Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. История и современное состояние проблемы медицинской сортировки на догоспитальном этапе (обзор литературы) 12
1.1. Определение и краткая история медицинской сортировки 12
2.1. Сортировочные шкалы и балльная оценка тяжести состояния пострадавших в условиях скорой медицинской помощи 23
1.1. Применение сортировочных шкал в условиях чрезвычайных ситуаций мирного времени 31
1.2. Применение медицинской сортировки в современных военных конфликтах 41
1.3. Современные тенденции и проблемы применения медицинской сортировки раненых 50
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 52
2.1. Терминология и определение основных понятии 52
2.2. Общий дизайн проведенного исследования 58
2.3. Характеристика клинического материала исследования 60
2.4. Характеристика изучавшихся сортировочных шкал 66
2.5. Описание эксперимента 67
2.6. Методы статистической обработки 68
ГЛАВА 3. Сравнительная оценка эффективности шкал медицинской сортировки раненых 70
3.1. Общая характеристика пострадавших по реальной нуждаемости в неотложной медицинской помощи 71
3.2. Сравнение прогнозируемых и реальных групп пострадавших, нуждающихся в неотложной помощи, выделенных разными сортировочными шкалами з
3.3. Обсуждение результатов сравнения прогнозируемых и реальных групп пострадавших, нуждающихся в неотложной помощи, выделенных
разными сортировочными шкалами 78
ГЛАВА 4. Экспериментальное определение эффективности показателей жизнедеятельности для медицинской сортировки при острой кровопотере 80
4.1. Эксперимент по изучению изменений параметров жизнедеятельности во время дозированной кровопотери 81
4.2. Обсуждение результатов эксперимента 82
ГЛАВА 5. Разработка усовершенствованной шкалы медицинской сортировки раненых и пострадавших 87
5.1. Принципы разработки усовершенствованной сортировочной шкалы 87
5.2. Результаты статистического анализа прогностической ценности показателей 88
5.3. Апробация и оценка эффективности применения усовершенствованной сортировочной шкалы 96
Заключение 109
Выводы 113
Практические рекомендации 115
Список сокращений 116
Список литературы
- Применение сортировочных шкал в условиях чрезвычайных ситуаций мирного времени
- Характеристика клинического материала исследования
- Сравнение прогнозируемых и реальных групп пострадавших, нуждающихся в неотложной помощи, выделенных разными сортировочными шкалами
- Эксперимент по изучению изменений параметров жизнедеятельности во время дозированной кровопотери
Введение к работе
Актуальность исследования.
Изменение характера боевого применения войск в современных
военных конфликтах обусловило трансформацию ряда положений
медицинского обеспечения Вооруженных сил. При сохранении основного
принципа «приоритетом оказания помощи является сохранение жизни
наибольшему числу раненых» (Нечаев Э.А., Лобастов О.С., 1991, Шаповалов
В.М., 2000), появилась возможность сократить количество этапов оказания
медицинской помощи и быстро эвакуировать раненого на этап оказания
специализированной хирургической помощи. Реализовать данные
положения, минимизировать ошибки эвакуационного предназначения невозможно без быстрой и правильной медицинской сортировки на передовых этапах оказания медицинской помощи.
Задача разработки простых и объективных методов оценки тяжести раненого и выработки сортировочного решения остается актуальной на протяжении всей истории военной медицины (Ефименко Н.А. с соавт., 2000, Champion H.R. et al., 2003, Eastridge B.J. et al., 2012, Gedeborg R. et al., 2012). На сегодняшний день применяется множество сортировочных схем, что свидетельствует об отсутствии «золотого стандарта» (Eastridge B.J. еt al., 2010, Hoyt D.B., 2013). При этом большинство параметров организма, определяемых при физикальном обследовании, изучены, проанализированы и используются в том или ином виде в различных шкалах. К сожалению, эти шкалы в значительной степени субъективны, зависят от знаний и опыта сортирующего (являются оператор-зависимыми). В то же время в современные боевые экипировки интегрируют медицинские модули, отслеживающие психофизиологическое и физиологическое состояние бойца. Вопросы использования объективных параметров жизнедеятельности организма при сортировке пострадавших на догоспитальном этапе оказания медицинской помощи практически не изучены, что определяет актуальность данной работы.
Степень разработанности темы исследования.
Медицинская сортировка относится к наиболее сложным и
ответственным видам деятельности хирурга на войне. По известному
определению Н.И. Пирогова сортировка должна лежать в основе
оптимальной организации оказания медицинской помощи раненым (Пирогов
Н.И., 1865). Для правильного выделения сортировочных групп необходимы
глубокие знания боевой хирургической патологии, особенностей
функционирования системы лечебно-эвакуационного обеспечения, реальной ситуации и загрузки медицинских частей и учреждений, возможностей тактической и медицинской эвакуации (Бельских А.Н., Самохвалов И.М., 2013).
В современных военных конфликтах медицинская сортировка полностью сохраняет и даже увеличивает свое значение. Существует
тенденция выносить медицинскую сортировку раненых далеко вперед в
предбоевые порядки, где оказывается доврачебная помощь и откуда все чаще
организуется эвакуация вертолетами. В перспективе - при широком
внедрении индивидуальных мониторов военнослужащих -
автоматизированная сортировка, по сути, будет начинаться уже на поле боя (Tactical combat casualty care – TCCC, 2010).
Отсюда вырисовываются и актуальные проблемы применения медицинской сортировки раненых: необходимость создания упрощенных сортировочных шкал для доврачебной помощи и роботизированных алгоритмов сортировки для поля боя.
При этом для санинструкторов и военных фельдшеров могут быть полезными целый ряд отечественных и зарубежных сортировочных шкал и алгоритмов, разработанных для медицины катастроф (Бояринцев В.В., 1995, Jenkins, J.L., et al. 2008, Sharon E. 2010, Christopher H. L. 2010). Причем для условий боевых действий нет необходимости выделения нескольких сортировочных групп, как это реализуется при чрезвычайных ситуациях мирного времени: главное – быстро распознать нуждающихся в неотложной хирургической помощи для проведения им предэвакуационной подготовки и организации приоритетной эвакуации. К сожалению, эффективность этих шкал и алгоритмов остается неизученной.
Развитие современной электроники делает индивидуальные мониторы военнослужащих все более компактными. При этом актуальным является и поиск новых информативных критериев нарушений жизнедеятельности, например такого как сатурация крови. Контроль сатурации с применением современных беспроводных приборов настолько упростился, что она была введена в алгоритм разрабатываемых индивидуальных мониторов в ВС США (Wendelken S.M. et al., 2003).
Можно предположить, что использование дополнительных
информативных сортировочных критериев повысит эффективность
имеющихся шкал и алгоритмов.
Цель исследования.
На основании клинико-статистических и экспериментальных
исследований усовершенствовать медицинскую сортировку раненых на догоспитальном этапе.
Задачи исследования:
-
Изучить основные современные отечественные и зарубежные шкалы медицинской сортировки раненых и пострадавших («SORT», «START», «SALT», «SIEVE», «ВПХ-Сорт») применительно к их использованию на догоспитальном этапе. По данным историй болезни пострадавших, поступивших в клинику военно-полевой хирургии, оценить эффективность (чувствительность и специфичность) сортировочных шкал по выделению нуждающихся в неотложной хирургической помощи.
-
В эксперименте на крупных животных (овцах) и при ретроспективном клинико-статистическом исследовании историй болезни
пострадавших изучить корреляционную связь показателей
жизнедеятельности с кровотечением и острой кровопотерей - основной причиной гибели раненых.
-
На основании исследования корреляционной связи показателей жизнедеятельности с кровотечением и острой кровопотерей разработать предложения по совершенствованию сортировочных шкал, используемых на догоспитальном этапе.
-
На ретроспективном и проспективном массивах пострадавших сравнить эффективность имеющихся шкал медицинской сортировки и предложенной усовершенствованной сортировочной шкалы для выделения нуждающихся в неотложной хирургической помощи.
Научная новизна.
В рамках ретроспективного клинико-статистического исследования изучена эффективность современных сортировочных алгоритмов и шкал. Выявлена их специфичность, чувствительность и точность определения пострадавших в группу «нуждающихся в неотложных мероприятиях оказания хирургической помощи».
В экспериментальном исследовании изучены изменения
физиологических параметров во время острой кровопотери. Установлено, что наиболее сильная отрицательная корреляционная связь с кровотечением и кровопотерей имеется у показателя насыщения крови кислородом (сатурации крови).
На достаточном количестве клинических наблюдений за
пострадавшими с тяжелой сочетанной травмой (482 пациента) подтверждено, что сатурация крови обладает наибольшей корреляцией с кровопотерей и может использоваться при сортировке раненых.
Обосновано применение усовершенствованной сортировочной шкалы “ВПХ-Сорт-2” на передовых этапах медицинской эвакуации.
Разработана формула расчета ориентировочной кровопотери для использования у людей и животных.
Теоретическая и практическая значимость работы.
Полученные в исследовании данные направлены на повышение эффективности сортировочной шкалы “ВПХ-Сорт”. На основании проведенной работы доказано улучшение точности, чувствительности и специфичности усовершенствованной шкалы «ВПХ-Сорт-2» по определению пострадавших, нуждающихся в неотложных мероприятиях оказания хирургической помощи.
Разработанная формула расчета ориентировочной кровопотери на основании определения сатурации крови может использоваться как при обследовании пострадавших, так и в экспериментальных исследованиях.
Методология и методы исследования.
В работе использован принцип последовательного применения метода научного познания: от результатов анализа информационных источников для обоснования актуальности и уточнения задач через сравнительно-
сопоставительный синтез данных ретроспективного анализа историй болезни, экспериментального исследования для получения адекватных данных и для усовершенствования сортировочной модели. Работа выполнена в соответствии с принципами доказательной медицины на основе современных клинико-диагностических методов и обработки данных.
Личный вклад в результаты исследования.
Автор принимал личное участие в планировании, организации и проведении экспериментальных исследований, направленных на изучение и определение наиболее информативных признаков, коррелирующих с острой кровопотерей, с возможностью их оценки на догоспитальном этапе.
Осуществлял ретроспективный анализ историй болезни пациентов, вошедших в клинический массив, заносил сведения о пострадавших в компьютерные базы данных. Проводил учет и оценку полученных результатов по повышению эффективности сортировочной шкалы “ВПХ-Сорт”, статистическую обработку, анализ и обобщение данных.
Непосредственно участвовал в лечении пострадавших с сочетанной травмой, вошедших в группу проспективного клинического наблюдения.
Доля участия в сборе материала – 100 , в проведении экспериментальных исследований – 80%.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Эффективность основных сортировочных шкал в выделении раненых и пострадавших, нуждающихся в оказании неотложной хирургической помощи, недостаточна ввиду их низкой специфичности («SORT», «START», «SALT», «SIEVE») или недостаточной чувствительности («ВПХ-Сорт»).
-
Показатель насыщения крови кислородом (сатурация крови) обладает выраженной отрицательной корреляционной связью с кровотечением и острой кровопотерей, что следует учитывать при медицинской сортировке раненых на догоспитальном этапе.
-
Усовершенствованная сортировочная шкала («ВПХ-Сорт-2») характеризуется значимым увеличением чувствительности и специфичности в выявлении раненых, нуждающихся в неотложной хирургической помощи, что повышает ее эффективность по сравнению с имеющимися аналогичными шкалами, применяемыми на догоспитальном этапе.
Степень достоверности и апробация результатов.
Степень достоверности определяется достаточным количеством
историй болезни пострадавших для ретроспективного (482 пострадавших) и
проспективного (100 пострадавших) анализа, репрезентативным объемом
выборок экспериментальных животных (12 овец), общим достаточным
количеством проанализированных наблюдений и применением адекватных
статистических методов математической обработки результатов
исследования.
Реализация результатов исследования.
Результаты диссертационного исследования используются в
практической работе клиники военно-полевой хирургии при диагностике и лечении раненых и пострадавших с тяжелой сочетанной травмой, а также внедрены в учебный процесс на кафедре военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии.
Связь диссертационного исследования с плановой тематикой научно-исследовательской работы учреждения.
Проведение исследования согласуется с научно-исследовательской работой кафедры военно-полевой хирургии и НИЛ военной хирургии по теме: «Многоэтапное хирургическое лечение при тяжелых повреждениях различных анатомических областей на этапах медицинской эвакуации и в условиях мирного времени» (VMA.02.05.05.1315/002), шифр «Кремень».
Апробация работы.
Основные положения диссертационного исследования доложены и
обсуждены на Юбилейной международной научно-образовательной
конференции «Модернизация помощи больным с тяжелой сочетанной травмой», посвященной 80-летию кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ РНИМУ им. Н.И. Пирогова и 10-летию кафедры травматологии, ортопедии и ИПК ФМБА России – «TRAUMA 2013» (Москва, 2013), на научно-практической конференции «Актуальные вопросы скорой медицинской помощи на современном этапе (Москва, 2014), на юбилейной научно-практической конференции Главного военного клинического госпиталя имени Н.Н. Бурденко «Организационно-клинические аспекты и перспективы травматологии и ортопедии в многопрофильном лечебном учреждении» (Москва, 2014), итоговых конференциях военно-научного общества курсантов и слушателей академии (факультетов подготовки врачей) (Санкт-Петербург, 2013 г.), научных заседаниях кафедры военно-полевой хирургии и НИЛ военной хирургии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.
Публикации.
Основные результаты диссертационного исследования опубликованы в 8 научных статьях и тезисах докладов, в том числе в 4 публикациях в периодических изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ для публикаций основных результатов диссертаций.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 157 страницах компьютерного текста и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, приложения, библиографического указателя, включающего 69 отечественных и 65 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 38 таблицами, 7 рисунками, 2 фотографиями, 8 приложениями.
Применение сортировочных шкал в условиях чрезвычайных ситуаций мирного времени
В русской армии во время становления организованной медицинской помощи в войнах XVII века разделение раненых на тяжелораненых и легкораненых получило официальное признание. Сортировка осуществлялась с целью выдачи «смотря по ранам» различной суммы денег «на лечбу» и разделяла раненых и больных на три категории: нуждающихся в направлении в военно-временные госпитали, способных следовать с армией и подлежащих оставлению в «ретраншементах». Дальнейшее развитие воєнно-медицинской науки и системы медицинского обеспечения войск внесли значительные изменения в существовавший порядок распределения раненых и больных. В вышедшем в 1807 году «Положении о порядке в учреждении при заграничной армии госпиталей» выделялись группы «неспособных перенести дальнейшую пересылку и «пособия ни малейшего промедления не терпящих» (СемекаС.А., 1947).
Возрастающая эвакуационная тенденция в системе лечебно-эвакуационного обеспечения привела к распределению раненых и больных с целью определения места их лечения, где основными критериями были ориентировочный срок лечения и способность вернуться в армию после излечения (Лобанов Г.Н., 1983).
В работе И. Энегольма «Карманная книга военной гигиены или замечания о сохранении здоровья русских солдат» (1813) акцент делался на необходимости выделения «весьма опасных раненых, которые не могут выносить потрясения повозки», а также иметь «на месте перевязки» наряду с перевязочными и операционную. Можно говорить о практиковавшемся автором разделении раненых на нуждавшихся в операции и подлежащих только перевязке. В книге А. Чаруковского «Военно-походная медицина» (1836 г.) рекомендовано выделять «на полковой перевязке» раненых, нуждающихся в безотлагательной хирургической помощи, указан и состав данной группы.
В период русско-турецкой войны 1768-1774 гг. разделение раненых на группы проводилось для направления тяжело- и легкораненых в соответствующие госпитали. Циркулярным распоряжением Главнокомандующего русской армией П.А.Румянцева предлагалось легкобольных (скорее всего это относилось и к раненым), подающих надежду на скорое выздоровление, отправлять из дивизий в «ближайшие госпитали», а тяжелых, «как к скорому излечению не надежны», - «в дальние» (Семека С.А., 1947,1955).
Первым, кто комплексно подошел к вопросам сортировки и считается в западной литературе ее творцом, был Главный хирург Наполеоновской армии Д.Ж. Ларрей, проводивший сортировку, основываясь не на ранге военнослужащего, а на тяжести его состояния, и ставивший основной целью определение приоритета оказания медицинской помощи (Цыбуляк Г.Н., 2005, Kennedy К. et al, 1996, Iserson K.V. et al, 2007). Он же впервые разработал и применил легкие подвижные экипажи - «летучие амбулансы» - для быстрой эвакуации раненых с поля боя. В воспоминаниях о войне 1812 года Д.Ж.Ларрей сформулировал четкое правило для сортировки раненых: «Те, кто получил тяжелое ранение, должны получить помощь первым, без учета его ранга или привилегий. А те, кто получил легкое ранение, должны ждать до тех пор, пока их братья по оружию, получившие наиболее тяжелые ранения, будут прооперированы, в противном случае последние не выживут в ближайшие часы; редко, до следующего дня» (Iserson K.V. et al, 2007).
Британский военно-морской хирург Джон Уилсон в 1846 году предложил выделять 3 категории раненых: легкораненые, тяжелораненые и умершие. Приоритетом в оказании помощи считалось продолжающееся кровотечение. Распределение пострадавших предполагало обеспечение медицинской помощи наиболее нуждающимся, при этом раненых с обширными повреждениями оставляли без оказания помощи (Iserson К. V. et.al., 2007).
В России впервые принципы медицинской сортировки, применяющиеся до сих пор, заложил во время Крымской войны 1853-1856 гг. Н.И.Пирогов. По сути дела он превратил существовавшие до этого разрозненные идеи сортировки раненых в стройную медицинскую технологию, одну из основ военно-полевой хирургии. Приехав в 1854 г. в осажденный Севастополь, он начал свою деятельность с наведения порядка на перевязочных пунктах. В первую очередь - с организации проведения медицинской сортировки. Сортировочными признаками являлись: опасность раненого для окружающих; нуждаемость его в лечебных мероприятиях; нуждаемость раненого в эвакуации. Позже Н.И. Пирогов в «Началах общей военно-полевой хирургии» (1865 г.) предложил 5 категорий раненых по срочности и виду необходимой помощи:
В журнале «Военно-врачебное дело» в 1878-1879 гг. Н.И. Пирогов писал, что хорошо организованная сортировка раненых на перевязочных пунктах и в военно-временных госпиталях есть главное средство для оказания правильной помощи и к предупреждению беспомощности и вредной по своим последствиям неурядицы. Там же предлагалось обозначать назначенных на эвакуацию раненых специальными цветными марками.
В.А.Оппель в 1915 году указывал, что «сортировка, введенная Пиро-говым», представляет собой сортировку с лечебной точки зрения, причем в ней приняты во внимание вопросы эвакуации.
Во время русско-турецкой войны 1877-1878 гг. Н.И.Пирогов впервые особое внимание обратил на создание «слабосильных команд», т.е., по современной терминологии, потока легкораненых (Белевитин А.Б. с соавт., 2011). Позже, в период русско-японской войны 1904-1905 гг. было создано 29 таких команд, через которые прошли 72 тыс. раненых. К сожалению, по причине несовершенства сортировки и плохой организации лечения и половина из них своевременно в строй не возвратилась (Леоник СИ., 2006).
Большое внимание вопросам сортировки и организации хирургической работы на войне уделял Н.В. Склифосовский. В годы русско -турецкой войны 1877-1878 гг., работая в «главном этапном пункте», он разделил свой медицинский персонал на 3 группы: сортирующую, оперирующую и гипсующую.
P.P. Вреден в 1912 году, основываясь на опыте русско-японской войны 1904-1905 гг., считал существенным, помимо эвакуационного, также и лечебное назначение сортировки: «...весьма важно тут же (на перевязочном пункте) произвести хотя бы самую элементарную сортировку раненых, разделив их на следующие группы:
Задачей передового перевязочного пункта (отряда) считалось не только наложение правильных повязок и оказание некоторых других хирургических пособий, но и сортировка раненых с определенной точки зрения. Нуждающиеся в скорейшем оперативном пособии подлежали эвакуации на главный перевязочный пункт или в лазарет дивизии. Раненые, не нуждающиеся в осо 17 бой заботе главного перевязочного пункта, отпускались с соответствующей карточкой. Раненые, нуждающиеся в оперативном или другом пособии в ближайшем тылу, помимо медицинской карточки, снабжались ясно видимой пометкой, прикрепляющейся к одежде раненого или вбинтовывающейся в наружный слой бинта. На этих раненых, прежде всего, обращали внимание в лазарете дивизии.
Характеристика клинического материала исследования
Для сравнения сортировочных решений использовались шкалы и схемы, наиболее распространенные в мире и применяемые в Вооруженных силах Российской Федерации: Данные сортировочные шкалы и схемы выделяют следующие группы: легкораненые, неотложные, срочные, агонирующие (умершие). В группу «неотложные» распределяются пострадавшие, определяющиеся как «неотложный» и «агонирующий (умерший)».
По шкале START к категории неотложные отнесены раненые, которые по сортировочной схеме относились к категории неотложный и умерший. По шкале Triage Sieve к категории неотложных отнесены раненые, которые по сортировочной схеме относились к категории неотложный и умерший. По шкале Triage SORT к категории неотложных отнесены раненые, с суммой баллов от 0 до 10. По шкале SALT Mass Casualty Triage Algorithm к категории неотложных отнесены раненые, которые по сортировочной схеме относились к категории неотложный, умерший, агонирующий. По шкале ВПХ-Сорт к нуждающимся в неотложной помощи относились пострадавшие, с суммой баллов при более 9.
Таким образом, для определения правильного сортировочного решения все пациенты путем экспертной оценки были разделены на 2 группы: нуж 67 дающихся в оказании помощи по неотложным показаниям и те, кому помощь могла быть отсрочена. В группу «неотложные» распределялись пациенты, нуждающиеся в оперативных вмешательствах, направленных на устранение жизнеугрожающих последствий травмы (ранения). Полученные результаты путем статистического анализа сравнивали с реальным распределением пострадавших на группы.
Опыты с использованием животных проводились в соответствии с «Правилами проведения работ с использованием экспериментальных животных», введенными в действие Приказом Министра здравоохранения СССР № 755 от 12.08.1977 г., «Правилами проведения научных исследований с использованием экспериментальных животных» (распоряжение Президиума АН СССР № 120002496 от 02.04.1980 г.), «Правилами проведения качественных клинических испытаний в Российской Федерации» (утвержденными МЗ РФ, 29.12.98 ОСТ 42-511-99). «Рекомендациями комитетам по этике, проводящим экспертизу биометрических исследований» (ВОЗ, 2000).
Экспериментальные исследования проводились в Научно-исследовательском испытательном институте (военной медицины) ВМедА им. СМ. Кирова на 12 овцах Эдильбаевской породы, массой от 37 до 41 кг. Кровопотерю моделировали путем удаления венозной крови. Объем циркулирующей крови (ОЦК) определяли из расчета 60 мл крови на 1 кг массы животного. За первые 30 мин удаляли 35% ОЦК.
Выбор животных для экспериментального исследования определялся следующим фактором: овцы являются стандартным объектом для моделирования различного рода повреждений в биомедицинских исследованиях. Они обладают сопоставимой с человеком массой тела, сходными по строению и функционированию сердечно-сосудистой, дыхательной и пищеварительной системами, системой гемостаза (Adams D., McKinley М., 2009). Объем циркулирующей крови овцы - 58 мл на 1 кг веса животного (Мотузко Н.С. с со-авт., 2008). Референтные значения показателей «красной крови» - эритроциты - 7,0-12,0хЮ12/л; лейкоциты - 6,0-14,0x10%; тромбоциты - 270,0-500,0 109/л; гемоглобин - 90-133 г/л (тот же). В связи с этим, большинство исследователей использует именно их при проведении экспериментальных работ (Сохранов МБ., 2006, Денисов А.В., 2010, Пичугин А.А., 2010, Греб-нев Д.Г., 2011, Рева В.А., 2011, Дмитриев В.А., 2012).
С целью оценки тяжести состояния и контроля жизненно важных функций организма биообъектов проводился мониторинг физиологических показателей перед экспериментом, во время кровопотери, а также после кро-вопотери. Оценивались физиологические показатели: частота внешнего дыхания, частота пульса, температура тела, насыщение крови кислородом, артериальное давление. Электрокардиография проводилась в трех стандартных отведениях при помощи электродов-клипс. Регистрация ЭКГ, ЧСС, ЧДД, насыщения кислородом гемоглобина осуществлялась с помощью модуля регистрации индивидуального состояния (ТРИТОН ЭлектроникС, ООО, г. Екатеринбург, Россия), температура тела измерялась ректальным датчиком (аппарат Siemens SC 9000XL). Подробный ход эксперимента описывается в 4 главе.
При создании первичной базы данных использовался редактор электронных таблиц MS Excel 2010. Статистическая обработка данных выполнена с использованием пакетов прикладных программ Statistica 10 и SAS JMP 10. Статистическая значимость различий значений признаков в двух группах определялась с использованием непараметрического критерия Манна-Уитни. При сравнении категориальных переменных оценка значимости различия долей проводилась с использованием критерия хи-квадрат Пирсона. Для выяв 69 ления взаимосвязей между переменными был использован коэффициент ранговой корреляции Спирмена. При описании данных, распределение которых отличалось от нормального закона, рассчитывались медиана и квартили. При нормальном распределении данные представлены как среднее значение и стандартное отклонение (М±а). Статистическая значимость была зафиксирована на уровне 0,05. Для оценки качества построенных моделей применялся ROC-анализ.
Коэффициент корреляции позволил оценить направление и силу прямолинейной корреляционной связи между переменными. Знак при коэффициенте корреляции показывает направление связи, а сила или теснота связи оценивается по его градации следующим образом: меньше 0,3 - связь слабая, от 0,3 до 0,7 - средняя, выше 0,7 - сильная.
Для определения диагностической ценности прогностической модели рассчитаны следующие операционные характеристики: диагностическая чувствительность (ДЧ), диагностическая специфичность (ДС), диагностическая эффективность (ДЭ), прогностическая ценность положительного результата (ПЦПР), прогностическая ценность отрицательного результата (ПЦОР). Расчет проводился по формулам: Подробный статистический анализ материала с использованием приведенных выше методов статистической обработки позволил достоверно выявить существующие закономерности применительно к поставленной цели и задачам исследования и сделать соответствующие выводы (Гланц С, 1998; Реброва О. Ю., 2002).
Сравнение прогнозируемых и реальных групп пострадавших, нуждающихся в неотложной помощи, выделенных разными сортировочными шкалами
Наиболее точно группу «неотложные» определила шкала «SORT» -82,0%, но с достаточно высоким уровнем пересортировки - в 76,0% случаев шкала определила пострадавших группы «остальные» в группу «неотложные».
Сортировочные шкалы «START», «SALT», «SIEVE», показали практически одинаковое распределение пострадавших в группу «неотложные» 70-76%, но при этом отмечался и высокий уровень пересортировки (85-90%). В результате расчетов к группе нуждающихся в неотложной помощи при сортировке будут причислены многие из тех раненых, которые не имеют жизнеугрожающих расстройств. В характерных для боевой обстановки условиях жесткой нехватки ресурсов и времени оказания медицинской помощи это приведет к снижению эффективности помощи тяжелораненым с нарушениями жизненных функций.
Только шкала «ВПХ-Сорт» показала равномерное правильное распределение по группам «неотложные» и «остальные»: 63,0% и 63,9%, соответственно, с высокой чувствительностью (63,0% правильно распознанных неотложных случаев) и специфичностью (63,9% распознанных всех срочных случаев).
В результате анализа можно констатировать, что сортировочная шкала «ВПХ-Сорт» показала наиболее приемлемое (оптимальное) сочетание возможностей в выявлении категорий «неотложные» и «остальные», что позволяет уменьшить долю как пересортировки, так и недосортировки. Однако эффективность выявления категории пострадавших, нуждающихся в неотложной помощи (63,0%), уступала практически всем другим анализируемым шкалам (70-82%). Логично предположить, что дополнение шкалы ВПХ-Сорт одним или несколькими информативными критериями может повысить ее эффективность. Поиск этих критериев был произведен в эксперименте с моделированием кровопотери и при ретроспективном статистическом корреляционном анализе обследованных пострадавших. В оптимальном варианте показатели жизнедеятельности у военнослужащих в ходе боевых действий должны анализироваться постоянно, как на поле боя, так - при получении ранения - и в ходе медицинской эвакуации. Индивидуальный монитор военнослужащего на поле боя решает задачи регистрации и передачи информации о состоянии здоровья бойца, что обеспечивает дистанционную «сортировку». Этот же монитор или, при необходимости, подключенное дополнительное устройство при дальнейшей эвакуации могут стать ценным источником информации для проведения медицинской сортировки в целях определения приоритета оказания неотложной помощи (в том числе и будучи включенными в объективные шкалы для сортировки и определения тяжести состояния раненых), либо функционируя в программе автоматизированного принятия решения об отнесении раненого в соответствующую сортировочную группу.
Поэтому в рамках диссертационного исследования был предпринят эксперимент с регистрацией изменений показателей жизнедеятельности на фоне дозированной кровопотери. Основанием для этого послужили сведения о том, что именно кровопотеря является основной причиной гибели раненых на поле боя, и, что особенно важно, потенциально предотвратимой при своевременном оказании первой и доврачебной помощи (Самохвалов И.М., Гав-рилин СВ., 2011, Bellamy R.F., 1984, Clifford С.С., 2004, Starnes B.W. et al, 2006, Fox C.J. et al, 2008, Guo J.Y. et al., 2011, Kheirabadi В., 2011, Kragh J.F. Jr. etal.,2011). 4.1 Эксперимент по изучению изменений параметров жизнедеятельности во время дозированной кровопотери
Эксперимент проводился на базе НИИИ (ВМ) ВМедА им. СМ. Кирова на 12 овцах Эдильбаевской породы массой от 37 до 41 кг; нормальные значения изучавшихся физиологических параметров приведены в табл. 4.1.
В результате эксперимента выявлено, что значимые различия температуры тела во время и после кровопотери, по сравнению с нормальными значениями, отсутствуют. При этом показатели системы кровообращения претерпевают ряд закономерных изменений.
Постепенное снижение БрОг в момент кровопотери начинается на 15 -20 минутах, что соответствует кровопотере 7-15% ОЦК, с последующим еще более выраженным уменьшением величины показателя до 90-86% (рис. 4.1. На рисунке отмечается снижение БрОг ниже нормальных значений после 30 минуты дозированной кровопотери, достигающей половины ОЦК животного. В эти же сроки у экспериментальных животных снижались цифры систолического и диастолического давления, нарастала тахикардия.
Для того, чтобы объективно оценить характер зарегистрированных изменений показателей жизнедеятельности, был произведен статистический анализ корреляции регистрировавшихся параметров со сроками и величиной кровопотери, а также между собой (табл. 4.3)
Время начала кровопотери, мин Рисунок 4.1. Динамика снижения уровня сатурации при дозированной кро-вопотере Таблица 4.3
Анализ корреляционных связей показателей жизнедеятельности эксперимен тальных животных в динамике дозированной кровопотери
Побочным результатом эксперимента стало получение данных, которые позволили сформулировать модель расчета дозированной кровопотери, что может быть использовано в дальнейших экспериментах с овцами. Из модели следует, что расчёт реальной кровопотери у животного (овцы) может быть вычислен умножением физиологических показателей на коэффициенты и последующим их сложением с добавлением свободного члена. Вид модели: Кровопотеря (мл) = 4nx5,623+Sp02x (-54,854)+сАДх (-0,453445)+5706,543
В целом данные эксперимента подтвердили значимость известных параметров системы кровообращения - систолического, диастолического и среднего артериального давления, частоты сердечных сокращений для контроля состояния организма при острой массивной кровопотере. Не получено убедительных изменений в эксперименте при определении динамики температуры тела животных на фоне кровопотери. Можно предположить, что гипотермия, входящая вместе с ацидозом и коагулопатией в фатальную триаду патологического круга вследствие массивной кровопотери (Дерябин И.И., 1987, Гуманенко Е.К., 2004, Moore ЕЕ, 1996, Hess J.R., 2007, Hanke А.А., Rahe-Meyer N., 2014), изменяется при большей продолжительности времени вслед за потерей крови.
Эксперимент показал превосходство изменений показателя сатурации крови над другими изучавшимися параметрами в динамике дозированной кровопотери, и что особенно важно - в ранние сроки ее развития. Это позволяет рассматривать сатурацию крови не только как один из критериев тяжести состояния для использования в сортировочных шкалах, но и как перспективный показатель индивидуального монитора военнослужащего.
Эксперимент по изучению изменений параметров жизнедеятельности во время дозированной кровопотери
При оказании медицинской помощи раненым в современных военных конфликтах сортировка увеличивает свое значение и кардинально изменяется в соответствии с развитием информационных технологий.
Существует устойчивая тенденция выносить медицинскую сортировку раненых вперед для рациональной организации оказания доврачебной помощи и дальнейшей эвакуации вертолетами. Кроме того, в условиях широкого внедрения индивидуальных мониторов военнослужащих автоматизированная сортировка будет начинаться уже на поле боя.
Актуальные проблемы медицинской сортировки раненых на современном этапе - это необходимость создания упрощенных сортировочных шкал для доврачебной помощи и медицинских предложений в написании роботизированных алгоритмов работы индивидуальных мониторов военнослужащих (для дистанционной сортировки раненых на поле боя и при дальнейшей эвакуации).
Цель настоящей работы - на основании клинико-статистических и экспериментальных исследований усовершенствовать медицинскую сортировку раненых на догоспитальном этапе
Задачи проведенного исследования включали изучение основных современных отечественных и зарубежных шкал медицинской сортировки пострадавших («SORT», «START», «SALT», «SIEVE», «ВПХ-Сорт») применительно к их использованию на догоспитальном этапе. Затем, по данным историй болезни пострадавших, поступивших в клинику военно-полевой хирургии, производилась оценка эффективности (чувствительности и специфичности) этих сортировочных шкал по критерию выделения группы нуждающихся в неотложной хирургической помощи.
Следующим этапом исследования был эксперимент на крупных животных (овцах) по изучению корреляционной связи показателей жизнедеятельности с кровотечением и острой кровопотерей - основной причиной гибели раненых. Затем эта же корреляционная связь показателей жизнедеятельности с кровотечением и острой кровопотерей была проанализирована при ретроспективном клинико-статистическом исследовании историй болезни пострадавших. На основании этих изысканий были разработаны предложения по совершенствованию сортировочной шкалы ВПХ-Сорт путем введения в нее показателя сатурации - для использования на догоспитальном этапе, начиная с оказания доврачебной помощи.
Наконец, на ретроспективном и проспективном массивах пострадавших было осуществлено сравнение эффективности имеющихся шкал медицинской сортировки и предложенной усовершенствованной сортировочной шкалы ВПХ-Сорт-2 по выделению нуждающихся в неотложной хирургической помощи.
В результате изучения эффективности сортировочных шкал было установлено, что наиболее точно группу «неотложные» определила шкала «SORT» - 82%, но с достаточно высоким уровнем пересортировки - в 76% случаев шкала определила пострадавших группы «остальные» в группу «неотложные». Шкалы «START», «SALT», «SIEVE» показали практически одинаковое распределение пострадавших в группу «неотложные» 70-76%, но при этом отмечался и высокий уровень пересортировки (85-90%). В результате получится так, что к группе нуждающихся в неотложной помощи при сортировке будут причислены многие из тех раненых, которые не имеют жизнеугрожающих расстройств, что приведет к снижению возможностей по оказанию помощи тяжелораненым с нарушениями жизненных функций. Только шкала «ВПХ-Сорт» показала равномерное правильное распределение по группам «неотложные» и «остальные»: 63% и 64%, соответственно, с высокой чувствительностью (63,0% правильно распознанных неотложных случаев) и специфичностью (63,9% распознанных всех срочных случаев), т.е. наиболее приемлемое (оптимальное) сочетание возможностей в выявлении категорий «неотложные» и «остальные», что позволяет уменьшить долю как пересортировки, так и недосортировки. Однако эффективность шкалы ВПХ Ill
Сорт в выявления категории пострадавших, нуждающихся в неотложной помощи (63%), уступала практически всем другим испытывавшимся шкалам (70-82%).
Логично предположить, что дополнение шкалы ВПХ-Сорт одним или несколькими информативными критериями, может повысить ее эффективность. Поиск этих критериев был произведен в эксперименте с моделированием кровопотери и при ретроспективном статистическом корреляционном анализе обследованных пострадавших. Эксперимент с дозированной крово-потерей на крупных животных (овцах) показал превосходство корреляционной связи ее с показателем сатурации крови над другими изучавшимися параметрами, и что особенно важно - в ранние сроки развития кровопотери. Это позволяет рассматривать сатурацию крови не только как один из критериев тяжести состояния для использования в сортировочных шкалах, но и как перспективный показатель индивидуального монитора военнослужащего. Сильная корреляционная связь изменений сатурации крови при кровопотере была обнаружена и при ретроспективном анализе ряда показателей по историям болезни тяжелопострадавших.
Данные современной литературы, проведенный эксперимент, сильная отрицательная корреляционная связь между ориентировочной величиной кровопотери и сатурацией крови, значимое статистическое различие сатурации между группами «неотложные» и «остальные», а также упростившиеся технические возможности определения уровня сатурации крови на догоспитальном этапе - определяют перспективность включения показателя сатурации в сортировочную модель (шкалу).