Введение к работе
Актуальность работы.
Лечение заболеваний поджелудочной железы является одной из самьж сложньж проблем современной абдоминальной хирургии. При этом наибольшее количество нерешенньж вопросов вызывают проблемы, связанные с диагностикой и лечебной тактикой при остром панкреатите, частота которого с годами неуклонно возрастает [Савельев B.C., 1983; AllardysD., 1987; BegerH.G., etal, 1988; Bradley EX., 1991; BegerH.G., 1995; BuchlerM., 1999].
Панкреонекроз, который развивается у каждого четвертого пациента, с острым панкреатитом, является предметом неустанного обсуждения в современной литературе, поскольку летальность при этой форме заболевания составляет в среднем 15-40% [Кубышкин ВА с соавт., 1989; Нестеренко ЮА с соавт., 1994; Кадощук ТА. с соавт. 1996; Прудков М.И. с соавт., 1998; Bassi С. et al 1990; Ramon J.H.C., 1990; Beger H.G., 1991; Sarr M.G. et al., 1991; Bradley EX., 1993; Buchler M. et al, 1992] и, к сожалению, не имеет существенной тенденции к снижению.
Ещё 20 - 30 лет назад большое число больных с деструктивным панкреатитом умирали в течение первой недели от начала заболевания от полиорганной недостаточности, развивающейся на фоне системного ответа организма на воспаление [Renner J.G., et al, 1985]. Сегодня, в связи с произошедшими значительными сдвигами в интенсивной терапии, структура смертности при этом заболевании сместилась на более поздние сроки - в сторону инфекционных осложнений [Sigurdson GE//Buchler M.W., et al, 1999]. Таким образом, в настоящее время ведущим обстоятельством, радикально влияющим на исход заболевания, является инфицирование зон некроза в поджелудочной железе и забрюшинной клетчатке.
Септические осложнения, по данным различных авторов, возникают в 4 - 70%
случаев среди всех больных панкреонекрозом IGarner S.J, et al„ 1975; Frey C.F., 1979;
РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ І БИБЛИОТЕКА і
Beger H.G. et al., 1986; Bittner R.S. et al., 1987; Beger H.G. et al., 1991; Rattner D.W. et al., 1992; Bradley EX. 1993;BradleyE.L. 1995], а летальность при этом достигает 40 -90% [Савельев B.C. с соавт., 1983; Beger H.G. et al, 1986; Bradley E.L. et al., 1991; Rattner D.W. et al., 1992]. Именно у этой категории пациентов проблемы своевременной диагностики инфицирования некротических тканей и выбора адекватной лечебной тактики ещё далеки от окончательного разрешения.
Инструментальная диагностика острого панкреатита и его морфологической формы (отек или некроз поджелудочной железы) в настоящее время базируется на данных лучевых методов исследования — ультразвуковом исследовании, компьютерной томографии с внутривенным контрастным усилением, причем именно последняя является «золотым стандартом» в установлении формы панкреатита, локализации и объема деструкции ткани железы и забрюпшнной жировой клетчатки [Allardyce D.B., 1987; Bittner R.S. et al., 1987; Baltazar E.J. et al, 1990, Moulton J.S., 1991; Lee M.J. et al., 1992]. В то же время, неинвазивные методики, не позволяют в большинстве случаев точно установить или отвергнуть факт инфицирования пораженных областей и, соответственно, принять верное тактическое решение [Sostre C.F. et al., 1985] и лишь микробиологическое исследование материала, полученного из областей некроза путем чрескожной пункционной тонкоигольной аспирации под контролем ультразвукового исследования или компьютерной томографии [Михайлусов СВ. и соавт. 1993; Мусаев Г.Х., 1996; Ширяев А.В., 1998; GeizofS.G. etal. 1987; BaltazarE.J. etal. 1990] позволяет разрешить указанную проблему с высокой степенью диагностической точности.
Наличие или отсутствие инфицирования кардинальным образом влияет на тактику лечения пациентов с деструктивным панкреатитом, при этом абсолютное большинство исследователей полагают, что стерильный некроз, при отсутствии хирургических осложнений требует консервативной терапии, а доказанное наличие септических осложнений панкреонекроза служит абсолютным показанием к хирургическому
вмешательству, так как летальность при консервативном лечении приближается к 100% [МаятВ.С. с соавт., 1983; Ranson J.H.C., 1984; BegerH.G., 1991; Bradley E.L. et al., 1991; Buchler M. et al., 1992]. В то же время, выбор срока и, главное, методики проведения операции формулируются в литературе весьма неоднозначно. Существующие, нередко полярные, точки зрения, колеблются от рекомендаций к применению только малоинвазивных чрескожных вмешательств [Мусаев Г.Х., 1996; Нестеренко ЮЛ. и соавт., 1998; Geizof S.G. et al. 1984; Geizof S.G. et al. 1987; John R. et al., 1990; Kolvenbach H., et al., 1991] до пропаганды широкой лапаротомии при каждом случае инфицированного панкреонекроза [Госкин К.Д. с соавт., 1978; Савельев B.C. с соавт., 1984; Мохнюк Ю.Н. с соавт., 1988; Тоскин К.Д. с соавт., 1984; Видмайер У. и соавт., 1997; Bradley E.L. 1987; ScheinM., 1991; SairM.G. etal. 1991].
Помимо этого, среди сторонников малоинвазивных технологий нет полного единогласия в показаниях и выборе методики в зависимости от обширности деструкгивньж изменений в забрюшинном пространстве (пункционная аспирация или дренирование), а так же обоснования перехода к традиционному хирургическому лечению.
Таким образом, все вышесказанное определяет актуальность дальнейшего совершенствования диагностического алгоритма, направленного на возможно более раннее выявление инфекционных осложнений деструктивного панкреатита с одной стороны, и поиски рационального сочетания чрескожных малоинвазивных и традиционных хирургических приемов с другой, что в совокупности направлено на снижение количества летальных исходов при деструктивном панкреатите.
Цель исследования.
Улучшить результаты лечения больных деструктивным панкреатитом за счёт применения малоинвазивных чрескожных диагностических и лечебньж методик под контролем ультразвукового исследования.
Задачи исследования.
-
Определить диагностическую значимость тонкоигольной пункции под контролем УЗИ в верификации инфекционньж осложнений дестрктивного панкреатита.
-
Разработать показания к применению различньж лечебньж чрескожньж вмешательств под контролем УЗИ у больньж со стерильными и инфицированными формами деструктивного панкреатита.
-
Оценить возможности малоинвазивньж лечебньж пособий в общем комплексе лечения больньж деструктивным панкреатитом.
Научная новизна.
Дана оценка, точности и безопасности применения диагностической пункции под ультразвуковым контролем при деструктивном панкреатите.
На основании проведенных клинических исследований обоснованы показания к выполнению малоинвазивньж вмешательств под контролем ультразвукового исследования (пункционная аспирация, чрескожное дренирование), при различньж формах деструктивного панкреатита.
Определены лечебные возможности чрескожньж малоинвазивньж вмешательств на разньж этапах диагностики и лечения больньж деструктивным панкреатитом. Практическая значимость.
Показана точность и безопасность диагностической пункции под ультразвуковым контролем в выявлении панкреатической инфекции.
Разработан дифференцированный подход для выполнения пункционных и дренирующих вмешательств под контролем ультразвукового исследования при различньж формах деструктивного панкреатита.
Определено место малоинвазивньж вмешательств в общем комплексе ведения больньж с деструктивным панкреатитом, рациональное их сочетание с традиционными
хирургическими операциями в зависимости от характера морфологических изменений поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки.
Внедрение результатов в практику. Разработанные положения и рекомендации внедрены и используются в клинической практике трех хирургических отделений ГКБ № 31 г. Москвы, кафедры госпитальной хирургии № 2 РГМУ, а так же используются при обучении интернов, ординаторов и аспирантов.
Апробация работы. Материалы диссертации изложены и обсуждены на: городской научно - практической конференции «Анализ летальности при остром панкреатите по материалам стационаров г. Москвы» (Москва 2001г.), 9-ой Международной Конференции хирургов — гепатологов России и стран СНГ (Санкт - Петербург, май 2002г.), 5-м Европейском Конгрессе Международной гепатопанкреатобилиарной ассоциации хирургов (Стамбул, 2003г.).
Публикации.
По теме диссертации опубликованы 4 научные работы в отечественной печати, и 1 работа в зарубежной печати.
Структура и объём работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы включает 285 источников, в том числе 111 отечественных и 174 зарубежных авторов. Диссертация изложена на 140 страницах машинописного текста, содержит 22 таблицы и 6 рисунков.