Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные аспекты патогенеза и лечения гнойно-некротических осложнений синдрома диабетической стопы (обзор литературы) 13
1.1. Классификация синдрома диабетической стопы и его гнойно-некротических осложнений 13
1.2. Микробная этиология гнойно-некротических осложнений синдрома диабетической стопы 19
1.3. Профилактика и комплексное лечение больных с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы 25
1.4. Способы прогнозирования течения гнойно-некротических осложнений синдрома диабетической стопы 35
Глава 2. Материалы и методы исследования 39
2.1. Дизайн исследования и общая характеристика обследованных больных 39
2.2. Методы комплексного клинико-лабораторного обследования больных 43
2.3. Бактериологические, микробиологические и молекулярно-генетические методы исследования 44
2.4. Методы статистического анализа результатов 48
Глава 3. Клинико-микробиологическая характеристика больных с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы 51
3.1. Место пациентов с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы в структуре больных в отделении хирургической инфекции 51
3.2. Клинико-лабораторная характеристика, виды и исходы оперативного лечения пациентов с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы 54
3.3. Видовая структура и антибиотикорезистентность возбудителей гнойно-некротических осложнений синдрома диабетической стопы 58
Глава 4. Повышение эффективности этиотропной антибактериальной терапии гнойно-некротических осложнений нейропатической и нейроишемической форм синдрома диабетической стопы 63
4.1. Анализ внутривидовой вариабельности био- и генопрофилей возбудителей гнойно-некротических осложнений синдрома диабетической стопы. 63
4.2. Разработка нового способа выбора препаратов для антибактериальной терапии больных с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы и оценка эго эффективности 79
Глава 5. Совершенствование подходов к прогнозированию характера течения послеоперационного периода у больных с гнойно-некротическими осложнениями нейропатической и нейроишемической форм синдрома диабетической стопы 89
5.1. Анализ прогностической информативности клинико-микробиологических характеристик 89
5.2. Разработка алгоритма прогнозирования характера течения раневого процесса у больных с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы в послеоперационном периоде 97
Заключение 107
Выводы 114
Практические рекомендации 116
Список литературы 117
Приложение 137
- Классификация синдрома диабетической стопы и его гнойно-некротических осложнений
- Место пациентов с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы в структуре больных в отделении хирургической инфекции
- Разработка нового способа выбора препаратов для антибактериальной терапии больных с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы и оценка эго эффективности
- Разработка алгоритма прогнозирования характера течения раневого процесса у больных с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы в послеоперационном периоде
Классификация синдрома диабетической стопы и его гнойно-некротических осложнений
Ишемия, нейропатия и инфекционный агент – это этиологическая триада ГНО СДС (Chapter V., 2011). Неудивительно, что именно эти факторы являются основополагающими при формулировании классификаций данной патологии. Общепринятой с 1998 г. является классификация Дедова И.И. с соавторами, рассмотренная Международной группой по диабетической стопе (2000). Выделены три формы СДС: нейропатическая, ишемическая и смешанная. Однако в последние годы профессором И.В. Гурьевой (2002) наглядно показано, что выделение ишемической формы нецелесообразно, так как не бывает ишемии без нейропатии. Она предлагает выделять три формы: нейропатическую, нейроостеоартропатиче-скую и нейроишемическую. Вместе с тем в литературе встречается применение обеих классификаций.
Диабетическая нейропатия (ДН) – это симптомокомплекс, вызванный дегенерацией периферических и автономных нервов у больных СД (Комелягина Е.Ю., Анциферов М.Б., 2003). В течение жизни хроническая периферическая нейропа-тия развивается более чем у 30% пациентов, страдающих СД, а её тяжелые симптомы наблюдаются более чем у 10% больных (Marshall S.M., Flyvbjerg A., 2006).
Впервые термин «диабетическая невропатия» был предложен в трудах I. Wechsler (1933) и касался поражения только периферической нервной системы. Более широкий и рациональный термин «диабетическая полиневропатия» предложил G. Holt (1962), но некоторые авторы продолжали использовать термин «диабетическая невропатия» (Прихожан В. М.,1981).
Существует несколько классификаций ДН.
P.J. Dyck (1988) разделяет ДН по стадиям:
стадия 0 – отсутствие нейропатии,
1 – бессимптомная нейропатия,
2 – симптомная нейропатия,
3 – выраженная (осложненная) нейропатия.
В.М. Прихожан в 1973 г. выделил центральную, периферическую и висцеральную нейропатии.
Thomas P.K., Ward J.D., Greene D.A. предложили выделять сенсомоторную (симметричную, фокальную и полифокальную нейропатии) и автономную нейро-патию (Дедов И.И. и соавт., 2000).
Российские рекомендации предлагают следующую классификацию ДН (Дедов И.И., Шестакова М.В., 2002):
1. Диабетическая полинейропатия: сенсорная (симметричная); моторная (симметричная); сенсомоторная (симметричная);
2. Диабетическая мононейропатия (изолированное поражение проводящих путей черепных или спинномозговых нервов);
3. Автономная (вегетативная) нейропатия: кардиоваскулярная форма; га-строинтестинальная форма; урогенитальная форма; нарушение распознавания гипогликемии; другие.
Как известно, нейроны являются инсулиннезависимыми тканями; при хронической инсулиновой недостаточности и, следовательно, гипергликемии на нервные клетки постоянно действует высокий уровень глюкозы, в результате чего помимо окислительного фосфорилирования, включается дополнительный, механизм утилизации «лишней» глюкозы, его описывают как полиоловый шунт. Под влиянием альдозоредуктазы глюкоза переводится в многоатомный спирт сорби-тол, а затем при участии сорбитдегидрогеназы – во фруктозу, участвующую в дальнейших окислительных реакциях. Постепенно в клетке накапливается сорби-тол, который начинает оказывать цитотоксическое действие и вызывает отек клетки. Преобразование лишней глюкозы в спирт требует дополнительных затрат энергии, в результате чего возникает энергодефицит клетки. Помимо полиолового шунта гипергликемия обеспечивает подавление активности калий-натриевой АТФ-азы и гликозилирование белков, обеспечивающих аксональный транспорт, что так же несет свое негативное воздействие на клетку. Доказано, что при гипергликемии в нервном волокне нарушается продукция оксида азота, который в норме обеспечивает вазодилатацию, а также поражаются вегетативные нервные волокна, что в сумме приводит к окклюзии сосудов, кровоснабжающих нервную ткань. Все перечисленные факторы ведут к гипоксии, ишемии и гибели нервных стволов, проявляющиеся прогрессированием ДН (Удовиченко О.В., Грекова Н.М., 2010). Снижение или полная потеря различных видов чувствительности (тактильной, болевой, вибрационной, температурной) способствуют повышенной травма-тизации и изменению анатомической конфигурации стопы, что ведёт к перегрузке неподготовленных участков подошвы с образованием натоптышей и трофических язв в «новых» точках опоры.
При наличии ДН гиперкератоз, микротравмы, язвы и гнойно-воспалительные процессы на стопе, не оцениваются пациентом как опасные из-за сниженной чувствительности на нижних конечностях, что не редко приводит к позднему обращению за медицинской помощью.
Недостаточность артериального кровообращения принято классифицировать по Фонтейну-Леришу-Покровскому:
I стадия – бессимптомное атеросклеротическое поражение артерий, выявляемое только при инструментальном исследовании;
II стадия – артериальная недостаточность, возникающая при функциональной нагрузке (перемежающаяся хромота);
- IIA боли при ходьбе на расстояние более 100 м;
- IБ боли при ходьбе на расстояние менее 100 м;
- III стадия – артериальная недостаточность в покое (ишемия покоя); - IV стадия – трофические нарушения, некроз тканей и/или гангрены.
На фоне макроангиопатии в тканях возникает уменьшение кровенаполнения. Диабетическая микроангиопатия приводит к поражению сетчатки глаза, почечных клубочков, сосудов головного мозга и других мелких сосудов. В связи с тем, что предположение о том, что изменения стенки капилляров создают препятствия для диффузии газов, – не подтвердилось, признано, что диабетическая мик-роангиопатия не способна сама по себе вызывать некроз тканей и образование трофических язв на нижних конечностях (Bowker J, Pfeifer M, Ed. The Diabetic Foot, 6th edition, 2001).
Существует мнение, что одним из факторов, приводящих к нарушению кровоснабжения, является повышенный уровень модифицированных гликированных липопротеинов низкой плотности в крови. Последние участвуют в образовании иммунных комплексов, что усиливает их атерогенность и, следовательно, повышается способность к образованию атеросклеротических отложений на стенках сосудов как мелкого, так и крупного калибра (Нагорнев Е.С., 2000). Кроме этого, при диабете повышена вероятность образования тромбов в местах атероматозных повреждений, так как увеличиваются адгезивность и агрегация тромбоцитов, а также повышаются уровни различных факторов коагуляции и ингибиторов анти-коагулянтного тканевого плазминогена, что способствует потенциальному проко-агулянтному состоянию (Santaram V., 1999).
При нейроишемической форме СДС в тканях развиваются как ишемиче-ские, так и нейропатические изменения. Количество больных с нейроишемиче-ской формой постоянно увеличивается и достигло уже 40% в структуре этого синдрома (Дедов И.И. и соавт., 2000).
Каждый специалист, оказывающий помощь пациентам с СДС, сталкивается с необходимостью описания хирургических осложнений, именно поэтому многие авторы уделили огромное внимание классификациям раневых дефектов.
Чаще всего СДС диагностируется на этапе появления трофической язвы, по поводу которой пациент обращается за помощью (Дедов И.И. и соавт., 1998; Золкин В.Н., 2010; Международное соглашение по диабетической стопе, 2000). Без своевременного адекватного лечения трофическая язва может привести к гангрене и высокой ампутации конечности. Известно, что при наличии диабетических язв нижних конечностей 5-летняя смертность составляет 43-55% и повышается до 74% у больных после перенесенной ампутации. При этом смертность пациентов, перенесших высокую ампутацию, значительно выше, чем после щадящих операций (Miyajima S. et al., 2006; Izumi Y. et al., 2009).
Место пациентов с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы в структуре больных в отделении хирургической инфекции
Среди пациентов отделений гнойной хирургии значительную долю занимают больные c СДС. Одной из основных причин их госпитализации и проведения хирургического лечения являются развившиеся гнойно-некротические изменения в области нижних конечностей. Так, за период 2012-2018 гг. в отделении хирургической инфекции Отделенческой клинической больницы на ст. Оренбург прооперировано 1655 больных с гнойными заболеваниями различной локализации, из них 702 (42,4%) пациента были с ГНО СДС, что указывает на существенную долю больных с данной патологией в структуре стационарных больных.
Синдром диабетической стопы у обследованных пациентов выявлялся в виде трех форм: нейропатической, нейроишемической и ишемической. Структура больных с ГНО в зависимости от формы СДС представлена на рисунке 3.1.
Из диаграммы видно, что у большинства обратившихся за хирургической помощью больных с ГНО СДС регистрировались нейроишемическая (55,0±1,9%) и нейропатическая (33,0±1,8%) формы СДС, в совокупности, составившие 88,0% от общего количества госпитализированных больных, в то время как ишемиче-ский вариант СДС выявлялся только в 12,0±1,2% наблюдений.
Распределение пациентов с ГНО по полу и возрасту с учетом формы СДС представлено в таблице 3.1.
Вне зависимости от формы СДС количество женщин с ГНО было больше, чем мужчин (60,4% против 39,6%). Более половины больных (52,2%) входило в возрастную подгруппу от 61 до 75 лет, что объяснимо более длительным у них диабетическим анамнезом. Большинство больных с нейропатической формой СДС находилось в возрастной подгруппе от 45 до 75 лет (88,7%), в то же время пациенты с нейроишемической и ишемической формами СДС чаще были в возрасте от 61 до 75 лет (53,6 и 53,5%, соответственно).
В 421 (60,0%) случае пациенты были доставлены из других лечебных учреждений и уже получали антибиотикотерапию ранее, что повышало вероятность наличия резистентной микрофлоры.
У большинства пациентов (96,9%) развивался инсулиннезависимый сахарный диабет, что соответствует мировой статистике, а три четверти больных страдали этим заболеванием более 10 лет, в 46,3% случаев длительность СД была более 15 лет (табл. 3.2), что создавало предпосылки для развития коморбидных состояний и гнойно-некротических осложнений.
Из анамнеза заболевания следовало, что у половины больных до поступления в стационар коррекция гипергликемии проводилась инсулином или его сочетанием с таблетированными сахароснижающими препаратами, у другой половины использовались только таблетированные сахароснижающие средства.
Учитывая введение индивидуализированных целей терапии больных с СД, считается нецелесообразным указывать в формулировке диагноза у взрослых пациентов стадию компенсации и тяжесть течения сахарного диабета (Дедов И.И. и соавт., 2017), эти показатели заболевания нами не определялись.
При поступлении у 562 (80,1%) пациентов общее состояние оценивалось как средней степени тяжести или тяжелое.
Хирургическое вмешательство по поводу ГНО СДС произведено 702 (42,4%) пациентам с сахарным диабетом I (n=22) и II (n=680) типов. Всего выполнено 895 операций, из которых 193 повторно, вследствие неэффективности первой операции и прогресcирования гнойно-некротического процесса. Повторные операции проведены 6 (27,3%) пациентам с СД I типа и 187 (27,5%) больным с СД II типа (табл. 3.3).
Таким образом, в 27,3-27,5% случаев послеоперационный период у больных с СД I и II типа протекал с раневыми осложнениями (частота развития которых не зависела от типа СД), что несло дополнительный риск для жизни пациентов, требовало проведения повторной хирургической интервенции, удлиняло сроки госпитализации и, следовательно, приводило к повышению стоимости лечения, а также способствовало снижению качества жизни.
Разработка нового способа выбора препаратов для антибактериальной терапии больных с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы и оценка эго эффективности
Известно, что при ГНО СДС, микрофлора может быть представлена микроорганизмами как одного вида (моновидовая флора), так и разной таксономической принадлежности, которые в последнем случае формируют поливидовые ассоциации (Тарасенко В.С. и соавт., 2015; Ertugrul M.B. et al., 2008).
В клинической практике при проведении «стартовой» антибактериальной терапии (до выделения возбудителя/возбудителей) больным с гнойными осложнениями СДС используется антибиотик широкого спектра действия или комбинация антибиотиков, либо назначается конкретный антибиотик на основе предположения о виде микроорганизма, инициирующего воспаление, которое базируется на анализе формы СДС, характере воспалительного процесса, его локализации и глубины поражения, оценке гнойного отделяемого, с учетом данных локального (внутрибольничного) микробиологического мониторинга (Удовиченко О.В., Грекова Н.М., 2010; Бублик Е.В. и соавт., 2015).
Однако, такая «стартовая» антибактериальная терапия, с применением либо антибиотика широкого спектра действия, либо комбинации антибактериальных средств, не всегда обеспечивает достижение ожидаемого положительного результата, поскольку выбор препаратов осуществляется эмпирически, то есть без учета точной информации о составе и видовой принадлежности раневой микрофлоры и её чувствительности/устойчивости к антимикробным препаратам, хотя известно, что пациенты с СДС часто являются носителями антибиотикорезистентных микроорганизмов, наличие которых связывают с многочисленными госпитализациями больных и многократным проведением им курсов антибиотикотерапии (Lepnalo M., 2011; Rouhipour N., 2012).
Более эффективным считается персонифицированный подход к выбору антибиотиков для целенаправленной противомикробной терапии конкретного больного с ГНО СДС, что предполагает выделение у него из раневого дефекта микроорганизма или микроорганизмов (при наличии микробных ассоциаций), его/их видовую идентификацию и определение чувствительности к антимикробным средствам с назначением адекватного препарата или необходимой комбинации препаратов (Оболенский В.Н., 2012).
Как правило, выбор антибиотика для лечения осуществляют по определению чувствительности, выделяемых из ран и очагов воспаления, микроорганизмов к тому или иному препарату диско-диффузионным методом с использование официнальных дисков, пропитанных антибиотиками, или методом последовательных разведений антибиотика в агаре или жидкой питательной среде (Страчу-нский Л.С., Козлов С.Н., 2002).
В «стандартных» условиях выбор антибиотика для проведения целенаправленной терапии осуществляется на основе результатов бактериологического исследования раневого отделяемого, схематично представленного на рисунке 4.3А.
При этом визуально оценивается рост бактерий на питательной среде, проводится подсчет количества колониеобразующих единиц (КОЕ) и отсевается одна «типичная» колония бактерий (при наличии в первичном посеве разных колоний/видов – по одной колонии каждого типа); выделенный штамм идентифицируется до рода/вида и определяется его чувствительность к антибиотикам; предпочтение отдается наиболее активному из них.
Выбор антибиотика для целенаправленной терапии пациентов с гнойно некротическими осложнениями нейроишемической и нейропатической форм СДС, ориентированный на определении чувствительности к препарату одной выделенной колонии микроорганизмов, не всегда приводил к желаемому эффекту, нередко гнойно-воспалительный процесс прогрессировал, а элиминации бактерий из раны не происходило.
Обнаруженная нами возможность присутствия в ране у пациентов с ГНО СДС представителей разных КЛ бактерий одного вида (разд. 4.1) потребовала изменить подход к выбору антибиотика для этиотропной терапии данного заболевания и экспериментально обосновать целесообразность определения чувствительности к противомикробным средствам не у одной типичной колонии, а у 10 культур/клонов одного вида бактерий (рис. 4.3Б).
Для АБТ выбирались те антибиотики (или их комбинация), к которым проявляли чувствительность все исследуемые штаммы (клоновые линии) бактерий, выделенные из раневого отделяемого. Приоритет предложенного способа отбора препаратов для АБТ больных с ГНО СДС защищен Патентом РФ на изобретение № 2652449.
При этом экспериментальным путем было установлено, что в гнойной ране у больных с СДС максимальное количество клоновых линий бактерий одного вида не превышает 3 вариантов, которые наиболее оптимально и эффективно выявляются при определении антибиотикочувствительности у 10 выделенных чистых культур микроорганизмов, так как тестирование меньшего количества (2-8) чистых культур бактерий одного вида не позволяет обнаружить все имеющиеся в ране клоновые линии микроорганизмов конкретного вида (средние значения – 1,0-1,6), а увеличение количества исследуемых чистых культур бактерий до 12 и 14 не изменяет результаты тестирования (среднее значение - 2,3). Эти данные отражены в таблице 4.8.
Из этой таблицы видно, что представители 2 клоновых линий S. aureus могли быть обнаружены при анализе 4-6 чистых культур микроорганизма, а 3 его фенотипа определялись при исследовании 8 и более изолятов. У E. coli также было обнаружено 3 варианта штаммов, проявляющих различную чувствительность к антибиотикам, но только после тестирования 10 культур микроорганизма. По 2 клоновые линии патогена выявлялось у P. aeruginosa и K. pneumonia при изучении 8-10 и более (до 14) культур возбудителя.
Разработка алгоритма прогнозирования характера течения раневого процесса у больных с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы в послеоперационном периоде
Разработка модели, алгоритма и программы для ЭВМ по прогнозированию риска развития неблагоприятного течения послеоперационного периода (с необходимостью проведения повторного оперативного вмешательства) у больных с ГНО СДС проводилась в несколько этапов, схематично отраженных на рисунке 5.1.
На основе результатов сравнительного анализа комплекса характеристик пациентов с ГНО СДС с осложненным и неосложненным течением послеоперационного периода отобраны признаки, встречающиеся с достоверно различной частотой в сравниваемых группах больных (разд. 5.1), в результате чего были сформированы 2 блока информативных клинико-анамнестических и микробиологических признаков. Первый блок включал характеристики больных до проведения им радикального оперативного вмешательства (рис. 5.2), а второй блок – на 3-5 сутки послеоперационного периода (рис. 5.3).
При разработке критериев прогнозирования риска повторных оперативных вмешательств у пациентов с ГНО СДС учитывалась прогностическая информативности отобранных признаков, и производился расчет прогностических коэффициентов (ПК) для принятых градаций (наличие/отсутствие) этих признаков.
Для создания прогностической модели определялась информативность признаков (с учетом меры Кульбака), позволяющей выявить параметры для решения прогностической задачи и вычисления прогностических коэффициентов (ПК) для биомаркеров с учетом их градаций (наличие/отсутствие). Частота встречаемости признака в альтернативных группах (с осложненным и не осложненным течением послеоперационного периода) являлась основным исходным параметром для расчета информативности и ПК.
В результате проведенного исследования вычислена прогностическая информативность всех признаков, из которых отобраны наиболее информативные (I 0,5 усл. ед.). Именно они были использованы при разработке алгоритма и программы для ЭВМ по определению характера течения послеоперационного периода у больных с ГНО СДС и повторного оперативного вмешательства у них (табл. 5.9).
Алгоритм прогнозирования предполагает последовательное суммирование прогностических коэффициентов признаков, представленных в таблице 4.9, после чего сумма ПК (СПК) у обследуемого пациента сравнивается с заданными уровнями дифференцирующих порогов А (+5 баллов) и Б (-5 баллов).
Интерпретация полученных результатов:
1. При сумме ПК равной или превышающей принятый порог А (+5 баллов) у пациента с ГНО СДС прогнозируется неблагоприятное течение послеоперационного периода.
2. При сумме ПК меньше принятого порога Б (-5 баллов) у пациента с ГНО СДС прогнозируется благоприятное течение послеоперационного периода.
3. При сумме ПК в диапазоне между порогами А и Б прогноз течения послеоперационного периода сомнителен.
Из представленной гистограммы видно, что эффективность предложенного алгоритма прогнозирования осложненного течения послеоперационного периода у больных с ГНО СДС достигает 90-95%, так как доля сомнительных результатов (сумма ПК), находящихся в диапазоне между порогами А и Б (от +5 до -5 баллов), составляет всего 5-10%.
Клинический пример 1: пациентка М, 47 лет, с СД 2 типа, СДС нейропа-тической формы. Из анамнеза: 3 дня тому назад случайно наступила на гвоздь, из-за выраженной нейропатии наличие инородного тела подошвенной поверхности правой стопы заметила только тогда, когда на тыле стопы появились отек и гиперемия. Произведен подсчет суммы прогностических коэффициентов: возраст 47 лет (+7,8 баллов), дома получала инсулинотерапию (+3,0 балла), пульсация на артерии тыла стопы не определялась (-2,3 балла), в день поступления была раскрыта гнойно-некротическая флегмона стопы (-7,0 баллов), выявлен остеомиелит костей стопы (+9,0 баллов), степень по Вагнеру – 4 (+1,9 балла), при посеве раневого отделяемого была выявлена Pseudomonas aeruginosa (+7,8 баллов), ассоциации S. aureus c грамнегативными бактериями не определялось (-1,6), устойчивости к цефалоспоринам выявлено не было (-3,3 балла), первичный шов на рану не накладывался (+6,0 баллов), на 4-е сутки после оперативного лечения температура тела нормализовалась (-2,7 балла), боль в ране не беспокоила (-6,7 баллов), но отек и гиперемия сохранялись (+4,0; +7,8 баллов, соответственно), зияющая рана сохранялась (+6,4 балла), гнойного отделяемого не было (-2,0 балла), но влажный некроз в ране присутствовал (+9,5 баллов), гипергликемия не превышала 10 ммоль/л (-3,8 балла), гипоальбуминемии не наблюдалось (-2,5 балла), СОЭ – 20мм/ч (-3,0 балла), при повторном посеве раневого отделяемого вновь была выявлена Pseudomonas aeruginosa (+5,4 балла). Сумма ПК составила: 33,7 балла, что позволило прогнозировать неблагоприятное течение послеоперационного периода. В день поступления больной было проведено раскрытие гнойно-некротического очага, некрэктомия, в связи с прогрессированием некротического процесса через 6 дней проведено повторное оперативное лечение в виде атипичной резекции правой стопы.
Клинический пример 2: пациент В., 65 лет, с нейроишемической формой СДС и ГНО в виде гнойно-некротической раны первого пальца левой стопы. Из анамнеза: длительное время на 1 пальце левой стопы имелась трофическая язва, 2 дня назад появились отек, боль, покраснение пальца. Произведен подсчет суммы прогностических коэффициентов: возраст 65 лет (-3,5 балла), дома получал ин-сулинотерапию (+3,0 балла), пульсация на артерии тыла стопы определялась (+5,2 балла), в день поступления была проведена ревизия гнойно-некротического очага (-7,0 баллов), был выявлен остеомиелит дистальной фаланги (+9,0 баллов), степень по Вагнеру – 4 (+1,9 балла), при посеве раневого отделяемого выявлен S. aureus (-1,3 балла), ассоциации S. aureus c грамнегативными бактериями не определялось (-1,6), устойчивости к цефалоспоринам выявлено не было (-3,3 балла), на 2 сутки после госпитализации проведена ампутация первого пальца левой стопы, на рану наложен первичный шов (-3,3 балла), на 4-е сутки после оперативного лечения температура тела нормализовалась (-2,7 балла), боль в ране не беспокоила (-6,7 балла), отека и гиперемии не было(-2,0 и -1,3 балла, соответственно), шов состоятелен (-3,9 балла), гнойного отделяемого и влажного некроза не было (-2,0 и -2,4 балла, соответственно), гипергликемия превышала 10 ммоль/л (+2,7 балла), гипоальбуминемии не наблюдалось (-2,5 балла), СОЭ – 14мм/ч (-3,0 балла),при повторном посеве роста микрофлоры выявлено не было (-1,4 балла).Сумма ПК составила: -26,1 балла, что позволило прогнозировать благоприятное течение послеоперационного периода. Пациент был выписан с выздоровлением, после первичного оперативного вмешательства через 11 дней пребывания в стационаре.
Разработанный алгоритм был реализован в созданной программе для ЭВМ «Прогнозирование вероятности повторного оперативного вмешательства в ран нем послеоперационном периоде у больных с гнойно-некротическими осложне ниями нейропатической и смешанной форм синдрома диабетической стопы – DFS-PS ver. 1.0» (Свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ № 2019660740). Программа базируется на интегральном анализе комплекса отобранных информативных клинико-лабораторных биомаркёров (предикторы) и обеспечивает персонифицированный прогноз характера (благоприят ный/неблагоприятный) течения послеоперационного периода у конкретного пациента с ГНО нейропатической и нейроишемической форм СДС. Причем программа позволяет давать прогноз при введении 1 блока предикторов (характеристики больных до операции) и уточнять его путем введения 2 блока биомаркёров (характеристики пациентов после оперативного вмешательства). Особенностью предлагаемых прогностических алгоритма и программы является их открытый характер, позволяющий в будущем добавлять в них дополнительные информативные биомаркёры (предикторы).