Введение к работе
Актуальность. Проблема лечения варикозной болезни нижних
конечностей остается актуальной в связи с тем, что её осложнения занимают
одно из первых мест среди хирургических заболеваний, приводящих к
временной утрате трудоспособности и, нередко, (1-1,2%) к стойкой
инвалидизации пациентов (Веденский А.Н., 1983; Клецкин А.Э. и соавт., 1994;
Савельев B.C. и соавт., 1996, 2001; Беляев А.Н., 2000,2001; Бредихин Р.А.,
Игнатьев И.М., 2002; Шульц А.А. и соавт., 2002). К наиболее частым (60-90%) и
тяжелым осложнениям варикозной болезни нижних конечностей относят
трофические язвы, отличающиеся длительным рецидивирующим течением
(Колесникова Р.С, 1977; Покровский А.В., 1979; Овчинников ВА. и соавт.,
1982; Гостищев В.К., Хохлов A.M., 1991; Кириенко А.И., 1996; Савельев B.C.,
1996, 2001; Веденский А.Н. и соавт. 1996; Анисимов В.Н. и соавт., 2002;
Хохлов А.М., 2002; Caiman M.J., 1994; Jimenez Cossio J.A., 1995; Fisher R.,
Gallsen St., 1995). Грозным осложнением является острый тромбофлебит,
опасность которого значительно возрастает при прогрессировании заболевания,
которое становится потенциальным источником тромбоэмболии легочной
артерии (Аскерханов Р.П., 1969; Аскерханов Р.П., Гиреев Г.И., 1972; Успенский
Л. В. и соавт., 1975; Савельев B.C., Кириенко А.И., 2000; Lees Т., Lambert D.,
1993; Raju S., 1983; Alam S. et al., 1991), у 70-90% больных развивается
постгромбофлебитическая болезнь (Константинова Г.Д. и соавт., 1985,2000;
Королев БА., Градусов В.П., 1993).
Варикозной болезнью нижних конечностей страдают от 10 до 20%
населения и встречается она у каждой 5-й женщины и каждого 15-го мужчины
(Ланг У., 1992; Жименес Косио, 1996; Кайдорин А.Г, 1999; Jantet G., 1997)/
Большинство (70-75%) больных находятся в трудоспособном возрасте (от 30 до
50 лет), что свидетельствует о важной социальной значимости проблемы
(Женетль З.Д. и соавт., 1986; Липницкий Е.М. и соавт., 1991; Макаров Н.А. и
соавт., 1992,1994; Зигмантович Ю.М., Овчинников ВА., 1995; Савельев B.C. и
соавт., 1996,1999,2001; Caiman M.J., 1994; Jimenez Cossio J.A., 1995).
Из многочисленных методов лечения варикозной болезни нижних
конечностей наибольшее распространение получил хирургический, в основе
которого лежит коррекция венозного у^лтпка (Доцрисур^ д ц 1983; Савельев
рос иацмогцльи.^
B.C., 1996, 2001). Однако частота
„ ^ дЙЖе П0СЛЄ
выполнения операций в специализированных центрах весьма высока и составляет 7,2-19% (Савельев B.C., 1999). В общехирургических стационарах, где выполняется 80% оперативных вмешательств по поводу данной патологии, частота рецидивов достигает 100% (Соловьев А.К., 1990; Шевченко Ю.Л. и соавт., 1999; Kutz Ch.M., 1984). Одной из основных причин рецидива варикозной болезни является нерадикальность хирургического вмешательства (Шевченко Ю.Л. и соавт., 1999; Измайлов С.Г. и соавт., 2000). На погрешности в технике оперативного пособия указывает факт наиболее частого возврата заболевания в ближайшее время после операции (Жоров И.С. и соавт., 1970; Герасимов B.C., 1978; Вилянский М.П. и соавт., 1988; Генык С.Н. и соавт., 1989). Поэтому совершенствование технического обеспечения хирургического лечения варикозной болезни нижних конечностей с применением специальных инструментов, обеспечивающих минимальное повреждение окружающих тканей, сопутствующих лимфатических сосудов и подкожных нервов является перспективным (Кириенко АН., 1999; Савельев B.C., 1999; Цуканов Ю.Т., Цуканов АЮ., 2003). Несмотря на возрастающие технические возможности флебэктомии, сложным этапом операции остается ликвидация местного венозного стаза в коллатералях большой и малой подкожных вен, перфорантных окололодьгжечных и венах стоп (Лукомский Г.И. и соавт., 1986; Генык С.Н. и соавт., 1989; Шевченко Ю.Л. и соавт., 1999; Савельев B.C. и соавт., 2001). Последние имеют существенные анатомические особенности, которые следует учитывать при операции (Бланшмедон Ф., Греней Ф., 1999).
Таким образом, техническое обеспечение хирургического лечения варикозной болезни нижних конечностей в настоящее время остается несовершенным и требует изыскания менее травматичных, ускоренных способов с включением несложных, но эффективных хирургических аппаратов и приспособлений. Все это и послужило предметом наших исследований.
Цель исследования - разработать патогенетически обоснованный минимально травматичный способ радикальной коррекции кровотока при варикозной болезни нижних конечностей с использованием новых, более совершенных технических устройств. Для достижения поставленной цели необходимо было решить следующие задачи:
1. Разработать флебоэкстракторы и флеботомы с расширенными
функциональными возможностями и определить их рациональное использование.
-
Изучить в эксперименте влияние изолированного прошивания подкожных вен и флеботомии в сочетании с превентивным временным чрескожным гемостазом на процессы облитерации поверхностных вен.
-
В условиях операций на анатомическом материале определить эффективность межлигатурной флеботомии в зависимости от конструктивных особенностей предложенных флеботомов.
-
Внедрить в клиническую практику разработанный способ хирургического лечения варикозной болезни нижних конечностей, осуществляемый с помощью специально сконструированных устройств и оценить его клиническую эффективность.
Научная новизна. Разработан и реализован в практике рациональный способ хирургической коррекции нарушенного венозного кровотока путем строгого соблюдения последовательности выполнения этапов оперативного вмешательства на поверхностных венах при варикозном их расширении с использованием специальных устройств.
Предложены и внедрены в клиническую практику новые и усовершенствованные флебоэкстракгоры, флеботомы (положительные решения ФИПС о выдаче патентов на изобретения по заявкам №2002126087 и №2002132525/14(034392)).
Впервые в эксперименте изучена эффективность подкожной флеботомии в сочетании с временным гемостатическим лигированием в сравнении с традиционным изолированным прошиванием подкожных вен.
Проведена сравнительная оценка различных конструкций флеботомов для лечения варикозной болезни нижних конечностей. Выявлены их преимущества, недостатки и разработаны пути совершенствования.
Практическая значимость. Применение в клинической практике разработанного способа хирургического лечения варикозной болезни нижних конечностей с помощью специально сконструированных устройств позволило улучшить ближайшие и отдаленные результаты лечения путем достоверного снижения количества гнойно-воспалительных раневых осложнений, послеопфационных гематом, рецидивов заболевания и повысить косметический
эффект операции. Предложен набор инструментария, перевязочных средств и шовного материала для проведения комбинированной флебэктомии по предлагаемой технологии.
Реализация результатов исследований. По теме диссертации издано
учебное пособие «Хронические заболевания вен нижних конечностей» с грифом УМО: «Рекомендуется Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для студентов медицинских вузов» (2002 г.).
Результаты выполненных научных исследований внедрены в работу хирургических отделений городских больниц № 12 г. Н. Новгорода, № 5, 7 г. Казани.
Материалы диссертации используются на занятиях со слушателями Военно-медицинского института ФСБ России, студентами НижГМА, Казанского государственного медицинского университета, врачами-курсантами Казанской государственной медицинской академии.
Основные положения, выносимые на защиту. Устройства, предложенные для выполнения основных этапов оперативного вмешательства на поверхностных венах при их варикозном расширении, позволяют упростить операцию, избежать излишней травматизации тканей и добиться хорошего косметического эффекта.
Применение в клинике разработанного рационального способа хирургической коррекции нарушенного венозного кровотока приводит к снижению частоты послеоперационных раневых осложнений, рецидивов заболевания и, тем самым, улучшает результаты лечения больных с данной патологией.
Апробация. Положения диссертации доложены на научно-практической конференции «Актуальные проблемы железнодорожной и военной медицины», посвященной 80-летию Дорожной клинической больницы Г/КЦ МПС РФ (г. Нижний Новгород, 2002); научной конференции «Актуальные вопросы абдоминальной хирургии», посвященной 70-летию профессора О.С. Кочнева (г. Казань, 2002); научно-практической конференции врачей России «Успенские чтения» (г. Тверь, 2003); Международном хирургическом конгрессе «Актуальные проблемы современной хирургии» (г. Москва, 2003); VIII
Нижегородской сессии молодых ученых. Естественнонаучные дисциплины, (г. Нижний Новгород, 2003); заседании хирургического общества г. Нижнего Новгорода и Нижегородской области (г. Нижний Новгород, 2004); совместном заседании кафедр хирургических болезней, госпитальной и военно-полевой хирургии с курсом травматологии, ортопедии и комбустиологии Военно-медицинского института ФСБ России, общей, факультетской и госпитальной хирургии Нижегородской .государственной медицинской академии (г. Нижний Новгород, 2004).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, издано учебное пособие. Получено 2 положительных решения ФИПС о выдаче патента РФ по заявкам на изобретение и 5 удостоверений на рационализаторские предложения.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 151 странице
машинописного текста, содержит 41 рисунок и 11 таблиц. Работа состоит из
введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения,
выводов, практических рекомендаций, указателя литературы (200