Введение к работе
.:';::: іЛ
Актуальность темы. Конечная цель хирургического вмешательства при дуоденальной язве, кроме благоприятных непосредственных исходов операции, понимается хирургами вполне однозначно и состоит в том, чтобы излечить пациента от язвенной болезни, уже нередко при наличии осложнений, и в то же время свести к минимуму вероятность возникновения нежелательных последствий самой операции. Проведенное лечение должно способствовать улучшению физической и социальной активности оперированных. Именно с таких позиций должна оцениваться эффективность любого хирургического вмешательства.
Общепризнано, что из применяемых в настоящее время методов оперативного лемения дуоденальной язвы всем этим требованиям в наибольшей степени отвечает селективная проксимальная ваготомия (СПВ). Уже почти три десятилетия прошло с момента проявления идеи, теоретического и экспериментального обоснования, а затем и клинического внедрения СПВ в хирургию язвенной болезни. Однако вопрос, задававшийся ведущими гастроэнтерологами страны на ХХ-м Всесоюзном съезде хирургов (1S81), — какой же оценки достойна СПВ как метод лечения дуоденальной язвы, — лишь в настоящее время приближается к своему разрешению. Для этого потребовался весьма длительный промежуток времени, значительные усилия по накоплению существенного клинического опыта, созданию и реализации методических подходов, позволяющих объективно оценить результаты этой операции.
Уже отошли в прошлое и серьезно не берутся в расчет первые сообщения, радовавшие не только мизерной летальностью и блестящими функциональными результатами СПВ, но и небольшой частотой рецидивов заболевания после такого вмешательства. Число приводимых различными клиниками неудач оперативного лечения дуоденальной язвы и частота ре-цидивирования язвенной болезни со временем значительно увеличивается, что делает актуальным вопрос об оценке эффективности СПВ, выполняемой в изолированном варианте и в сочетании с дренированием желудка по различным показаниям, на современном этапе развития хирургической гастроэнтерологии.
Детального анализа требуют причины возврата язвенной болезни. Сейчас стало очевидным, что широко распространенное представление исследователей, будто рецидивы связаны прежде всего с недостатками техники выполнения СПВ не подтверждаются. Истоки неудач этой истинно органосох-раняюшей, операции необходимо искать в особенностях пато-
генеза заболевания у конкретного больного, специфике воздействия СПВ в таких условиях на регуляторные механизмы функционального состояния желудка и двенадцатиперстной кишки.
СПВ—самая «молодая> операция в арсенале средств хирургического лечения дуоденальной язвы. Перспективы ее применения во многом определяются способностью продемонстрировать преимущества перед другими, уже доказавшими свои возможности, вариантами операций с ваготомией. Решение этого вопроса позволит определить истинную практическую ценность СПВ в сравнении с другими методами оперативного лечения дуоденальной язвы и ее осложнений.
Таким образом, несмотря на назревшую необходимость, до настоящего времени отсутствуют точные в методологическом отношении исследования, основанные на комплексной оценке значительного клинического материала, накопленного в специализированном отделении хирургической гастроэнтерологии и прослеженного на протяжении длительного промежутка времени (до 10 и более лет) после СПВ.
Цель исследования: объективная оценка эффективности излечения и функциональных результатов СПВ, произведенной при хроническом течении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и ее осложнениях в плановой и ургентной ситуациях.
Задачи исследования.
-
Разработать методические подходы для объективной оценки результатов оперативного лечения язвенной болезни, в том числе при применении СПВ
-
Выделить определяющие особенности патогенеза язвенной болезни у пациентов с хроническим и осложненным ее течением.
- 3. Определить влияние СПВ на секреторную функцию желудка у больных дуоденальной язвой с различным исходным уровнем кислотопродукции.
-
Дать характеристику изменений моторно-эвакуаторной деятельности желудка и двенадцатиперстной кишки после СПВ при различных ее исходных показателях у больных с хронической и осложненной дуоденальной язвой.
-
Показать морфологические и функциональные изменения, происходящие после СПВ в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперсгнои кишки, паракриннои системе этих органов у больных дуоденальной язвой.
б- Дать объективную оценку непосредственным и отдаленным результатам применения изолированной СПВ при неос-ложненной дуоденальной язве,
-
Оценить эффективность использования СПВ в изолированном варианте и в сочетании с дренирующими желудок операциями в плановой и ургентной хирургии осложнений дуоденальной язвы — пилородуоденальном стенозе и перфорации.
-
Сравнить эффективность СПВ и других, утвердивших свое положение, операций с ваготомией в хирургии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и ее осложнений.
-
Определить частоту,, разработать комплекс диагностики, проанализировать причины развития рецидивов язвенной болезни после СПВ; выработать целенаправленную тактику консервативного и хирургического лечения рецидивов с учетом причин и динамики их течения.
10. На основании полученных данных сформулировать
точные показания и противопоказания к применению СПВ-
Научная новизна и практическая ценность работы.
Впервые на основании анализа значительного клинического материала, обобщающего опыт хирургического лечения 1220 больных дуоденальной язвой, определены этио-патогене-тически различные варианты заболевания, показаны характерные для них морфо-функциональные изменения в желудке и двенадцатиперстной кишке.
Прослежены морфо-функциональные изменения в желудке, вызванные СПВ, произведенной изолированно, либо в сочетании с дренирующими операциями у больных с различными этио-патогенетическими вариантами течения язвенной болезни.
Разработана система объективной оценки отдаленных результатов хирургического лечения язвеьной болезни, предложена модифицированная классификация послеоперационных функциональных и органических нарушений, результатов хирургического лечения дуоденальной язвы.
На основании длительного диспансерного наблюдения за оперированными оценена эффективность применения СПВ изолированной и в сочетании с дренирующими желудок операциями при хронической, осложненной пилородуоденальным стенозом и перфорацией дуоденальной язве.
Проведена сравнительная оценка использования при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и ее осложнениях СПВ и других, наиболее часто используемых операций с ваготомией.
На основании длительного динамического наблюдения и обследования оперированных в клинике больных достоверно определена частота развития рецидивов язвы после СПВ, изолированной и сочетающейся с дренирующими желудок операциями.
Данные детального комплексного обследования больных позволили определить причины рецидивов болезни после СПВ, выявить закономерности и особенности его развития.
Изучено состояние эндо- и паракринной системы желудка при повторном язвообразовании после СПВ и определена их роль в развитии этого осложнения.
Определены наиболее обоснованные и рациональные методы лечения рецидивных язв после СПВ, разработаны показания и критерии к выбору повторного оперативного вмешательства у больных с возвратными язвами.
На основании полученных результатов определены показания и противопоказания к выполнению СПВ.
Основные положения, выносимые на защиту.
-
В результате работы создана система объективной оценки результатов оперативных вмешательств на желудке и двенадцатиперстной кишке; разработана классификация послеоперационных функциональных и органических нарушений.
-
Показаны наиболее значимые особенности патогенеза язвенной болезни двенадцатиперстной кишки при ее хроническом и осложненном течении.
3- Доказано, что изменения кислотопродуцирующей функции желудка после СПВ во многом зависят от ее исходного уровня.
-
Показаны закономерные изменения после СПВ мотор-но-эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки.
-
Доказано, что большинство послеоперационных функциональных расстройств обусловлено исходными нарушениями желудочной и дуоденальной моторики, отражавшими своеобразие клинического течения заболевания.
-
Наличие и выраженность атрофических изменений слизистой оболочки желудка после СПВ не связано с выполненным вмешательством, но в значительной степени обусловлено еа исходным состоянием.
-
Основным недостатком, присущим СПВ в изолированном варианте и в меньшей степени — при ее сочетании с дренированием желудка, является значительное число рецидивов заболевания, имеющее тенденцию к увеличению по мере возрастания сроков наблюдения за пациентами после операции.
-
Причины неудач СПВ в большинстве случаев обусловлены неадекватным выбором метода операции, недоучетом индивидуальных особенностей развития язвенной болезни.
9. Сформулированы принципы консервативного и хирур
гического лечения рецидивных язв, основанные на анализе
причин и динамике их течения.
10. Сформулированы обоснованные показания и противо
показания к выполнению СПВ, позволяющие реально улуч
шить результаты применения этой операции при дуоденаль
ной язве и ее осложнениях.
Внедрение результатов. Полученные результаты нашли практическое применение в клинических больницах № 31, 17, 51 г. Москвы, в клинике факультетской хирургии Северо-Асетинского медицинского института, госпитальной хирургической клинике Алтайского медицинского института, городских и районных больницах гг Дмитрова, Фрязино, Талдома Московской области, г. Армавира Краснодарского края.
Диагностические и лечебные методы внедрялись в практику других лечебных учреждений г. Москвы и городов России путем ознакомления с ними практических врачей-хирургов и слушателей ФПК, проходивших специализацию на кафедре госпитальной хирургии № 2 РГМУ. Основные положения диссертации используются при чтении лекционного курса и проведении практических занятий и семинаров с аспирантами, ординаторами, интернами и студентами, обучающимися на кафедре. В результате выполнения работы в клиническую практику внедрены: изобретения «Способ прогнозирования течения язвенной болезни у оперированных больных» (АС № 1587444 от 22 апреля 1990 г.), «Способ определения полноты ваготомин при язвенной болезни» (АС № 1603262 от 1 июля 1990 г.); рационализаторское предложение отраслевого значения № 0-3345 от 3 марта 1989 г. «Способ лечения рецидива язвенной болезни после операции на желудке, путем химической певторомии через эндоскоп».
Публикации Основные положення диссертации отражены в 40 работах, опубликованных в центральных медицинских журналах, сборниках, трудах съездов и конференций.
Апробация работы Материалы диссертации были доложены на XX пленуме правления ВКОХ (Львов. 1985), Всесоюзной конференции хирургов по неотложной хирургии (Ростов-на-Дону, 1991), Всесоюзной конференции хирургов (Душанбе, 1988); VI Всероссийском съезде хирургов (Воронеж 1983); Всероссийской конференции хирургов (Тула, 1984); XV и XVI съездах хирургов Украины (Кие>з, 1984; Одесса, 1988); IX съезде хирургов Белоруссии (Витебск, 1986); Республиканской научно-практической конференции (Харьков, 1990); Юбилейной конференции Тартусско-го университета (Тарту, 1986); Всесоюзной конференции гастроэнтерологов (Петрозаводск, 1985; Душанбе, 1988; Ес-
/.
сентуки, 1991), Юбилейной конференции НИИгастроэнтеро-логии (Душанбе, 198Л); Пленуме правления ВНОГ (Рига, 1986); Международных конгрессе и симпозиумах хирургов (Москва, 1985, 1988; Милан, 1988; Лейпциг, 1988).
Объем и структура работы Диссертация изложена нч 268 страницах собственного текста машинописи, иллюстрирована 96 таблицами и рисунками. Работа состоит из введения, обзора литературы н 6 глав собственных исследований (включая описание материала и методов исследования), заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя (325 отечественных и 328 зарубежных источников информации).