Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 10
1.1. Актуальность проблемы 10
1.2. Методы диагностики острого панкреатита
1.2.1. Лабораторная диагностика острого панкреатита 16
1.2.2. Рентгенография органов брюшной полости 17
1.2.3. Ультразвуковая диагностика 18
1.2.4. Дуплексное сканирование 20
1.2.5. Эндоскопические методы диагностики 23
1.2.6. Компьютерная томография 24
1.2.7. Магнитно-резонансная томография 27
1.2.8. Сцинтиграфия поджелудочной железы 28
1.2.9. Тепловидение
1.2.10. Ангиография 29
1.2.11. Исследование внутрибрюшного давления 30
1.3. Критерии оценки тяжести состояния больных с острым 34
панкреатитом 34
1.4. Хирургическое лечение острого панкреатита 39
1.4.1. Традиционные методы хирургического лечения 40
1.4.2. Современные методы хирургического лечения 42
1.4.3. Эндовидеохирургические вмешательства 43
ГЛАВА 2. Общая характеристика материалов и методов исследования 45
ГЛАВА 3. Эндовидеохирургические вмешательства у больных с острым панкреатитом с учётом внутрибрюшного давления и гемодинамических изменений в висцеральных сосудах 57
3.1. Динамика ВБД в зависимости от степени тяжести острого панкреатита 3.2. Гемодинамические изменения в бассейне чревного ствола и притоках воротной вены 62
3.3. Выбор метода эндовидеохирургического вмешательства у больных с острым панкреатитом 79
3.4. Непосредственные результаты эндовидеохирургических вмешательств в лечении острого панкреатита 94
ГЛАВА 4. Компьютерная программа клинико математического анализа развития осложнений 97
ГЛАВА 5. Оценка экономической эффективности применения эндовидеохирургических вмешательств в лечении больных с острым панкреатитом 112
Заключение 123
Выводы 131
Практические рекомендации 132
Список литературы
- Рентгенография органов брюшной полости
- Исследование внутрибрюшного давления
- Выбор метода эндовидеохирургического вмешательства у больных с острым панкреатитом
- Непосредственные результаты эндовидеохирургических вмешательств в лечении острого панкреатита
Рентгенография органов брюшной полости
Очень важную роль в диагностике острого панкреатита играет обзорная рентгенография брюшной полости. При остром панкреатите рентгенологические методы исследования применяются не один десяток лет и значительно дополняют сведения о характере патологического процесса и его течении, что, несомненно, положительно влияет на прогноз заболевания [Дубров Э.Я. и соавт., 1991]. Вопросам рентгенодиагностики больных острым панкреатитом посвящено много работ. По мнению многих исследователей, рентгенологическое исследование брюшной полости является обязательным у всех больных, поступающих в стационар с клинической картиной острого живота. Однако, позволяет получать лишь косвенные признаки поражения поджелудочной железы [Богер М.М., 1984], а именно определяется значительное расширение тонкой и толстой кишки, содержащей большое количество газа. При значительном количестве газа в кишечнике и близком расположении его вокруг поджелудочной железы можно наблюдать контуры увеличение размеров последней.
Наиболее частыми рентгенологическими признаками являются: уменьшение прозрачности брюшной полости из-за экссудации более выраженное в ниж 18 них отделах живота [Богер М.М., 1984], изолированное вздутие поперечной ободочной кишки (симптом Гобие) и увеличение расстояния между желудком и кишечником обусловленного динамическим парезом [Костюченко А.Л., Филин В.Н., 2000].
Обзорное рентгенологическое исследование брюшной полости необходимо для проведения дифференциальной диагностики и позволяет определить иную острую хирургическую патологию [Кубышкин В.А., 1986], а именно: перфорация полого органа, при этом в 90% случаев определяется «свободный» газ под правым или левым куполом диафрагмы; острая кишечная непроходимость - выявляются раздутые газом петли кишечника и уровни жидкости в их просвете [Кузин Н.М., 1999; Костюченко А.Л., Филин В.Н., 2000].
Наиболее доступным современным методом выбора в панкреатологии и распространенным в клинической практике считается ультразвуковое исследование [Губергриц Н.Б. и соавт., 2002; Шабунин А.В., Араблинский А.В., Бедин В.В., 2009; Труфанов Г.Е. и соавт., 2009], которое обладает неинвазивностью и высокой разрешающей способностью при диагностике острого панкреатита на разных стадиях заболевания [Костюченко А.Л., Филин В.Н., 2000; Rickes S. et al, 2005].
Успешное применение эхографии для диагностики острого панкреатита и дифференциальной диагностики его форм обусловлено большой распространенностью, относительной простотой выполнения, неинвазивностью и высокой информативностью данной методики [Сандриков В.А. и соавт., 2008]. Хотя, например, А.В.Зубарев и В.В.Китаев [1995] считают, что возможности эхографии в диагностике острого панкреатита ограничены, и она носит второстепенный, дополнительный характер, отдавая преимущество компьютерной томографии. На текущий момент одним из основных методов диагностики острого панкреатита является ультразвуковое исследование, позволяющее в 40-90% случаев заподозрить и выявить воспаление поджелудочной железы. Достоверность положительного результата составляет 85%, а отрицательного - 86%. При первичном исследовании из-за наличия пневматоза, обусловленного динамическим парезом кишечника, поджелудочную железу порой удаётся рассмотреть только в половине случаев, а выявить пациентов с начальными изменениями в парапанкреатической клетчатке только в 29%. Наиболее характерные признаки поражения поджелудочной железы - размытость контуров органа, отсутствие границ между поджелудочной железой и окружающими тканями, увеличение размеров в дорсовентральном направлении, неоднородность эхоструктуры. Может определяться увеличение диаметра панкреатических и желчных протоков. При тяжелом течении острого панкреатита переходящем в деструктивную форму по передней поверхности головки и тела поджелудочной железы не исключена вероятность визуализации эхонегативной щели размером до 25 мм, что является прямым признаком присутствия выпота в сальниковой сумке. С помощью ультразвукового исследования можно выявить отёк тканей, жидкость в свободной брюшной полости, наличие гнойников и секвестров, что позволяет предположить распространение патологического процесса на забрюшинную клетчатку. Чувствительность ультразвукового исследования при выявлении парапанкреатических гнойников составляет 53,3%, специфичность- 87,5%. Ультразвук используют для контроля при проведении пункций жидкостных образований забрюшинного пространства, что позволяет в дальнейшем провести цитологическое и микробиологическое исследования, с целью определения возможного инфицирования некротических очагов, что в свою очередь необходимо для своевременного установления показаний к дренированию.
R. Stanten и C.F. Frey [1990] указывают на необходимость прежде всего оценки физиологических и анатомических нарушений в органе и организме в целом, а также быстрейшее визуальное исследование поджелудочной железы с контрастной оценкой сосудистого русла при компьютерно-томографическом исследовании.
Исследование внутрибрюшного давления
Для выявления оценки расположения магистральных сосудов, которые снабжают поджелудочную железу, а также состояние органного кровотока в паренхиме, применяли режимы светового сканирования. Магистральные сосуды исследовали с помощью стандартной шкалы диапазона скоростей от 0 до ± 1,5 м/с, PRF (частота повторения импульса) – от 3,5 до 7 kHz. Целью исследования была оценка расположения сосуда, направление и характер кровотока (ламинарность, турбулентность, локальное ускорение или замедление), наличие или отсутствие дислокации, тромбоза, сдавление сосудов, взаимоотношение сосудов с железой и окружающими тканями. Импульсно-волновая допплерография применялась для расчёта гемодинамических показателей в непарных ветвях аорты – чревный ствол, общая печёночная артерия, селезёночная артерия, верхняя брыжеечная артерия и непарных притоках воротной вены – верхняя брыжеечная вена, селезёночная вена при остром панкреатите в зависимости от внутрибрюшного давления в разные стадии заболевания.
Размер отёка, его распространение на близлежащие ткани, наличие пареза кишечника оказывало значение на качество эхографического изображения главных сосудов, которые подлежали допплерографическому исследованию.
Толщина подкожно-жировой клетчатки передней брюшной стенки значительно влияла на диагностический потенциал эхографии в плане его снижения. Основными этапами патогенеза деструктивного панкреатита являются нарушения микро- и макроциркуляции крови и эндогенная интоксикация, что и обусловливает тяжесть течения и прогноз этого заболевания. Наряду с УЗИ, при затруднении визуализации изменений кровотока в притоках воротной вены и артериях чревного ствола, которые отражали системную воспалительную реакцию при деструктивном панкреатите характерную для токсемической стадии, применяли мультиспиральную компьютерную томографию.
Допплерография в цветовом режиме применялась с целью улучшения качества визуализации не только магистральных, но и внутриорганных сосудов, а также для выявления чётких сдавления, деформации и смещения сосудистого рисунка.
Динамическое ультразвуковое исследование магистральных артерий брюшной полости посредством цветового и импульсно-волнового режимов дуплексного сканирования выявило ухудшение их визуализации в первые сутки от начала заболевания. Это выражалось в виде фрагментарной визуализации, например, чревного ствола и его основных ветвей, анэхогенном просвете исследуемых сосудов, который сливался с гипоэхогенной паренхимой поджелудочной железы при её выраженном отёке. Верхняя брыжеечная артерия просматривалась до уровня своего деления на основные ветви и его фрагментация говорила о том, что в поджелудочной железе имеются выраженные воспалительные изменения.
Внутрибрюшное давление определяли у 100(50%) пациентов и определяли непрямым методом, измеряя его в мочевом пузыре в положении больного лёжа на спине по способу I. Krn (1984г.). В мочевой пузырь с соблюдением условий асептики вводили катетер Фолея, раздували его баллончик, с последующим опорожнением мочевого пузыря. К катетеру подключали стерильную систему для переливания крови. После этого в мочевой пузырь наполняли физиологическим раствором в объёме 50,0 мл. Посредством обычной линейки замеряли расстояние между уровнем жидкости в прозрачной трубке и верхним краем лонного сочленения. Величина, полученная в результате данного измерения и выраженная в сантиметрах водного столба, соответствовала уровню давления в брюшной полости. Методика измерения внутрибрюшного давления представлена на рисунке 1.
Нормальное значение внутрибрюшного давления (ВБД) составляет 0-10 мм рт. ст. При ВБД ниже 15 мм рт. ст. его измеряли с интервалом восемь часов, при ВБД выше 15 мм рт. ст. интервал измерения сокращался до четырёх часов.
Для эндовидеохирургического вмешательства применяли аппарат и инструментарий фирмы «Johnson & Johnson» (США). Необходимые приборы и инструменты для выполнения лапароскопических хирургических вмешательств (диагностических и санационных) включают в себя: источник освещения с регулировкой светового потока; цветной монитор; автоматический инсуфлятор; электрохирургический блок; «мягкие», «жесткие» лапароскопические зажимы, троакары не менее 4 шт., электрохирургические лопаточка и крючок, ножницы.
Лапароскопия на ранней стадии заболевания позволила, с одной стороны, выявить острый панкреатит, оценить его тяжесть и определить прогноз заболевания в ближайшие 2-3 суток, а с другой стороны – осуществить лечебную функцию (эвакуация перитонеального выпота). При осмотре отмечалось наличие или отсутствие выпота в брюшной полости, его характер и количество. Обращали внимание на наличие стеатонекрозов и состояние сальниковой сумки (отек, выбухание). Для статистического анализа результатов применялись методы вариационной статистики по Фишеру-Стьюденту. Анализ проводился с помощью специализированной программы «STATISTICA 6.0» на персональном компьютере. Расчёт частоты изменений определялся с помощью критерий Фишера и (Реброва О.Ю., 2004; Lang T.A., Secic M., 1997). При значении коэффициента Стьюдента р 0,05 данные считались достоверными.
Выбор метода эндовидеохирургического вмешательства у больных с острым панкреатитом
Биох.ан.крови: АЛТ-38,5 Глюкоза-5,9, Амилаза-1265,7, Общ.белок-78,4, Общ.билирубин-19,3, Креатинин-104,7. Ан.мочи: цвет-с/ж, плот.-1015, прозрачн., Le-6-7 в п/зр. УЗИ: Диффузные изменения в структуре поджелудочной железы, размытость контуров и увеличение размеров поджелудочной железы отёк поджелудочной железы в области головки и тела, наличие жидкости в сальниковой сумке и брюшной полости, метеоризм. КТ: Выраженный парез и вздутие кишечника, в проекции тела железы и по правому фланку скопления жидкости вне ткани ПЖ. ФГДС: В желудке застой, отёк, гиперемия и массивная лимфофолликуляр-ная инфильтрация слизистой (по типу манной крупы) двенадцатиперстной кишки. Геморрагический и эрозивный гастрит и дуоденит. Рентген грудной клетки: Высокое стояние и ограничение подвижности левого и правого купола диафрагмы. Рентген брюшной полости: Свободного газа не определяется. Выраженный пневматоз кишечника с наличием горизонтальных уровней жидкости, вздутие желудка, увеличение расстояния между желудком и кишечником. ЭКГ: Ритм синусовый, ЧСС – 110 уд. в 1 мин. ГЛЖ. Диффузные изменения процессов реполяризации. ВБД – 38 мм рт ст. Исследование магистральных артерий в режиме импульсно-волновой до-пплерографии и цветового допплеровского картирования: чревный ствол - диаметр 9,81 мм, площадь поперечного сечения 0,76 см2, Vmax в систолу – 2,07 м/с и Vmin в диастолу – 0,47 м/с, RI=0,74; общая печеночная артерия - диаметр 7,18 мм, Vmax в систолу – 1,51 м/с и Vmin в диастолу – 0,31 м/с, RI=0,77; селезеночная артерия - диаметр 8,21 мм, Vmax в систолу – 1,22 м/с и Vmin в диастолу – 0,33 м/с, RI=0,71; верхняя брыжеечная артерия - диаметр 7,97 мм, Vmax в систолу – 2,27 м/с и Vmin в диастолу – 0,21 м/с, RI=0,92.
Поставлены показания к диагностической лапароскопии с лечебной целью. После проведения предоперационной подготовки в условиях реанимации через 5 часов выполнена лапароскопия. При ревизии органов брюшной полости обнаружено: наличие обильного геморрагического выпота, на париетальной и висцеральной брюшине множественные стеатонекрозы, парез и вздутие кишечника, в сальниковой сумке геморрагический выпот; пропитывание парапанкре-атической и забрюшинной клетчатки, желчный пузырь напряжён. Лапароскопические изменения в брюшной полости при ВБД третьей степени представлены на рисунке 31.
Объём операции: санация, дренирование брюшной полости и сальниковой сумки, наложение холецистостомы.
Диагностирован острый панкреатит, тяжёлое течение, разлитой геморрагический перитонит, реактивная фаза.
Послеоперационный период осложнился развитием полиорганной недостаточности. На фоне комплексной интенсивной консервативной терапии достигнут положительный эффект. Заживление первичным натяжением. Острые воспалительные явления стихли. Болевой синдром купирован. В удовлетворительном состоянии на 27 сутки 4.12.2014. пациентка выписана на амбулаторное лечение в поликлинику по месту жительства.
У 10 (10%) больных с повышением внутрибрюшного давления до четвертой степени (свыше 35 мм рт. ст.) характерными проявлениями при МСКТ являлись выраженный парез и вздутие кишечника, пропитывание парапанкре-атической и забрюшинной клетчатки, два и более очагов скопления жидкости вне ткани ПЖ или образование абсцесса; ФГДС - отёк, гиперемия и массивная лимфофолликулярная инфильтрация слизистой двенадцатиперстной кишки, геморрагический и эрозивный гастродуоденит. По данным УЗИ отмечена раз 89 мытость контуров и увеличение размеров ПЖ, наличие жидкости в сальниковой сумке и появление в брюшной полости. Гемодинамически отмечалось значительное снижение скоростных показателей в непарных притоках воротной вены до 54% и их увеличение в непарных ветвях аорты в среднем до 45%. Зависимость скоростных показателей в непарных притоках воротной вены и ветвях аорты от степени ВБД представлена на рисунках 23 и 24. В частности, максимальная скорость кровотока в систолу в чревной артерии в среднем составляла 2,25±1,07 м/с (норма - 1,22±0,23 м/с), в селезёночной вене -0,24±0,01 м/с (норма - 0,41±0,02 м/с); диаметр чревного ствола в среднем составлял 10,35±1,28 мм (норма - 7,13±1,32 мм), селезёночной вены - 3,84±1.42 мм (норма - 7,21 ±1,53 мм). Оперативные вмешательства выполнялись по экстренным показаниям после краткосрочной предоперационной подготовки. При ревизии органов брюшной полости определялось: обильный геморрагический выпот, множественные стеатонекрозы, признаки билиарной гипертензии. Изменения в брюшной полости при ВБД четвертой степени, выявленные при лапароскопии, представлены на рисунках 32 и 33.
Непосредственные результаты эндовидеохирургических вмешательств в лечении острого панкреатита
Острый панкреатит – это полиэтиологическое заболевание, в основе которого лежат некробиоз панкреатоцитов и ферментная аутоагрессия, в результате которых в поджелудочной железе развиваются разной степени выраженности деструктивные процессы, последовательно сменяющиеся фазами воспаления и репарации, включает в себя комплекс морфологических и функциональных нарушений, как в поджелудочной железе, так и в парапанкреатической жировой клетчатке, различных тканях и органах, чем и определяется клиническая картина, его осложнения и исход заболевания. Наряду с другими острыми заболеваниями органов брюшной полости острый панкреатит может явиться причиной перитонита. Острый деструктивный панкреатит относится к одной из самых тяжелых патологий брюшной полости, и по праву признаётся насущной проблемой в хирургии из-за широкого колебания частоты деструктивных форм и очень высокой летальности. В последние годы общая летальность при панкреонекрозе, несмотря на достижения современной хирургии, стабильно оставалась на одном уровне, около 25% по данным разных авторов. Несомненно, качество диагностики играет самую непосредственную роль в этом. Большое разнообразие методов исследования, как клинических, так и инструментальных, к сожалению, до сих пор не позволяют своевременно определить характер нарушений и особенностей процессов, протекающих в поджелудочной железе. Для этого есть ряд причин. Прежде всего это то, что на начальном этапе воспаления поджелудочной железы в некоторых случаях отсутствуют ясные признаки, позволяющие отдифференцировать данную патологию от других острых патологий брюшной полости. Это приводит к позднему обращению пациентов за медицинской помощью. Большая доля пациентов доставляется в стационар спустя сутки после начала заболевания.
Очевидно, что успех лечения пациентов с острым панкреатитом обусловлен прежде всего ранней диагностикой, определением чётких признаков, которые характеризуют изменения в поджелудочной железе качеством и достоверностью диагностической информации, полученной в ходе обследования. Необходимо отметить насущную потребность своевременной и точной диагностике функциональных и морфологических нарушений поджелудочной железы, и их изменений в динамике.
У пациентов с деструктивными формами острого панкреатита одной из причин для развития синдрома полиорганной недостаточности является внутри-брюшная гипертензия. Большинство авторов считает, что без специфического лечения синдрома внутрибрюшной гипертензии летальность значительно увеличивается. Появление ультразвуковых допплеровских способов исследования дало возможность проводить оценку тканевой перфузии и выявлять расстройства гемодинамики.
Целью нашей работы являлось улучшить результаты диагностики и хирургического лечения острого панкреатита с использованием современных эндови-деохирургических методов.
Подводя итог проведённой работе следует указать, что проанализированы результаты лечения 200 больных с диагнозом острый панкреатит, проходившими обследование и лечение в отделении портальной гипертензии городской больницы № 26 с 1997 г. по 2013 г. (главный врач – проф. В.И. Дорофеев). Возраст больных колебался от 30 до 75 лет (средний возраст 41,5±5,9 года), из них мужчин было 135 (67,5%), женщин 65 (32,5%). Все больные были распределены на две группы. В контрольной группе было 100 больных, которым проводился общепринятый диагностический алгоритм: изучение жалоб, анамнеза, данных объективного обследования, специальные лабораторные и инструментальные методы исследований, для определения степени тяжести состояния использовали критерии тяжести по двум системам: APАCHЕ II и J. Ranson. В данной группе выполнены эндови-деохирургические вмешательства без предварительного измерения внутрибрюш-ного давления и оценки регионарного кровотока. У 67 (67,0%) больных достигнуто полное выздоровление, осложнения наблюдались в 33(33,0%) случаях, летальные исходы в 3 (3,0%).
В исследуемую группу вошли 100 пациентов, которым наряду с общепринятым диагностическим алгоритмом измеряли внутрибрюшное давление и оценивали изменения регионарной гемодинамики, после чего выполняли эндовидеохи-рургические вмешательства. Выздоровление достигнуто у 91 (91,0%) больного, осложнения наблюдались в 9 (9,0%) случаях, а летальные исходы в 1 (1,0%).
Допплерография в цветовом режиме применялась с целью повышения качества изображения не только магистральных, но и внутриорганных сосудов, а также для выявления достоверных признаков сдавления, деформация и смещения сосудистого рисунка. При этом давалась оценка следующим характеристикам: расположение сосуда, направление и характер кровотока, наличие тромбоза, сдавле-ния, взаимоотношения сосуда и окружающих его тканей. Для расчёта скоростных показателей кровотока использовался импульсно-волновой режим допплеровско-го сканирования.
Результаты обследования пациентов с острым панкреатитом в исследуемой группе показали, что величина внутрибрюшного давления и изменения органной гемодинамики определяются выраженностью развития признаков панкреатоген-ного перитонита и пареза кишки.