Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Послеродовое кровотечение: профилактика, акушерская тактика и интенсивная терапия (обзор литературы) 15
1.1. Акушерские кровотечения в современной клинической практике: определение, причины, частота 15
1.2. Акушерская тактика при послеродовых кровотечениях: проблема и пути решения 30
Глава 2. Клиническая характеристика обследованных беременных и методы исследования 48
2.1. Характеристика базы, контингент и программа исследования 48
2.2. Клинико-статистический анализ состояния соматического и репродуктивного здоровья исследуемых женщин 55
2.3. Методы исследования 64
2.4. Используемые протоколы борьбы с гипотоническими кровотечениями 70
Глава 3. Результаты собственных исследований 77
3.1. Особенности течения беременности и родов
у пациенток с послеродовым кровотечением 77
3.2. Анализ кровотечения у исследованных женщин 92
3.3. Этапы кровопотери и методы терапии 96
3.4. Особенности течения позднего послеродового периода у обследованных женщин 119
Глава 4. Обсуждение полученных результатов 128
Выводы 160
Практические рекомендации 164
Список литературы 167
- Акушерская тактика при послеродовых кровотечениях: проблема и пути решения
- Клинико-статистический анализ состояния соматического и репродуктивного здоровья исследуемых женщин
- Используемые протоколы борьбы с гипотоническими кровотечениями
- Особенности течения позднего послеродового периода у обследованных женщин
Акушерская тактика при послеродовых кровотечениях: проблема и пути решения
Кровотечения во время беременности, родов и в послеродовом периоде по-прежнему остаются одной из лидирующих причин материнской смертности. Одной из основных проблем, с которыми сталкиваются акушеры в своей практике, являются кровотечения в послеродовом периоде. За всю историю существования родовспоможения они были и остаются тяжелым осложнением течения родов, приводящим к инвалидизации молодых и здоровых женщин, а в ряде случаев и к летальному исходу. Привлекая пристальное внимание исследователей разных специальностей, обогащаясь новыми данными и базируясь на накопленном практическом опыте, проблема кровотечений в акушерстве по-прежнему остается спорной и не до конца решенной. Усилия всех ведущих мировых организаций: World Health Organization, American Academy of Family Physicians, Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG), International Federation of Obstetrics and Gynecology (FIGO), College National des Gynecologues et Obstetriciens Francais, American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) - в первую очередь направлены на профилактику и лечение этого осложнения беременности и родов.
По данным ВОЗ (Smith John R., Ramus Ronald M. et al., 2012) все беременные со сроком гестации 20 недель и более входят в группу риска по развитию акушерских кровотечений. Несмотря на то, что материнская смертность вследствие акушерских кровотечений в развитых странах в последние десятилетия значительно снизилась, во всем мире в целом акушерские кровотечения остаются одной из лидирующих причин. Частота возникновения акушерских кровотечений по данным различных авторов, составляет от 2,7 до 8 % от общего числа родов (Айламазян Э.К., 2002; Forna F., Miles A.M., Jamieson D.J., 2004; Sayeba A., Mosammat R.B., Zakia K.M., Tarafder R.L., FahmidaZ.,2003).
В развитых странах послеродовые кровотечения занимают одно из ведущих мест среди причин материнской смертности наряду с тромбоэмболией и гипертензией. В развивающихся странах некоторые государства имеют материнскую смертность, превышающую 1000 женщин на 100 000 живорожденных, и по данным ВОЗ 25% из них погибают от послеродовых кровотечений, достигая 100 000 в год (Abouzahr С, 1998; Smith John R., Ramus Ronald M. et al, 2012; Khan K.S., Wojdyla D., Say L., 2006). По опубликованным в 2006 году данным American College of Obstetricians and Gynecologists, ежегодно в мире от кровотечений погибает 140 000 женщин, или 1 родильница каждые 4 минуты.
В мире ежегодно от кровотечений, как прямой причины материнской смертности, умирает более 130 тысяч женщин, половина из которых - от гипотонии матки. Кровотечение возглавляет, так называемую, «большую пятерку» («big five») причин материнской смертности (МС) (Bendow А., Marech V., 1998; Bouvier-Colle М.Н., Ould El Joud D., Varnoux N., Goffmet F., 2001; Chiwuze J., Braimon S., Unugbe J., Olumeco P., 1995; Mantel G.D., Moodley J., 2002; Tsu V.D., Free M.J., 2002; Waterstone M., Wolfe C., Hooper R, Bewley S., 2003; Баев O.P., Давыдов А.И., 2011).
Акушерские кровотечения, являясь одной из ведущих причин материнской смертности, определяют большую часть ее структуры, так как в чистом виде составляют 20-25%, как конкурирующая причина - 42%, как фоновая -до 78% (Серов В.Н. и соавт., 1998; Ищенко А.А., 2007).
В России кровотечения также входят в первую тройку причин материнской смертности наряду с экстрагенитальной патологией, преэклампсией, септическими осложнениями.
Следует отметить, что данная патология является не только проблемой стран с неразвитой системой акушерской помощи. Например, в США массивные послеродовые кровотечения так же являются ведущей причиной ле тальных исходов, связанных с беременностью. Материнская смертность, непосредственно связанная с беременностью и родами в США в последнее десятилетие находится в пределах 7-10 на 100000 живорожденных. Национальная статистика показывает, что приблизительно 8% из этих смертей обусловлены послеродовыми кровотечениями. За последние годы в некоторых развитых странах (Бельгия, Швейцария и др.) прослеживается тенденция к возрастанию материнской смертности, что обусловлено увеличением возраста беременных и рожениц, частоты метаболического синдрома, нарушений жирового обмена, инсулинорезистентности и другой экстрагенитальной патологии. Одновременно наблюдается рост послеродовых кровотечений, что отмечается в Австралии, Канаде, Великобритании и США (Баев О.Р., Давыдов А.И., 2011; Knight М., Callaghan W.M., Berg С, 2009).
Частота послеродовых кровотечений возросла с 1,5% в 1999 году до 4,1% в 2009 году, а частота атонических кровотечений - с 1% в 1999 году до 3,4% в 2009 году. Риск послеродовых кровотечений при аномалиях расположения и прикрепления плаценты еще более высокий (Lutomski J, Byrne В, Devane D, Greene R., 2012).
В настоящее время в мире нет единого мнения в определении, что считать послеродовым кровотечением. Большинство специалистов считают патологической кровопотерей в родах величину, превышающую 500 мл (10% объема циркулирующей крови (ОЦК)). При родоразрешении путем кесарева сечения патологической считается кровопотеря более 1000 мл (Baskett T.F., 1999; Баев О.Р., Давыдов А.И., 2011). При этом потеря данного объема крови в течение первых 24 часов после родов определяется как раннее или первичное послеродовое кровотечение, в то время как потеря указанного объема крови определяется как позднее или вторичное послеродовое кровотечение, если оно происходит после 24 часов после родов. Кроме того, кровотечения подразделяются на тяжелые (объем кровопотери 1000-1500 мл) и массивные (объем кровопотери более 1500мл), сопровождающиеся тяжелыми гемоди намическими нарушениями и серьезно повышающие риск материнской смертности (McLintock С, 2009).
Особое значение имеет определение массивной кровопотери. К массивной относят одномоментную потерю более 1500-2000 мл крови (25-35% ОЦК), или 50% ОЦК за 3 часа, или 100% ОЦК в течение 24 ч. Также на массивную кровопотерю указывает интенсивность кровотечения 150 мл/мин (1,5 мл/(кг/мин) в течение 20 мин. Подобные кровотечения по данным National Commitee into Confidential Enquiries into Maternal Deathes, 2006 г. возникают в 4 случаях на 1000 родов.
Оценка объема кровопотери в родах является зачастую субъективной и недостаточно точной. Проведенными исследованиями было установлено, что кровопотеря в родах акушерами зачастую недооценивается. Во избежание недоучета кровопотери было предложено использовать для определения послеродового кровотечения критерий снижения гематокрита на 10% и более, но указанное снижение зависит от времени проведения исследования и объема инфузионно-трансфузионной терапии кровопотери (Cunningham F.G., Gant N.F., Leveno K.J. et al, 2001). Таким образом, данный критерий является лишь ретроспективным по отношению к состоявшемуся кровотечению и может быть использован в научно-аналитических целях, но не в клинике. Следует принимать во внимание индивидуальную толерантность пациентки к кровопотере. У соматически неотягощенной беременной с физиологическим течением одноплодной беременности отмечается 30-50% повышение ОЦК к родам и большая толерантность к кровопотере, чем у беременной с исходной анемией, сердечно-сосудистой патологией, преэклампсией. Следовательно, многие авторы послеродовым кровотечением считают кровопотерю, угрожающую стабильности гемодинамики родильницы.
Клинико-статистический анализ состояния соматического и репродуктивного здоровья исследуемых женщин
Следует обратить внимание на то, что благодаря внедрению протоколов и клинических практик борьбы с кровотечениями за период времени с 2000 по 2013 гг. их число удалось снизить в 2,59 раза, с 3,8% до 1,47% от общего числа родов.
У родильниц основной группы с 2007 года мы применяли одну из рекомендуемых ВОЗ и Минздравом РФ клинических практик - активное ведение III периода родов (на основании добровольного информированного согласия), с 2008 года - управляемую баллонную тампонаду, в том числе с использованием систем «PelvicPower» и «Optimiss», с 2009 года - проведение индивидуальных и групповых тренингов и аттестации персонала, рейтинговых листов врачебного и среднего медицинского персонала, аудита всех наблюдений послеродовых кровотечений. Кроме того, применялось стандартное комплексное лечение гипотонического кровотечения в раннем послеродовом периоде, включающее: пособие (ручное обследование стенок послеродовой матки; введение утеротоников (в том числе карбетоцина), инфузионно-трансфузионную терапию. Отклониться от протокола борьбы с послеродовым кровотечением и создать группу пациенток, не получавших современную терапию, мы посчитали невозможным по этическим соображениям. В сложившейся ситуации мы нашли возможность статистической оценки эффективности различных этапов протокола и клинических практик при послеродовом кровотечении, значительной и массивной кровопотере, исходя из принципа изменяющегося градиента. Заключается он в следующем: известно, что какой-либо численный параметр, изменяясь, приводит к пропорциональному отклонению другого параметра; если этого не происходит, значит, процессу помешал третий фактор. Применительно к нашему исследованию: известно, что с увеличением объема кровопотери без применения соответствующей терапии ухудшается состояние больной (снижается артериальное давление, происходит снижение гемоглобина, увеличивается количество осложнения, развивается и прогрессирует геморрагический шок, снижается почасовая продукция мочи, развивается дыхательная недостаточность, коагулопатия и т.д.); если при сравнении состояния пациенток с патологической и массивной кровопотерей подобных отклонений нет, значит, это произошло в силу вмешательства третьего фактора - предлагаемыми клиническими практиками и организационными мероприятиями по борьбе с кровотечениями.
Контрольную группу составили 150 родильниц, родивших здоровых доношенных новорожденных, с физиологической кровопотерей. В эту группу вошли женщины, которые проходили обследование на этапе планирования беременности и наблюдались в течение беременности в КДЦ БУ «Сургутский клинический перинатальный центр», а также дали письменное добровольное информированное согласие на участие в исследовании.
На этапе предплановой проработки проанализированы результаты отечественных и зарубежных исследований, посвященных изучению различных аспектов акушерских кровотечений. Выбрана база исследования и составлена его программа. Критериями включения явились все наблюдения послеродового кровотечения, произошедшими на представленной клинической базе за отчетный период (с 2006 по 2013 гг.). 2.1.3. Документация для учета статистической информации.
Большое внимание уделено подготовке учетных документов. На каждую единицу статистического наблюдения разработан блок учетных доку ментов для сбора статистических данных, состоящий из трех карт для выко-пировки клинико-статистических данных из медицинской документации: «Карта выкопировки из истории родов» содержит паспортные данные, параметры, отражающие основные сведения, характеризующие состояние здоровья женщины, анамнестические данные, описание течения беременности и родов, а также раннего послеродового периода от момента обращения женщины в родильный дом до ее выписки или перевода в другое лечебное учреждение.
По параметрам, содержащимся в «карте новорожденного», оценивалось состояние родившегося ребенка. Основное внимание уделялось антропометрическим показателям как факторам риска послеродового кровотечения.
Нумерация параметров карт выкопировки сквозная, через весь блок документов для сбора статистической информации, отдельные части которого расположены в хронологическом порядке событий в них отраженных, что значительно облегчает последующую обработку статистического материала.
«Карта кровотечения». В «карте кровотечения» - карте интенсивного наблюдения при последовом и послеродовом кровотечении были отражены основные параметры, включающие гемодинамические показатели (исходные и в динамике), лабораторные показатели (исходные и в динамике), динамика кровопотери, параметры ИТТ, проводимые инвазивные мероприятия (ручное вхождение в полость матки, управляемая баллонная тампонада, катетеризация вен (№1 и №2), катетеризация мочевого пузыря, хирургические этапы), медикаментозная терапия (утеротоники, антифибринолитики, другие гемо-статики), оценка ситуации в динамике (каждые 15 минут в течение 1 и 2 часа наблюдения после окончания родов). КАРТА ИНТЕНСИВНОГО НАБЛЮДЕНИЯ ПРИ ПОСЛЕДОВОМ, ПОСЛЕРОДОВОМ КРОВОТЕЧЕНИИРодильница: Родильный зал № Дата« » 201 г.фамилия, И.О.
Время (каждые 15 минут) Объем кровопотери методом взвешивания Йнвазивные мероприятия (ручной контроль, УБТ, катетеризация вен (№1, №2), мочевого пузыря, хирургические этапы) А/Д Пульс тотела ЧДД Диурез Объемвведенныхжидкостей Медикаментозная терапия кровотечения (инфузионная терапия, утеротоники, антифибринолотики,другие гемостатики и т.д.) с указанием введенных доз, способа введения
Используемые протоколы борьбы с гипотоническими кровотечениями
Сравнение частоты учитываемых осложнений и исходов представлено в таблице 28. Кровопотеря более 1000 мл зарегистрирована в 6 (2,8%) наблюдений при применении карбетоцина и в 4 (2,2%) наблюдениях при использовании окситоцина. Экстирпация матки по поводу неэффективности консервативного и хирургического гемостаза была проведена в каждой группе по 0,5% (по 1 наблюдению). Наиболее частым методом хирургического этапа остановки кровотечения являлась перевязка внутренних подвздошных артерий, она проведена в 22 (10,1%) наблюдениях при использовании карбетоцина и в 13 (7,0%) наблюдениях при применении окситоцина. Наиболее частым показанием для проведения перевязки сосудов явилось наличие отслойки плаценты или ее предлежание.
Наложение компрессионных швов на матку, проведение плазмотранс-фузий и гемотрансфузий, а также реинфузия аутоплазмы и аутоэритроцитов проводилась практически с одинаковой частотой. Снижение уровня гемоглобина в первые сутки послеоперационного периода, а также средняя операционная кровопотеря оказались идентичными. Побочных эффектов, таких как олигурия или развитие гипертензии при использовании карбетоцина в нашем исследовании не отмечалось. В то же время потребность в использовании дополнительных утеротоников в первые сутки послеоперационного периода оказалась значительно ниже при использовании карбетоцина. Показания для дополнительного назначения утеротоников формулировались в истории родов как недостаточное сокращение матки или повышенное количество крови, выделяемое при наружном массаже матки. Метилэргометрин при использовании карбетоцина не использовался ни в одном наблюдении, а после использовании окситоцина - в 22 (11,8%) наблюдениях. Дополнительное внутривенное капельное введение окситоцина потребовалось в 95 (43,6%) наблюдениях при использовании карбетоцина и в 181 (97,3%) наблюдениях при введении окситоцина для профилактики кровотечения во время кесарева сечения. При применении карбетоцина мы наблюдали двухкратное сокращение потребности в дополнительном назначении утеротоников (!). Таким об 103
разом, однократное внутривенное введение 100 мкг карбетоцина (Пабала) в сравнении с внутривенным введением 20 ЕД окситоцина и 100 мкг метилэр-гометрина для профилактики кровотечения во время кесарева сечения имеет одинаково высокую эффективность. Число наблюдений интраоперационной кровопотери равное или более 1000 мл, достоверно не отличалось в сравниваемых группах, составляя 2,8% и 2,2% соответственно. При этом следует отметить, что частота кровотечений отмечена среди пациенток групп высокого риска. Это пациентки с предлежанием плаценты, имеющие более 1 кесарева сечения в анамнезе, с выявленными по данным УЗИ или МРТ признаками возможного врастания плаценты в область рубца, умеренной или тяжелой преэклампсией, множественными миомами матки.
Выбранные нами критерии для использования карбетоцина не случайны. Многолетний анализ собственного опыта позволил выделить эти показания, так как большинство кровотечений при хирургическом родоразрешении в БУ «Сургутский клинический перинатальный центр» происходили именно у таких родильниц. При этом время возникновения кровотечения - непосредственно во время кесарева сечения или в ближайшие 4-6 ч после операции. Поэтому профилактика гипотонии матки во время операции и ближайшие часы послеоперационного периода крайне важна. Внедрение карбетоцина привело к снижению потребности в дополнительном введении утеротоников в послеоперационном периоде более чем в 2 раза, что объясняется длительным периодом действия препарата.
Снижение потребности в дополнительных инъекциях важно как для родильниц, так и для дежурного медицинского персонала. При этом снижается медикаментозная нагрузка и риски развития осложнений, связанные с дополнительным вмешательством, повышается качество лечебно-охранительного режима; снижается вероятность ошибки при большом потоке пациентов и манипуляций, сокращается эмоциональная нагрузка на сотрудников, нивелируется «человеческий фактор».
Таким образом, применение карбетоцина является более совершенным способом профилактики кровотечения, по сравнению с одновременным использованием окситоцина и метилэргометрина. У пациенток с предлежанием плаценты и преждевременной отслойкой плаценты риск кровотечения зависит не только от тонуса матки. Мы считаем показанным применение карбетоцина в этой группе пациенток одновременно с применением современных методов консервативного и хирургического гемостаза.
Важнейшей задачей лечения любого кровотечения является поддержка надлежащего объема циркулирующей крови (ОЦК). Количественный и качественный состав инфузионно-трансфузионной терапии определяется величиной кровопотери, состоянием гемостаза и рядом других факторов. Появившиеся в последние годы современные гемостатические средства и новые плазмозамешающне растворы позволили значительно повысить эффективность проводимой при акушерских кровотечениях инфузионно-трансфузионной терапии. Однако до настоящего времени основной проблемой данной терапии является возмещение факторов свертывания и глобулярного объема, потерянных во время кровотечения.
При исходных нарушениях гемостаза с профилактической целью осуществлялось переливание свежезамороженной плазмы на первых этапах кровопотери. Переливание эритроцитарной массы производилось при кровопо-тере, приближающейся к 25% ОЦК и выше. Применялась эритроцитарная масса до 3 дней хранения в консерванте СРЭ, до 5 дней - в консерванте СРЭА-1. У всех родильниц ИТТ начиналась с введения кристаллоидов (физиологического раствора хлорида натрия (0,9%), 5% глюкозы), доминировало при терапии использование производных ГЭК (инфукол, HAES 6%).
Для повышения коагуляционного потенциала крови и ликвидации дефицита факторов свертывания у родильниц с массивной кровопотерей применялась донорская свежезамороженная плазма, а также с целью компенсации потерь гемоглобина - эритроцитарная масса (по стандартным показаниям). При массивной кровопотере достоверно чаще применялись производные ГЭК (HAES 10%) в 100% случаев, свежезамороженная плазма и эритроцитарная масса, реинфузия аутоэритроцитов (с использованием аппарата CellSaver), а также аутоплазмотрансфузия.
Особенности течения позднего послеродового периода у обследованных женщин
Нами был проведен анализ течения позднего послеродового периода (до выписки из акушерского стационара) у 1321 пациентки основной (с послеродовым гипотоническим кровотечением) группы и у 150 женщин контрольной (с физиологической кровопотерей после родов). Таким образом, патологическая кровопотеря является причиной длительной анемии, субинволюции матки, более длительного (до 6 мес при перевязке ВПА восстановления нормального кровоснабжения органов репродуктивной системы), фактором риска развития гнойно-септических осложнений в позднем послеродовом периоде, что требует рационального подхода к антианемической, восстановительной и реабилитационной терапии, антибиотикопрофилактике и антибиотикотерапии. Результаты нашего исследования согласуются с данными, полученными А.А. Ищенко (2007), Л.Д. Леонидзе (2012).
Безусловно, для предотвращения кровотечения и борьбы с ним важны поэтапная и пошаговая практика с активным привлечением всех компонентов: медико-биологических и медико-организационных. Так, одной из задач нашего исследования явилась разработка системы профилактики и ранней терапии послеродовых кровотечений у беременных группы высокого риска.
Объем кровопотери у каждой пациентки явился демаркационным показателем, разграничившим их на пациенток с патологической кровопотерей и женщин с массивной кровопотерей («near miss»). Кроме того, мы использовали термин «тяжелая острая материнская заболеваемость» - ТОМЗ (Severe acute maternal morbidity - SAMM) по причине акушерский кровотечений -выжившие, но оставшиеся без матки.
В нашем учреждении, благодаря разработанной и внедренной системе профилактике и ранней терапии массивных акушерских кровотечений (рис.
Несмотря на наличии ряда контраверсий по поводу «активного ведения третьего периода родов», особенно по поводу контролируемых тракций за пуповину (Артымук Н.В., Марочко Н.Б., 2013), согласно рекомендациям ВОЗ (2007), активное ведение III периода родов (АВТПР) подготовленными специалистами следует предлагать всем женщинам с целью профилактики послеродового кровотечения. АВТПР - практика, достоверно снижающая частоту кровотечений объемом 500 и 1000 мл (Begley СМ., Gyte GML., Murphy DJ.,DevaneD.,2010).
В нашей практике баллонная тампонада матки применяется не только по классическому показанию - кровотечение, продолжающееся после ручного обследования полости матки и исключения других возможных причин кровотечения, но и в других случаях: слабая реакция миометрия на ручной контроль полости матки, сочетание ручного контроля полости матки с дополнительными факторами риска: слабость родовой деятельности, послеродовое кровотечение в анамнезе, дефицит массы тела.
Таким образом, областью применения баллонной тампонады полости матки должно быть не только лечение кровотечений, но и их предупреждение, в первую очередь предупреждение массивных акушерских кровотечений.
Дальнейшее лечение акушерских послеродовых кровотечений зависит от эффективности УБТ. Если УБТ эффективна - далее необходим мониторинг витальных функций, согревание, ингаляция кислорода через назальные канюли. Удаление баллона возможно через 60±20 мин и перевод пациентки в послеродовую палату «Мать и дитя».
Если УБТ не эффективна - транспортировка родильницы в операционную, вызов врача - сосудистого хирурга, вызов самого опытного врача - акушера-гинеколога (ответственный дежурный врач или начмед). Из хирургических методов терапии на первом месте стоят органосохраняющие методики -наложение компрессионных швов на матку, перевязка маточных артерий, перевязка внутренних поздвздошных артерий, а при неэффективности их на фоне инфузионно-трансфузионной терапии - показана экстирпация матки.
Внедрение в практическую деятельность активной тактики ведения третьего периода родов и баллонной тампонады полости матки, на фоне повышающегося количества родов, повлияло на частоту кровотечений, значительно снизило долю массивных кровотечений. Особенно значительно снизилась частота экстирпаций матки по причине послеродовых кровотечений.
Наилучший эффект достигается своевременным выполнением каждого этапа профилактики и лечения послеродовых акушерских кровотечений, оперативных пособий по оптимальным показаниям, хорошо обученным персоналом. Следует помнить, что одно лишь наличие современного оборудования не гарантирует хорошего результата. Необходим аудит каждого случая кровотечения, особенно неучтенных кровопотерь.
Внедрение вышеуказанных мероприятий на основании проведенного нами исследования позволило значительно снизить частоту патологических и массивных кровотечений, наблюдений материнской смертности и «near-miss». Так, динамика в частоте массивной акушерской кровопотери на 1000 родов - менее на 46%, динамика ТОМЗ по причине акушерских кровотечений - минус 85,7%, динамика удельного веса ТОМЗ от «near miss» - минус 55%.
Таким образом, полученные нами данные явились основой для разработки комплекса медико-организационных мероприятий по совершенствованию управления факторами, определяющими эффективность профилактики акушерских кровотечений и материнской смертности от них на региональном уровне, которые реализуют четыре научно обоснованных направления: первое направление - совершенствование системы прогнозирования риска акушерских кровотечений у беременных по медико-биологическим и социально-экономическим факторам, второе направление - повышение готовности врачебного персонала учреждений родовспоможения к осуществлению мероприятий по профилактике акушерских кровотечений, третье направление - повышение готовности материально-технической базы учреждений родовспоможения к осуществлению профилактики акушерских кровотечений, четвертое направление - совершенствование путей оценки качества акушерской помощи, с учетом полноты реализации его свойств.