Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние проблемы неотложной абдоминальной хирургии во фтизиатрии (Обзор литературы)
1.1 История лапароскопии в неотложной абдоминальной хирургии 9
1.2 Общая часть 9
1.2.1 Острый аппендицит 10
1.2.3 Острый панкреатит 13
1.2.4 Перфоративная язва 14
1.2.5 Острая кишечная непроходимость 15
1.2.6 Ущемленные грыжи
1.3 Особенности течения деструктивного туберкулеза легких... 17
1.4 Системные и метаболические изменения при деструктивном туберкулезе легких 19
1.5 Встречаемость ургентных заболеваний органов брюшной полости в противотуберкулезных стационарах 1.6 Частные вопросы неотложной хирургии во фтизиатрии 23
1.7 Заключение 26
Глава 2. Материалы и методы исследования
2.1 Распределение клинического материала 28
2.2 Методы обследования пациентов в условиях противотуберкулезного стационара 2.2.1 Неинвазивные методы диагностики 30
2.2.2 Инвазивные методы диагностики 30
2.2.2.1 Лапароцентез 31
2.2.2.2 Лапароскопия 31
2.2.2.3 Авторская методика лапаролифта 31
2.2.2.4 Лапаротомия 34
2.3 Статистическая обработка материала 34
Глава 3. Результаты собственного исследования
3.1 Общая характеристика пациентов 36
3.2 Состояние системы гомеостаза 41
3.3 Показатели неинвазивных методов диагностики 44
3.4 Показатели инвазивных методов диагностики 47
3.5 Применение в диагностике острой абдоминальной патологии лапаролифта оригинальной конструкции 55
3.6 Неотложная хирургия состояний, симулирующих острую абдоминальную патологию 57
3.7 Неотложная хирургия основных групп заболеваний
3.7.1 Перфоративная язва 69
3.7.2 Острый аппендицит 73
3.7.3 Острый панкреатит 78
3.7.4 Острая кишечная непроходимость 83
3.7.5 Острый холецистит 86
3.8 Алгоритм диагностики острой абдоминальной патологии для больных деструктивным туберкулезом легких 92
Глава4. Обсуждение результатов 94
Заключение 102
Выводы 104
Практические рекомендации 105
Список литературы
- Острая кишечная непроходимость
- Системные и метаболические изменения при деструктивном туберкулезе легких
- Авторская методика лапаролифта
- Применение в диагностике острой абдоминальной патологии лапаролифта оригинальной конструкции
Введение к работе
Актуальность вопроса
Несмотря на достижения современной диагностики в экстренной хирургии органов брюшной полости у пациентов с деструктивным туберкулезом легких, сохраняется высокая летальность (Скопин М.С. и др., 2008; Лохвицкий С.В. и др., 2012; Хакимов М.А., 2011). Это связано с трудностями установления диагноза из-за сглаживания клинической картины острой абдоминальной патологии (ОАП) туберкулезным процессом (Семенцова И.Я., 2000; Арямкина О.Л. и др., 2009; Матросов М.В. и др., 2009). Использование при лечении туберкулёза антибиотиков, кортикостероидных гормонов, обезболивающих и седативных средств маскируют или извращают симптоматику развивающегося острого патологического процесса в брюшной полости. Данные лабораторных и неинвазивных методов исследований обычно малоинформативные, потому, что выявляемые изменения могут быть следствием самого деструктивного туберкулёза или его осложнений, а не хирургической патологии брюшной полости (Баринов В.С. и др., 2011; Батыров Ф.А. и др., 2007; Мажак К.Д. и др., 2011; Мордых А.В. и др., 2010).
Неудовлетворительные результаты клинико-лабораторных и
неинвазивных исследований указывают на необходимость разработки новых перспективных видеоэндоскопических методов диагностики ОАП у больных с деструктивным туберкулёзом лёгких.
Цель исследования
Улучшить диагностику острой абдоминальной хирургической патологии у больных деструктивным туберкулёзом лёгких и определить место видеоэндоскопии в структуре методов обследования.
Задачи исследования
1. Провести анализ встречаемости острой абдоминальной хирургической патологии в противотуберкулезном стационаре и определить частоту
расхождения диагноза при поступлении;
-
Выявить влияние деструктивного туберкулёза лёгких на течения острой абдоминальной патологии;
-
Сравнить эффективность применения видеоэндоскопии в диагностике острой хирургической патологии у больных с деструктивным туберкулёзом лёгких с результатами неинвазивных методов исследования;
-
Разработать алгоритм диагностики острой абдоминальной патологии для больных с деструктивным туберкулёзом лёгких.
Положения, выносимые на защиту
-
Трудности выявления ОАП у больных деструктивным туберкулезом обусловлены клиническим полиморфизмом туберкулеза и отсутствием чётких диагностических критериев этих состояний. Диагностические ошибки, в основном, связаны с невысокой диагностической значимостью клинико-лабораторных и неинвазивных методов исследования у данной категории больных.
-
Видеоэндоскопия у больных деструктивным туберкулёзом легких с высокой точностью позволяет уточнить характер поражение брюшной полости, безопасно выполнить биопсию поражённых участков и провести ряд лечебных мероприятий.
-
Возможности современных видеоэндоскопических технологий позволяют занимать активную хирургическую тактику в диагностике и лечении больных ОАП с тяжелыми соматическими заболеваниями, и высоким операционным риском значительно снизив количество диагностических и тактических ошибок.
Новизна исследования
Настоящая работа является комплексным исследованием, посвященным диагностике острых абдоминальных состояний у больных деструктивным туберкулёзом лёгких.
Предложен новый видеоэндоскопический метод диагностики острой
хирургической патологии органов брюшной полости у больных с деструктивным туберкулёзом лёгких.
Разработан и обоснован алгоритм диагностики неотложных состояний органов брюшной полости у больных деструктивным туберкулёзом лёгких.
Практическая значимость
Доказана целесообразность использования видеоэндоскопии в условии противотуберкулезного стационара, что позволяет уменьшить количество диагностических ошибок, сократить сроки установления диагноза, уменьшить количество неблагоприятных исходов, способствуя тем самым улучшению качества оказания хирургической помощи.
Сформулированы рекомендации оказания хирургической помощи в противотуберкулезном стационаре, при наиболее распространенных острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости.
Предлагаемый алгоритм диагностики может служить основой для разработки директивных документов оказания ургентной медицинской помощи больным противотуберкулезных стационаров.
Внедрение в практику
Разработанный алгоритм диагностики острой абдоминальной
хирургической патологии у больных деструктивным туберкулезом легких и способ безгазовой лапароскопии внедрены и используются в отделениях ГБУЗ «Приморский краевой противотуберкулезный диспансер».
Личный вклад автора
Является автором нового видеоэндоскопического безгазового способа диагностики ургентных состояний органов брюшной полости. Самостоятельно провел большую часть операций при острой абдоминальной хирургической патологии у больных деструктивным туберкулезом легких. Принимал активное участие в ведении пациентов с ОАП до и после оперативного вмешательства, в лечении больных в послеоперационном периоде, в разработке алгоритма
исследования при подозрении на ОАП. Автор самостоятельно проводил
анкетирование, осмотр и оценку функциональных изменений в
послеоперационном периоде, статистическую обработку и анализ полученных данных, оформление и написание диссертации.
Апробация основных положений работы
Основные материалы исследования представлены и обсуждены на 1-ом Московском Международном фестивале малоинвазивной хирургии (Москва, 2013), на XVII съезде Общества эндоскопических хирургов России (Москва, 2014), на заседании кафедры факультетской хирургии, урологии ГБОУ ВПО ТГМУ Министерства здравоохранения РФ (Владивосток, 2015).
Публикации
По материалам диссертационного исследования опубликовано 3 статьи в
рецензируемых научных журналах, включенных ВАК Министерства
образования и науки России в список изданий, рекомендуемых для публикации основных научных результатов диссертационных работ. Зарегистрированы в Реестре изобретений Российской Федерации и получены патенты на изобретение №2475196 «Лапаролифт», №2480139 «Способ диагностики перитонита», полезную модель №114835 «Лапаролифт».
Структура и объем диссертационной работы
Диссертация изложена на 131 страницах и состоит из введения, четырех
глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка
использованной литературы. Работа содержит 46 таблицами,
проиллюстрирована 8 рисунками. Список используемой литературы содержит 218 источников, из них 139 отечественных и 79 – зарубежных авторов.
Острая кишечная непроходимость
Своевременная и точная диагностика острых хирургических заболеваний брюшной полости остается важнейшей задачей неотложной хирургии. Несмотря на достижения современной хирургии и в наше время, для острых хирургических заболеваний, характерна высокая летальность [31, 168, 218].
Особенностью острых хирургических заболеваний, при всем разнообразии причин их возникновения и патогенетических механизмов, является то, что все они представляют собой непосредственную угрозу для жизни больного. И не только вследствие деструкции того или иного внутреннего органа или развития перитонита, но и развивающегося в течение короткого времени фатального нарушения жизненно важных функций организма [90, 136, 176].
В эту группу заболеваний включают шесть нозологических единиц: острый аппендицит, острый панкреатит, острый холецистит, острую кишечную непроходимость, прободную гастродуоденальную язву, ущемленную грыжу. Именно при этих видах острой хирургической патологии велик удельный вес диагностических ошибок, что приводит к запоздалым вмешательствам, тяжелым осложнениям и летальности [51, 61, 189, 208].
Обеспеченность многих лечебных учреждений высокотехнологичной аппаратурой, привела к тому, что в неотложной хирургии повсеместно стали внедряться неинвазивные способы диагностики - компьютерная томография, ультразвуковое исследование, рентгеновская томография, доплеровское исследование, сцинтиграфия. Однако даже при использовании необходимых современных средств и способов диагностики частота «напрасных» операций в хирургических стационарах при остром аппендиците составляет в среднем около 50%, при остром холецистите 12,4%, при язвенной болезни, осложненной перфорацией 29,3% [19, 116, 172, 174].
Поэтому в неотложной хирургии, особенно органов брюшной полости, инвазивные методы диагностики являются незаменимыми. Среди них, лапароскопические, порой, оказываются единственными и наиболее достоверными в оказании неотложной хирургической помощи [29, 53, 61, 100, 101, 128, 200, 218].
Острый аппендицит Острый аппендицит является одной из наиболее частых причин острого живота, требующего хирургического вмешательства. Заболеваемость острым аппендицитом составляет 4-5 человек на 1000 населения. Пик заболеваемости приходится на возраст 15-20 лет и у женщин встречается несколько чаще, чем у мужчин. На долю аппендэктомий в нашей стране приходится около 30% всех неотложных операций органов брюшной полости [3, 18, 154, 158, 209].
Диагностика острого аппендицита в типичных случаях не представляет сложности. Однако атипичное течение этого заболевания наблюдается у 20-35% больных. Точность своевременной клинической диагностики острого аппендицита составляет 78-92% у мужчин и 58-85% у женщин. Частота диагностических ошибок достигает 25% у мужчин и 47% у молодых женщин, что приводит к значительному количеству от 10 до 25% напрасных аппендэктомий или развитию серьезных осложнений [37, 47, 108, 147, 151, 184].
Послеоперационная летальность на протяжении последних лет остается на уровне 0.2-0.8%, а при осложненных формах достигает 4.3-5.8% [35, 83, 178, 190].
Для диагностики острого аппендицита предложено множество лабораторных и инструментальных методов. Из лабораторных методов применяется определение количества лейкоцитов в периферической крови и лейкоцитарной формулы, а также определение уровня С-реактивного белка. Комбинированное использование этих методов обладает высокой (100%) чувствительностью, однако недостаточной специфичностью - 38-61% [144].
Мнения хирургов в отношении инструментальной диагностики острого аппендицита неоднозначны. Так, подавляющее большинство зарубежных авторов отдают предпочтение ультразвуковому исследованию и компьютерной томографии червеобразного отростка [19, 20, 142, 186].
По мнению же отечественных авторов, наиболее информативной методикой, при подозрении на острый аппендицит, является диагностическая лапароскопия. Чувствительность, которой при остром аппендиците составляет 98,7%, специфичность 91,1%, точность 95,8% [54, 55, 62, 140, 157, 204].
По мнению большинства авторов, применение лапароскопии в диагностике предполагаемого острого аппендицита обеспечивает максимально правильный диагноз и способствует выполнению обоснованной аппендэктомий. Такая тактика позволяет уменьшить число ненужных вмешательств от 33-20% до 10%. Методика способствует детальной дифференциальной диагностике между аппендицитом и другими заболеваниями тазовых органов, симулирующих острый аппендицит [13, 48, 104, 112, 133, 146, 179].
Системные и метаболические изменения при деструктивном туберкулезе легких
Показатели частоты встречаемости мужчин и женщин в исследованных группах достоверно не отличались (р 0,05) По частоте встречаемости в выбранных возрастных границах исследованные группы так же статистически значимых различий не имели (р 0,05).
Всего проведено 82 диагностических вмешательств. Количество вмешательств по нозологическим формам представлено в таблице 15.
Использование инвазивных методов диагностики острой абдоминальной патологии по времени и способу применения отражены в таблице 16. Из не эндоскопических методов диагностики острых хирургических заболеваний органов брюшной полости в отделении применяются - лапароцентез и лапаротомия. 1 сЮЛИНД 1D. где р 0,05 различия показателей времени манипуляции в исследуемых методах статистически значимы.
Всего выполнено 10 диагностических лапаротомий, что составило 12,2% от всех инвазивных диагностических вмешательств. Показанием для их выполнения послужило подозрение на разлитой перитонит.
Чувствительность и специфичность диагностической лапаротомии составила 100%. Однако в раннем послеоперационном периоде все пациенты погибли от дыхательной недостаточности и прогрессирования туберкулеза.
Под местной анестезией выполнено 8 лапароцентезов, что составило 9,8%, от всех инвазивных диагностических вмешательств. К преимуществам лапароцентеза следует относить быстроту, простоту его выполнения и возможность использования у больных с нестабильной гемодинамикой. Недостатком данного способа является отсутствие визуализации абдоминального пространства. Наше время выполнение манипуляции составило 7,1 ±3,5 мин. В 2 случаях результат остался сомнительным, что потребовало проведения лапаротомии, где так же не были выявлены изменения внутренних органов, нуждающихся в хирургическом лечении. Все больные после лапаротомии погибли от нарастающей дыхательной недостаточности на фоне деструктивного туберкулеза.
Чувствительность лапароцентеза, как метода диагностики составила 100%, специфичность 66,7%, точность исследования 75%, прогностическая ценность положительного результата 100%, прогностическая ценность отрицательного результата 66,7%.
С внедрением в повседневную практику неотложной диагностической лапароскопии, необходимость в диагностической лапаротомии отпала. За весь период времени диагностическая лапароскопия выполнена 47 (57,3%) пациентам с ОАП (табл. 14). Время манипуляции составило 59,2±12,4 мин. Учитывая наличие ограниченных функциональных возможностей больных и дефицита времени, диагностическая лапароскопия части пациентам была выполнена под местной анестезией способом авторской методикой лапаролифта. Таких больных было 17 (20,7%). Время манипуляции составило 14,6±2,6 мин. Всего проведено 64 (78%) диагностических видеоэндоскопий. Основными показаниями для видеоэндоскопического исследования явились:
Анализ полученных результатов свидетельствует о высокой диагностической эффективности этого метода у данной категории больных. Параметры диагностической ценности методов выявления острой абдоминальной патологии у больных деструктивным туберкулезом легких представлены в таблице 18:
Больным с риском анестезии высокой степени, при исключении абдоминальной катастрофы, в условиях дефицита времени, экстренная безгазовая лапароскопия выполнялась под местной анестезией в противошоковой палате отделения. Система оснащена автономным источником освещения и в дополнительном оборудовании не нуждается. Инсуффляция газа в брюшную полость при этой методике не применяется. Диагностика заключалась лишь в констатации факта наличия патологического выпота в брюшной полости, налета фибрина, оценки изменения париетальной и висцеральной брюшины, перистальтики, без детальной визуализации источника воспаления. При отработке соответствующих навыков продолжительность исследования составляла менее 15 минут от принятия решения до его выполнения. Чувствительность безгазовой лапароскопии, как метода диагностики составила 100%, специфичность 92,9%, точность 94,1%.
В остальных же случаях диагностическая лапароскопия выполнялась в условии операционной по общепринятой методике с использованием эндовидеохирургического комплекса «STORZ» (Германия) и применением дополнительных инструментов для полноценной ревизии органов брюшной полости. Благодаря отработанным методическим и техническим приемам дефектов диагностики не было. Чувствительность традиционной лапароскопии, как метода диагностики составила 100%, специфичность 83,3%, точность 95,7%.
Видеоэндоскопия позволила во всех случаях определить рациональную лечебную тактику. У 25 (39%) пациентов острая абдоминальная патология исключена и определена необходимость в терапевтическом лечении. Еще 15 (23,4%) больным оперативное лечение осуществлено лапароскопическим методом. Таким образом, применение мининвазивной техники позволило избежать напрасной лапаротомии у 40 (62,5%) больных. Анализируя данные летальных исходов, представленных в таблице 19, при диагностической лапаротомии, мы установили, что в раннем послеоперационном периоде все пациенты погибли от дыхательной недостаточности и прогрессирования туберкулеза спровоцированной операционной травмой. Летальные исходы после диагностической видеоэндоскопии, во всех случаях, связаны с переходом (конверсия) доступа на лапаротомию.
Авторская методика лапаролифта
Под нашим наблюдением находились 13 больных острым холециститом. Что составило 6,6% от всех поступивших больных с острой хирургической патологией органов брюшной полости. Предварительные диагнозы больных, направленных в хирургическое отделение ПКПД, представлены в таблице 45. У подавляющего числа пациентов 12 (92,3%) приступ острого холецистита спровоцировала погрешность в диете.
Типичная клиника острого холецистита у 3 (23,1%) пациентов; 2. Стертая и атипичная клиническая картина заболевания у 10 (76,9 %) больных; Таблица 45. Диагнозы при поступлении в хирургический стационар Предварительный диагноз Всего Абс. % Острый аппендицит 15, Кишечная колика 38, Острый холецистит 23, Острый панкреатит 23, Всего 100 Исследование количества лейкоцитов в периферической крови фтизиатрических больных не позволяет судить об отсутствии хирургической патологии при числе лейкоцитов ниже 10 х 10 мм или подтверждать наличие деструктивных изменении желчного пузыря при значении выше 14 х 10 мм у пациентов при изначально высоком лейкоцитозе, сопровождаемом деструктивный процесс в легких. Это указывает на невысокую диагностическую эффективность этого исследования при остром холецистите.
При анализе лабораторных показателей отмечено, что при поступлении лейкоцитоз был в пределах 8 - 10 х 10 мм у 4 (30,8%) пациентов, от 10 до 12 х 1А9 3 л /1г in/\ 1 i 1А9 3 с /по лп/\ г тт 10 мм у 2 (15,4%), 14 и выше х 10 мм у 5 (38,4%) больных. Нормальные показатели билирубина наблюдались у 11 (84,6%), билирубинемия до 100 ммоль/л у 2 (15,4%) пациентов. Увеличение трансаминаз отмечено у 2 (15,4%) больных, амилаземия у 1 (7,7%), повышение сахара крови у 2 (15,4%) пациентов.
УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы выполнялось всем больным при поступлении.
Среди исследованных больных по данным УЗИ патологии желчного пузыря не выявлено у 1 (7,7%). Острый калькулезный холецистит диагностирован у 8 (61,5%) больных. Острый бескаменный холецистит выявлен у 4 (30,8%) при этом у двух из них отмечены признаки осложнения острого холецистита в виде перивезикального инфильтрата. Среди них не было больных с признаками перитонита или деструкции желчного пузыря.
Вследствие того, что основная часть 11 (84,6%) больных с деструктивным туберкулезом легких имели признаки дыхательной недостаточности, лечение начиналось с консервативной терапии, включающей в себя антибиотики, спазмолитики, инфузионно - дезинтоксикационную терапию.
Критериями эффективности проводимого консервативного лечения явились регрессия клинических проявлений и положительная динамика по данным УЗИ. При неэффективности терапии больные были оперированы в срочном порядке. Учитывая риск прогрессирования специфического процесса в легких на фоне гнойно-септического ургентного заболевания брюшной полости, приоритет отдавался активной хирургической тактике.
До освоения методики лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) было выполнено 5 (38,5%) операций, изначально планируемых как традиционные холецистэктомии из срединного доступа. В ходе этих операций деструктивный холецистит подтвержден у 4 больных, из них у 3 имелись осложненные формы заболевания в виде рыхлого перивезикального инфильтратаи перивезикального абсцесса. В последующем, независимо от формы заболевания и предполагаемых его осложнений, все операции начинались с лапароскопии.
Всего при остром холецистите было выполнено 8 (61,5%) лапароскопии. Во всех случаях лапароскопия трансформировалась в ЛХЭ.
При выполнении ЛХЭ использовались различные способы и приемы выполнения ЛХЭ в зависимости от конкретной ситуации. Конверсия доступа не потребовалась.
Приводим клинический пример пациента с острым холециститом и деструктивным туберкулезом легких.
Больная Д., 37 лет, № истории болезни 1051, поступила в хирургическое отделение ПКПД 16.11.2011г из терапевтического, где проходила лечение по поводу инфилътративного туберкулеза легких в фазе распада с 12.09.2011г с жалобами на волнообразные боли по всему животу, нарушение стула, сухость во рту в течении последних 2 недель.
Из анамнеза болезни - за время нахождения в стационаре у пациента сохранялась температура до 38 С, слабость, общее недомогание. На фоне антибактериальной терапии неоднократно отмечала нарушение стула до 2-3 раз в сутки и диспепсию в течении недели.
При осмотре - состояние средней тяжести. Іемпература 37,6 С. Частота дыхания 24 в минуту, PS 100 в мин. ритмичный слабого наполнения. Артериальное давление 110/70 мм.рт.ст. Живот в акте дыхания участвует, при пальпации мягкий болезненный по ходу толстого кишечника. Перитониалъных симптомов нет. Больной было проведено клиническое обследование. Данные дополнительных методов исследования: - Клинический анализ крови -лейкоцитов 6,9 х 10 9/л, палочкоядерные 15%, сегментоядерные 57%, СОЭ - 56мм/ч; - Биохимический анализ крови - билирубин 9,0 мкмолъ/л, ACT 16 ЕД/л, АЛТ 23 ЕД/л; - Рентген брюшной полости - кишечные аркады; - Ультразвуковая диагностика - утолщение стенки желчного пузыря, удвоение стенки, неровность контура, наличие взвешенных гиперэхогенных структур в полости пузыря. Больной выставлен предварительный диагноз: Острый холецистит. В течении 48 часов проводилось динамическое наблюдение и консервативное лечение. Терапия положительного эффекта не принесла. 16.11.2011. выполнена операция -Лапароскопическая холецистэктомия. На операции выявлено деструктивное поражение желчного пузыря. Гистологическое заключение - флегмонозный холецистит. Послеоперационный период без осложнений, на 4-е сутки нормализовалась температура, уменьшилась интоксикация. В дальнейшем больная продолжила лечение основного заболевания в терапевтическом отделении. Осложнения острого холецистита отмечены у 11 (84,6%) больных. Подавляющее большинство из них выявлено в результате лапароскопии. После холецистэктомии от дыхательной недостаточности на фоне прогрессирования туберкулезного процесса легких погибло 3 (23,1%) пациента. От лапароскопической холецистэктомии осложнений не наблюдалось.
Применение в диагностике острой абдоминальной патологии лапаролифта оригинальной конструкции
Значительной части пациентов УЗИ, рентгенологические, инструментальные исследования не выполнялась из-за тяжести их состояния, это не позволило в полной мере использовать все возможности неинвазивных методов диагностики. Выше изложенные данные свидетельствует о невысоком диагностическом потенциале клинического, лабораторного, УЗИ и рентгенологического методов исследования больных с деструктивным туберкулезом легких. И не могут достоверно свидетельствовать о наличии абдоминальной катастрофы, либо провести дифференциальную диагностику состояний.
Поэтому для преодоления диагностических трудностей в 82 случаях нами проведена инвазивная диагностика: лапаротомия 10 (5,1%); лапароцентез 8 (4%); и видеоэндоскопия 64 (32,3%). При этом различия показателей летальных исходов диагностической лапаротомии и эндоскопических способов диагностики были статистически значимы (р 0,05) и представлены в таблице 19.
Точность лапароцентеза, как метода диагностики составила 75%. Недостатком данного способа является отсутствие визуализации абдоминального пространства. В 2 случаях результат остался сомнительным, что потребовало проведения конверсии, где так же не были выявлены изменения внутренних органов. Все больные после конверсии и лапаротомии погибли от нарастающей дыхательной недостаточности.
Диагностическая видеоэндоскопия в настоящее время наиболее безопасна и информативна, нами применена в 64 (32,3%) случаях. Чувствительность традиционной лапароскопии, как метода диагностики составила 100%, специфичность 83,3%, точность 95,7%. Несмотря на все преимущества, к недостаткам лапароскопии нужно отнести отрицательное воздействие напряженного пневмоперитонеума у больных с низким резервом компенсаторных механизмов центральной гемодинамики и функции внешнего дыхания. Поэтому у 17 (26,6%) пациентов диагностических лапароскопии нами проведена авторским методом (патент №2475196 от 08.11.2011 г.) без инсуффляции газа. Чувствительность безгазовой лапароскопии, как метода диагностики составила 100%, специфичность 92,9%, точность 94,1%. Диагностическая информативность авторской безгазовой лапароскопии оказалась достоверно выше неинвазивных методов исследования по основным параметрам (р 0,05).
Соотношение летальных исходов при диагностических вмешательствах составило 100% при лапаротомии, к 39% при видеоэндоскопии. Различия показателей летальных исходов при диагностической лапаротомии и видеоэндоскопии статистически значимы (р 0,05).
Выше изложенные результаты свидетельствуют, что чувствительность видеоэндоскопической диагностики при острой абдоминальной хирургической патологии по нашим данным составила 100%, специфичность 88,6%, точность 93,8%. Информативность диагностической видеоэндоскопии оказалась достоверно выше неинвазивных методов исследования по основным параметрам (р 0,05). Полученные данные позволяют говорить о высокой диагностической эффективности метода у данной категории больных.
Исследуя истории болезней противотуберкулезного стационара, выявило, что подавляющее большинство острых хирургических заболеваний органов брюшной полости представлены шестью наиболее встречающимися нозологическими формами. Первое место по частоте встречаемости заняла перфоративная язва, и составила 45 (22,7%) больных. Второе и третье место разделили острый аппендицит 31 (15,7%) и острый панкреатит 31 (15,7%). На четвертом месте располагалась острая кишечная непроходимость в 25 (12,6%) случаях. Далее острый холецистит в 13 (6,6%) и ущемленные грыжи в 8 (4%), соответственно. Расхождение предварительного диагноза при поступлении с окончательным наблюдалось в 70%.
При перфоративной язве наибольшую диагностическую эффективность показала видеоэндоскопической диагностики и составила 73,3%. При остром аппендиците более высокую диагностическую эффективность имело киническое исследование, и обладало чувствительностью - 45,2%, специфичностью - 94%, а неинвазивные методы диагностики обладали низкой специфичностью. При остром панкреатите клинико-лабораторная диагностика не обладала необходимой чувствительностью и специфичностью для установления диагноза, как и неинвазивные методы, имеющие чувствительность диагностики 64,5%, специфичность 7%. Однако чувствительность видеоэндоскопии при остром панкреатите составила - 77,4%, специфичность - 69,7%.
Полученные данные свидетельствуют о низкой диагностической эффективности клинико-лабораторных неинвазивных методов у данной категории больных. Однако для каждой нозологической патологии имелось исключение. Так диагностическая эффективность клинических исследований доказана при ущемленных грыжах, рентгенологическая диагностика при острой кишечной непроходимости, УЗИ диагностика при остром холецистите,
Лабораторные и клинические данные у 45 (22,7%) пациентов указывали на токсическое поражение органов и систем характерных, как для ОАП, так и для острого медикаментозного колита. Что свидетельствовало о низкой диагностической эффективности методов и потребовало видеоэндоскопического дообследования у 27 (60%) пациентов. Видеоэндоскопия позволила полностью исключить острую абдоминальную хирургическую патологию и подтвердила высокую чувствительность метода.
В зависимости от способа установления окончательного диагноза все 198 больных, поступивших в хирургический стационар с подозрением на острую хирургическую патологию органов брюшной полости, были разделены на две группы: без инвазивной диагностики и с ее применением. Различие показателей по половой и возрастной структуре обоих групп статистически значимы (p 0,05).
Сроки установления окончательного диагноза во 2-ой группе (без инвазивной диагностики) составили 9,8±5,5 часа, в то же время этот показатель в 1-ой группе (с инвазивной диагностикой) соответствовали 3,3±2,8 часа. Различие показателей сроков установления диагноза статистически значимы (p 0,05).
В 1-ой группе из 82 пациентов неблагоприятный исход наступил у 28 (34,1%) больных. Во 2-ой группе исследования на 116 наблюдений в 74 (63,8%) случаях. Различие показателей летальных исходов в группах статистически значимо (p 0,05). Проведенный анализ летальных исходов показал, что у 46 (45,1%) человек летальный исход наступил от прогрессирования туберкулезного процесса в легких, а в 56 (54,9%) случаях от абдоминальной патологии.
Значительный процент летальных исходов от острой абдоминальной хирургической патологии указывает на высокую степень операционного риска у больных с деструктивным туберкулезом, однако правильно выбранный метод диагностики приводит к своевременному хирургическому вмешательству и снижению риска неблагоприятного исхода. На основании полученных результатов был разработан алгоритм диагностики острой абдоминальной патологии для больных деструктивным туберкулезом легких.