Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Эндовазальная лазерная облитерация в хирургическом лечении варикозной болезни вен нижних конечностей (обзор литературы) 12
1.1. История развития эндовазальной лазерной облитерации 12
1.2. Механизм действия, лежащий в основе эндовазальной лазерной облитерации 25
1.3. Экспериментальные поиски оптимального режима эндовазальной лазерной облитерации 27
Глава 2. Материалы и методы исследования 33
2.1. Клиническая характеристика групп сравнения 35
2.1.1. Клиническая характеристика группы W-лазер 1560 нм c кроссэктомией и W-лазер 1560 нм без кроссэктомии - торцевой световод 35
2.1.2. Клиническая характеристика группы W-лазер 1560 нм c кроссэктомией и W-лазер 1560 нм без кроссэктомии - радиальный световод 37
2.1.3. Клиническая характеристика группы W-лазер 1560 нм «классическая» ЭВЛО и «классическая» флебэктомия 38
2.2. Методы исследования 40
2.2.1. Клинический осмотр 40
2.2.2. Ультразвуковое исследование 41
2.2.3. Критерий включения и исключения 43
2.2.4. Морфологическое исследование 45
2.2.5. Критерии оценки пациентов до лечения 48
2.2.6. Критерии оценки результатов лечения 50
2.2.7. Статистическая обработка 51
Глава 3. Оценка морфологических изменений венозной стенки и обоснование оптимальных параметров проведения эндовазальной лазерной облитерации в эксперименте in vitro 53
3.1. Морфологические изменения венозной стенки после эндовазальной лазерной облитерации W-лазером 1560 нм торцевой световод 58
3.2. Морфологические изменения венозной стенки после эндовазальной лазерной облитерации W-лазером 1560 нм радиальный световод 61
Глава 4. Применение эндовазальной лазерной облитерации в клинической практике 68
4.1. Методика выполнения эндовазальной лазерной облитерации 72
4.2. Методика выполнения «классической» флебэктомии 79
Глава 5. Ближайшие и отдаленные результаты применения эндовазальной лазерной облитерации 81
5.1. Послеоперационные результаты в группах W-лазер 1560 нм без кроссэктомии и W-лазер 1560 нм c кроссэктомией - торцевой и радиальный световоды 81
5.1.1. Ранние послеоперационные результаты в группе W-лазер 1560 нм торцевой световод без кроссэктомии и W-лазер 1560 нм торцевой световод с кроссэктомией 82
5.1.2. Ранние послеоперационные результаты в группе W-лазер 1560 нм радиальный световод без кроссэктомии и W-лазер 1560 нм радиальный световод с кроссэктомией 86
5.2. Отдаленные результаты в группе W-лазер 1560 нм без кроссэктомии и с кроссэктомией торцевой световод и группе W-лазер 1560 нм без кроссэктомии и с кроссэктомией радиальный световод. Оценка качества жизни 90
5.3.1. Ранние послеоперационные результаты в группе W-лазер 1560 нм «классическая» эндовазальная лазерная облитерация (торцевой и радиальный световод) и «классическая» флебэктомия 98
5.3.2. Отдаленные результаты в группе W-лазер 1560 нм «классическая» эндовазальная лазерная облитерация (торцевой и радиальный световод) и «классическая» флебэктомия. Оценка качества жизни 102
Заключение 107
Выводы 122
Практические рекомендации 124
Список сокращений и условных обозначений 125
Список литературы 126
- История развития эндовазальной лазерной облитерации
- Морфологические изменения венозной стенки после эндовазальной лазерной облитерации W-лазером 1560 нм торцевой световод
- Ранние послеоперационные результаты в группе W-лазер 1560 нм торцевой световод без кроссэктомии и W-лазер 1560 нм торцевой световод с кроссэктомией
- Отдаленные результаты в группе W-лазер 1560 нм «классическая» эндовазальная лазерная облитерация (торцевой и радиальный световод) и «классическая» флебэктомия. Оценка качества жизни
История развития эндовазальной лазерной облитерации
Впервые в 50-х годах 20-го века в клинической практике был применен метод термического воздействия на венозную стенку с целью прекращения кровотока по сосуду. Этот метод, основанный на эффекте электрокоагуляции, как способ эндовенозного прекращения кровотока в варикозно измененных венах, был применен в Чехословакии хирургами K. Firt, L.Heigal [49, 53]. По задумке авторов был предложен механизм воздействия на венозную стенку при помощи электрода, в результате воздействия которого возникал ожог стенок вены, который через стадию асептического воспаления завершался формированием рубца вены. Таким образом, было положено начало поиска альтернативного метода лечения варикозной болезни вен нижних конечностей.
Одним из направлений в лечении варикозной болезни вен нижних конечностей является применение высокоэнергетических лазеров [139, 140]. Механизм действия лазерного излучения заключается в избирательном поглощении различными компонентами венозной стенки энергии лазерного излучения определенной длины волны [49, 53, 64, 65].
В 80-х годах двадцатого века отмечено бурное развитие лазерных технологий в медицине, что позволило уже к концу 90-х годов начать активное использование лазеров в клинической практике.
Безусловно, возник вопрос выбора длинны волны лазерного излучения для проведения ЭВЛО.
A. Roggan [151] в своей рабочей группе провел исследования оптических свойств крови и биологических тканей в диапазоне лазерного излучения с длиной волны от 400 до 2500 нм. В результате проведенного исследования были получены данные о разных особенностях поглощения светового лазерного излучения оптическими компонентами крови. На основании полученных данных были выделены две отличные друг от друга точки приложения лазерного излучения - гемоглобин и вода. Понимание данного факта явилось теоретической основой развития лазерных технологий в аспекте проведения эндовазальной лазерной облитерации. Были выделены два спектра лазерного излучения - так называемый «гемоглобинпоглощаемый» и «водопоглощаемый» спектр лазерного излучения.
Поначалу был сделан акцент на диапазон излучения от 800 до 1100 нм, в котором наблюдается наилучшее поглощение лазерного излучения гемоглобином. Существовали представления о необходимости в первую очередь термического повреждения интимы вены для ее окклюзии [49, 64]. Гемоглобин рассматривался, как основная точка приложения лазерного излучения для воздействия на стенку вены в результате чего лазеры с длиной волны до 1100 нм получают наибольшее распространение.
В 1999 году C. Bone [88] опубликовал доклад о применении во флебологической практике диодного лазера с длиной волны 810нм для облитерации ствола большой подкожной вены.
В последующем в 2001 году L. Navarro и C. Bone [128] опубликовали доклад об успешном применении и годовом наблюдении после применения лазерного излучения с длиной волны 810нм. В своем докладе авторы приводят данные о тридцати пациентах, которым успешно в 97% случаев удалось ликвидировать патологический рефлюкс по стволу большой подкожной вены.
В 2002 году была опубликована статья Chang.C.J. [96], в которой автор приводит результаты применения Nd:YAG лазера с длиной волны 1064нм за период с 1996 по 2000 год. В исследовании было выполнено 252 вмешательства для ликвидации патологического сброса по стволу большой подкожной вены у 149 пациентов. Были обнародованы данные об успешной облитерации ствола большой подкожной вены в 96.8% случаев.
В 2002 году Т.М. Proebstle [134] были опубликованы данные о применении у 26 пациентов диодного лазера с длиной волны 940 нм для выполнения эндовазальной лазерной облитерации ствола большой подкожной вены. В своей статье за период месячного наблюдения автором отмечена окклюзия ствола большой подкожной вены в 97% случаях. Также автор отмечает наличие плотного пальпируемого тяжа в проекции обработанной вены, что у 6% пациентов сопровождалась явлениями флебита.
В нашей стране впервые эндовазальная лазерная облитерация была упомянута в статье Назаренко Г.И. [36] в 2001 году, где сообщается о применении лазерного излучения с длиной волны 1060 нм у 75 пациентов. Операции выполнялись с кроссэктомией для исключения осложнений и улучшения результатов лечения. Облитерация вены была достигнута в 91% случаев. Ограничений по диаметру ствола БПВ не было.
Ряд отечественных авторов, среди которых Шиманко А.И. [67] в 2004 году и Покровский А.В. [37] в 2003 году, в начале работы с лазерной облитерацией во избежание ряда осложнений ЭВЛО дополняют вмешательства кроссэктомией.
Шевченко Ю.Л. [64] приводит данные о лечении 107 пациентов различных возрастных групп при помощи лазера с длиной волны 940 нм. Автор отмечает хороший клинический и косметический результат проведенных вмешательств. Однако у 4-х пациентов в ранние сроки после вмешательства выявлены признаки реканализации обработанных вен.
Соколов А.Л. [51] приводит результаты применения эндовазальной лазерной облитерации у 217 пациентов. В 48 случаях операция выполнялась без выполнения кроссэктомии. Автор упоминает о наличии реканализации у одного пациента.
Ряд авторов в своих работах помимо описания положительных клинических результатов проведения ЭВЛО приводит данные и о неудовлетворительных результатах вмешательств, связанных с реканализацией облитерированных вен, а также рядом специфических осложнений.
Proebstle Т.М. [136] приводит результаты лечения 73 пациентов которым выполнено 104 вмешательства через 12 месяцев после ЭВЛО наблюдалась окклюзия в 90,4% случаев. В 10 случаях наблюдалась реканализация различной степени выраженности ранее облитерированной вены, вплоть до полной реканализации. В 9 случаях пришлось прибегнуть к «классической» флебэктомии.
В работе Min R.J. [126] упоминается об облитерации 93.4% из 121 вмешательства на стволе большой подкожной вены через два года после проведения ЭВЛО.
Agus G.B. [83] сообщает о своих наблюдениях в период 1999 по 2003 год, когда было проведено 1076 процедур ЭВЛО с применением лазера с длиной волны 810 - 980 нм. В течение последующего трехлетнего наблюдения было выявлено сохранение облитерации вены у 97% пациентов.
В работе Sharif M.A. [155] приводятся данные о проведении 23-х процедур ЭВЛО у 20 пациентов с декомпенсированными формами варикозной болезни вен нижних конечностей. В период последующего наблюдения через 1 и 2 года была зафиксирована облитерация ствола большой подкожной вены в 96% и 91% наблюдений.
В случае запущенных декомпенсированных форм варикозной болезни, в том числе с наличием трофических язв наряду с «классической» флебэктомией и минифлебэктомией притоков для коррекции венозной гемодинамики ЭВЛО также является надежным, адекватным и мининвазивным способом ликвидации вертикального рефлюкса по стволу БПВ у данной категории пациентов в комплексном лечении варикозной болезни [80]. Также наряду с ЭВЛО к современным надежным мининивазивным эндовазальным методам ликвидации рефлюкса по стволу БПВ следует отнести радиочастотную облитерацию (РЧО), которая не уступает по надежности облитерации [8, 78, 79] и используется в том числе при декомпенсированных формах варикозной болезни [16].
Гужков О.Н. [13] в 2008 году опубликовал данные 651 случая после ЭВЛО ствола большой подкожной вены, среди которых 97.6% случаев закончились облитерацией, ранее автор сравнивал эффективность сочетанного применения ЭВЛО с эхосклеротерапией и приходит к выводу о высокой эффективности в случае декомпенсированных форм [12].
Морфологические изменения венозной стенки после эндовазальной лазерной облитерации W-лазером 1560 нм торцевой световод
Данную часть экспериментальной работы мы выполняли с использованием торцевых световодов.
При мощности 5 Вт наблюдается повреждение эндотелия с частичным его сохранением (рисунок 9), при 6 Вт отмечается полное повреждение эндотелия с появлением участков вапоризации в субэндотелиальном и частично мышечном слое (рисунок 10).
С увеличением мощности до 7 Вт (рисунок 11) и более наблюдается усиление вапоризации и увеличение степени глубины повреждения стенки вены.
При мощности от 8 Вт (рисунок 12) до 10 Вт отмечается повреждение всех слоев стенки вены с усилением явления вапоризации, деструкции волокон коллагена и появлением карбонизации от световода, усиливающейся с ростом мощности излучения, что говорит о перегреве конца световода (рисунок 13).
Окраска гематоксилин эозином. Х40. (Эндотелий не определяется. Внутренняя поверхность в виде тонкой пластинки с выраженной карбонизацией. Внутренний и средний слой вены в состоянии вапоризации, представлены крупными и средней величины пузырями (указано стрелкой). Адвентиция представлена крупными белковыми коагулятами).
Следует отметить частую асимметричность воздействия излучения на стенку вены с большой вероятностью перфорации стенки вены, что связано с использованием торцевого типа световода.
Ранние послеоперационные результаты в группе W-лазер 1560 нм торцевой световод без кроссэктомии и W-лазер 1560 нм торцевой световод с кроссэктомией
Все пациенты предъявляли жалобы на умеренную боль в области перенесенной операции.
Первичная облитерация после W-лазера 1560 нм торцевым световодом без кроссэктомии у 29 (96,7%) пациентов
Первичная облитерация после W-лазера 1560 нм торцевым световодом с кроссэктомией была у 30 (100%) пациентов.
Без кроссэктомии отмечен 1 случай фрагментарного пристеночного кровотока в средней трети бедра, который мы расценили как неполную первичную облитерацию. Дополнительные вмешательства не проводились, и уже на 7 сутки после операции кровоток не регистрировался.
Таким образом, как без кроссэктомии, так и с кроссэктомией отмечены хорошие результаты первичной облитерации ствола БПВ.
Принципиальной разницы между ЭВЛО без кроссэктомии и с кроссэктомией по степени первичной облитерации не получено.
Были отмечены нежелательные явления в виде экхимозов, гиперпигментации и флебита (таблица 25).
Выраженность экхимозов составила от 1 до 3,4 балла. Средний балл оказался сопоставим и составил 2,2 балла в случаях с кроссэктомией и 2,28 балла без кроссэктомии (рисунок 34).
Наличие экхимозов связано с асимметрией воздействия в случае торцевого световода, а также важную роль играет факт погрешности при создании «водной подушки».
В сроки от 10 до 14 дней экхимозы регрессировали во всех случаях на фоне местного применения Лиотон-гель-1000.
Гиперпигментация (рисунок 35) отмечена в 2 (6,7%) случаях с кроссэктомией и в 3 (10%) случаях без кроссэктомии.
Явления флебита отмечены в 2 (6,7%) случаях с кроссэктомией и в 1 (3,3%) случае без кроссэктомии. Флебит полностью регрессировал в течение 5 дней на фоне приема НПВС и местного применения Лиотон-гель-1000.
Гематомы, онемение и парестезии, ожоги, инфекционные осложнения, ТГВ, ТЭЛА, чувство «хорды», иные осложнения в зоне оперативного вмешательства в послеоперационном периоде не наблюдались ни в одном случае, что связано с четким соблюдением стандартных и дополнительных критериев отбора пациентов для выполнения ЭВЛО.
Выраженность послеоперационной боли отмечается одинаковой в обеих группах и оценивалась с помощью цифровой шкалы боли и визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) (рисунок 36).
Уровень проявления болевых ощущений на одном уровне как в случае кроссэктомии, так и без кроссэктомии. В дальнейшие послеоперационные дни отмечается плавное снижение выраженности боли, с полным ее исчезновением к 6-7 суткам.
Отдаленные результаты в группе W-лазер 1560 нм «классическая» эндовазальная лазерная облитерация (торцевой и радиальный световод) и «классическая» флебэктомия. Оценка качества жизни
Через 2 недели после перенесенной операции у всех пациентов отсутствовала какая-либо субъективная симптоматика в зоне операции.
Некоторый дискомфорт у части пациентов вызывала необходимость ношения медицинского компрессионного трикотажа, что часто было связано с характерологическими особенностями пациентов.
УЗДГ проведенное через 2 недели после операции ставило своей целью выявить возможные гемодинамические нарушения в оперированном бассейне. К этому сроку наблюдения отмечалась полная резорбция гематом в зоне проведения минифлебэктомии. Реканализации выявлено не было во всех группах.
Наблюдение через месяц после операции позволяло оценить промежуточный результат операции. Основным моментом в этот период наблюдения являлась бытовая и социальная реабилитация пациентов.
Изначально характер всех проводимых вмешательств не приводил к существенному ограничению выполняемых бытовых функций и самообслуживания. Однако, различные условия и характер труда требовали в ряде случаев освобождения от работы либо смены вида деятельности. Это было критично для пациентов, занимающихся тяжелым физическим трудом.
Через 4 недели абсолютно все пациенты вне зависимости от вида деятельности занимались своим привычным трудом в полном объеме. Принципиальных различий по срокам реабилитации среди пациентов не отмечено. При опросе важным показателем являлась общая удовлетворенность пациентов результатами лечения. Данная оценка учитывала как клинический, так и эстетический аспект. Пациенты всех групп отметили положительные результаты и общую удовлетворенность лечением.
Через 3 месяца наблюдений после операции жалоб пациентов, осложнений и нежелательных явлений не было выявлено. При УЗДГ вен нижних конечностей данных за реканализацию по стволу БПВ не получено ни в одном случае.
Через 6 месяцев после операции подводится практически окончательный итог проведенного лечения. У всех пациентов проводился клинический осмотр и УЗДГ-контроль, пациенты заполняли опросники качества жизни CIVIQ. Каких-то субъективных жалоб из всех оперированных пациентов не было. При осмотре признаков рецидива варикозной болезни не было отмечено. При УЗДГ у пациентов после применения ЭВЛО отмечено частичное замещение просвета ствола БПВ фиброзной тканью. После «классической» флебэктомии осмотре и при УЗДГ признаков рецидива варикозной болезни и неоангиогенеза не было зафиксировано.
Важным моментом, который имеет огромное значение является качество жизни пациента после перенесенной операции. На данном этапе уже можно отследить динамику изменения качества жизни пациентов. Было отмечено уменьшение баллов согласно опроснику CIVIQ по сравнению с начальным уровнем (рисунок 56).
При подсчете суммы баллов клинической тяжести заболевания по шкале VCSS отмечена общая тенденция к снижению суммы баллов по шкале VCSS (рисунок 57).
Через 12 месяцев после операции подводили окончательные итоги результатов проведенных операций, когда можно оценивать успешность ЭВЛО, поскольку к этому времени полностью завершается фиброзная перестройка ствола БПВ.
Пациентам выполнялся клинический осмотр, УЗДГ-контроль и заполнение опросных листов. На основании исходных данных и результатов наблюдения можно делать вывод об успешности облитерации ствола БПВ после ЭВЛО, клиническом результате и уровне качества жизни пациентов.
При сравнении данных УЗДГ за год наблюдения отмечается полная фиброзная перестройка ствола БПВ. Ни в одном случае реканализации и рецидива варикозной болезни не было зафиксировано.
После «классической» флебэктомии клинических и УЗДГ признаков рецидива варикозной болезни не было зафиксировано.
Также в период 12 месячного наблюдения у всех пациентов отмечен выход на плато по уровню субъективной оценки качества жизни согласно опросникам CIVIQ и шкале клинической тяжести заболевания VCSS.
В итоге период годового наблюдения после ЭВЛО и «классической» флебэктомии показывает, что нет существенной разницы в послеоперационных результатах по клинической эффективности двух методов, также принципиальных различий в качестве жизни пациентов.
Таким образом, проведенное клиническое исследование продемонстрировало высокую эффективность ЭВЛО W-лазером 1560 нм с использованием экспериментально обоснованных энергетических параметров.
Применение W-лазера с длиной волны 1560 нм является надежным, малоинвазивным и косметичным методом устранения вертикального рефлюкса по стволу БПВ при соблюдении четких показаний и критериев отбора пациентов и является альтернативой классической флебэктомии. Поэтому у этой группы пациентов нет необходимости сочетать ЭВЛО с кроссэктомией.
Принципиальной разницы между ЭВЛО без кроссэктомии и с кроссэктомией по степени первичной облитерации не получено.
В раннем послеоперационном периоде после ЭВЛО ствола БПВ по сравнению с «классической» флебэктомией (кроссэктомия и стриппинг ствола БПВ) отмечается меньшее количество нежелательных явлений в виде менее выраженных экхимозов, отсутствия кровоизлияний, более низкий начальный уровень боли, что способствует более высокому уровню качества жизни пациентов.
Для получения хороших результатов лечения, стойкой облитерации при использовании ЭВЛО W-лазером с длиной волны 1560нм с успехом могут быть использованы как радиальные, так и торцевые световоды. При возможности выбора типа световода следует отдавать предпочтение радиальным световодам, т.к. наблюдается меньшее количество побочных явлений и в большей степени улучшается качество жизни пациентов.
Для адекватной коррекции имеющихся патологических венозных рефлюксов у пациентов с варикозной болезнью вен нижних конечностей разумно сочетание ЭВЛО с одномоментной минифлебэктомией измененных притоков и/или склеротерапией.
При определенных анатомических особенностях венозной системы нижних конечностей при возможном последующем затруднении хода операции (экстрафасциальное расположение ствола БПВ, извитой ход БПВ, наличие множества извитых притоков и перфорантных вен на бедре) после четкого УЗДГ картирования следует выполнять миниинвазивную «классическую» флебэктомию.