Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1. Лечебная тактика при язвенных желудочно-кишечных кровотечениях 11
1.2. Транскатетерная эмболизация артерий желудка и двенадцатиперстной кишки при язвенных гастродуоденальных кровотечениях 20
1.3. Особенности лечебной тактики при язвенных кровотечениях у больных с высоким операционным риском 27
Глава 2. Материалы и методы исследования 31
2.1. Характеристика материала исследования 31
2.2. Методика обследования больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями 36
2.2.1. Методика определения тяжести кровопотери 37
2.2.2. Методика выполнения диагностической и лечебной эндоскопии 38
2.2.3. Методика консервативной терапии при язвенных гастродуоденальных кровотечениях 42
2.2.4. Методика транскатетерной артериальной эмболизации при кровотечениях из хронической язвы желудка и двенадцатиперстной кишки 44
2.3. Статистическая обработка результатов исследования 50
Глава 3. Результаты лечения язвенных гастродуоденальных кровотечений 51
3.1. Влияние рецидива кровотечения на результаты лечения язвенных желудочно-кишечных кровотечений 53
3.2. Результаты лечения язвенных гастродуоденальных кровотечений 58
Глава 4. Транскатетерная артериальная эмболизация в комплексном лечении язвенных желудочно-кишечных кровотечений 64
4.1. Результаты транскатетерной артериальной эмболизации в лечении язвенных желудочно-кишечных кровотечений 64
4.2. Показания к выполнению эмболизации артерий при кровотечениях из хронических язв желудка и двенадцатиперстной кишки 85
4.3. Транскатетерная артериальная эмболизация в комплексном лечении язвенных желудочно-кишечных кровотечений 88
4.4. Алгоритм лечения пациентов с язвенными гастродуоденальными кровотечениями 90
Заключение 93
Выводы 100
Практические рекомендации 101
Список литературы 103
- Лечебная тактика при язвенных желудочно-кишечных кровотечениях
- Методика транскатетерной артериальной эмболизации при кровотечениях из хронической язвы желудка и двенадцатиперстной кишки
- Результаты транскатетерной артериальной эмболизации в лечении язвенных желудочно-кишечных кровотечений
- Алгоритм лечения пациентов с язвенными гастродуоденальными кровотечениями
Лечебная тактика при язвенных желудочно-кишечных кровотечениях
Тактика лечения ЯГДК изменялась параллельно достижениям инструментальных методов диагностики, возможностям эндоскопического гемостаза, представлениям о патогенезе язвенной болезни и ее фармакотерапии, а в последнее время и успехам интервенционной радиологии (Гостищев В.К. и соавт., 2007; Курыгин А.А. и соавт., 2010; Квашин А.И. и соавт., 2012; Ступин В.А. и соавт., 2013; Poultsides G.A. et al., 2008; Loffroy R. et al., 2012).
Активно-выжидательная тактика лечения, применяемая до широкого внедрения в клиническую практику эндоскопической аппаратуры, сменилась активным хирургическим подходом, когда стало возможным визуализировать язвенный дефект и определить степень устойчивости гемостаза в нем или продолжающийся характер кровотечения (Розанов Б.С., 1960). Большинство операций при таком подходе выполнялось в срочном порядке с целью остановки кровотечения или предотвращения его рецидива. Оперативная активность при активной хирургической тактике достигала 40%, послеоперационная летальность - до 15%, а общая колебалась от 10 до 15% (Курыгин А.А. и соавт., 1992; Мирошников Б.И. и соавт., 2000; Clarke M.G. et al., 2010). Однако такой подход выгодно отличал результаты лечения от активно-выжидательной тактики, когда оперативное пособие, как правило, выполнялось при продолжающемся кровотечении или его рецидиве, что сопровождалось высокой послеоперационной и общей летальностью, достигающей 45% и 29% соответственно (Розанов Б.С., 1960; Брискин Б.С. и соавт., 1991; Черноусов А.Ф. и соавт., 1996; Станулис А.И. и соавт., 2001).
Необходимость улучшения результатов лечения больных с ЯГДК привели к активно-индивидуализированной тактике, основанной на прогнозе рецидива кровотечения, что снизило оперативную активность до 40% и общую летальность до 10-12% (Казымов И.Л. и соавт., 2009; Репин В.Н. и соавт., 2010). Учет клинико-эндоскопических факторов рецидива кровотечения позволил более индивидуализировано подходить к срокам выполнения оперативного вмешательства или вообще отказаться от его выполнения. Однако при тяжелой кровопотере неотложное или отсроченное оперативное вмешательство в данном случае выполнялось почти всем больным (Курыгин А.А. и соавт., 1992; Евсеев М.А. и соавт., 2006).
Увеличение в структуре больных с ЯГДК пациентов с тяжелой кровопотерей и пациентов пожилого и старческого возрастов, нередко с выраженной сопутствующей патологией, не позволяет улучшить результаты лечения одними превентивными оперативными вмешательствами (Соловьев И.А., Мусинов И.М., 2016). В тоже время развитие методов эндоскопического гемостаза и их синергетический эффект с антисекреторными препаратами позволили избежать рецидива кровотечения у некоторых больных, уменьшить оперативную активность до 16-21%, а общую летальность до 7-10% (Millat B. et al., 2000; Lau J.Y.W. et al., 2000).
Большинство хирургов при хронической язве двенадцатиперстной кишки и препилорического отдела желудка, осложненной кровотечением, рекомендуют стволовую ваготомию с пилоропластикой по Финнею и прошиванием или иссечением язвы, и аргументируют свой выбор патогенетической обоснованностью, меньшей травматичностью, стремлением сохранить желудок, наиболее низкими показателями послеоперационной летальности и более простым техническим исполнением данной операции по сравнению с резекцией желудка, что является немаловажным в ургентных условиях (Лыткин М.И. и соав., 1975; Евтихов Р.М. и соавт., 1999; Майстренко Н.А. и соавт., 2003; Чернооков А.И. и соавт., 2006; Курыгин А.А. и соавт., 2010; Ambruster C. et al., 1989; Millat B. et al., 1993; 2000; Schoenberg M.H., 2001). Другие хирурги отдают предпочтение резекции желудка даже в ургентных условиях (Горбашко А.И., 1974; Мирошников Б.И. и соавт., 2000; Совцов С.А., 2001; Тверитнева Л.Ф. и соавт., 2003; Гостищев В.К. и соавт., 2004; Михайлов А.П. и соавт., 2005; Mueller X. et al., 1994; Imhof M. et al., 2003).
При хронической язве желудка, осложненной кровотечением, за исключением его препилорического отдела, резекция желудка и в ургентных, и в условиях плановой хирургии, является патогенетически обоснованным оперативным вмешательством (Курыгин А.А. и соавт., 1992; Протасов А.А. и соавт., 1995; Palmer K.R., 2002).
Послеоперационная летальность после резекции желудка, выполненной в срочном порядке, составляет 4,3-16,7%, а условный показатель – 10,5% – в два раза выше, чем после ваготомии (Горбунов В.Н. и соавт., 1998; Станулис А.И. и соавт., 2001; Meissner K., 1994). Самой частой причиной летальности после резекции желудка является перитонит вследствие несостоятельности швов культи двенадцатиперстной кишки или гастроэнтероанастомоза (Никитин Н.А., 2001; Мирошников Б.И., и соавт., 2000; Долгоруков М.И. и соавт., 2006; Dousset B. et al., 1995; Ang D. et al., 2012). Несостоятельность зоны пилоропластики при органосохраняющих операциях, наоборот, развивается исключительно редко (Курыгин А.А. и соавт., 1992).
У больных с высоким операционным риском, обусловленным общесоматическим состоянием и тяжелой кровопотерей, а также нередко в связи с рецидивом кровотечения, выполняют паллиативные операции, такие как иссечение или прошивание кровоточащей язвы, которые в ряде случаев дополняют перевязкой крупных артерий желудка (Бондаренко Н.М. и соавт., 1990; Майстренко Н.А. и соавт., 2003; Millat B. et al., 2000). После таких операций наблюдается наибольшее количество рецидивов кровотечений и высокая послеоперационная летальность, достигающая 60% (Шугаев А.И. соавт., 2001; Соколова П.Ю. и соавт., 2014; Багдасаров В.В. и соавт., 2016; Sostres C. et al., 2011; Ichiro I. et al., 2011; Wang Y.-L. et al., 2012).
Впрочем, проблемы объема оперативного вмешательства и техники его проведения в последнее десятилетие при ЯГДК в современной и зарубежной литературе обсуждаются не часто, что, с одной стороны, свидетельствует об идеологическом тупике данного направления, а, с другой, указывает на то, что улучшение результатов лечения этой категории больных связано с предотвращением рецидива кровотечения консервативными и малоинвазивными методами (Соколова П.Ю. и соавт., 2014; Лебедев Н.В. и соавт., 2014; 2017; Чикин А.Е., и соавт., 2017).
С целью улучшения результатов лечения разработаны международные, многочисленные региональные, в том числе и отечественные, рекомендации по лечению язвенных кровотечений и ведению пациентов с неварикозным кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (Сборник методических материалов «школы хирургии РОХ» [электронный ресурс]; Barkun A.N. et al., 2003; Barkun A.N. et al., 2010; Sung J.J.Y., 2011; Laine L. et al., 2012).
В международных клинических рекомендациях по ведению пациентов с неварикозным кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта представлены пять разделов: реанимация, оценка риска и ведение пациентов до проведения эндоскопии (раздел А), эндоскопическое лечение (раздел В), медикаментозное лечение (раздел С), немедикаментозное и неэндоскопическое лечение в стационаре (раздел D) и лечение после выписки (раздел E) (Barkun A.N. et al., 2010). Международные рекомендации по лечению язвенных кровотечений содержат десять разделов (Laine L. et al., 2012) и, по сути, мало чем отличаются от вышеупомянутых рекомендаций.
Согласно международным протоколам всем больным рекомендуется раннее проведение ФГДС и разделение больных на группы с «высоким» и «низким» риском рецидива кровотечения и летальности, для чего рекомендовано использовать клинико-лабораторные и эндоскопические факторы и прогностические шкалы. Наибольшее клиническое распространение получили шкала Blatchford (Blatchford O. at al., 2000) и преэндоскопическая и полные шкалы Rockall (Rockall T.A. at al., 1996). Бальная шкала Blatchford включает определение содержания гемоглобина, мочевины крови, частоты пульса, систолического артериального давления, наличия обморока, мелены, а также признаков патологии печени и сердечной недостаточности и имеет преимущества перед шкалами Rockall.
Вышеуказанные шкалы точно идентифицируют пациентов с низким риском рецидива кровотечения, которые могут быть выписаны на амбулаторное лечение с приемом ингибиторов протонного насоса (ИПН), и оказываются малоинформативными у больных с высоким риском возобновления геморрагии. Следует отметить, что в настоящий момент в зарубежной и отечественной литературе описано более ста прогностических шкал определения рецидива кровотечения в постгеморрагическом периоде, которые, к сожалению, не могут достоверно предсказать его возобновление у конкретного больного (Фоменко А.В., 1992; Амиров А.М. и соавт., 2006; Винокуров М.М. и соавт., 2008; Белобородов В.А. и соавт., 2010; Лебедев Н.В. и соавт., 2013; Rockall T.A. at al., 1996; Blatchford O. at al., 2000).
Согласно международным рекомендациям клиническими прогностическими факторами риска рецидива кровотечения и летальности являются возраст старше 65 лет, шок, сопутствующие заболевания, низкий исходный уровень гемоглобина, мелена, необходимость переливания крови, алая кровь при ректальном исследовании, в рвотных массах или желудочном аспирате, сепсис, повышенное содержание мочевины, креатинина или трансаминаз в сыворотке крови. Другими факторами являются хронический алкоголизм, активное течение онкологических заболеваний, плохие социально-семейные условия и 11 баллов и выше по шкале оценки острых и хронических физиологических изменений (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation - APACHE II).
Методика транскатетерной артериальной эмболизации при кровотечениях из хронической язвы желудка и двенадцатиперстной кишки
Эндоваскулярный гемостаз проводился по стандартной методике трансфеморальным доступом по Сельдингеру. Для этого использовались ангиографические установки Innova 3100 IQ и Innova IGS 530 (GE Medical Systems S.C.S., Франция). После пункции бедренной артерии в зависимости от анатомии по проводнику катетеризировали чревный ствол катетером 5F или 6F, Head Hunter или JL 3,5-4 и последовательно выполняли селективную и суперселективную катетеризацию и полипозиционную ангиографию селезеночной, левой желудочной, желудочно-двенадцатиперстной артерии и ее ветвей – передней и задней верхней поджелудочно-двенадцатиперстной артерий и ветвей верхней брыжеечной артерии - передней и задней нижней поджелудочно-двенадцатиперстной артерий (Рисунок 2.7– 2.11).
При проведении исследования выделяли прямые и косвенные признаки кровотечения. К прямым признакам относили экстравазацию контрастированной крови. К косвенным: тромботическую окклюзию сосудов, ложные аневризмы ветвей чревного ствола, регионарный артериальный спазм, а также признаки локальной гиперваскуляризации и периартериальной диффузии контрастированной крови. Для исключения «слепой» эмболизации в некоторых случаях при первичной ФГДС метили источник кровотечения клипсами, которые являлись ориентиром и значительно облегчали поиск аррозированной артерии при отсутствии прямых признаков кровотечения (рисунок 2.13).
В зависимости от технических и клинических условий выполняли локальную, сегментарную или проксимальную эмболизацию участка или всего сосуда, являющегося источником кровотечения. Учитывая большое количество коллатералей, при локализации источника кровотечения в двенадцатиперстной кишке иногда применяли эмболизацию проксимальной и дистальной частей гастродуоденальной артерии по «сэндвич-методике». При этом микрокатетер сначала заводили дистальнее источника кровотечения и эмболизировали эту часть артерии для исключения ретроградного кровотечения, а уже затем, подтягивая катетер, эмболизировали сосуд проксимальнее источника кровотечения. Клиническим успехом операции считали отсутствие кровотока в эмболизируемой артерии. После эмболизации для исключения кровотечения из коллатеральных ветвей выполняли контрольные ангиограммы чревного ствола и верхней брыжеечной артерии (рисунок 2.14 и 2.15).
Коагулопатию корректировали трансфузией свежезамороженной плазмы. Эмболизацию заканчивали наложением давящей повязки на область пункции бедренной артерии.
Результаты транскатетерной артериальной эмболизации в лечении язвенных желудочно-кишечных кровотечений
Показания к методике малоинвазивного хирургического лечения – артериальной эмболизации сосудов желудка и двенадцатиперстной кишки с целью остановки продолжающегося язвенного кровотечения и профилактики его рецидива представлены в таблице 4.1.
Артериальная эмболизация выполнена у 17 (28%) больных при продолжающемся кровотечении и неэффективности первичного эндоскопического гемостаза, у 18 (30%) – при высоком риске рецидива кровотечения и отсутствии положительной динамики эндоскопического гемостаза по данным контрольной ФГДС, и у 26 (42%) больных – при рецидиве кровотечения после первичного эндоскопического гемостаза, который во всех случаях наблюдался у больных с высоким риском открытого оперативного вмешательства.
Эндоваскулярный гемостаз у больных с продолжающимся кровотечением после неэффективного эндоскопического гемостаза и рецидиве кровотечения после первичного эндоскопического гемостаза достигнут у 42 (98%) из 43 больных (Таблица 4.2). Достижение эндоваскулярного гемостаза при помощи адгезивного клеевого композита на основе N-бутил-2-цианоакрилата не зависело от степени тяжести кровопотери и было высокоэффективно как при продолжающемся первичном кровотечении, так и при его рецидиве. Не удалось достигнуть гемостаза у одного больного с тяжелой кровопотерей после рецидивного кровотечения из хронической язвы луковицы двенадцатиперстной кишки по причине атеросклеротического поражения и частичной облитерации устья желудочно-двенадцатиперстной артерии. Этому больному выполнено срочное оперативное вмешательство – стволовая ваготомия с пилоропластикой и прошиванием язвенного дефекта.
Большой процент достижения гемостаза при продолжающемся кровотечении и его рецидиве свидетельствует о хороших адгезивных свойствах клеевого композита на основе N-бутил-2-цианоакрилата к аррозированной и неизмененной стенке артериального сосуда в условиях разной тяжести кровопотери, сопровождающейся коагуляционными изменениями.
Выполнение селективной ТАЭ было высокоэффективно как при кровотечении из хронической язвы желудка, так и при кровотечении из хронической язвы двенадцатиперстной кишки. Приводим клинический пример эмболизации гастродуоденальной артерии.
Пациентка Е., 91 года (и/б 67304), поступила 16.11.2012 г. в 06 ч. 09 мин. с клинической картиной желудочно-кишечного кровотечения (16.11.12 вечером появилась общая слабость, головокружение, ночью 16.11.12 был двукратный стул малоизмененной кровью). При поступлении общее состояние тяжелое, кожный покров бледный. Пульс 120 уд/мин., АД 80 и 60 мм рт. ст. Сопутствующие заболевания: ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз. Мерцательная аритмия. Тахисистолическая форма.
Гипертоническая болезнь 3 ст. ХСН 2 ст. Сахарный диабет 2 типа. Стадия субкомпенсации. ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит. Киста правой почки. При исследовании: ASA 4, а APACHE II 13 баллов. При срочной ФГДС 16.11.12: на задней стенке луковицы ДПК определяется хроническая язва диаметром 2,5 см, в дне язвы крупный сосуд, из которого отмечается кровотечение пульсирующей струей. Лечебная эндоскопия: инъецирование области сосуда раствором адреналина, коагулирование и клипирование сосуда в язве. Гемостаз достигнут. Анализ крови от 16.11.12: гемоглобин 76 г/л, эритроциты 2,46х1012/л, тромбоциты 245х109/л, МНО 1,12, АПТВ 24,6 с., протромбиновый индекс по Квику 80%, фибриноген 2,9 г/л, глюкоза 14,6 ммоль/л. Начата комплексная консервативная терапия. Перелито 640 мл эритроцитной массы, 550 мл КСЗП. У пациентки имелся высокий риск рецидива кровотечения, связанный с большим размером язвенного дефекта, его локализацией на задней стенке луковицы ДПК, исходным струйным кровотечением из язвы, кровопотерей тяжелой степени и наличием сопутствующей соматической патологии, снижающей регенераторный потенциал. Учитывая высокий риск рецидива кровотечения, после стабилизации состояния 16.11.12 больной выполнена селективная эмболизация адгезивным клеевым композитом на основе N-бутил-2 цианоакрилата желудочно-двенадцатиперстной артерии и ее ветвей по «сэдвич-методике». Во время выполнения ангиографии наблюдалась экстравазация рентгенконтрастного вещества из ветви желудочно двенадцатиперстной артерии (Рисунок 4.1). На контрольной ангиографии контрастирования желудочно-двенадцатиперстной артерии и ее ветвей не определяется (Рисунок 4.2). В дальнейшем пациентка продолжила получать комплексную консервативную терапию, рецидива кровотечения не было. На контрольной ФГДС 18.11.12 выявлена хроническая язва задней стенки луковицы ДПК диаметром 2,5 см с тромбированным сосудом в дне язвы. Стенка двенадцатиперстной кишки не изменена, перистальтика нормальная. Анализ крови от 28.11.12: гемоглобин 127 г/л, эритроциты 4,24х1012/л, тромбоциты 205х106/л, МНО 1,1, АПТВ 20,4с., протромбиновый индекс по Квику 84%, фибриноген 3,0 г/л. Выписана из стационара 30.11.12 в удовлетворительном состоянии.
Вышеприведенный клинический пример свидетельствует об эффективности селективной артериальной эмболизации желудочно двенадцатиперстной артерии предотвращать рецидив кровотечения из хронической язвы задней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки у больной с высоким риском рецидива кровотечения и высоким риском открытого оперативного вмешательства.
Приводим клинические примеры селективной эмболизации левой желудочной артерии и ее ветвей.
Пациент М., 66 лет (и/б 2469), поступил 13.01.2014 г. в 17 ч. 38 мин. после серии судорожных припадков. При поступлении состояние средней степени тяжести, кожный покров нормальной окраски. Пульс 90 уд/мин., АД 130 и 80 мм рт. ст. Сопутствующие заболевания: ЦВБ, энцефалопатия смешанного генеза, хронический панкреатит. Анализ крови от 13.01.14: гемоглобин 125 г/л, эритроциты 4,41х1012/л, тромбоциты 215х109/л. На следующие сутки после поступления в 1500 у больного появилась рвота малоизмененной кровью.
Алгоритм лечения пациентов с язвенными гастродуоденальными кровотечениями
Основываясь на действующих отечественных и международных протоколах и учитывая результаты проведенного исследования, разработан лечебно-диагностический алгоритм, включающий применение транскатетерной артериальной эмболизации у больных с высоким риском оперативного вмешательства при язвенных желудочно-кишечных кровотечениях (Рисунок 4.15).
При поступлении в стационар больных с язвенными желудочно кишечными кровотечениями проводится физикальное и лабораторное обследования с определением степени тяжести кровопотери и параметров ОЦК. При кровопотери тяжелой степени пациенты госпитализируются в ОРИТ, где проводится комплексная консервативная терапия. Пациент с ЯГДК
В течение первых двух часов от момента госпитализации им выполняется ФГДС с определением степени эндоскопического гемостаза по классификации J.F. Forrest (1974). При продолжающемся кровотечении из язвы (FI-A, FI-B) выполняется комбинированный эндоскопический гемостаз. При кровотечении FII-A, FII-B выполняется эндоскопическая профилактика рецидива кровотечения. Среди больных с ЯГДК выделяются больные с высоким риском открытого оперативного вмешательства. Критерием отнесения к группе высокого риска открытого оперативного вмешательства является ASA более 3 и APACH более 11 баллов. При неэффективности первичного эндоскопического гемостаза больным этой группы выполняется ТАЭ. При успешном первичном эндоскопическом гемостазе или эндоскопической профилактики рецидива кровотечения выполняется контрольная ФГДС через 12-24 часа. При устойчивом эндоскопическом гемостазе продолжается консервативная терапия. При отсутствии положительной динамики степени эндоскопического гемостаза или развития рецидива кровотечения больным с высоким риском открытого оперативного вмешательства выполняется ТАЭ. После выполнения ТАЭ проводится консервативная терапия по рекомендациям Российского общества хирургов. При развитии рецидива кровотечения после ТАЭ выполняется открытая хирургическая операция.