Введение к работе
Актуальность темы
По доступным нам литературным данным на долю дискогенного пояснично-крестцового радикулита отводится первое место в структуре неврологических заболеваний взрослого населения в экономически развитых странах (И. Ж. Пуриньш, 1978; И. П. Антонов, А. Я. Лупьян, 1988; P. Dc. Candido et al., 1988; Т. Yasuma et al., 1992). Выраженные проявления этого заболевания наблюдаются в период самой активной трудовой деятельности и представляют собой одну из самых частых причин временной нетрудоспособности и инвалидности (М. А. Фабер и соавт., 1991). В настоящее время многими исследователями признана мультифакторная теория возникновения остеохондроза, являющеюся по мнению ряда авторов (В. П. Веселовский, 1991) одной из причин дискогенного пояснично-крестцового радикулита. В основе проявления симптомокомплексо дискогенного пояснично-крестцового радикулита является дегенеративно деструктивный процесс, который первично поражает межпозвонковый диск с последующими развивающимися реактивными изменениями в остальных структурах позвоночно-двигательного сегмента. По данным A. A. White (1992) в 91.7% случаев основной причиной проявления люмбоишалгий являются грыжи межпозвонковых дисков, которые чаще всего сочетаются с другими компремирующими дегенеративными поражениями. В основном это гипертрофия желтой связки, листезы, стенозирование позвоночного и корешкового каналов костными разрастаниями, оссификация задней продольной связки, спондилоартриты, асептические воспаления и спайки в перидуральном пространстве. Указанные проявления по данным ряда авторов в 8.3% случаев играют основную роль в происхождении радикулярных синдромов (А. И. Осна, 1965; Я. Ю. Попелянский, 1974; и др.).
Грыжи поясничных межпозвонковых дисков (ГПМД) являются частым и наиболее тяжелым проявлением остеохондроза (Р. А. Алтунбаев, 1993), сопровождающиеся развитием корешковых компрессионных синдромов, которые часто характеризуются парезами или параличами мышц нижних конечностей различного рода, расстройствами чувствительности и функций тазовых органов, а также вегетативно-трофическими нарушениями. По данным F. Eismont, В. Currier (1988); J. Berney et al. (1990); Т. Russell (1991), 19% таких больных нуждается в операции. При люмбоишалгий, в полости позвоночного канала, между дегенеративными факторами компрессии с одной стороны, корешками, дуральным мешком и сосудами с другой, развиваются патологические объемно-пространственные взаимоотношения, определение которых в дальнейшем и является задачей диагностики.
В настоящее время в диагностике этой патологии нередко применяются спондилография, которая помогает в выявлении нестабильности
позвонков, некоторых стенозов и аномалий развития и КТ-миелография, с помощью которой уточняется уровень расположения грыжи межпозвонкового диска, она позволяет дифференцировать степень сдавления дурального мешка, а также уточняет латерализацию дисков. Эти методы признаны в настоящее время рутинными, так как они не дают полного представления о характере и выраженности процесса, не уточняют показаний и противопоказаний к хирургическому лечению. Современный же нейродиагностический комплекс дискогенного пояснично-крестцового радикулита с нашей точки зрения должен включать в себя не только компьютерную томографию (КТ), но и магнитно-резонансную томографию (МРТ).
Позитивная компьютерная томография особенно ценна при выявлении фораминальных межпозвонковых грыж, утолщений корешков, возникающих в результате асептических воспалительных процессов, костных стенозов и патологии суставно-связочного аппарата пораженного позвоночного сегмента (А. Г. Лисачев, 1993; R. Т. Bischoff, 1993).
Современные методы хирургического лечения ГПМД при длительном существовании грыжевого выпячивания требуют в настоящее время достоверной топической диагностики и уточнения характера вторичных реактивных изменений в пораженных сегментах позвоночника (прежде всего в нервном корешке и эпидуральной клетчатке).
С развитием рентгеноконтрастных методов, магнитно-резонансной томографии (МРТ) и внедрением их в широкую клиническую практику появились возможности для углубленной диагностики и уточнении грыжевых форм поясничного остеохондроза (М. X. Кариев и соавт., 1988; А. П. Король и соавт., 1991; А. К. Кравцов, 1994; М. J. Albeck, F. Gjerris, 1991; М. Modic, Ross, 1991; U.Thelander et al., 1992; H. Pettersson, 1996). MPT, как известно, является неинвазивным методом исследования, она позволяет получать томограммы высокой изобразительности в любой плоскости и визуализирует дегенеративные изменения дисков, тел позвонков и мягкотканных структур позвоночного канала.
Следует особо подчеркнуть, что МРТ и КТ в сочетании с миелографией создают предпосылки для ясного представления о топографо-анатомических взаимоотношениях в условиях вертебро-радикулярного конфликта, что позволяет более точно определить тактику предстоящего оперативного лечения, оценить роль диагностических признаков для выработки методов хирургического лечения и прогнозирования их результатов.
Однако, методики точного определения причин, лежащих в основе
тех или иных неврологических симптомов, в настоящее время
окончательно не разработаны, и состояние этого вопроса еще
далеко от своего дальнейшего разрешения (Л. Б. Лихтерман и соавт.,
1986, A. E. Дмитриев и соавт.; В. И. Матвиенко, В. А. Волязин, 1990; Т. А. Ахадов, 1994; R. М. Hoffman et al., 1991; М. Leonard et al.., 1991; Y. Araki et al., 1992; U. Tosch et al., 1992; J. Thornbury et al., 1993; W. Nakagani, 1996).
Несмотря на то, что различные щадящие ныне применяемые микрохирургические методы лечения грыж пояснично-крестцового отдела позвоночника (ГПКОП) успешно разрабатывались на протяжении последних лет, частота развития рецидивирующих корешковых синдромов по данным рядя авторов остается такой же, как и после стандартной дискэктомии (Н. М. Mayer, М. Brock, 1991; М. Medina et al., 1991; К. Oner, I. Ovul, 1991; A. E. Fiane et al., 1992; F. Postacchini et al. 1996; R. Saballus et al., 1996). Причинами их возникновения, как отмечают исследователи, являются прогрессирующая дегенерация межпозвонковых дисков (МД) и рубцово-спаечный процесс в позвоночном канале, который в дальнейшем приводит к развитию обширного фиброза в эпидуральном пространстве (ЭП) (Н. А. Аль-Асбахи и соавт., 1986; Холин, Е. А. Мазуркевич, 1996; G. Verardi, 1990; S. Burval et al., 1991; M. F. Glikstein, S. K. Sussman, 1992; J. Guimera et al., 1996).
Отсюда следует, что сама процедура предполагаемого хирургического вмешательства должна быть щадящей и обязана включать в себя технологические элементы, предотвращающие развитие вторичных рубцово-спаечных изменений в позвоночном канале, и создавать необходимые условия для проведения комплекса интенсивной терапии в ранние сроки после операции. Последняя должна обеспечивать эффективную регионарную анальгезию, предупреждение отечных явлений, способствовать улучшению микроциркуляции, тормозить развитие воспалительных реакций и способствовать восстановлению функции пораженных нервных структур.
Все вышеизложенное послужило основанием для проведения настоящего исследования.
Цель работы
На основании комплекса современных нейрорентгенологических методов диагностики определить патогномоничные признаки различных форм компрессионно-дегенеративных поражений пояснично-крестцового отдела позвоночника и обосновать выбор оптимальных методов предполагаемого хирургического лечения и прогнозирования исходов.
Задачи исследования
1. На основе анализа комплекса проведенных рентгенологических методов исследования (МРТ, МГ, КТ) разработать критерии диагностики различных форм грыж межпозвонковых дисков пояснично-крестцо-
вого отдела позвоночника.
2. Представить сравнительную оценку информативности
используемых методов диагностики при грыжах дисков пояснично-
крестцового отдела позвоночника.
3. Обосновать оптимальный хирургический доступ при грыжах
дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника.
Новизна исследования
Определен оптимальный нейро-диагностический комплекс исследований (КТ, КТ-миелография, МРТ), который позволил улучшить качество диагностики. Дифференцированный подход к выбору того или иного хирургического доступа к грыжам пояснично-крестцового отдела позвоночника на основе полученных данных, позволил значительно улучшить результаты проведенного хирургического лечения.
Практическая ценность
Разработаны критерии диагностики различных форм компрессионно-дегенеративных поражений межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника.
Получены хорошие результаты микрохирургического лечения грыж межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника.
Внедрение в практику
Результаты проведенных нами исследований внедрены в клиническую практику НИИ нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко РАМН.
Апробация диссертации состоялась 28 мая 1999 г. на расширенном заседании проблемной комиссии "Функциональная нейрохирургия" научно-исследовательского института нейрохирургии им. акад. Н. Н. Бурденко РАМН
Основные положения диссертации были доложены на:
- научных конференциях НИИ нейрохирургии им. акад. Н. Н.
Бурденко (1998, 1999 г.);
- II съезде нейрохирургов (Н. Новгород, 1998 г.);
По теме диссертации опубликовано 2 статьи, 3 статьи приняты в печать.
Структура и объем работы.
Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, указателя литературы и приложения. Она изложена на 14 2 страницах текста,
содержит 32 рисунка и 14 таблиц. Указатель литературы включает 236 источника, из них 112 отечественных.