Введение к работе
Актуальность проблемы
С развитием научно-технического прогресса проблема хирургии повреждений остается весьма актуальной. Значительную долю в этой проблеме занимают огнестрельные ранения, которые в наши дни перестали быть редким явлением. Усилиями зарубежных и отечественных исследователей проведено глубокое изучение огнестрельных ранений различных локализаций. Вместе с тем остается недостаточно изученной проблема множественных и со-четанных ранений, хотя ряд разделов в этой области изучены достаточно глубоко — тарако-абдоминальные ранения (Созон-Ярошевич А.Ю., 1945; Бисенков Л.Н., 1983; Ерюхин ИА., 1987; Тынянкин НА., 1988; Дедушкин B.C., Косачев ИД., Ткаченко С.С., 1992; Бисенков Л.Н., 1993; Bhatnagar М.К., 1989; Frykberg E.R., Tepas JJ., Alexander R.H., 1989).
В период второй мировой войны множественные ранения составили 14,2% (Hopkins S., 1975).
В современных локальных конфликтах последних десятилетий сочетанные и множественные ранения составляли от 25% до 62% (Neel S., 1973).
Вместе с тем вопросы оказания помощи этому контингенту раненых не могут считаться окоггчателыю решенными, о чем свидетельствуют высокая летальность — 25,2%, а также увольня-емость этой категории раненых — 63%. Лишь 11,8% раненых с сочетанными ранениями возвращены в строй.
При оценке результатов лечения дело осложняется тем, что в настоящее время у врачей хирургического профиля до сих пор нет полного единства в терминологии и классификации множественных и сочетанных травм (Еланский Н.Н., 1942; Давыдовский И.В., 1952; Бялик ВЛ., 1955; Каплан А.В.; Пожариский В.Ф., 1976; Ткаченко С.С., 1981; Никитин ГД., 1983; Хилько В А., Верховский А.И., Шулев ЮЛ., 1989; Шапошников ЮГ., 1990; Wade Р., 1952; Kennedy R.H., 1958; Shawet al., 1977).
Отсутствует единая классификация боевой сочетанной травмы. Наряду с большими успехами, досгипгутыми в изучении патогенеза и методов лечения огнестрельных ранений различных локализаций, имеется много неясных и дискуссионных вопросов при диагностике и лечении сочетанных огнестрельных ранений. В частности, недостаточно исследованным остается вопрос об особенностях течения и способах лечения травматической болезни при сочетанных огнестрельных ранениях. Многофакторность
и множественность современных сочетанных ранений привели к формированию принципиально новых взглядов на их патогенез и лечение, основанных на концепции «взаимного отягощения»" таких патогенетических факторов травматической болезни, как острая кровопотеря, острая сердечная и дыхательная недостаточность, острое нарушение функции головного мозга, ранний эндо-токсикоз, патологическая синхронная импульсация из множественных очагов повреждения, а также на концепции «смены ведущего звена патогенеза сочетанного ранения» в динамике травматической болезни (Селезнев СА., Худайберенов Г.С., 1984; Дерябин И.И., Насонкин О.С., 1987; Лыткин М.И., Петленко В.П., 1988; Шанин Ю.Н., 1989;ЕрюхинИА., 1992; Ремизов В.Б., Шапот Ю.Б., 1993; Borzotta АР., Polk Н.С., 1983).
Такой подход к сочетанным ранениям составит целый ряд глубоких научных проблем, которые сейчас являются наиболее актуальными для военно-полевой хирургии. Кроме того, до настоящего времени отсутствуют интегральные клинико-физиологические критерии тяжести повреждения при огнестрельных ранениях.
Таким образом, высокая частота сочетанных огнестрельных ранений в современных войнах, высокая летальность от них, значительные трудности в диагностике и лечении, высокая частота развития разнообразных осложнений, с одной стороны, и отсутствие единой классификации, современных способов диагностики и единого подхода к вопросам хирургического лечения сочетанных огнестрельных ранений, с другой стороны, ставят изучаемую проблему в ряд наиболее актуальных научных проблем военно-полевой хирургии.
Цель исследования:
Разработка системы оказания медицинской помощи раненым и их лечения для сочетанных огнестрельных повреждений на основе изучения особенностей патогенеза и клинического течения травматической болезни, возможностей использования в полевой обстановке современных лечебно-диагностических методов, а также на основе анализа результатов лечения данной категории раненых в локальном военном конфликте.
Задачи исследования:
-
Изучение литературных материалов, а также анализ историй болезни раненых с сочетанными огнестрельными ранениями для уточнения терминологии и создания классификации сочетан-ной боевой травмы.
-
Уточнение роли ведущих патогенетических факторов и синдромов в течении травматической болезни при сочетанных
огнестрельных ранениях, выработка способов воздействия на течение травматической болезни с помощью регуляции постагрессивных неспецифических адаптационных реакций.
-
Выработка системы диагностики сочетанных ранений с созданием соответствующих алгоритмов исследования.
-
Определение показаний, сроков, очередности, объема и способов оперативных вмешательств на различных областях тела при сочетанных ранениях.
-
Изучение частоты и характера ранних и поздних осложнений сочетанных огнестрельных ранений, разработка методов их профилактики и рационального лечения.
-
Разработка методики объективной оценки тяжести сочетанных огнестрельных ранений.
Научная новизна:
Проведено комплексное, многоплановое исследование проблемы патогенеза, диагностики и лечения сочетанных огнестрельных ранений в целом и отдельных их разновидностей.
Выявлено своеобразие сочетанных огнестрельных ранений, особенности их клинического течения, оказания медицинской помощи на этапах эвакуации и лечения, их принципиальное отличие от изолированных огнестрельных ранений.
Конкретизированы различные виды сочетанных огнестрельных ранений, что позволило осуществлять дифференцированный подход к лечебной тактике.
Установлено, что группа сочетанных огнестрельных ранений не является однородной. Выделены три основные разновидности сочетанных огнестрельных ранений. Выявлено, что наиболее сложной для диагностики и лечения группой являются ранения с тяжелыми сочетанными ранениями нескольких областей человеческого тела.
Уточнена терминология, применяемая для характеристики огнестрельных ранений. Создана единая классификация сочетан-ной боевой травмы.
Выявлены новые факторы, характеризующие особенности течения травматической болезни при сочетанных огнестрельных ранениях, подтвержденные анализом клинических, биохимических и иммунологических показателей.
Установлена необходимость воздействия на течение травматической болезни посредством регуляции постагрессивных неспецифических адаптационных реакций. Доказана возможность положительного воздействия на течение травматической болезни раненых с сочетанными огнестрельными ранениями посредством применения экстракорпорального лазерного облучения крови ге-
лий-неоновой лазерной установкой «ШАТЛ-1 с использованием аппарата АЭЛОК (аппарат экстракорпорального лазерного облучения крови). Обоснована возможность применения данной методики в военно-полевых условиях.
Проведена модификация нормализованной шкалы для объективной оценки тяжести повреждений «ВПХ-П» для проведения объективной оценки тяжести огнстрельных ранений.
Разработана и апробирована система диагностики сочетан-ных огнестрельных ранений с созданием соответствующих алгоритмов исследования. Определены показания, сроки, очередность, объем и способы оперативных вмешательств на различных областях тела при сочетанных огнестрельных ранениях.
Установлена структура и особенности течения различных осложнений при сочетанных огнестрельных ранениях, разработаны методы их профилактики и лечения. Новым является установление микробиологических особенностей раневого процесса у раненых с сочетанными огнестрельными ранениями. В частности, проведенные исследования показали, что среднее количество бактерий в 1 г раневого биоптата у раненых с сочетанными огнестрельными ранениями в 7—10 раз превышало аналогичный показатель у раненых с минно-взрывными ранениями. Выявление микробиологических особенностей позволило сформулировать рациональные принципы антибактериальной терапии у этого контингента раненых.
Новыми являются результаты компьютерного анализа возможностей оказания специализированной хирургической помощи раненым с сочетанными огнестрельными ранениями при этапном лечении в соответствии с современной военно-медицинской доктриной. Показано, что 38% раненых с сочетанными огнестрельными ранениями могут получить полноценное специализированное лечение в госпиталях ГБФ современной организационно-штатной структуры. Анализ альтернативных вариантов свидетельствует, что оптимальным методом специализированного лечения таких раненых могут стать многопрофильные военные лечебные учреждения с наличием специалистов различного профиля и соответствующим оснащением.
Практическая ценность
Использование в практической деятельности лечебных и научно-исследовательских учреждений терминологии множественных и сочетанных огнестрельных ранений, а также предложенной рабочей классификации сочетанной боевой травмы, позволяет добиться единства в трактовке понятий в военно-полевой хирургии и в хирургии повреждений мирного времени. Классификация
сочетанной боевой травмы использована при написании новых Указаний по военно-полевой хирургии.
Выявленные особенности течения травматической болезни при сочетанных огнестрельных ранениях позволяют научно обоснованно осуществлять рациональную лечебную тактику. Доказана эффективность регуляции постагрессивных неспецифических адаптационных реакций с помощью экстракорпорального лазерного облучения крови, которое может быть применено и в военно-полевых условиях.
Разработана система диагностики и лечения раненых с соче-танными огнестрельными ранениями, а также методы профилактики и лечения осложнений, направленные на улучшение исходов лечения данного контингента раненых.
Методика количественной оценки тяжести огнестрельных ранений, созданной на основе шкалы для объективной оценки тяжести повреждений «ВПХ-П» , может явиться основой для объективного обоснования определения лечебно-эвакуационной характеристики раненых с сочетанными огнестрельными ранениями на этапах медицинской эвакуации.
Внесенные предложения по совершенствованию системы этапного лечения раненых с сочетанными огнестрельными ранениями позволяют обосновать необходимость создания центра по лечению этого контингента раненых на основе многопрофильного военного лечебного учреждения, что несомненно положительно скажется на результатах лечения.
Реализация результатов исследования
Результаты исследования широко используются в учебном процессе кафедры военно-полевой хирургии и реализованы в виде лекции и методических рекомендаций к практическим занятиям. Материалы исследования использованы при создании Указаний по военно-полевой хирургии, написаны методические рекомендации для военно-медицинской службы Вооруженных Сил Российской Федерации. Разработанный метод оценки тяжести огнестрельных ранений успешно применялся в практической работе клиники военно-полевой хирургии Воеиіно-медицинской академии и может быть рекомендован к внедрению в практическую деятельность военно-медицинской службы. Разработанная методика экстракорпорального лазерного облучения крови гелий-неоновой лазерной установки «ШАТЛ-1 » с использованием аппарата «АЭЛОК» успешно применяется в клинике военно-полевой хирургии для лечения пострадавших с тяжелыми огнестрельными ранениями и механической травмой.
Апробация. Материалы диссертации доложены на Всесоюзной научной конференции «Патогенез и лечение изолированных и сочетанных травм» (Ленинград, 1989), на Всесоюзной научной конференции «Огнестрельная рана и раневая инфекция» (Ленинград, 1991), на XXII пленуме правления Всесоюзного научного общества травматологов-ортопедов (Иркутск, 1991), на Всесоюзной научной конференции «Опыт советской медицины в Афганистане» (Москва, 1992), на 1876 заседании хирургического общества Пирогова (Ленинград, 1990), на научной конференции Актуальные проблемы множественных и сочетанных травм (Санкт-Петербург, 1992), на VI съезде травматологов-ортопедов СНГ (Ярославль, 1993).
Публикации. Основной материал диссертации опубликован в 18 работах в виде научных статей, тезисов, докладов и методических рекомендаций, перечисленных в конце автореферата.
Связь с планом основных научных работ ВМедА. Тема диссертации соответствует государственной научно-исследовательской тематике по проблемам
№№ 01.9.10 0349002, 01.9.20 013165,01.9.20 013166.
Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, семи глав, заключения и выводов. Текст диссертации изложен на 265 страницах машинописи. Иллюстрации представлены 51 таблицей и 10 рисунками. Указатель литературы включает 282 источника, из них 157 отечественных.