Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 13
1.1 Частота, причины, факторы риска и профилактика инфекционных осложнений после стернотомии 13
1.2 Классификация и особенности течения инфекционных осложнений после стернотомии 26
1.3 Варианты хирургической тактики и факторы, влияющие на её выбор 32
1.4 Способы купирования острого воспалительного процесса 37
1.5 Способы закрытия дефектов передней грудной стенки 45
Глава 2. Материалы и методы исследования 55
2.1. Общая характеристика пациентов 55
2.2 Методы обследования пациентов 63
2.3. Методы статистической обработки 67
2.4. Критерии оценки результатов лечения и качества жизни пациентов 69
Глава 3. Усовершенствованная двухэтапная хирургическая тактика и алгоритм выбора способа стабилизации грудинно-реберного каркаса 70
Глава 4. Результаты лечения пациентов с постстернотомным медиастинитом 96
4.1. Сравнительный анализ непосредственных результатов лечения пациентов основной группы и группы сравнения 96
4.1.1 Оценка эффективности мероприятий по купированию острого воспалительного процесса 96
4.1.2 Оценка эффективности мероприятий по стабилизации грудинно реберного каркаса 109
4.2. Сравнительный анализ отдаленных результатов лечения пациентов основной группы и группы сравнения 135
Заключение 146
Выводы 164
Практические рекомендации 166
Перспективы дальнейшей разработки темы 167
Перечень условных сокращений 168
Библиографический указатель 169
- Классификация и особенности течения инфекционных осложнений после стернотомии
- Усовершенствованная двухэтапная хирургическая тактика и алгоритм выбора способа стабилизации грудинно-реберного каркаса
- Оценка эффективности мероприятий по купированию острого воспалительного процесса
- Сравнительный анализ отдаленных результатов лечения пациентов основной группы и группы сравнения
Классификация и особенности течения инфекционных осложнений после стернотомии
По образному выражению J.J.van Wingerden (2015), насколько широка и угрожающа проблема развития постстернотомных инфекционных осложнений, настолько широки и многогранны термины, ее описывающие. В публикациях фигурируют самые разнообразные дефиниции: «постоперационный медиастинит» [Grdlund B. et al., 2002; Karra R. et al., 2006; Hountis P. et al., 2009; Atkins B.Z. et al., 2011], «послеоперационный стерномедиастинит» [Robicsek F., 2000; Вишневский А.А. и соавт., 2005], «постстернотомный передний стерномедиастинит» [Столяров С.И. и соавт., 2016], «постстернотомный медиастинит» [Obdeijn M.C. et al., 1999; Milano C.A. et al., 1999; Segers P. et al., 2005; Schimmer C. et al., 2008; Ennker I.C. et al., 2009; Morisaki A. et al., 2011], «постстернотомная раневая инфекция» [Fleck T.M. et al., 2004], «глубокая грудная инфекция» [Brandt C. et al., 2002], «глубокая инфекционная рана средостения» [Parissis H. et al., 2011] и «глубокая стернальная раневая инфекция» (deep sternal wound infections-DSWI) [Modrau I.S. et al., 2009; van Wingerden J.J. et al., 2010; Matros E. et al., 2010; Chaudhuri A. et al., 2012; Deschka H. et al., 2013]. Тем не менее, другие авторы [Spiess A.M. et al., 2007; Berdajs, D.A. et al., 2011; Sansone F. et al., 2011; Tocco M.P. et al., 2013] предпочитают использовать термин «остеомиелит грудины» как синоним медиастинита.
Глубокая стернальная раневая инфекция (DSWI) по-прежнему является универсально популярным термином у хирургов. Обширный обзор 218 рецензируемых работ, опубликованных в период с 1988 по 2014 гг, включающих все аспекты (диагностика, хирургическое и нехирургическое лечение) тяжелых торакальных раневых инфекций после срединной стернотомии, показали, что ни одно определение не было повсеместно принято клиницистами и хирургами. Клиническая картина в момент постановки диагноза является отражением стадии болезни, которая, в свою очередь, зависит от тяжести инфекционного процесса. Тяжесть заболевания определяется вирулентностью патогенного микроорганизма и способностью пациента бороться с ее прогрессом. Единая терминология для описания спектра нозологических форм обеспечит необходимую ясность в понимании патологического процесса и определении единого подхода к лечению.
В настоящее время нет единой классификации постстернотомных инфекционных осложнений, которые бы учитывали все стороны развития данных осложнений: сроки возникновения, изменения в популяции кардиохирургических больных, меняющийся спектр патогенов и методы лечения- как нехирургические, например вакуум-терапия (VAC-терапия), так и хирургические с учетом способа выбора пластики дефекта грудной стенки (сальник, мышца, их комбинации), метод забора материала для пластики, технику выполнения оперативного пособия [van Wingerden J.J., 2015].
Все инфекционные послеоперационные осложнения в области грудины принято разделять на поверхностное и глубокое, в иностранной литературе-superficial sternal wound infection (SSWI) и deep sternal wound infection (DSWI). К поверхностному поражению относится поражение только до подкожного слоя включительно, глубокое поражение ассоциируется с развитием остеомиелита и медиастинита [Khanlari B. et al., 2010].
Однако J.J. Van Wingerden (2015) предлагает не разделять инфекционные постстернотомные осложнения на поверхностное (SSWI) и глубокое (DSWI), аргументируя это следующим. Во-первых, не существует естественного барьера между грудиной и средостением [Marchand P., 1951]. Во-вторых, результаты нескольких исследований [Chaudhuri A. et al., 2012; Spiess A.M. et al., 2007] показывают, что одни только мазки и посевы из поверхностных тканей имеют высокую прогностическую ценность для стафилококков и они почти всегда совпадают с результатами посева из глубоких мягких тканей (средостения). В-третьих, клинический опыт показал, что прогресс болезни может быть остановлен ранней диагностикой и применением отрицательного давления [Segers P. et al., 2005; Ennker I.C. et al., 2009]. Клинические проявления в момент постановки диагноза, таким образом, более вероятно, просто представляют собой стадию одного и того же процесса заболевания, а не конкретную суть заболевания.
А.А.Вишневский и соавт. в руководстве «Хирургия грудной стенки» (2005) придерживаются разделения послеоперационного стерномедиастинита на 3 типа: острый (длительность заболевания до 3 недель), подострый (от 3 до 6 недель) и хронический (длительность заболевания превышает 6 недель). При этом отмечается, что течение ПСМ нередко приобретает хронический, резистентный характер.
Классификация, предусматривающая хронологические изменения в области раны после срединной стернотомии, была предложена P.C. Pairolero et al. (1986, 1991). В зависимости от сроков проявления и степени распространения инфекции было выделено 3 типа инфекционных поражений грудной стенки после срединной стернотомии. Первый тип характеризуется ранним проявлением- в течение первых нескольких дней после операции, в патологический процесс ограничено вовлекались только мягкие ткани грудной стенки без развития целлюлита кожи. Раневое отделяемое, как правило, было серозно-геморрагическим, средостение было интактным, отсутствовал остеомиелит и перихондрит, посевы стерильны.
Для второго типа свойственно более позднее возникновение- несколько недель после оперативного вмешательства с развитием целлюлита кожи, с гнойным отделяемым, в том числе и из средостения, частым развитием остеомиелита и положительными бактериологическими посевами.
О третьем типе поражения можно говорить, когда инфекционный процесс возникает спустя несколько месяцев или лет после стернотомии, имеется хронический дренирующийся свищ с локальным целлюлитом кожи, редко развивается медиастинит, часто остеомиелит и перихондрит с образованием секвестров, всегда положительные посевы.
Классификацию, основанную на типе и жизнеспособности ткани в области раны после стернотомии, предложили G. Jones et al. (1997). Авторы также выделили 3 типа, каждый из которых имел подтип со своими характеристиками. В данной классификации сроки возникновения осложнений не имеют значения. Тип 1 расценивался как поверхностное поражение, причем 1а тип- это только расхождение краев кожи и подкожной клетчатки, 1б- обнажение ушитой глубокой фасции. Типы 2 и 3 являются проявлением глубокой инфекции. При типе 2 в ране видна грудина, при типе 2а- металлические лигатуры состоятельны, при типе 2б- нестабильность грудины в силу несостоятельности металлических лигатур. При типе 3а обнажена некротизированная или фрагментированная грудина, ее нестабильность и обнажено сердце. Тип 3б - это 2 и 3 тип с явлениями септицемии.
На основании исследования 27 пациентов A.V. Greig et al. (2007) предложили свою "анатомическую" классификацию, чтобы обосновать выбор мышечных лоскутов для реконструкции ран. Для ран в верхней половине грудины (тип A) рекомендуется применять лоскут большой грудной мышцы. Для дефектов в нижней половине (тип В) или всей грудины (тип С) авторы рекомендуют комбинированный грудной и брюшной мышечный лоскут.
Сочетание клинических проявлений с микробной этиологией позволили B. Grdlund et al. (2002) сделать вывод о том, что медиастинит после операции на сердце может быть отнесен к одному из трех типов: тип А связан с ожирением, расхождением грудины и иногда с хронической обструктивной болезнью легких, часто вызван КНС. Тип В, развивающийся в результате периоперационного загрязнения средостения, часто вызывается золотистым стафилококком. Тип С возникает от сопутствующих инфекций (например, пневмонии), часто вызван грамотрицательными палочками. Авторы предполагают, что понимание этих трех типов может быть полезным при разработке программ по борьбе с инфекцией.
El. Oakley R.M. и Wright J.E. (1996) предложили классификацию ПСМ, которая с тех пор стала наиболее цитируемой в литературе. Она включает в себя клиническое или микробиологическое подтверждение инфицированных предгрудинных тканей и остеомиелита грудины с поражением или без поражения средостения и стабильности грудины. Раны подразделяются на четыре подтипа в зависимости от времени первого появления, наличия или отсутствия факторов риска и / или количества неудачных попыток лечения. Тип 1 развивается в течение 2 недель после операции при отсутствии факторов риска. Тип 2 развивается в течение 2-6 недель после операции при отсутствии факторов риска. Тип 3а характеризуется проявлениями типа 1, к которому присоединяется один или более факторов риска. Тип 3б характеризуется проявлениями типа 2, к которому присоединяется один или более факторов риска. Тип 4а характеризуется проявлениями предыдущих типов после одной неудачной попытки лечения. Тип 4б характеризуется проявлениями предыдущих типов и более одной неудачной попытки лечения. Тип 5 развивается впервые позже 6 недель после операции.
Наличие разнообразных классификаций постстернотомных инфекционных осложнений, равно как и отсутствие единой универсальной классификации, связано с тем, что нет единой терминологии в определении инфекционных осложнений после стернотомии.
Для оптимизации диагностики J.J. van Wingerden (2015) предложил критерии установления диагноза ПСМ: заражение происходит в течение 1 года после операции, не зависимо от того использовался имплант или нет, процесс возникновения инфекции напрямую связан с оперативным вмешательством.
Усовершенствованная двухэтапная хирургическая тактика и алгоритм выбора способа стабилизации грудинно-реберного каркаса
В лечении пациентов с ПСМ обеих групп был двухэтапный подход. Первый этап заключался в купировании гнойно-воспалительного процесса в грудной стенке и средостении. Лечение больных с ПСМ было комплексным, включающим консервативные и оперативные методы. На втором этапе осуществляли реконструктивно-восстановительную операцию по ликвидации дефекта передней грудной стенки.
В качестве первого этапа у больных обеих групп применяли общепринятые классические оперативные вмешательства: вскрытие флегмоны грудной стенки, вскрытие гнойных затеков, иссечение свищей и некротизированных тканей передней грудной стенки, остеосеквестрэктомия свободно лежащих костных фрагментов (рисунки 9, 10), удаление инфицированных и прорезавшихся металлических лигатур с грудины, санация и дренирование раны и переднего средостения (Рисунок 11). Интраоперационно проводили забор раневого содержимого для бактериологического исследования.
В послеоперационном периоде у больных I группы ежедневно осуществляли перевязки с неспиртовыми антисептиками и мазевыми повязками.
Стартовая антибактериальная терапия у всех пациентов включала препараты из группы цефалоспоринов III поколения (цефтазидим) в сочетании с аминогликозидами (амикацин) или препараты из группы полусинтетических пенициллинов в сочетании с сульбактамом (сультасин). Далее по результатам микробиологического исследования проводили коррекцию терапии по этиотропному признаку. Пациентам с клинической картиной сепсиса назначали препараты резерва из группы карбапенемов и респираторных фторхинолонов.
У всех больных II группы наряду с традиционными оперативными вмешательствами для купирования острого воспалительного процесса использовали способ лечения ран локальным отрицательным давлением VAC-терапия (наложение вакуум-ассистированной повязки). Методика подразумевает использование специальной пористой губки, которая укладывается на ткани средостения и грудину, предварительно укрытые неадгезивным перевязочным материалом, герметизацию раневой поверхности с помощью прозрачной пленочной повязки, подключение к вакуумному аспиратору через систему специальных дренажей. Этапы данной технологии представлены на Рисунке 12
Уровень отрицательного давления в первые 48 часов лечения поддерживали постоянным в пределах от -80 до -90 мм рт.ст. В последующем, доводя давление до -125 мм рт. ст. (в зависимости от субъективных ощущений пациента), выбирали интервальный режим- по 3 минуты на уровне давления -80 и -125 мм рт. ст. На всех этапах лечения, начиная с первого дня нахождения пациента в стационаре и не реже 1 раза в 7 дней, в обеих группах проводили микробиологический мониторинг состояния послеоперационной раны. При отрицательном результате микробиологического исследования или в случае снижения уровня микробных тел в ране до 102 КОЕ /г переходили ко второму этапу лечения.
В обеих группах в качестве одного из пластических материалов применяли миопластику лоскутами БГМ. При этом в I группе использовали односторонний мобилизованный лоскут БГМ, а во II группе применяли методики как ротированных (Рисунки 15,16), так и мобилизованных лоскутов (Рисунок 17), как односторонних, так и двухсторонних.
Выбор методики забора лоскута БГМ зависел от протяженности дефекта грудины, объема полости в переднем средостении. Мышечные лоскуты перемещали и укладывали таким образом, чтобы не страдало их кровоснабжение, и не было натяжения тканей.
Односторонняя мышечная пластика лоскутом БГМ была показана при наличии дефекта грудной стенки на уровне рукоятки и верхней половины тела грудины. При этом всегда предшествовала секвестрэктомия и резекция грудины.
Выбор стороны забора лоскута БГМ зависел от того, с какой стороны была выполнена резекция грудины и ребер. Ротированный лоскут был предпочтителен в случае резекции лишь части створки грудины при сохраненных ребрах.
Мобилизованный лоскут применяли исключительно после резекции грудины с ребрами. Двухсторонние лоскуты в качестве пластического материала применяли после резекции обеих створок грудины.
При сохраненных ребрах предпочтительным был вариант ротированных лоскутов, так как при этом кровоснабжение мышечных лоскутов осуществлялось за счет сохраненных связей с межреберными мышцами в области хрящевых частей ребер. В случае резекции хрящевых частей ребер, особенно с двух сторон, и при отсутствии части грудины выбирали мобилизованные двухсторонние лоскуты БГМ.
У пациентов I и II групп была использована изолированная пластика лоскутом большого сальника, выкроенным через лапаротомный доступ. Отдельные этапы вмешательства педставлены на Рисунках 18-20.
Оценка эффективности мероприятий по купированию острого воспалительного процесса
В I и II группах были оперированы все пациенты. На этапе купирования острого воспалительного процесса выполняли различные по объему оперативные вмешательства в зависимости от проявления ПСМ: флегмона грудной клетки, свищ в области послеоперационного рубца, открытая рана грудной клетки с ее нестабильностью (Таблица 14).
Микробиологическое исследование проводили у всех пациентов I и II групп. Микробный спектр включал грамположительную и грамотрицательную флору. Грибы рода Candida в качестве возбудителя ПСМ не зарегистрированы ни у одного пациента.
Обращало внимание преобладание микроорганизмов рода Staphylococcus в качестве инфекционного агента в обеих группах. Как правило, такая картина была характерна для пациентов, поступивших в хирургическое торакальное отделение в течение 2-х недель после стернотомии из кардиохирургического стационара с явлениями выраженной экссудации из раны и нестабильностью грудины, что соответствовало 1 и 2 типам по классификации Oakley-Wright (1996) (Таблица 15).
Лечение пациентов в I группе было комплексным и включало раннее оперативное вмешательство, назначение системной эмпирической антибактериальной терапии и местное лечение ран с антисептиками и мазевыми повязками.
С целью ликвидации воспалительного процесса у больных с ПСМ II группы мы применяли методику лечения локальным отрицательным давлением- наложение вакуум-ассистированных повязок.
Исследование состава микрофлоры в ране у больных I группы проводили не реже 1 раза в 7 дней, во II группе при каждой замене вакуум-ассистированной повязки изучали микробный пейзаж в ране, большинстве случаев на 5-е сутки. Количество смен вакуум-ассистированных повязок у больных II группы представлено в Таблице 16.
Показанием к замене вакуум-ассистированной повязки считали большое количество экссудата (более 300 мл в течение 3-х суток), разгерметизацию вакуум-ассистированной повязки, необходимость в визуальной оценке изменений раневой поверхности и забор материала для микробиологического исследования.
Динамика изменения патогенной микрофлоры в ране у больных I и II групп на фоне лечения представлена в Таблицах 18 и 19. В I группе срок в 5 дней был взят для удобства сравнения со II группой, в которой смену вакуум-ассистированной повязки чаще всего выполняли на 5-е сутки лечения.
Анализ динамики изменения микрофлоры в ране показывает, что применение вакуум-ассистированных повязок у больных II группы привело к значительному снижению частоты выявления микроорганизмов рода Staphylococcus: с 68,8% до 28,9% на 21-е сутки лечения. В то время как в I группе это снижение было менее выражено: с 43,6% до 33,3% на 21-е сутки лечения. При этом на 5-е сутки лечения у больных I группы был отмечен незначительный рост частоты микроорганизмов рода Staphylococcus: с 43,6% до 48,7%, а во II группе незначительное снижение: с 68,8% до 65,5%.
Доля MRSA в ране у больных на фоне лечения I группы оставалась неизменной и составила 5,1%, во II группе частота выявления снизилась с 17,2% до 10,7%.
У пациентов I группы частота выявления Pseudomonas aeruginosa и Acinetabacter baumanni на фоне лечения на 21-е сутки увеличилась и составила- 5,1% и 7,7% случаев соответственно, против 2,55% до лечения. У больных II группы было отмечено снижение частоты выявления Pseudomonas aeruginosa с 9,7% до 8,6% и Acinetabacter baumanni с 9,7% до 6,4%.
Одним из основных критериев готовности раны к реконструктивно-восстановительной операции было наличие в ране не более 102 КОЕ/г.
Влияние VAC-терапии на течение острого воспалительного процесса у больных II группы в сравнении с пациентами I группы представлено в Таблице 20.
Как видно из Таблицы 20, применение VAC-терапии на 1 этапе у больных II группы способствовало снижению всех показателей, характеризующих течение раневого процесса. Обнаружены статистически значимые различия между группами по уменьшению длительности экссудации в ране и нормализации острофазных показателей крови (р 0,05).
Количество некрэктомий в группах было различным. Этапные некрэктомии в процессе лечения выполнены у 12 (30,7%) пациентов I группы. Количество этих операций зависело от общего состояния больного, а также от динамики раневого процесса. В среднем, на одного пациента приходилось 2,7±0,2 некрэктомий с частотой выполнения 1 раз в 7 дней.
Во II группе этапные некрэктомии были выполнены у 73 пациентов (78,5%) с частотой выполнения 1 раз в 5 суток. Число этапных некрэктомий во II группе было больше, что связано с частотой смены вакуум-ассистированных повязок, во время которых мы проводили санацию раны и удаление некротических тканей. В среднем, на одного пациента приходилось 4,1±1,2 некрэктомии.
Проведено сравнение характера изменения состояния раны на фоне проводимого традиционного лечения в группе сравнения и использования метода вакуум-ассистированных повязок в основной группе.
В качестве иллюстрации (Рисунок 38а) приводим вид глубокой раны грудной стенки больной Г., 53 лет (и. б. № 111), с 3а типом ПСМ и нестабильностью грудной стенки (I группа). Рана локализовалась в нижней части послеоперационного рубца, в дне ее находилась металлическая лигатура; имелся диастаз створок грудины, фибринозный налет на тканях.
На Рисунке 38б представлен обширный дефект грудной стенки на протяжении всей стернотомной раны больного О., 76 лет (и. б. 34328) с 4а типом ПСМ из II группы. Имел место большой диастаз створок грудины с инфильтрированными тканями переднего средостения, в частности перикарда, с гнойным экссудатом в верхнем крае раны, большим количеством фибринозного налета на тканях средостения и створках грудины. Примечательно, что до поступления в хирургическое торакальное отделение больному в кардиохирургическом стационаре были удалены все несостоятельные металлические лигатуры.
Сравнительный анализ отдаленных результатов лечения пациентов основной группы и группы сравнения
Отдаленный результат лечения был оценен у 121 пациента: у 34 пациентов I группы и у 87 пациентов II группы. Анализ проводили на основании личного осмотра пациента либо путем его анкетирования (в случае смены места жительства) через 6 и 12 месяцев после выписки из хирургического торакального отделения. В отдаленные сроки результат оценивали как удовлетворительный и неудовлетворительный. Неудовлетворительным считали результат, если у пациента были какие-либо осложнения в области операции: некардиогенная боль в грудной клетке, послеоперационная торако-абдоминальная грыжа, рецидив ПСМ в виде свищей, абсцессов. При отсутствии данных осложнений результат лечения считали удовлетворительным.
В течение всего периода наблюдения (12 месяцев) летальных исходов не отмечено. Удовлетворительный результат через 12 месяцев был получен в I группе у 17 человек (50%), во II группе у 70 человек (80,5%) (х2=9,77, р 0,01).Среди 34 пациентов I группы по истечении 12 месяцев осложнения возникли у 17 человек (50%). Среди 87 обследованных пациентов II группы осложнения возникли у 17 человек (19,5%) (х2=12,78, р 0,001). Частота осложнений в отдаленные сроки представлена в Таблице 26.
Болевой синдром клинически значимым был у 7 пациентов I группы и проявлялся в течение первых 6 месяцев после лечения ПСМ у 6 человек, а у 1 пациентов проявился спустя 12 месяцев после лечения. Во II группе болевой синдром некардиогенного характера в области операции был у 2 пациентов. При этом через 12 месяцев не было зафиксировано пациентов с некардигенной болью. Консервативное медикаментозное лечение в сочетании с методами физиотерапевтического воздействия были успешны и привели к выздоровлению всех пациентов.
В отдаленном периоде в срок от 6 до 12 месяцев у 10 пациентов I группы появились свищи в области послеоперационного рубца. Все пациенты были вновь госпитализированы в хирургическое отделение ГБУЗ «СОКБ им В.Д. Середавина». У 6 пациентов причиной образования свища послужила металлическая лигатура в области тела грудины. Причем у 2 пациентов металлическая лигатура не была удалена изначально при лечении ПСМ в силу своей состоятельности и адекватного фиксирования створок грудины. Все пациенты были мужчинами в возрасте от 60 до 73 лет. Лечение их заключалось в иссечении свища и удалении металлической лигатуры с последующим закрытым проточным дренированием раны. Все пациенты выписаны с выздоровлением в сроки от 18 до 28 дней.
У 4 пациентов причиной рецидива ПСМ было развитие гнойного перихондрита ребер, который проявился через 12 месяцев после лечения ПСМ. Этим пациентам в хирургическом торакальном отделении ранее выполнялся следующий объем операции- удаление металлических лигатур, секвестрэктомия грудины и открытое ведение раны. Пациенты были выписаны с гранулирующей раной на амбулаторный этап лечения. Через 2 месяца после выписки больные были осмотрены, раны зажили вторичным натяжением. Спустя 12 месяцев больные вновь поступили в хирургическое торакальное отделение, где был выставлен диагноз: рецидив ПСМ, гнойный перихондрит. Лечение этих пациентов заключалось в резекции пораженных ребер и проведении VAC-терапии с использованием вакуум 137 ассистированных повязок и последующей пластикой лоскутом БГМ и большого сальника.
У 7 пациентов II группы в срок от 6 до 12 месяцев выявлен рецидив ПСМ в виде свища в области послеоперационного рубца. При этом у 4 пациентов осложнение возникло в течение 6 месяцев, у 3 пациентов- в течение 12 месяцев. При обследовании причиной свища в 4 случаях стали металлические лигатуры на рукоятке и теле грудины. Во всех случаях во время лечения ПСМ была выполнена резекция нижней части тела грудины с мечевидным отростком, при этом металлические лигатуры в области рукоятки и верхней части грудины не удалялись. У 1 пациента ранее была выполнена изолированная оментопластика, у 1 пациента пластика мобилизованным лоскутом левой БГМ. Всем пациентам после выявления причины образования свищей была выполнена операция- иссечение свищей, удаление металлических лигатур, при этом у 2 пациентов потребовалось выполнять резекцию грудины с последующим устранением дефекта грудной стенки лоскутом правой БГМ.
У 2 пациентов II группы был выявлен перихондрит ребер. Лечение было двухэтапным. В первую очередь проводилась некрэктомия с резекцией пораженных ребер и наложение вакуум-ассистированной повязки. Вторым этапом всем пациентам выполнена изолированная оментопластика. Все пациенты выписаны с выздоровлением в сроки от 21 до 33 дней.
У 1 пациента II группы был лигатурный абсцесс через 12 месяцев в области ранее установленных фиксаторов ZipFix. Было выполнено вскрытие абсцесса и удаление фиксаторов, изолированная оментопластика.
Мы провели сравнительный анализ отдаленных результатов лечения 29 больных в срок от 6 до 12 месяцев II группы в зависимости от вида реконструктивно-пластической операции: с применением комбинированной пластики: лоскут большого сальника + имплантов и изолированной оментопластики. Изолированная оментопластика была выполнена 19 пациентам. Комбинированное использование лоскута большого сальника и сетчатого импланта у 6 пациентов, у 3 пациентов оментопластика сочеталась с титановыми пластинами, у 1 пациента была выполнена оментопластика и фиксаторы ZipFix.
Торако-абдоминальная грыжа сформировалась у 8 пациентов. Распределение частоты развития грыжи у пациентов II группы в зависимости от вида пластики представлено в Таблице 27.
Статистически значимых различий в частоте грыжеобразования у больных с изолированной оментопластикой и комбинированной оментопластикой не получено. Таким образом, обе технологии реконструктивно-восстановительной операции с использованием лоскута большого сальника могут быть рекомендованы в равной степени (p=0,145).
Трое пациентов отказались от оперативного лечения. Пятерым пациентам выполнили вмешательство по поводу послеоперационной грыжи-герниопластика комбинированным способом с применением сетчатого импланта.
Приводим клиническое наблюдение.
Больному Т., 55 лет (и. б. № 6054141), в кардиохирургическом отделении 22.08.2012 г. по поводу ИБС, перенесенного инфаркта миокарда была выполнена операция стернотомия, АКШ. Из сопутствующих заболеваний у больного ожирение 2 степени. На 4-е сутки после операции у больного возникла несостоятельность швов грудины с ее диастазом и частичным расхождением раны. 30.08.2012 г. в кардиохирургическом отделении больному выполнили пластику грудины по методу Робичека. 10.10.2012 г. в области послеоперационного рубца появились свищи с гнойным отделяемым. 18.10.2012 г. больной поступил в хирургическое торакальное отделение. При поступлении состояние было средней тяжести. По шкале SAPS 16 баллов. Температура тела 37,5 С, в анализе крови лейкоцитоз 11х109 в 1 л. При компьютерной томографии грудной клетки выявили диастаз рукоятки грудины до 0,5 см (Рисунок 62).