Введение к работе
Актуальность проблемы.
Эхинококкоз печени был и остается одной из актуальных проблем хирургии. В последние годы этой патологии уделяется все больше внимания. Это связано с тем, что заболеваемость эхинококкозом не имеет тенденции к снижению, вместе с развитием хирургии, эпидемиологии, постоянно углубляются и расширяются представления о его патогенезе, применяются более совершенные технические средства диагностики и лечения (Каримов Ш.И. и соавт., 1998; Сергеев В.П. и соавт., 1993; Сыскова Т.Г. и соавт., 2001; Чернышева Л.Г., 1996).
В настоящее время хирургический метод лечения эхинококкоза печени, в подавляющем большинстве случаев, не имеет альтернативы. Однако операция представляет собой фактор риска, который определяется рядом причин: состоянием больного, локализацией паразитарных очагов, числом предшествующих операций. Летальность при первой, второй и третьей хирургических операциях, при рецидивирующем течении эхинококкоза печени, составляет 2,6%, 6,0% и 20% соответственно (Щербаков A.M., 1990). Радикальное хирургическое лечение традиционными методами возможно только у 25—50% больных (Коваленко Ф.П., 1998; Озерцовская Н.Н., 2001). Возникает необходимость в разработке оптимальных алгоритмов ранней диагностики эхинококкоза и совершенствовании способов предотвращения рецидивов заболевания, снижения травматичности операций и профилактики послеоперационных осложнений.
Несмотря на большое количество предложенных методов ликвидации остаточной полости после эхинококкэктомии, нагноение в послеоперационном периоде остаточных полостей достигает 20%, что указывает на то, что все виды используемых операций еще далеки от совершенства и не отвечают современным требованиям (Альперович Б.И., 1999; Милонов О.Б. и соавт., 1982; Петровский Б.В., и соавт., 1985; Dziri С. et al., 1999; Vagianos С. et al., 1992).
Остается нерешенным вопрос ликвидации остаточной полости при наличии цистобилиарных коммуникаций, являющихся осложнением эхинококкоза, и обусловливающих возникновение механической желтухи при прорыве кист в желчные протоки. Интраоперационная диагностика желчных свищей и их ликвидация является проблемой - при длительном желчеистечении после операции, нередко приходится повторно оперировать больного, в условиях более сложных, чем изначально (Веронский Г.И. и соавт., 2000; Утепкалиев М.Р.,
1991; Bouzidi A. et al., 1997; Ulualp K.M. et. al, 1995).
Внедрению эндоскопической хирургии эхинококковых кист препятствуют три основных фактора: высокая вероятность диссеминации, отсутствие эффективного метода инактивации паразита и ликвидации остаточной полости печени (Горемыкин И.В., 1999; Емельянов СИ., 2000; Хамидов М.А., 2000; Bickel A. et al., 1995; 1998). В этой связи очевидна актуальность разработки новых способов диагностики и лечения этого тяжелого заболевания. Цель исследования:
На основании изучения клиники, диагностики, хирургической тактики, исходов операций, осложнений и рецидивов, разработать предложения для улучшения результатов хирургического лечения больных гидатидозным эхинококкозом печени. Задачи исследования:
-
Разработать алгоритм ранней диагностики эхинококкоза печени и его осложнений с применением современных методов;
-
Обосновать наиболее эффективный метод эхинококкэктомии и антипаразитарной обработки остаточной полости;
-
Разработать предложения по улучшению послеоперационного периода, снижению рецидивов у больных эхинококкозом печени;
-
Выяснить основные патогенетические механизмы наиболее тяжелых осложнений эхинококкового поражения печени и определить эффективные способы их диагностики и лечения;
-
Определить место эндовидеохирургических операций в лечении различных категорий больных эхинококкозом печени.
Научная новизна
Дана оценка диагностической эффективности УЗИ, КТ и серологических реакций при эхинококкозе печени, установлено значение каждого метода для проведения хирургического вмешательства.
Установлены критерии эффективности оперативного лечения, на основании которых выявлены преимущества и недостатки различных способов ликвидации остаточной полости. Дана оценка частоты и причин развития осложнений со стороны послеоперационной раны и остаточной полости после эхинококкэктомии, определены способы профилактики этих осложнений.
На основании изучения клинических, инструментальных и морфологических данных выяснены условия и средние сроки возникновения рецидивов эхинококкоза печени. Экспериментально доказана высокая гермицидная актив-
ность растворов глицерина разной концентрации, определены условия наиболее результативной антипаразитарной обработки остаточной полости. Впервые предложена методика безопасного доступа к содержимому эхинококковых кист и эффективной эвакуации паразита, независимо от стадии его развития, предусматривающая проведение всех манипуляций под визуальным контролем.
Дано обоснование дифференцированному подходу к выбору способа били-арной декомпрессии и ликвидации остаточной полости печени у больных эхи-нококкозом, осложненным перфорацией в желчные протоки.
Разработана технология лапароскопической эхинококкэктомии печени с интраоперационной эндовидеоскопией остаточной полости, полностью исключающая контакт органов и тканей с хитиновыми оболочками паразита.
Практическая ценность
Установлены специфические эхографические признаки эхинококковых кист печени на разных этапах развития паразита и определено их значение в планировании оперативного вмешательства. Предложена новая сонографиче-ская классификация гидатидозного эхинококкоза печени. Разработан алгоритм рационального последовательного применения современных диагностических методов на всех этапах обследования и лечения.
Впервые предложен способ ликвидации остаточной полости у больных эхинококкозом путем заполнения ее препаратом "гемасепт" и постоянным вакуумным дренированием.
Показано, что эффективность антипаразитарной обработки остаточной полости зависит от биодоступности препарата к зародышевым элементам эхинококка. Разработаны новые инструменты для традиционных и эндовидеохирур-гических вмешательств при эхинококкозе.
Внедрена в клиническую практику методика неинвазивной интраоперационной диагностики цистобилиарных коммуникаций.
Установлены показания и противопоказания к видеолапароскопической эхинококкэктомии печени, определен наиболее оптимальный способ ликвидации остаточной полости больших эхинококковых кист после эндовидеохирур-гических операций.
Основные положения, выносимые на защиту: 1. Для выявления первичного, рецидивного эхинококкоза печени при проведении диспансерного наблюдения, требуется дифференцированный подход в выборе методов инструментальной и лабораторной диагностики с обяза-
тельным применением УЗИ на всех этапах обследования и лечения;
-
При проведении антипаразитарной обработки кист следует предусматривать хороший контакт гермицидного препарата со стенками фиброзной капсулы;
-
Оперативные вмешательства при эхинококкозе печени должны основываться на органосберсгающих принципах.
-
Применение "гемасепта" уменьшает вероятность развития послеоперационных осложнений со стороны остаточной полости при ее наружном дренировании;
-
Ликвидация остаточных полостей при прорыве кист в желчные протоки должна сочетаться с декомпрессией билиарного тракта.
-
Эндовидеохирургические вмешательства у больных с большими солитар-ными эхинококковыми кистами печени являются методом выбора. Реализация и апробация работы
Результаты исследований и основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на научно-практических конференциях врачей Самарской областной клинической больницы (1995, 1997 гг.), заседании Самарского областного научного медицинского общества хирургов имени В.И.Разумовского (1997 г), 444 заседании Санкт-Петербургского отделения Российского общества паразитологов при РАН (2000 г.), IV съезде Российской ассоциации эндоскопической хирургии (Москва, 2001 г.), 2183 заседании Хирургического общества Пирогова (Санкт-Петербург, 2001 г.), научно-практической конференции рентгенологов ВМедА (Санкт-Петербург, 2002г.).
По материалам диссертации опубликовано 14 научных работ, в которых отражены основные положения разрабатываемой темы. Получено 4 удостоверения на рационализаторские предложения, приоритетная справка по заявке на изобретение.
Основные положения диссертации используются в обучении курсантов, клинических ординаторов и интернов кафедры хирургии Самарского Военно-Медицинского института, кафедры хирургии факультета последипломной подготовки врачей СамГМУ, кафедр биологии и общей хирургии ВМедА. Объем и структура диссертации:
Диссертация изложена на 228 страницах машинописного текста, состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 124 отечественных и 125 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 57 рисунками, содержит 22 таблицы.