Введение к работе
Актуальность проблемы.Трансллантация почки является общепризнанным сокоэффективным методом замещения утраченной функции почек при терми-тьной стадии хронической почечной недостаточности. В течение многих лет еле операции не только поддерживается сама жизнь больных, но и достигается полная медицинская, а нередко социальная и трудовая реабилитация ;лорусов О.С с соавт. 1989 г., Розенталь Р.Л. с соавт., 1989 г., Филипцев П.Я., 59 г.). Но, вместе с тем, в этой области существуют ряд нерешенных проблем, ними из них являются: подготовка к трансплантации почки высокосенсибили-эованных больных, лечение острого стероидрезистентного криза отторжения и івратного нефротического синдрома почечного трансплантата.
Предсуществующие цитотоксические антитела часто встречаются у реципи-гов почечных трансплантатов. Приблизительно 20-60% больных, ожидающих шеплантацию почки, имеют высокий уровень сенсибилизации, что делает айне затруднительным подбор подходящего донора в приемлемые сроки 'илипцев П.Я., I9S9 г., Campistof І.М., et ai (990). Высокая иммунологическая іктивность у этих реципиентов может сопровождаться генерацией в организме сокого титра предсуществующих цитотоксических антител, направленных к гигенам трансплантата, приводящих к развитию сверхострого отторжении искаженной почки. Такие больные годами занимают диализные места, блокируя стугшение новых.
Методом выбора для подготовки сенсибилизированных реципиентов к днеплантации почки является плазмаферез. Литературные данные об зффек-вности этого метода лечения противоречивы. По одним данным (KuniVla К.С., al, 1989; Taube D.H., et al, 1991; Fauchland P., et al, 1987; Hakin R.M., et al, 90) 6-8 процедур плазмафереза приводит к снижению уровня и титра цито-кенческих антител и изменению положительного кросс-матча, что дает воз-іжность осуществить трансплантацию почки. В то же время другие авторы не блюдали подобного эффекта (Allen N., et al, 1983; Ross C.N., et al, 1989; Frasca M, et al, 1990).
Некупируемые кризы отторжения пересаженной почки являются основной ичиной потери функции трансплантатов. Существуют два основных механизма звнтия реакции отторжения: клеточный и гуморальный (интерстициальный и судистый). В отличие от клеточного, гуморальный или смешанный тип огтор-:нил в 40-70% случаев резистентны к стандартной стероидной антикризовой и ГГ-терапии, так как при данной патологии цитотоксические антитела, направ-нные к антигенам трансплантата, являются главным механизмом поражения чечной ткани (Фассбиндер В. с соавт. 1986 г., Agarwal S.K., et al 1992).
Методом выбора для лечения острого стероидрезистентного криза оттор-:ния пересаженной почки является плазмаферез. Мнения авторов об эффектив-істи данного метода лечения противоречивы. В одних исследованиях азмаферез купировал реакцию отторжения в 70-90 случаев (Овчаров А.А., 83 г.; Лопаткин В.А., 1989 г.; Серняк' B.C., 1989 г.; Eisman R., et al, 1990; эуег P.F.,et al, 1994 и др.), в других же подобного эффекта отмечено не было lien N.H.,et al, 1987; Kirubacaran M.G., et al, 1987; Power D., et al, 1990).
Больные со стероидрезистентным нефротическим синдромом, явившимся іичиной развития терминальной стадии хронической почечной недостаточное-
ти, имеют высокий риск развития возвратного нефротического синдрома пост трансплантации почки (Dantal l.,et а), 1991; Frasca СМ., et al, 1991). По мире вым данным частота развития возвратной протеинурии колеблется от 6 до 60! (Goss 1.А., et al, 1991; Hayers J.M., et al, 1991). Такие трансплантаты в 50! случаев теряют свою функцию в течение 5 лет (Lauzurica R., et al, 1992; Marse R., et al, 1991). Доказано, что в патогенетический механизм развития протеин; рии вовлечены гуморальные циркулирующие факторы, влияющие на проницаї мость гломерулярной мембраны (Zimmerman S.W., et al, 1990). Плазмаферез яі ляется одним из методов лечения нефротического синдрома, развившегося П( еле трансплантации почки. Мнения авторов об эффективности данного мето лечения противоречивы. Одни указывают, что 3-S сеансов плазмафереза прив< дит к стойкой ремиссии заболевания (Laufer J., et al, 1989; Pinto J., et al, 199 Hayer H., et al, 1991; Dantal D., et al, 1990), другие же ставят под сомнет целесообразность применения этой дорогостоящей процедуры (Morzycka М., al, 19S9; Verani R.R., et al, 1990; Habib R., et al, 1991). Как видно, данные проті воречипы и требуются дальнейшие исследования в этой области.
Врачи-трансплантологи недостаточно знакомы с возможностям плазмафереза в лечении острого стероидрезистентного криза отторжения и во вратного нефротического синдрома пересаженной почки, а также в подготові высокосенсибилизированных больных к трансплантации почки. Поэтому обої .щение опыта и освещение значимости данного метода лечения является акт альной задачей.
Цель исследования. Целью работы явилось исследовать влияние плазмаф реза на течение острой стероидрезистентной реакции отторжения и возвратно: нефротического синдрома пересаженной почки, а так же изучить эффективное плазмафереза в снижении иммунологической реактивности реципиентов, ожі дающих трансплантацию почки. Задачи исследования:
-
Установить степень эффективности плазмафереза в снижении иммун логической реактивности высокосенсибилизированных больных и сокращени сроков ожидания трансплантации почки. Исследовать влияние плазмафереза і уровень и титр предсуществуюишх антител, уровень иммуноглобулинов G, А, I на изменение результатов перекрестной лимфоцитотоксической пробы с доно скими клетками.
-
Определить эффективность плазмафереза в лечении острой стероидрез стентной реакции отторжения пересаженной почки.
-
Определить влияние плазмафереза на показатели полугодовой и годов' выживаемости почечных трансплантатов у больных со стероидрезистентной pea цией отторжения пересаженной почки.
-
Установить степень эффективности плазмафереза в лечении возвратно нефротического синдрома, развившегося после трансплантации почки.
-
Определить влияние плазмафереза на показатели 1, 2 и 3 годовой вмжі ваемости почечных трансплантатов у больных с возвратным нефротическим сиі дромом, развившимся после трансплантации почки.
Научная новизна работы. Настоящая работа является первой отечестве ной диссертацией, посвященной вопросам применения плазмафереза в до- и п
операционном ведении больных с почечными аллотрансплантатами. В ней :рвые разработаны показания к применению плазмафереза у высокосенсиби-дарованных больных, ожидающих трансплантацию почки, а также схемы [ения плазмаферезом острой стероидрезистентной реакции отторжения и воз-ітного нсфротического синдрома пересаженной почки.
В работе установлена эффективность плазмафереза в сочетании с лекарст-гной иммуносупрессивной терапией в подготовке высокосенсибилизированных іьньіх к трансплантации почки. В результате лечения плазмаферезом у боль-нства респондеров отмечено снижение иммунологической реактивности с по-іением отрицательного кросс-матча с лимфоцитами донора, что позволило їм больным выполнить трансплантацию почки. Установлено, что плазмаферез іболее эффективно выводит специфические анти- HLA-антитела к трансплан-(ионным антигенам.
В работе установлена эффективность плазмафереза в лечении возвратного імерулонефрита с нефротическим синдромом и острого стероидрезистентного «а отторжения почечного трансплантата. Выявлено, что плазмаферез наибо-: эффективен у реципиентов, в сыворотке которых во время развития острой роидрезистентной реакции отторжения почечного трансплантата выявляются щифические анти-НЬА-антитела к антигенам трансплантата.
Более детально разработана тактика лечения плазмаферезом указанных Tin больных.
Практическая ценность работы. Установлена целесообразность включения ззмафереза в комплексную подготовку реципиентов к трансплантации почки, :омгшексное лечение нефротического синдрома и острой стероидрезистентной ікции отторжения пересаженной почки.
Разработана новая тактика раннего включении плазмафереза в лечение грой стероидрезистентной реакции отторжения почечного трансплантата после > дней безуспешной текший пульс-дозами стероидов и пункционнои биопсии тсплантата. Снижая иммунологическую реактивность респондеров, плазмафе-1 позволяет осуществить им пересадку почки в максимально короткие сроки и, і самым, улучшить показатели работы трансплантационного центра.
Плазмаферез, включенный в комплексное лечение возвратного нефро-кского синдрома и острой стероидрезистентной реакции отторжения пересанной почки, значительно улучшает показатели 1, 2 и 3 годовой выживаемости шсплантатов.
Доступность, безопасность и эффективность данного метода лечения заслу-івает широкого его внедрения в практику трансплантационных центров.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ: Материалы диссертации доложены на совмест-м заседании сотрудников отделения хронического гемодиализа и транспланта-и почки и урологической клиники МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского 17 враля 1995і.
ПУБЛИКАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ: По теме диссертации убликовано 4 научных работы (список прилагается).
ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ: Результаты исследования внедрены в прак-ку Московского областного научно-исследовательского клинического институ-им. М.Ф. Владимирского в отделении гемодиализа и трансплантации почки,
отделения гемодиализа 7 ГК.Б г. Москвы, отделения гемодиализа Краснодарской краевой клинической больницы им. СВ. Очаповского.
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ: Диссертация изложена на 155 страницах машинописного текста, содержит 20 таблиц, 19 графиков, 15 фотографий. Работа состоит из введения, обзора литературных данных, трех глав собственных исследований, заключений и выводов. Список литературы включает 188 источников, из которых 165 зарубежные.