Введение к работе
Актуальность исследования. Распространенность желчнокаменной болезни (ЖКБ) составляет 8-20% среди взрослого населения и не имеет тенденции к снижению [Дадвани C.А., 2000; Ивашкин В.Т., 2015; , 2012; Costi R., 2014]. Холедохолитиаз (ХЛ) встречается у 10-35% больных ЖКБ и является причиной развития таких тяжелых осложнений, как механическая желтуха, холангит, острый и хронический панкреатит, стеноз большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСДК) [Гальперин Э.И., 2009; Ахаладзе Г.Г., 2013; Attasaranya S., 2008; Cai J.S., 2017].
Диагностика ХЛ основывается на клинико-лабораторных и инструментальных данных [Клименко Г.А., 2000; Нечипай А.М., 2013; Ahn K.S., 2016; , 2016]. С учетом различной информативности и инвазивности инструментальных методов исследования многими хирургами делаются попытки выделения прогнозирующих критериев, определяющих необходимость более углубленного исследования внепеченочных желчных протоков [Horwood J., 2010; Van Santvoort H.C., 2010; Kang J., 2016]. Однако при анализе данных литературы становится ясным, что трактовка выделяемых критериев весьма неоднозначна. Противоречивые мнения зачастую реализуются как в недооценке значимости первичных клинико-лабораторных данных, так и в неоправданном увлечении традиционными и новыми диагностическими технологиями, при этом частота постхолецистэктомического синдрома (ПХЭС) и, прежде всего, резидуального ХЛ продолжает оставаться на высоком уровне, составляя в среднем 7-15% [Лейшнер У., 2001; Ильченко А.А., 2006; Балалыкин А.С., 2013; Ивашкин В.Т., 2015]. Все это определяет необходимость дальнейших исследований в данном направлении с целью разработки более рациональных и объективных систем диагностики ХЛ.
Неоперативные способы лечения ХЛ, включающие консервативные, чресфистульные и дистанционные, в качестве самостоятельных методов не получили широкого распространения и чаще применяются в комбинации с другими способами лечения [Малаханов С.Н., 2008; , 2008; , 2010].
Хирургическая холедохолитотомия (ХЛТ) признана большинством
клиницистов операцией резерва [Шаповальянц С.Г., 2001; Шепелев А.А., 2012], а для лапароскопических и минилапаротомных вмешательств на холедохе характерна
большая частота повреждений сосудисто-протоковых структур, чем для
традиционных операций [Гальперин Э.И., 2001; Андреев А.В., 2012].
Эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) с экстракцией
конкрементов (ЭК) является наиболее распространенным способом лечения ХЛ [Балалыкин В.Д., 2006; Di Mitri R., 2016; Molvar C., 2016]. Вместе с тем, выполнение ретроградных вмешательств становится весьма затруднительным, а иногда и опасным при, так называемых, сложных формах ХЛ, к которым относят крупный размер, «неудобную» для манипуляций форму и локализацию конкрементов, ХЛ при нарушении анатомии билиодуоденальной зоны, синдроме Мириззи и другие [Охотников О.И., 2011; Карпов О.Э., 2013; Trikudanathan G., 2014 Molvar C., 2016]. Возможными осложнениями при этом могут явиться острый панкреатит, кровотечение, отрыв и вклинение деталей инструментов, скальпированные раны холедоха, перфорации желчного протока и двенадцатиперстной кишки (ДПК) [Гальперин А.Э., 2006; Малаханов С.Н., 2008; Strmberg C., 2012; Tavusbay C., 2016]. В результате, представляется очевидной необходимость переоценки возможностей эндоскопических ретроградных вмешательств, с целью отказа в потенциально опасных ситуациях от проведения малоинвазивных способов лечения в пользу менее привлекательных, но более безопасных традиционных хирургических операций. Тем не менее, анализу ограничений эндоскопических ретроградных вмешательств, и, что самое важное, выбору лечебных мероприятий в зависимости от вероятности развития тех или иных осложнений, в литературе уделено недостаточное внимание.
Считаем целесообразным в определение «сложный холедохолитиаз» вкладывать более широкое по сравнению с другими авторами понятие. Так, к данному состоянию относим все формы ХЛ сложные, как с позиций диагностики – это «скрытый» ХЛ, так и с позиций лечения – крупный и множественный ХЛ, «неудобная» форма и локализация конкрементов, ХЛ при нарушенной анатомии билиодуоденальной зоны, синдроме Мириззи и другие.
Таким образом, неоднозначность диагностики и отсутствие ясно
сформулированных показаний к проведению консервативных, малоинвазивных и традиционных хирургических методов лечения при сложном ХЛ убеждают в том, что проблема пока остается нерешенной и побуждают к дальнейшим исследованиям в этой области.
Цель исследования
Улучшение результатов лечения пациентов со сложными формами холедохолитиаза на основе комплекса современных методов диагностики, малоинвазивных и традиционных хирургических вмешательств.
Задачи исследования
-
Провести анализ диагностических возможностей клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования при сложных формах холедохолитиаза и определить пути повышения их эффективности.
-
Разработать систему определения вероятности наличия холедохолитиаза, основанной на традиционных клинико-лабораторных и ультразвуковых признаках.
-
Изучить возможности эндоскопических ретроградных вмешательств и причины их неудач при сложных формах холедохолитиаза.
-
Оценить характер осложнений транспапиллярных эндоскопических операций, выделить факторы риска их развития и меры профилактики.
-
Определить место и оптимальную комбинацию консервативных и малоинвазивных методов лечения при различных формах сложного холедохолитиаза.
-
На основе комплексной оценки современных консервативных, малоинвазивных и традиционных хирургических способов лечения разработать алгоритм ведения больных со сложными формами холедохолитиаза.
Научная новизна
В результате проведенного исследования выделены достоверные клинико-биохимические и ультразвуковые факторы риска наличия холедохолитиаза у больных с хроническим калькулезным холециститом. На основании данных критериев разработана диагностическая система, в основе которой лежит принцип дифференцированного подхода к применению специальных высокоточных, а, наряду с этим, и инвазивных диагностических методик.
Проведен анализ результатов лечения пациентов со сложными формами
холедохолитиаза (крупный и множественный холедохолитиаз, «неудобная» форма и
локализация конкрементов, холедохолитиаз при нарушенной анатомии
билиодуоденальной зоны, синдроме Мириззи и другие). Выделены факторы, затрудняющие инструментальную диагностику, и предложены пути повышения
эффективности диагностических методик при сложных формах холедохолитиаза. Оценены возможности неоперативных способов лечения сложного холедохолитиаза. Проведен анализ результатов эндоскопических ретроградных вмешательств на большом сосочке двенадцатиперстной кишки и гепатикохоледохе при сложных формах холедохолитиаза. На основе анализа неудач и осложнений транспапиллярных способов лечения разработан алгоритм ведения больных при сложных формах холедохолитиаза, важным преимуществом которого является своевременный отказ от малоинвазивного лечения в пользу традиционной хирургической операции.
Практическая значимость работы
Проведенное исследование позволило выделить объективные признаки
наличия холедохолитиаза у больных с хроническим калькулезным холециститом.
Каждый диагностический критерий получил свою количественную оценку, в
результате чего были сформированы группы пациентов с различной вероятностью
обнаружения холедохолитиаза. Выделение групп больных, различающихся по
степени риска наличия доброкачественной обструкции гепатикохоледоха, позволяет
уже в первые сутки пребывания больного в стационаре определиться в
необходимости выполнения и последовательности проведения специальных
высокоточных диагностических методик (эндоскопическая ультрасонография,
магнитно-резонансная холангиография, эндоскопическая ретроградная
холангиография). Данный подход предусматривает обоснованное применение инвазивных диагностических методик, снижение вероятности их осложнений, а также уменьшение частоты развития постхолецистэктомического синдрома.
Предложены пути повышения эффективности диагностических методов исследования при сложных формах холедохолитиаза. Сформулированы показания к неоперативным, малоинвазивным и традиционным хирургическим вмешательствам при сложном холедохолитиазе. Соблюдение сформулированных рекомендаций по ведению больных со сложными формами холедохолитиаза способствует повышению эффективности малоинвазивных методик и уменьшению частоты развития их осложнений.
Положения, выносимые на защиту
1. Сложные формы холедохолитиаза, включающие крупный размер, множественный характер, «неудобную» для манипуляций форму и локализацию
конкрементов, нарушение анатомии билиодуоденальной зоны – распространенная проблема, представляющая трудности для диагностики и лечения.
-
Диагностика холедохолитиаза основана на совокупности доступных клинико-лабораторных и инструментальных данных, наиболее информативными из которых являются: повышение уровня общего и прямого билирубина крови, аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, щелочной фосфатазы, поперечник желчного пузыря, минимальные и максимальные размеры конкрементов в желчном пузыре, диаметр желчного протока и определяемый при ультразвуковом исследовании холедохолитиаз.
-
Использование балльной системы прогнозирования и выделение групп с различной вероятностью обнаружения холедохолитиаза позволяют дифференцированно использовать высокоточные, в том числе инвазивные инструментальные методы диагностики, что способствует сокращению частоты развития их осложнений и уменьшению количества больных с постхолецистэктомическим синдромом.
-
Оперативное лечение сложных форм холедохолитиаза целесообразно начинать с эндоскопических ретроградных вмешательств, которые в большинстве случаев приводят к полной санации желчного протока, либо позволяют разрешить холестаз, создавая условия для выполнения хирургического вмешательства в «холодном» периоде.
-
Осложнения эндоскопических ретроградных операций возникают чаще и носят более тяжелый характер при настойчивых неэффективных попытках разрешения сложных форм холедохолитиаза транспапиллярным способом. Частота осложнений эндоскопических ретроградных вмешательств увеличивается пропорционально величине несоответствия размера конкрементов диаметру интрапанкреатического отдела холедоха. Механическая литотрипсия при крупном холедохолитиазе характеризуется статистически значимым меньшим количеством осложнений, чем литоэкстракция без нее.
-
Пероральная литолитическая терапия в сочетании с длительным билиодуоденальным стентированием приводит в большинстве случаев к уменьшению размеров конкрементов. Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия способствует фрагментации конкрементов у половины пациентов, что позволяет
производить повторные, более эффективные и безопасные эндоскопические транспапиллярные вмешательства.
7. Чрескожно-чреспеченочные вмешательства на желчных протоках
обеспечивают декомпрессию билиарного тракта при сложностях эндоскопической
идентификации большого сосочка двенадцатиперстной кишки и затруднениях
ретроградного доступа к надстриктурным конкрементам гепатикохоледоха, а также
обеспечивают возможность выполнения эндоскопических ретроградных
вмешательств по комбинированной методике «рандеву», сопровождающихся
большей эффективностью и меньшим количеством осложнений.
8. Алгоритм ведения больных при сложных формах холедохолитиаза,
основанный на объективной оценке предела возможностей и степени опасности
транспапиллярных эндоскопических способов лечения, позволяет своевременно
отказаться от малоинвазивного вмешательства в пользу традиционной хирургической
операции. При условиях адекватно выполненной эндоскопической
папиллосфинктеротомии и разрешения желтухи с холангитом методом выбора
завершения холедохолитотомии является глухой шов холедоха.
Внедрение результатов исследования
Разработанный алгоритм ведения больных со сложными формами холедохолитиаза внедрен и используются в клинической практике хирургических и эндоскопических отделений ГБУЗ «Городская клиническая больница №31» Департамента здравоохранения города Москвы и ГБУЗ «Городская клиническая больница №17» Департамента здравоохранения города Москвы, медицинского многопрофильного центра «Клиника К+31» города Москвы и Клинической больницы СОГМА ФГБОУ ВО «Северо-Осетинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Результаты представленного исследования применяются в образовательном процессе у студентов, ординаторов и аспирантов кафедры госпитальной хирургии №2 с НИЛ хирургической гастроэнтерологии и эндоскопии ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова, кафедры хирургических болезней №1 ФГБОУ ВО СОГМА Минздрава России, а также совместном элективном курсе по оперативной эндоскопии ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова и ФГБОУ ВО МГУ им. М.В. Ломоносова. Результаты работы используются при проведении обучающего практического курса по
эндоскопии на базе Учебного Центра Инновационных Медицинских Технологий ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: симпозиуме
«Панкреатобилиарная эндоскопия», посвященном 70-летию профессора Ю.И.
Галлингера (Москва, сентябрь 2009), городском семинаре «Актуальные вопросы
диагностики и лечения холедохолитиаза, осложненного механической желтухой и
холангитом» (Москва, апрель 2009); XVI Международном конгрессе хирургов-
гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии»
(Екатеринбург, сентябрь 2009); II съезде хирургов Южного Федерального Округа
(Пятигорск, октябрь 2009); научно-практической конференции «Чрескожные и
внутрипросветные эндоскопические вмешательства в хирургии», посвященной 40-
летию кафедры факультетской хирургии №2 лечебного факультета МГМСУ им. А.И.
Евдокимова (Москва, ноябрь 2010); 2661-м заседании Московского общества
хирургов (Москва, декабрь 2010); научно-практической конференции, посвященной
110-летию Клинической больницы Северо-Осетинской государственной медицинской
академии (Владикавказ, ноябрь 2012); XXXIX-й сессии «Мультидисциплинарный
подход к гастроэнтерологическим проблемам (Москва, март 2013); Региональной
научно-практической конференции с международным участием «Малоинвазивная и
бескровная хирургия – реальность XXI века» (Владикавказ, январь 2014);
Международной научно-практической конференции «Новое в хирургии,
анестезиологии, реаниматологии» (Республика Южная Осетия, Цхинвал, апрель 2015).
Апробация диссертации состоялась на совместной научно-практической конференции кафедры госпитальной хирургии №2 с НИЛ хирургической гастроэнтерологии и эндоскопии ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова, сотрудников хирургических и эндоскопических отделений ГБУЗ «Городская клиническая больница №31» Департамента здравоохранения города Москвы, ГБУЗ «Городская клиническая больница №17» Департамента здравоохранения города Москвы и медицинского многопрофильного центра «Клиника К+31» города Москвы 13 декабря 2016 года, протокол № 16.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 35 печатных работ, в том числе 17 статей в изданиях, определенных перечнем ВАК при Министерстве образования и науки Российской Федерации.
Личное участие автора
Автором лично проведена работа по сбору клинического материала, клиническому и инструментальному обследованию больных, оценке клинико-лабораторных и инструментальных данных, статистической обработке и анализу полученной информации.
Автором разработаны лечебно-диагностические алгоритмы, предложены пути
повышения эффективности диагностических методов исследования. Автором
сформулированы показания и противопоказания к консервативным способам
лечения, эндоскопическим ретроградным, чрескожно-чреспеченочным и
традиционным хирургическим вмешательствам при сложных формах
холедохолитиаза. Автором самостоятельно выполнена значительная часть
оперативных вмешательств.
При участии и лично автором была проведена подготовка основных публикаций по выполненной работе на тему диссертации, представление презентаций по данному исследованию на отечественных и зарубежных медицинских форумах.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 319 страницах печатного текста, состоит из введения, обзора литературы (Глава I), материала и методов исследования (Глава II), трех глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка сокращений и указателя литературы. Диссертация иллюстрирована 34 рисунками, 89 таблицами, 4 схемами, 18 диаграммами и 2 клиническими примерами. Список литературы содержит 476 источников, из них 190 – отечественных и 286 – зарубежных авторов.