Введение к работе
Актуальность темы. Огнестрельные ранения ободочной кишки до настоящего времени остаются одним из наиболее тяжелых видов повреждений в мирное н военное время (Амн-иев А. М., 1961; Бочаров А. А., 1967; Вовк В. И. и соавт., 1979; Косачев И. Д., Кудрявцев Б. П., 1989; Николаев Н. М, Мнхопулос Т.' А., 1991; Шеянов С. Д., Цыбуляк Г. Н., 1995; Huber P. et al., 1990; Sasaci L. S. et al., 1994). Частота ранений ободочной кишки в современных локальных воинах п вооруженных конфликтах достигает 55,8—70,0% среди всех проникающих ранений живота (Шапошников Ю. Г., 1984; Гурии Н. Н., Вовк В. И., 1989; Зубарев П. Н., 1990; Nallatham-Ы М. N. et al., 1987; Moreels P. et al., 1994).
По данным многих авторов, в 60,0—86,6% случаев огнестрельные ранения ободочной кишки носят сочетанный характер, а у 25,4—35,0% зарегистрированы множественные ее ранения (Косачев И. Д., Кудрявцев Б. П., 1989; Саидов Р. С, Руссу Я. А., 1991; Алексеев А. В. н соавт., 1992; Strada G. et al., 1993).
Несомненно, частые осложнения (36,5—96,9%) и неблагоприятные исходы при огнестрельных ранениях ободочной кишки связаны с ее топографией, размерами, строением, составом микрофлоры (Сабуров Г. Я-, 1951; Овчинников А. В., 1955; Кунаева И. Б., 1974; Петров В. П., Ревин А. Н., 1984; Лещенко И. Г. и соавт., 1995; Burch I. М. et al., 1986; De-metriades D. et al., 1993).
Несмотря на большую частоту огнестрельных ранений ободочной кишки, многие вопросы хирургической тактики до сих пор остаются неоднозначными, спорными н противоречивыми, что обусловлено недостатком опыта у хирургов по этой проблеме (Джагарян А. Д., 1947; Аминева В. А. и соавт., 1976; Петров В. П., Ревин А. Н., 1984; Калантаров Т. К. и соавт., 1990; Пашкевич В. И., 1990; Лещенко И. Г. и соавт., 1995; Walt А. I., 1983; Taheri P. A. et al., 1993).
Отрицательно сказываются на результатах лечения хирургические ошибки в диагностике и лечении (3,3—63,2%), большая часть которых допускается из-за отсутствия единых тактических установок по узловым вопросам проблемы (Беркутов
A. H., 1977; Ханов В. М. и соавт., 1978; Пашкевич В. И., 1987; Дарвин В. В., 1990; Жуков Б. Н., 1992; Лещенко И. Г., Панов Ф. И., 1992). Летальность при тяжелых сочетанных ранениях ободочной кишки в зависимости от объема выполненной операции остается высокой, достигая 30—92% (Петров В. П., Ревин А. Н., 1984; Шапошников 10. Г. и соавт., 1989; Гулабзой М. У., 1990: Алисов П. Г., 1992; Nwafo D. С, 1980; Naraynsingh V. et al., 1991).
Если принять во внимание, что основной контингент пострадавших преимущественно мужчины наиболее трудоспособного возраста от 18 до 40 лет, то становится очевидным, что это не только военно-медицинская проблема, но и социальная, экономическая и демографическая (Тарун К. Н., 1985; Дарвин В. В., 1990; Брюсов П. Г., 1992; Зубарев П. Н., 1993; Урман М. Г., 1993).
Таким образом, поиск и разработка объективного и доступного в клинической практике метода, определяющего показания к выбору рациональной хирургической тактики при огнестрельных ранениях ободочной кишки, а также анализ хирургических ошибок, осложнений и причин летальных исходов, позволят улучшить результаты и снизить летальность у данной категории раненых.
Цель исследования. Улучшить результаты лечения пострадавших с огнестрельным ранением ободочной кишки на основе рационального выбора хирургической тактики, снижения числа хирургических ошибок и уменьшения осложнений.
Задачи исследования:
-
Провести анализ историй болезни раненых с современными огнестрельными повреждениями ободочной кишки, выявить слабонзученные, нерешенные и противоречивые вопросы этой проблемы.
-
Разработать многофакторный метод математического прогнозирования для выбора рациональной хирургической тактики при современных огнестрельных ранениях ободочной кишки.
-
Изучить характер, частоту, причины хирургических ошибок и осложнений у пострадавших с огнестрельными ранениями ободочной кишки и выработать практические рекомендации по их предупреждению н устранению.
4. Внести предложения по совершенствованию объема и
характера медицинской помощи на этапах медицинской эва
куации у раненых с огнестрельным повреждением ободочной
кишки по анализу локальной войны в Афганистане.
Научная новизна. Изучены особенности течения и лечения современных боевых огнестрельных ранений ободочной кишки в условиях локальной войны в Афганистане.
Впервые изучены н систематизированы причины тактических, технических и диагностических хирургических ошибок при оказании помощи данному контингенту раненых, определены пути их предотвращения и устранения.
Установлены характер, частота и причины послеоперационных осложнений. Определены наиболее частые причины смерти раненых в послеоперационном периоде.
Впервые разработан и внедрен в клиническую практику прогностический индекс, позволяющий объективно осуществлять выбор рациональной хирургической тактики при огнестрельных ранениях ободочной кишки.
Практическая ценность. Проведенное исследование, конечным результатом которого явилось установление критериев выбора рациональной хирургической тактики, направлено на улучшение результатов лечения раненых с огнестрельным повреждением ободочной кишки. Разработанный для этого прогностический индекс является достаточно информативным (подтвержден в 78,4% раненых), простым и доступным к использованию как на этапах квалифицированной, так и специализированной помощи.
Изученные основные причины и наиболее вероятные сроки развития послеоперационных осложнений позволяют утверждать, что эвакуация авиатранспортом этой категории раненых наиболее целесообразна на 2—4 сутки после операции. Это обеспечивает их доставку на этап специализированной хирургической помощи до развития грозных осложнений и позволяет быстро освободить этапы квалифицированной хирургической помощи.
На основании анализа хирургических ошибок, осложнений и летальных исходов даны практические рекомендации по их снижению.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Новая методика прогнозирования при огнестрельных ранениях ободочной кишки объективно отражает степень тяжести пострадавших и позволяет выбрать наиболее оптимальный объем оперативного вмешательства в каждом конкретном случае.
-
С целью улучшения результатов лечения раненых с огнестрельными повреждениями ободочной кишки целесообразно
использовать прогностический индекс для выбора хирургической тактики, постоянно проводить анализ хирургических ошибок, осложнений и причин смерти, повышать квалификацию хирургов по вопросам боевой хирургической травмы. 3. Мероприятиями, значительно повышающими качество медицинской помощи раненым с огнестрельными повреждениями ободочной кишки на этапах медицинской эвакуации, являются использование современных средств поиска, выноса и вывоза раненых с поля боя; уровень военно-медицинской подготовки личного состава, экипажей вертолетов, санитаров и санитарных инструкторов рот; улучшение материального оснащения этапов медицинской эвакуации,, условий их работы. |
Внедрение. Полученные в процессе исследований результаты и выводы внедрены в работу клинических баз кафедр военно-полевой хирургии и хирургия Военно-меднцпнского факультета при Самарском государственном медицинском университете: городскую больницу №2 имени Н. А. Семашко; дорожную больницу станции Самара; 358-й ОВКГ, городскую больницу № 1 имени Н. И. Пирогова, МСЧ — 17; .используются в учебном процессе (лекционном курое и практических занятиях по военно-полевой хирургии) со слушателями и клиническими ординаторами Военно-медицинского факультета при Самарском государственном медицинском университете; слушателями 78-й интернатуры медицинского состава Приволжского военного округа и врачами-хирургами, проходящими усовершенствование в 358-м ОВ1\Г.
Апробация. Основные положения диссертации-доложены и обсуждены на 24, 25, 28, 29-й итоговых научных конференциях профессорско-преподавательского состава ВМФ при Самарском государственном медицинском университете (1991, 1992, 1995, 1996); второй научно-практической конференции врачебного состава погранвойск «Травматическая болезнь» (Москва, 1991); на научной конференции ВМФ при Саратовском государственном медицинском университете «Избранные вопросы хирургии и военно-полевой хирургии» (Саратов, 1995); на региональной научно-практической конференции «Современные аспекты профилактической и клинической медицины» (Уфа, 1995); на заседании Самарского областного общества хирургов имени В. И. Разумовского (1995).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, разработаны н внедрены три рационализаторских предложения.
Объем и структура работы. Диссертация изложена страницах машинописного текста (текстовая часть7Z.Q страниц) и состоит из введения, обзора литературы, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель отечественной п зарубежной литературы включает 294 источника. Работа иллюстрирована 16 рисунками, содержит 33 таблицы.