г. Кормление осуществлялось adlibitum, при свободном доступе к воде. В течение суток, перед использованием в эксперименте животных не кормили. Перед началом исследований овцы были рассажены в лабораторные клетки: по 1 животному в клетке. Уход за животными и их кормление обеспечивались ежедневно подготовленными штатными сотрудниками вивария.

Перед экспериментом проводилась премедикация биообъектов Препаратом Зол етил 100 в дозе 5-10 мг/кг, чем достигалось обездвиживание и анальгезия, необходимые для предоперационной подготовки. Животные подстригались, доставлялись в операционную и фиксировались. Обеспечивался венозный доступ, который использовался для проведения инфузионной терапии и внутривенного введения Золетила 100. Производилась интубация животных стандартными эндотрахеальными трубками с манжетами. Биообъекты на протяжении всего эксперимента дышали самостоятельно по полузакрытому контуру через аппарат АНпСП-01-«ТМТ» с подачей 90% кислорода и 1-5% Изофлюрана. Вдыхание данной смеси обеспечивало достаточный уровень угнетения сознания и аналгезии, что контролировалось по отсутствию двигательной активности, роговичного рефлекса и другим физиологическим параметрам.

Мониторинг осуществлялся с помощью ветеринарного монитора ГМ-10 Zoomed. Контролировались следующие параметры: артериальное давление, частота дыхательных движений, частота сердечных сокращений, сатурация, центральное венозное давление, эритроциты, гемоглобин и гематокрит.

Выведение животных из эксперимента проводилась путем гуманного умерщвления посредством передозировки золетилового наркоза. Эвтаназия производилась ответственным лицом или под его непосредственным наблюдением. Останки подвергались кремированию.

Предварительно на животных были разработаны модели жизнеугро-жающих состояний, а именно: напряженного пневмоторакса, открытого ге-мопневмоторакса, и гемоторакса - для того, чтобы испытать прототипы оригинальных устройств, созданных для их устранения на догоспитальном этапе с учетом подготовленных медико-технических требований. Для подготовки к эксперименту животные были интубированы с целью обеспечения проходимости дыхательных путей. Наркоз подбирался таким образом, что достигалось достаточная наркотизация, но сохранялось самостоятельное дыхание атмосферным воздухом. Вводный наркоз осуществлялся золетилом, после интубации наркоз продолжали изофлюраном с использованием аппарата. Перед экспериментом животное обездвиживалось. Подробное описание хода экспериментов и их анализ приведены в соответствующих разделах диссертации.

При создании первичной базы данных использовался редактор электронных таблиц MS Excel 2010. Статистическая обработка данных выполнена с использованием пакетов прикладных программ Statistica 10.

При нормальном распределении данные представлены как среднее значение и стандартное отклонение (М±а). Статистическая значимость была зафиксирована на уровне 0,05. Статистическая значимость различий значений признаков в двух группах определялась с использованием непараметрического критерия Манна-Уитни. При сравнении категориальных переменных оценка значимости различия долей проводилась с использованием критерия хи-квадрат Пирсона.

Жизнеугрожающие последствия ранений груди и их устранение в ходе воєнного конфликта на Северном Кавказе 1994-1996 гг

Таким образом, использование шприца-троакара обеспечивает быструю, безболезненную и эффективную ликвидацию пневмо- и гемопневмоторакса у пострадавших с ранениями в грудь или закрытыми травмами груди с повреждением легкого, продолжающимся внутриплевральным кровотечением в полевых условиях, на месте катастроф, в автомобилях «скорой помощи», на этапах медицинской эвакуации или в стационарах, и имеет возможность подсоединения пакета для сбора крови «Гемакона» или другого одноразового устройства, с целью сбора и сохранения излившейся в плевральную полость крови в целях дальнейшей реинфузии.

Подытоживая, можно выделить следующие преимущества шприца-троакара по сравнению с другими устройствами ликвидации напряженного пневмо- и гемопневмоторакса у пострадавших с проникающими ранениями или закрытыми травмами груди:

Высокий уровень летальности (до 37%) среди пострадавших с тяжелой сочетанной травмой, сопровождающейся гемотораксом (Васильев М.А., 2014), требует повышенного внимания к существующей проблеме на всех этапах оказания помощи. Поскольку непосредственной причиной смерти этих пострадавших, чаще всего, является дыхательная недостаточность и острая массивная кровопотеря, гемоторакс следует рассматривать как стратегический резерв собственной крови, который при любой возможности должен быть использован для реинфузии.

Потеря крови при торакальной травме начинается и продолжается на догоспитальном этапе, начиная с места травмы или ранения, и затем в машине скорой помощи при транспортировке в лечебное учреждение. Нередко причиной замедленной доставки пострадавших мирного временив стационар является загруженность городских улиц. В условиях боевых действий причин замедления эвакуации раненых гораздо больше.

Очевидно, что мероприятия по оказанию помощи тяжело раненым и пострадавшим с торакальной травмой и развитием большого гемоторакса должны включать дренирование плевральной полости, как для удаления воздуха и крови, которые создают избыточное давление в плевральной полости тем самым провоцируя дыхательную недостаточность, так для сбора и сохранения крови. С этой целью был разработан одноразовый контейнер с антикоагулянтом. Кровь, поступая в данное устройство, сохраняет свои свойства, и после достижения хирургического гемостаза может быть реинфузиро-вана пациенту.

Одноразовый контейнер с антикоагулянтом - устройство, которое относится к области медицины, в частности, к области медицины катастроф и военно-полевой хирургии, оно может быть использовано для оказания неотложной помощи при проникающих ранениях и закрытых травмах груди с повреждением легкого, которые сопровождаются развитием напряженного пневмоторакса, внутриплевральным кровотечением и образованием болыпо 69 го гемоторакса как в мирное, так и в военное время на поле боя. Устройство представляет собой полиэтиленовый пакет объемом 5 л. Особенностью устройства является возможность его подсоединения к шприцу-троакару для стерильного сбора крови и сброса воздуха при напряженном пневмотораксе и гемопневмотораксе. Данное устройство отличается от остальных контейнеров и емкостей для сбора крови наличием клапана, несколькими входами и выходами для осуществления введения антикоагулянтов, консервантов, а также для сброса избыточного воздуха из контейнера (при выделении из поврежденного легкого). Имеется возможность подсоединения одноразового устройства с целью сбора и сохранения излившейся в плевральную область крови, которую в дальнейшем можно использовать для реинфузии. Благодаря качественным особенностям устройства, данные манипуляции можно осуществлять на догоспитальном этапе в процессе эвакуации.

Таким образом, были подготовлены медико-технические требования и разработаны прототипы усовершенствованного оснащения для оказания помощи на догоспитальном этапе, позволяющего устранить жизнеугрожающие последствия ранений груди с повреждением легких, такие как открытый и напряженный пневмоторакс. Эффективность этих устройств была проверена в специальном экспериментальном исследовании.

Для изучения эффективности средств изолирования плевральной полости и дренирующих устройств первоначально были разработаны экспериментальные модели напряженного пневмоторакса, открытого пневмоторакса, гемопневмоторакса.

Созданные на основании подготовленных медико-технических требований прототипы герметизирующих наклеек, шприца-троакара для дренирования плевральной полости и устройства сбора крови для реинфузии в последующем были испытаны на подготовленных моделях в специальном экспериментальном исследовании. При рентгеноскопии выявлялись все соответствующие признаки разрабатываемых моделей (Лукомский Г.И., 1982; Розенштраух А.С., 1991; Тюрин И.Е., 2001).

Для создания модели открытого пневмоторакса были осуществлены следующие операции и манипуляции. Наносилось проникающее ранение правой половины груди собразова-нием колото-резаной раны длиной 5-8 см в 5-7-ом межреберье справа. Рана носила зияющий характер. На момент ранения отчетливо определялся сбой в сердечной и дыхательной деятельности. Плевральная полость свободно сообщалась с окружающей средой.

Следующим этапом эксперимента был перевод открытого пневмоторакса в закрытый путем наложения окклюзионной «наклейки первой помощи», с помощью которой достигалась качественная герметизация. Показатели витальных функций изменялись в сторону стабилизации. Далее в целях ликвидации закрытого пневмоторакса выполняли торакоцентез при помощи шприца-троакара, в результате которого состояние и показатели приблизились к исходным.

Пакет для сбора крови (одноразовый контейнер с антикоагулянтом)

Повреждения груди являются одной из основных причин гибели раненых и пострадавших на войне и при происшествиях мирного времени (Коле-сов А.П., Бисенков Л.Н., 1986; Бисенков Л.Н., 2004; Брюсов П.Г. с соавт., 2010).

Более 50% летальных исходов при травме груди приходятся на догоспитальный этап (Kleber С. et al., 2012). Так в Ленинградской области до 60% пострадавших с тяжелой сочетанной травмой груди погибают на месте происшествия, 21,7% - в пути следования, 18,3% в стационаре (Лобжанидзе А.А. с соавт., 2014). Таким образом, именно догоспитальная помощь остается значительным резервом для улучшения исходов лечения тяжелой сочетанной травмы.

Повышение эффективности оказания догоспитальной помощи раненым в значительной степени определяется совершенствованием применяемого оснащения (введение табельных одноразовых наборов для выполнения неотложных мероприятий). К сожалению, возросшие требования к качеству оказания догоспитальной помощи при тяжелой травме груди военного и мирного времени сталкиваются с отсталостью имеющегося оснащения и назревшей потребностью его совершенствования, что и обусловило актуальность настоящего исследования.

Цель исследования: на основании клинико-статистических и экспериментальных исследований усовершенствовать оказание догоспитальной медицинской помощи при жизнеугрожающих последствиях ранений и травм груди.

Задачи исследования заключались в изучении частоты и структуры жизнеугрожающих последствий у раненых с современной боевой хирургической травмой груди; исследовании эффективности мероприятий догоспитальной помощи при жизнеугрожающих последствиях ранений и травм груди по материалам военного конфликта на Северном Кавказе 1994-1996 гг. и по опыту работы клиники военно-полевой хирургиикак травмоцентра 1-го уровня г. Санкт-Петербурга; подготовке медико-технических требований для разработки табельных средств оказания догоспитальной медицинской помощи при жизнеугрожающих последствиях ранений и травм груди; создании специальных экспериментальных моделей открытого и напряжённого пневмоторакса, гемоторакса, а также проведении на них экспериментальной оценки прототипов устройств для герметизации плевральной полости, для дренирования плевральной полости,для сбора и реинфузии крови на догоспитальной этапе.

В основу клинического исследования были положены материалы лечения 702 раненых и пострадавших с ранениями и травмами груди, получивших повреждения в военное и мирное время.

Для решения поставленных цели и задач материал был разделен на два массива: в первый массив (п=272) были включены данные о раненых, получивших травмы груди в военное время в ходе вооруженного конфликта на Северном Кавказе в 1994-1996 гг.; во второй массив (п=430) вошли данные о пострадавших, получивших повреждения при различных обстоятельствах мирного времени в период с 2000 по 2012 гг. и проходивших лечение в клинике военно-полевой хирургии ВМедА.

Оценка эффективности устройств герметизации плевральной полости при открытом пневмотораксе, устройств дренирования и ликвидации напряженного пневмоторакса и гемопневмоторакса в рамках диссертационного исследования проводилась на 15 крупных животных (овцах). Выбор этих животных для экспериментального исследования был определен следующими факторами: наличием сопоставимой с человеком реакцией на напряженный пневмоторакс, открытый пневмоторакс и гемопневмоторакс; сходной системой гемостаза; оптимальными размерами и анатомическим строением. Предварительно на животных были разработаны модели жизнеугрожающих состояний, а именно: напряженного пневмоторакса, открытого гемопневмоторакса, и гемоторакса - для того, чтобы испытать прототипы оригинальных устройств, созданных для их устранения на догоспитальном этапе с учетом подготовленных медико-технических требований.

Первоначально были изучены частота и структура жизнеугрожающих последствий современной боевой хирургической травмы груди, а также характер оказанной догоспитальной помощи.

Из 8373 историй болезни раненых, получивших ранения и травмы в ходе вооруженного конфликта на Северном Кавказе в 1994-1996 гг., находящиеся в архиве военно-медицинских документов ВММ, истории болезни раненых с боевой хирургической травмой груди составили 272 случая (3,25%).Частота последствий боевой хирургической травмы груди (в том числе жизнеугрожающих) составляет: закрытый пневмоторакс 12,5%, открытый пневмоторакс - 7,7%, напряженный пневмоторакс - 4,8%, гемопневмо-торакс - 75,0%, тампонада сердца - 3,6%, реберный клапан 0,3%. У абсолютного раненых развились острая дыхательная недостаточность (79,4%) и острая кровопотеря (82,7%).

Первая и доврачебная помощь (в виде само и взаимопомощи, помощи санитара, санинструктора и фельдшера) была оказана только 4,1% раненных в грудь - в основном это было введение обезболивающих и наложение повязок с помощью ИЛИ. Первую врачебную помощь получили 3,3% раненых. Содержанием ее были те же мероприятия, к которым добавилось введение антибиотиков и столбнячного анатоксина. Ни одному из 34 раненых (12,5% от общего числа) с открытым и напряженным пневмотораксом на догоспитальном этапе не накладывалась окклюзионная повязка и не выполнялась декомпрессия плевральной полости (иглой или путем торакоцентеза). Все эти раненые получили необходимую помощь по поводу открытого и напряженного пневмоторакса только после доставки к хирургу (МОСН, госпиталь). Несомненно, дефекты оказания помощи догоспитального периода отрицательно сказались на исходах лечения раненых: летальность при проникающих ранениях и тяжелых закрытых травмах груди составила 8,3%. Следующим этапом работы было изучение эффективности устранения жизнеугрожающих последствий ранений и травм груди мирного времени. Критерием включения в исследуемую группу 430 пострадавших, проходивших лечение в клинике военно-полевой хирургии ВМедА в период с 2000 по 2012 гг. было осуществление им (на догоспитальном этапе или при поступлении в клинику) операции торакоцентеза для устранения жизнеугрожающих последствий - открытого (86 - 20,0%) и напряженного (190 - 44,2%) пневмоторакса, большого гемоторакса (154 - 35,8%). У 99,5% из них развивалась острая дыхательная недостаточность, у 73,7% - острая кровопотеря.

Догоспитальная медицинская помощь в абсолютном большинстве случаев (кроме пострадавших, поступивших, главным образом, «самотеком») оказывалась врачом (87,2%) или фельдшером (2,6%) городской станции скорой медицинской помощи. При этом декомпрессия плевральной полости при напряженном пневмотораксе была выполнена только в 3-х случаях (1,6%) из показанных 190. Данные манипуляции выполнялись либо иглой Дюфо (2), либо подключичным катетером (1), все три - в нестандартных точках и без клинического эффекта. Из 86 пострадавших с открытым пневмотораксом попытка наложения окклюзионнои повязки выполнялась на догоспитальном этапе только в половине случаев (42 наблюдения) - полосками липкого пластыря или при помощи пластиковой оболочки от инфузионной системы.

Таким образом, при изучении характера догоспитальной медицинской помощи раненым и пострадавшим с травмой груди военного и мирного времени было установлено, что устранение таких жизнеугрожающих последствий травмы, как открытый и напряженный пневмоторакс, практически не было выполнено у раненых в условиях боевых действий и крайне редко (часто неэффективно) производилось бригадами скорой медицинской помощи. Основной причиной выявленных дефектов было отсутствие табельного современного медицинского оснащения для оказания догоспитальной помощи.