Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. Ожирение относится к заболеваниям цивили-іации и стало по истине "чумой" нашего столетия. Частота алимен-'арно-конституционального ожирения не только устойчиво держится іа высоких цифрах, но и характеризуется неуклонной тенденцией к іальпєйшему увеличению (В. Г. Спесивцева. 1978; М. А. Самсонов, 1973: lall.1990; Szllagyl,1990; Harding.1990). В Российской Федерации жирением различной степени выраженности страдают около 26 (зрослого населения, включая 6% больных, страдающих крайними стернями ожирения, когда масса тела превышает идеальную вдвое и бо-гее (Е. Л.Беюл и соавт., 1986). Этот вид ожирения, называемый мор-іидним или болезненным, отличается стойким прогрессирующим тече-шем и резистентностью ко всем видан консервативного лечения В.К.Марков, 1991; Harding, 1991;Wolntraub, 1991; Cowan, 1992). Нир-іидное ожирение сопровождается развитием сопутствующих заболеиа-іиП. резко утяжеляющих течение болезни, увеличивая риск смертнос-и у таких больных в 6 - 12 раз ( Drenlck et al., 1980). Хируріи-іеское лечение этого крайнє тяжелого контингента больных остается динственным путем сохранения жизни и здоровья, гарантирует возврат в большинстве случаев к здоровому и комфортному образу жизни. Н.М.Кузин и соавт. ; 1990; Alden. 1977; Alpers, 1983; Hocking et ,1.,1983: Mason,1992; Salmon. 1993; Van Norstrend.1994;). В 70-e 'оды наибольшее распространение получила операция еюноилеошунти-ювания, обеспечивающая существенное снижение массы тела (Л.В.Ле-едев и соавт.,1990;Deltel,1993) однако сопровождающаяся развити-м серьезных послеоперационных осложнений и высокой летальностью, входящей до 8 (Buckwalter et al..1980;Nachlaa et al..
1980:Grlffen et al. , 1983; Trabucchi et al.,1989; Bozer et "al.. 1990; Salmon. 1992; Bunch et al.,1993).
Стойкая диарея, нарушение электролитного баланса и витаминного обмена, развитие желчнокаменной и мочекаменной болезни, артрита, деминерализации костей,- энтерита выключенной части тонкой кишки, появление' печеночной недостаточности не только инвалидизи-руют оперированных больных, но и требуют для сохранения жизни и здоровья у 11% из них выполнения повторного оперативного вмешательства, направленного на включение шунтированного участка кишки в пассаж пищи (Dano et al. . 1974,1975; Ravitch et al.. 1979;Lirmer et al..1984;Pllklngton.1992)
Более эффективным, как показали исследования последних лет. оказалось направление, связанное с уменьшением объема желудка, исключающее поступление избыточного количества пищи. Такие операции, объединяемые общим названием "рестриктивные". сопровождаются гораздо меньшей летальностью,' меньшей частотой послеоперационню осложнений, лучшими функциональными результатами (Erlkson et al.,1986, Deltel et al.,1992; Cowan. 1992; Zimmerman et al.,1992; Forsel.1993; Mason, 1992.1993; Belachew, 1994; Van Norstrand,1994) 1 По признанию многих хирургов, наиболее привлекательна гаст-ропластическая операция формирования "малого желудка", предложенная L.Wilkinson в 1981 году и апробированная в ведущих клиника; Швеции, Норвегии, Полыни и США. Она подкупает простотой и сравнительной с другими видами операций безопасностью (Broadbent, 1993 Topplno. 1994).
Однако в этой сложной теме один аспект мало изучен и требуе дальнейшей углубленной разработки. Операция формирования малог желудка, какой бы совершенной она не была, сопровождается опреде
ленными функциональными расстройствами со стороны органов пищева-рения(по последним данным - у 3% больных (Nightengale.1991). Именно по этой причине нельзя считать оценку данной операции завершенной. Если внимание хирургов в основном сконцентрировално на получении удовлетворяющих их клинических результатов, то Функцио-нальному аспекту этой операции, уделено слишком мало внимания. А между тем, подробное и систематическое исследование этого вопроса могло бы содействовать улучшению результатов данной гастропласти-ческой операции, лучше понять их патогенез и, следовательно, предотвратить возможные осложнения. Это в первую очередь касается таких органов, как печень, желчный пузырь и поджелудочная железа.
Такого рода комплексное исследование будет содействовать лучшей объективной оценке операции формирования "малого желудка" и определит , таким образом, ее место в ряде других современных гастропластических операций, выполняемых при лечении больных с морбидным ожирением.
Подобные работы как в отечественной, так и в зарубежной литературе крайне редки и Фрагментарны, обычно посвящены одному какому-либо частному вопросу, что существенно снижает их научную и практическую значимость (Назоп et al.,1992).
Цель исследования: Функциональная оценка операции формирования "малого желудка" на основании комплексного изучения состояния печени, желчного пузыря и поджелудочной железы у больных с ожирением до и в отдаленные сроки после операции, поиск возможных путей коррекции имеющихся нарушений указанных органов пищеварения, развивающихся после операции.
Достижение поставленной цели предполагает решение следующих задач.:
-
Изучить морфо-функциональное состояние печени у больных алиментарно-конституциональным ожирением до операции и в отдаленные сроки после формирования "малого желудка".
-
Оценить функциональное состояние желчного пузыря у больных алиментарно-конституциональным ожирением до и после операции
-
Проанализировать частоту сочетания алиментарно-конституционального ожирения с желчнокаменной болезнью до операции и частоту развития холелитиаза после операции.
-
Исследовать инкреторную функцию поджелудочной железы у больных алиментарно-конституциональным ожирением до операции и в отдаленные сроки после нее. ч
-
Наметить пути медикаментозной коррекции и профилактики развития функциональных расстройств в отдаленные сроки после операции формирования "малого желудка".
Научная новизна исследования заключается в следующих приоритетах:
-
Впервые проведено исследование морфо-функционального состояния печени у больных алиментарно-конституциональным ожирением до и после операции формирования "малого желудка".
-
Впервые изучена звакуаторная функция желчного пузыря до и в отдаленные сроки после операции.
-
Впервые проведен анализ по выявлению частоты сочетания алиментарно-конституционного ожирения с желчнокаменной болезнью и частоту развития холелитиаза после операции.
-
Впервые изучено влияние операции формирования "малого желудка" на инкреторную функцию поджелудочной железы.
-
Впервые заложена основа научной разработки ряда практических рекомендаций в рамках комплексных профилактических и лечебных
- 7 -мероприятий у больных, оперированных по поводу крайних степеней ожирения.
Практическая значимость: в ходе исследования была установлена высокая частота сочетания алиментарно-конституционального ожирения и патологии печени, желчного пузыря и поджелудочной келезы. Операция ФМЖ способствует не только значительному и стабильному снижению массы тела больных АКО, но и приводит к существенному улучшению функций печени, желчного пузыря и поджелудочной келезы, что позволяет рекомрндовать данную операции к широкому клиническому применению.
В плане профилактики холелитиаза у больных АКО после операции (учитывая данные исследования моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря) целесообразно назначение желчегонных препаратов.
Внедрение. Основные положения диссертационной работы внедрены в практику факультетской хирургической клиники им. Н.Н.Бурденко Московской Медицинской Академии им.И. М.Сеченова.
Апробация работы: Основные результаты работы по материалам настоящей диссертации доложены и обсуждены на научной конференции кафедры хирургических болезней N1 первого лечебного факультета ММА им. И.М.Сеченова (Москва, октябрь 1994).
Публикации, По теме диссертации депонированы и приняты к печати 3 научные работы.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 163 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы. 4 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, включающего 289 источников, в том числе 226 зарубежных. Текст диссертации иллюстрирован 25 таблицами и 11 рисунками.