Введение к работе
Актуальность темы
Среди различных форм ДЦП чаще других встречаются спастические формы заболевания, ведущим синдромом при которых является нижний спастический парапарез (Никитина М.Н., 1979, Jarvis S. et al., 1985; Mutch L. et al., 1992; Recate H., 1995). В литературе отмечены определенные успехи, достигнутые в консервативном лечении спастичности у больных ДЦП и их реабилитации (Семенова К.А., 1976). Однако, до настоящего времени резуль-таты лечения от 20 до 42% больных с нормальным интеллектом остаются неудовлетворительными (Никитина М.Н., 1979; Nelson К., EllenbergJ., 1982).
Одной из основных задач в лечении больных ДЦП является коррекция нарушений мышечного тонуса. При неэффективности консервативных методов лечения, на определенном этапе может быть показано применение методов функциональной нейрохирургии (Recate Н., 1995).
Для лечения больных с нижним спастическим парапарезом в настоящее время наиболее часто применяется селективная задняя ризотомия (СЗР) на уровне задних корешков поясничных и верхних крестцовых сегментов, разработанная Fasano V.A. et al. (1976) и Peacock W.J. a. Arens LJ. (1982). Операция заключается в разделении задних корешков на фасцикулярные группы и пересечении тех из них, при стимуляции которых возникают патологические моторные ответы в виде тонического сокращения мышц. К настоящему времени накоплен значительный опыт ее применения у больных различных возрастных групп с разной клинической картиной заболевания (Gregg S., 1995; Recate Н., 1995; Wong W. et al., 1995). Большинство авторов, применявших данный метод, подчеркивают его высокую эффективность (Fasano V. et al., 1978; Fasano V. et al.. 1979; Fasano V. et al., 1980; Peacock W., Arens L, 1982, Peacock W. et al., 1987; Neville В., 1988; Wong W., 1995). Наилучший лечебный эффект отмечался у больных с частично сохраненными двигательными функциями, без грубых контрактур и сохранным интеллектом, что является важнейшей предпосылкой успешной реабилитации (Peacock W., Arens L, 1982, Peacock W. et al;, 1987; Guiliani C, 1991; Park Т., Owen J., 1992; Gregg S.. 1995; Recate H.. 1995; Wong W., 1995).
В то же время, некоторые вопросы, связанные с примением данного метода лечения, до настоящего времени остаются мало разработанными. В частности, четко не определены противопоказания к операции, большинство авторов описывали не стопько противопоказания,, сколько состояния, при которых эффект операции сомнителен, среди которых выделялись смешанные нарушения мышечного тонуса (выраженные явления ригидности, дистонии), наличие тетрапареза, снижение интеллекта, грубые контрактуры и предшествующие ортопедические операции (Peacock W. et al., 1987; Park Т., Owen J., 1992). Отмечалось неблагоприятное влияние операции на локомоторные функции больных, использующих спастичность для опоры и ходьбы (Albright А., 1992). Непосредственного влияния операции на другие неврологические нарушения (мышечную дистонию, гиперкинезы) отмечено не было (Peacock W. et al., 1987; Neville В., 1988; Wong W., 1995). Недостаточно, на наш взгляд, освещены ортопедические осложнения, связанные с ламинэктомиями, в литературе встречаются только отдельные упоминания о возможности их появления (Tang М., Wright J., 1989; Hecate Н., 1995).
Несмотря на достаточно подробные исследования, посвященные влиянию СЗР на тонус мышц нижних конечностей, крайне мало исследований касаются влияния операции на другие неврологические расстройства, что особенно важно у больных со смешанными формами ДЦП. До сих лор окончательно не выяснен вопрос о возможности изменения функционального состояния отдаленных сегментов и супрасегментарных структур после СЗР на пояснично-крестцовом уровне. Некоторые авторы находили признаки таких изменений (Fasano V. et al., 1980; Peacock W., Arens L, 1982), другие отрицали их возможность (Kundi М. et al., 1989).
Вместе с тем, данные физиологических исследований свидетельствуют о том, что супрасегментарные структуры получают богатую афферентацию с сегментарного уровня, в частности от афферентов мышечных веретен (Оганисян А.А.. 1970). Устранение влияния гиперактивных афферентов может приводить к изменению, функционального состояния структур надсегментарного уровня, что, в свою очередь, должно отражаться на неврологическом статусе в целом.
В отечественной литературе практически отсутствуют упоминания о применении СЗР в модификации Peacock W.J. Отдельные работы посвящены применению метода, сходного с методом Gros С. et а!. (1967). заключающегося в пересечении части волокон задних корешков с использованием электростимуляции только на этапе идентификации корешков (Беляев Ю.И. с соавт., 1991).
Необходимость более широкого применения метода СЗР определяется наличием в клинике большого количества больных со спастическим парапарезом, резистентным к терапевтическим мероприятиям. В то же время, недостаточная изученность некоторых аспектов этого метода безусловно ограничивают его применение. Все это делает небходимым дальнейшие исследования, посвященные разработке показаний и противопоказаний к СЗР, влиянию операции на двигательную сферу больных с различными формами ДЦП, оценке эффективности метода с точки зрения востановления локомоции, особенностям методики оперативного вмешательства, профилактике осложнений, а также вопросам афферентного механизма регуляции мышечного тонуса.
Цель работы
Разработать и внедрить в нейрохирургическую практику метод микрохирургической селективной задней ризотомии на пояснично-крестцовом уровне при лечении детей со спастическими формами ДЦП. Выработать показания и противопоказания к ее применению с учетом особенностей детского возраста.
Задачи работы
1. Провести комплексное клиническое обследование детей с ДЦП с
использованием современных методов диагностики.
-
Разработать клинико-физиологическую карту оценки состояния двигательной сферы в до- и послеоперационном периоде.
-
Исследовать влияние СЗР на мышечный тонус и двигательную сферу больных ДЦП на основе комплексного физиологического обследования, включающего методы ЭМГ, ЭЭГ, гиперкинезографии и исследования времени двигательной
реакции. Изучить влияние операции на функциональное состояние отдаленных сегментов и супрасегментарных структур.
4. Разработать оптимальную хирургическую тактику, включающую оперативный
доступ, объем операции и методику интраоперационной стимуляции.
5. Выработать показания и противопоказания к применению СЗР у детей с учетом
возрастных особенностей.
Научная новизна
Впервые разработана нейрохирургическая тактика применения СЗР у детей, включающая вопросы связанные с объемом оперативного вмешательства, ' интраоперационной диагностикой, показаниями и противопоказаниями к применению метода.
Обнаружена зависимость между количеством пересеченных фасцикулярных волокон в составе каждого корешка и степенью снижения мышечного тонуса. Показано более выраженное влияние операции на мышечный тонус при отсутствии у больных фазической составляющей спастического синдрома (клонусов).
Обосновано использование новой методики интраоперационной стимуляции бифазными низкочастотными импульсами, позволяющей производить повторные стимуляции без признаков "утомления" нерва.
Показано влияние наличия в клинической картине мышечной дистонии и мозжечковых расстройств на результаты применения метода СЗР.
Теоретическая значимость
Впервые, на основании комплексного клинико-физиологического обследования больных, выявлены достоверные признаки влияния СЗР на функциональное состояние структур супрасегментарного уровня, участвующих в регуляции мышечного тонуса и моторики. Перестройки, происходящие после операции у большинства больных, приводят к снижению мышечного тонуса и улучшению моторики, а также улучшению процессов организации движений на центральном уровне. При наличии в клинической картине явлений
деформирующей мышечной дистонии или мозжечковых расстройств существует опасность их усиления.
Выявлено более слабое влияние СЗР на фазическую составляющую спастичности, чем на тоническую. Указанное явление трактуется в свете теории автономных генераторов патологического возбуждения.
Практическая значимость работы
1. Разработаны принципиальные вопросы нейрохирургической тактики при
выполнении СЗР у детей с ДЦП. Внедрены в практику: а) оперативный доступ к
задним корешкам конского хвоста, предусматривающий ламинэктомию только
одного - второго поясничного (L2) позвонка; б) методика интраоперационной
стимуляции низкочастотными бифазными импульсами; г) принципы подхода к
решению вопроса об объеме оперативного вмешательства (количестве
пересеченных фасцикулярных. волокон в составе каждого корешка). Разработана и
внедрена в практику "щадящая" методика СЗР, показанная больным,
использующим спастичность для опоры.
2. Определен оптимальный возраст детей (6-10 лет) для выполнения СЗР.
3. Выявлены ранее не описанные противопоказания к СЗР у больных ДЦП,
заключающиеся в наличии до операции выраженных мозжечковых нарушений и
явлений деформирующей мышечной дистонии.
4. Произведена оценка влияния различных факторов на восстановление
локомоторных функций у больных ДЦП, в связи с чем получена возможность
определения прогноза лечения у разных категорий больных.
5. Проанализированы наиболее характерные осложнения СЗР и предложены меры
профилактики некоторых из них.
Реализация результатов работы
Результаты исследований внедрены в работу клинического отделения
фукциональной нейрохирургии Научно-исследовательского института
нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко РАМН и в учебный процесс на кафедре детской нейрохирургии РМАПО. Оформлены рационализаторские предложения:
1) "Усовершенствованный способ операции селективной задней ризотомии" (№ 14/95 от 10.08.95., РМАПО), 2) "Применение бифазной стимуляции нервной и мышечной ткани с целью сохранения их свойств возбудимости" (№ 2/95 от 15.12.95, РАМН), 3) "Формализованная оценка степени деафферентации дорсальных корешков спинного мозга на пояснично кресцоввоми уровне с целью оценки воздействия селективной дорсальной ризотомии на спастичность" (№ 3/95 от 20.12.95, РАМН).
Апробация работы
Результаты работы доложены на итоговых конференциях Научно-исследовательского института нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко РАМН в 1994 и 1996 годах, на Всемирной конференции нейрохирургов в Берлине в 1995 году. Работа апробирована на проблемной комиссии Научно-исследовательского института нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко РАМН 13 октября 1995 года.
Публикации
Основные положения работы были опубликованы в виде тезисов докладов на I съезде нейрохирургов Украины (октябрь 1993 года), на конференции нейрохирургов в Берлине в 1995 году и в сборниках: "Успехи теоретической и клинической медицины" (М: РМАПО, 1995 год) и "Материалы 1-го Всеросийского конгресса по патофизиологии" (М., 1996 год), а также представлены в печать в журнал "Вопросы нейрохирургии" в виде работы, посвященной вопросам хирургической техники.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Результаты применения СЗР для лечения спастических и спастико-
гиперкинетических форм ДЦП. Показания и противопоказания к применению
данного метода. Рекомендуемый возраст у детей для выполнения СЗР.
2. Особенности хирургической техники при выполнении операции СЗР, меры
профилактики некоторых осложнений оперативного вмешательства. Методика
"щадящей* ризотомии, предлагаемая для больных, использующих спастичность
для опоры.'Применение стимуляции бифазными ипмульсами во время операции.'
3. Прогнозирование восстановления локомоторных функций у больных с разными формами ДЦП и влияния различных факторов на эффективность реабилитационных мероприятий.
4 Влияние СЗР на функциональное состояние структур, супрасегментарного уровня и отдаленных сегментов.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 204 страницах машинописного текста, содержит 11 таблиц и 42 рисунка. Состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, списка использованной литературы и приложений. Указатель литературы содержит 153 источника, 42 отечественных и 105 иностранных.