Введение к работе
Актуальность проблемы. Острый панкреатит - распространенное заболевание, с высокой летальностью, особенно при пан-креонекрозе. Появление новых методов диагностики и лечения этой патологии привело к тому, что структуру летальности стали определять деструктивные формы, не поддающиеся консервативной терапии (Савельев B.C. и соавт.,1983). Вследствие этого возросли хирургическая активность и интерес к новым методам оперативных вмешательств.
Хирургическое лечение заболеваний поджелудочной железы наталкивается на ряд трудностей, связанных со спецификой строения этого органа: 1) паренхиматозное кровотечение, осложняющее операцию; 2) агрессивный, богатый протеазами секрет , разрушающей окружающие ткани, что уменьшает надежность швов, затрудняет остановку кровотечения и герметичное ушивание брюшной полости.
Нефармакологическое снижение секреторной активности железы при остром панкреатите может быть достигнуто при помощи локальной гипотермии (Земсков B.C. и соавт.,1983). Однако она практически не снижает активность ферментов в зоне разреза и не позволяет, тем самым предотвратить несостоятельность швов. Это приводит к необходимости захватывать в шов больше окружающих тканей, что в свою очередь, имеет следствием формирование *~рубого рубца, атрофию части паренхимы поджелудочной железы и хронический панкреатит.
Уменьшить травму органа при его резекции позволяет криоде-птрукция. эффективность которой была показана при операциях ча печени, легких и других паренхиматозных органах ( Затева-хин И.И. и соавт.,1985; Альперович Б.И. и соавт.,1989; Шалимов С.А. и соавт., 1991).
Значительно улучшает обстановку в ране применение лазерного (Головня А.И., 1978; Скобелкин O.K. и соавт., 1984; Буянов В.М. и соавт., 1986; Брехов Е.И. и соавт., 1987) или плазменного
(Савельев B.C., Ступин И.В., 1986 - 1994; Нечай А.И. и соавт., 1990; Кудрявцев Б.П. и соавт., 1994; Айдемиров А.Н., 1995) скальпеля. Однако, при операциях на поджелудочной железе метод до сих пор проходит экспериментальную проверку. В доступной литературе отсутствуют сведения об оптимальных режимах использования плазменного скальпеля для резекции поджелудочной железы.
Перспективным направлением может оказаться сочетание криодеструкщш и плазменного скальпеля при вмешательствах на поджелудочной железе.
Цель работы. Разработать и испытать в эксперименте способ резекции поджелудочной железы при очаговом панкреонекрозе с использованием плазменного скальпеля в сочетании с криоде-струкцией.
Задачи исследования:
-
Изучить возможность использования плазменного скальпеля для операций на поджелудочной железе.
-
Определить оптимальные режимы использования плазменного скальпеля для рассечения паренхимы поджелудочной железы.
-
Изучить возможность и сравнительную эффективность со-четанного использования криодеструкции и плазменного скальпеля для резекщш поджелудочной железы по поводу острого очагового панкреонекроза.
Научная новизна. В работе впервые определены оптимальные условия и режимы применения плазменного скальпеля для резекции поджелудочной железы. Установлено, что сочетанное применение плазменного скальпеля и криодеструкции при резекции поджелудочной железы облегчает процесс оперативного вмешательства, уменьшает время операции, предупреждая кровотечение и истечение секрета, улучшает течение послеоперационного периода. Достигается большее снижение ферментативной активности органа и интоксикации организма по сравнению с традиционной техни
кой. Показано, что использование комбинированной техники резекции позволяет снизить послеоперационную летальность и уменьшить число ранних и поздних осложнений при операциях по поводу очагового панкреонекроза. Впервые установлено, что зона повреждения ткани поджелудочной железы при использовании плазменного скальпеля с криодеструкцией значительно меньше, чем при других способах резекции, а репарация раны протекает по типу асептического воспаления с образованием нежного соединительнотканного рубца.
Практическая значимость. Разработан комплексный метод хирургического вмешательства на поджелудочной железе, сочетающий криодеструкцию с использованием плазменного скальпеля. Отработан оптимальный режим комбинированного хирургического вмешательства с использованием плазменного скальпеля. Метод позволяет снизить число послеоперационных осложнений при резекции железы на 36%. Летальность экспериментальных живот-пых удалось снизить на 21%. Метод прост, безопасен и может оыть рекомендован в клиническую практику после прохождения клинических испытаний в установленном порядке. Положения, выносимые на защиту.
1 .Плазменный поток эффективно рассекает ткань поджелудочной железьд» улучшает заживление раны.
2.Сочетанное применение криодеструкции и плазменного скальпеля при резекции поджелудочной железы уменьшает зону повреждения тканей, позволяет избежать послеоперационных осложнений.
3.Резекция поджелудочной железы с применением плазмен-аого скальпеля и криодеструкции является методом лечения острого деструктивного панкреатита, позволяющим уменьшить летальность экспериментальных животных.
4. Лейкоцитарный индекс интоксикации может служить критерием тяжести воспалительного процесса в поджелудочной железе и эффективности лечения.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены на конференции " Актуальные проблемы хирургической гастроэнтерологии " в г. Курске (1991г.) и на межкафедральных конференциях РГМУ(1990-1995гг).
Объем работы. Диссертация написана на русском языке, на 107 страницах машинописного текста. Состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов и указателя литературы. Содержит 19 рисунков, 14 таблиц, 146 источников библиографии (104 отечественных, 42 иностранных).
Публикации. По теме диссертации опубликовано три печатных работы.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ.
Эксперименты выполнены на 92 беспородных собаках обоего
пола, массой от 6 до 24 кг. В соответствии с поставленными зада
чами животные были разделены на четыре группы (табл. 1).
За сутки до операции животных лишали пищи, а в день операции -
воды. Операции производили под внутриплевральным гексенало-
вым наркозом при спонтанном дыхании животных после внутри
мышечной премедикации калипсолом из расчета 0,5 мл/ кг.
Доза наркотического вещества подбиралась индивидуально под
контролем роговичных и зрачковых рефлексов.
МЕТОДИКА ОПЕРАЦИИ. Брюшную полость вскрывали срединным разрезом. В рану выводили двенадцатиперстную кишку с телом и крючковидным отростком поджелудочной железы. Экспериментальный панкреонекроз воспроизводили по методике В.Г.Владимирова - В.И.Сергиенко (1974) с тем отличием, что агрессивную смесь направляли не в главный проток, а в проток крючковидного отростка, с целью получения очагового панкрео-некроза.
Для этого субсерозно выделяли главный панкреатический проток до места впадения в него протока крючковидного отростка. Подводили под протоки лигатуры - держалки. Главный проток надсекали у места впадения в двенадцатиперстную кишку. Через это отверстие вставляли катетер диаметром 1 мм и продвигали его в проток крючковидного отростка. На 1кг массы животного вводили 0,25 мл желчи с 0,25 мг трипсина. Прошивную лигатуру затягивали с целью локализации воспалительного процесса и уменьшения скорости его распространения по железе. Отверстие в главном панкреатическом протоке ушивали. Таким образом, этот проток оставался проходим, что подтверждалось после выведения животных из эксперимента на вскрытии.
В 1-й серии осуществляли выбор оптимального режима работы плазменного скальпеля ( СУПР-2М производства Смоленского авиационного завода ). С этой целью у интактных животных осуществляли резекцию поджелудочной железы на нескольких уровнях, отступая разрез от разреза на 1,5-2,0 см. При этом изменяли скорость подачи газа (от 0,2 кг/см2/сек до 0,6 кг/см2/сек), расстояние от видимой части плазменного факела до поверхности рассекаемых тканей (от 0 до 20 мм), угол наклона видимой части плазменной струи по отношению к рассекаемой поверхности (от 5 до 90). В опытах оценивали так же время выполнения резекции, коагулирующую способность плазменного факела и степень обугливания рассекаемых тканей.
Во 2-й серии опытов на интактных собаках производили резекцию поджелудочной железы обычным, плазменным скальпелем, а также плазменным скальпелем на фоне локальной криоде-струкции органа. После резекции обычным скальпелем культя поджелудочной железы прошивалась П-образными швами шелковой лигатурой. В работе использовали криоаппликатор "Криоэлектроника-2" с жидким азотом в качестве хладоагента.
Промораживание железы по линии будующего разреза осуществляли в течение одной минуты. При этом параметры работы плазменного скальпеля были следующие: диаметр плазмообра-зующего сопла 1 мм, режим работы аппарата "резка". Скорость подачи газа 0,4кг/см2/сек. Видимая часть плазменной струи подводилась вплотную к ткани поджелудочной железы под углом в 40-50 к рассекаемой поверхности. Культя поджелудочной железы не ушивалась.
В 3-й серии отпытов на 13 собаках изучали динамику морфологических изменений поджелудочной железы, а также гематологических и биохимических показателей крови при остром очаговом панкреонекрозе. Лечение в этой группе животных не проводили. Шесть животных были выведены из эксперимента через 1, 2 и 3 часа после индукции заболевания , остальные погибли через 18-36 часов.
В 4-й серии опытов через 1 час после воспроизведения панкреонекроза выполняли резекцию пораженного участка железы обычным скальпелем, плазменным скальпелем и плазменным скальпелем на фоне криодеструкции.
Собаки с первого дня после операции получали обычный виварный рацион. Другие методы лечения не применялись. Кровь исследовали до и после операции на 1, 3, 7, 14-30 сутки, а также спустя 3 и 6 месяцев. Кровь для анализов брали из вены задней голени. Концентрацию билирубина (общего и прямого), глюкозы, креатинина, мочевины, активность амилазы, трансаминаз (АлТ, АсТ), щелочной фосфотазы оценивали на биохимическом автоана-шзаторе "Spectrum Abbott Laboratories diagnostic" (США). Кроме того, в пробах крови определяли концентрацию гемоглобина, количество эритроцитов, гематокрит, и подсчитывали общее число лейкоцитов и лейкоцитарную формулу. О характере изменений судили на основании процентных и абсолютных значений числа отдельных видов лейкоцитов. Лейкоцитарный индекс интоксика
ции вычисляли по формуле:
ЛИИ= Г4м + Зю+ 2п + 1с)(пл+ 1)
(л+мон)(э+1) ,
где м - моноциты, ю - юные, п - палочкоядерные, с - сегментоядер-ные, пл - плазмоциты, л - лимфоциты, мон - моноциты, э - эози-нофилы (Кальф-Калиф Я. Я., 1941). В норме ЛИИ составляет 0,3 -1,5 (В.М.Лащевкер,1984).
Животных выводили из эксперимента применением токсических доз гексенала. Для гистологического исследования брали кусочки поджелудочной железы размером 1,5x1,0x0,5 см из области воздействия, из головки, тела и хвоста органа. Аутопсийный материал фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина, заливали в парафин, готовили срезы толщиной 5-бмкм, которые окрашивали гематоксилин-эозином.
Полученные результаты обрабатывали статистически по Стьюденту-Фишеру. Достоверными считали изменения при р<0,05.