Введение к работе
Актуальность. Данные отечественной и зарубежной
литературы свидетельствуют о неснижасмом интересе к проблеме портальной гипертензии (ПГ). Актуальность изучения синдрома ПГ обусловлена как ростом заболеваемости и летальности при диффузных хронических поражениях печени, так и неудовлетворительными результатами лечения декомпеисированных форм цирроза печени - основной этиологической причины портальной гипертензии (Лыткин М.И. с соавт., 1978; Борисов А.Е. с соавт., 1989,1991; Подымова С.Д., 1993; Sherlock S., 1990; Henderson J.M., 1994).
По материалам съезда гепатологов в Барселоне (1993 г.) в мире насчитывается приблизительно 300 млн.' хронических носителей вирусов г епатита В и С, из которых у 25-30% раззивается хронический гепатит, цирроз печени. Смертность от цирроза печени за последние 20 лет возросла в 1,5 раза и входит в число шести основных причин смерти у лиц старше 30 лет (Логинов А.С., Блок Ю.Е., 1987).
Прогрессирование ПГ приводит к развитию таких грозных осложнений как кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода (ВРВП), асцит, злокачественные опухоли печени. Хирургическое лечение декомпеисированных форм ПГ остается нерешенной проблемой не только в связи с высокой послеоперационной легальностью, но и из-за неоднозначности эффекта различных видов оперативных вмешательств. Декомпрессивные венные анастомозы, признаваемые большинством авторов наиболее эффективным способом коррекции портальной гипертензии (Лыткин М.И. с соавт., 1978, 1984; Пациора М.Д., 1984; Ерамишанцев А.К. с соавт., 1991; Севрюгой Б.Л. с соавт., 1994; Warren W.D., 1990; Rikkers L.F., Jin G., 1994; Rypins E.B., Sarfch I.J., 1988; Sarfeh I.J., Rypins E.B., 1994; Paguet K.J. et al., 1995) в некоторых случаях приводят к прогрессированию гепатоцеллтолярной недостаточности, развитию послеоперационной энцефалопатии (Моргунов Г.А. с соавт., 1987; Rossle М. и.а., 1990). Для выработки наиболее рациональной хирургической тактики и повышения эффективности оперативного лечения необходимо углубленное изучение регионарного кровообращения в пред- и послеоперационном периоде. Появление целого комплекса новых малотравматичных и высокоинформативных методов исследования кровотока и усовершенствование традиционных методов представляют новые возможности для обследования больных с ПГ (Моргунов Г. А. с соавт., 1992;
2 Митьков В.В. с соавт., 1996; Gattoni F. et al., 1990; Liess H. u.a., 1994). Однако роль конкретных способов диагностики нарушений портопеченочного кровообращения на данный момент окончательно не определена, не разработана общепринятая программа обследования больных с синдромом ПГ.
Цель настоящего исследования - оценка особенностей порто-печеночного кровообращения при различной локализации блока воротного кровотока для оптимизации выбора хирургической коррекции портальной гипертензии.
Задачи исследования: 1. Исследовать влияние нарушений портопеченочного кровообращения на клинические особенности течения различных форм портальной гипертензии.
2.Изучить возможности применения дигитальной субтратсци-
онной артернопортографии в исследовании портального кровообращения.
-
Разработать и внедрить в практику оптимальную программу исследования портопеченочного кровотока при портальной гипертензии для выбора вида оперативного вмешательства.
-
Оценить влияние портосистемного шунтирования и паллиативных методов хирургической коррекции портальной гипертензии на портопеченочное кровообращение.
Научная новизна диссертационной работы заключается в следующем:
Показана высокая информативность и малая травматичность дигитальной субтракционпой артернопортографии в диагностике нарушений портального кровообращения.
Создана оптимальная программа предоперационного изучения портопеченочного кровотока с применением неинвазивных и малотравматичных инвазивных методик.
Разработана щадящая методика выполнения шунтографии портосистемных анастомозов, позволяющая оценить влияние этих вмешательств на воротный кровоток.
Впервые для оценки проходимости мезентерикокавального "Н"-анастомоза в ближайшем послеоперационном периоде применена спиральная компьютерная ангиография.
Изучены особенности влияния портосистемного шунтирования на портальный кровоток в зависимости от свойств анастомоза и состояния кровотока в предоперационном периоде.
* Доказано, что декомпрессивный эффект и изменение воротного кровотока после различных видов неселективною нортоси-стемного шунтирования определяется диаметром анастомоза и не зависит от места наложения шунта.
Положения, выносимые на защиту:
-
Особенности коллатерального кровообращения при портальной гипертепзни влияют на клиническое течение заболевания. Развитие коллатералей в гастроэзофагеальной области со сбросом портальной крови в сторону вен пищевода не снижает воротное давление, способствует прогрсссированию варикозного расширения вен пищевода и увеличивает риск кровотечения. В то же время, мощные спонтанные спленоренальные, портопеченочные и пара-умбиликальные анастомозы в некоторых случаях могут препятствовать увеличению воротного давления и снижать вероятность пищеводного кровотечения.
-
Комплекс ультразвуковых методов исследования, дигиталь-ной субтракционной артериопортографии и окклюзионной флебо-гепатографии в подавляющем большинстве случаев позволяет получить необходимую информацию о состоянии портопеченоч-ного кровотока для выбора метода хирургической коррекции.
-
Результаты портосистемного шунтирования определяются особенностями регионарного кровообращения в предоперационном периоде и свойствами анастомоза.
Практическая ценность.
Для оценки портопеченочного кровотока в предоперационном периоде создана оптимальная программа исследования с использованием неинвазивных и малотравматичных инвазивных методов, адаптированных и модифицированных применительно к диагностике портальной гипертензии (рац. предложения № 5456, № 5574, № 5575, № 5576). Показана высокая информативность и малая травматичность дигиталыгой субтракционной артериопортографии и окклюзионной флебогепатографии. Усовершенствованы методики и уточнены показания к выполнению прямых методов исследования воротного кровотока (рац. предложение № 5077/5).
Для определения влияния портосистемного шунтирования на воротный кровоток разработана щадящая методика шунтографии чрезбедреипым венозным доступом (рац. предложение № 5457). Впервые для определения проходимости мезентерикокавального "Н"- анастомоза в ближайшем послеоперационном периоде при-
4 менена неинвазивная методика визуализации шунта - спиральная компьютерная ангиография. Для мониторинга за состоянием пор-тосистемных шунтов предложен комплекс ультразвуковых показателей, позволяющий с высокой чувствительностью и специфичностью определять проходимость анастомоза (рац. предложение № 5458, № 5577).
Реализация и апробация работы. Результаты исследований и основные положения работы доложены и обсуждены на: научной конференции, посвященной 195-летию кафедры общей хирургии Военно-медицинской академии (Санкт-Петербург, 1995), научной конференции "Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения" (Санкт-ПетерОург, 1993), юбилейной научно-практической конференции, посвященной 160-летию 442 Окружного военного клинического госпиталя им. З.П.Соловьева (Санкт-Петербург, 1995), научной конференции "Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения" (Санкт-Петербург, 1997).
По теме диссертации опубликовано 16 научных работ, получено 8 удостоверений на рационализаторские предложения.
Полученные результаты используются в лечебной практике клиники общей и сердечно-сосудистой хирургии Военно-медицинской академии, в практической деятельности хирургов больницы объединения "Красный треугольник", 442 Окружного военного клинического госпиталя им. З.П.Соловьева.
Разработки диссертации используются в лекциях и на практических занятиях со слушателями факультетов подготовки врачей, I и YI факультетов Военно-медицинской академии.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, изложена на 173 стр., иллюстрирована 48 рисунками, содержит 28 таблиц. Библиографический список представлен 158 источниками, из них 74 - отечественных и 84 - иностранных авторов.