Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные представления о лапароскопическом и «открытом» доступах при хирургическом лечении острой кишечной непроходимости (обзор литературы) 11
Глава 2. Общая характеристика клинического материала и методов исследования 38
2.1 Общая характеристика исследуемого материала 38
2.2 Общая характеристика методов исследования 41
2.2.1 Клинико-биохимические методы исследования 41
2.2.2 Инструментальные методы диагностики 42
2.3 Лечебные мероприятия 43
2.4 Статистическая обработка и анализ данных 45
Глава 3. Результаты собственных исследований 48
3.1 Клиническая картина и методы диагностики острой кишечной непроходимости 50
3.2 Роль лабораторных и инструментальных исследований при острой кишечной непроходимости 53
3.2.1 Рентгенологическое исследование 53
3.2.2 Ультразвуковое исследование 56
3.2.3 Эндоскопические методы диагностики 58
3.2.4 Компьютерная томография 59
3.3 Тактика и объем хирургического вмешательства больных в зависимости от формы острой кишечной непроходимости 62
3.3.1 Объем оперативного вмешательства при спаечной кишечной непроходимости в основной группе 62
3.3.2 Объем оперативного вмешательства при спаечной кишечной непроходимости в группе клинического сравнения 67
3.3.3 Объем операции при нарушении толстокишечной проходимости опухолевого генеза в основной группе 69
3.3.4 Объем операции при нарушении толстокишечной проходимости опухолевого генеза в группе клинического сравнения 77
3.3.5 Объем операции при других видах острой кишечной непроходимости (тонко-толстокишечная инвагинация, завороты тонкой и толстой кишки, тонкокишечные непроходимости, вызванные желчным камнем, фитобезоаром, дивертикулом Меккеля) в основной группе 80
3.3.6 Объем операции при других видах острой кишечной непроходимости (тонко-толстокишечная инвагинация; завороты тонкой и толстой кишки; тонкокишечные непроходимости, вызванные желчным камнем, фитобезоаром) в группе клинического сравнения 85
3.3.7 Влияние временного фактора на объем оперативного вмешательства при острой кишечной непроходимости 88
3.4 Осложнения и летальность 94
Глава 4 Статистическая обработка и анализ полученных данных 96
4.1 Сопоставимость больных со спаечной острой кишечной непроходимостью в основной группе и группе клинического сравнения 96
4.2 Сопоставимость больных с нарушением толстокишечной проходимости опухолевого генеза в основной группе и группе клинического сравнения 102
4.3 Сопоставимость больных с другими формами острой кишечной непроходимости (тонко-толстокишечная инвагинация; завороты тонкой и толстой кишки; тонкокишечные непроходимости вызванные желчным камнем, фитобезоаром, дивертикулом Меккеля) в группах сравнения 108
Глава 5 Разработка лечебно-диагностического алгоритма 118
Заключение 121
Выводы 128
Практические рекомендации 130
Перспективы дальнейшей разработки темы 131
Список сокращений 132
Список литературы 134
- Общая характеристика исследуемого материала
- Объем оперативного вмешательства при спаечной кишечной непроходимости в основной группе
- Влияние временного фактора на объем оперативного вмешательства при острой кишечной непроходимости
- Сопоставимость больных с другими формами острой кишечной непроходимости (тонко-толстокишечная инвагинация; завороты тонкой и толстой кишки; тонкокишечные непроходимости вызванные желчным камнем, фитобезоаром, дивертикулом Меккеля) в группах сравнения
Общая характеристика исследуемого материала
Настоящее исследование проведено на кафедре госпитальной хиругии им. В.А. Оппеля СЗГМУ им. И.И.Мечникова и в СПб ГБУЗ «Александровская больница», где за период с 2006 по 2016гг. по поводу острой кишечной непроходимости оперировано 877 пациентов:
– спаечной кишечной непроходимости – 328 (37,4%), из них 248 больных (75,6%) оперировано «открытым» методом,80 (24,4%) – с использованием лапароскопии);
– обтурационной толстокишечной непроходимости – 500 (57,1%), из которых 50 (10,0%) оперировано с использованием лапароскопии, 450 (90,0%) – традиционным методом;
–других формОКН (тонко-толстокишечная инвагинация, завороты тонкой и толстой кишки, тонкокишечные непроходимости, вызванные опухолью, желчным камнем, фитобезоаром, дивертикулом Меккеля) оперировано 49 (5,5%) пациентов: 23 (46,9%) – с использованием лапароскопии и 26 (53,1%) – «открытым» методом.
Мужчин было 375 (42,8%), с средним возрастом 59,4±1,3, женщин – 502 (57,2%), с средним возрастом 56,1±1,2.
В нашем стационаре по мере нарастания технических возможностей, навыков хирургов отмечается ежегодный рост количества эндовидеохирургических вмешательств при различных формах острой кишечной непроходимости. Тут также следует отметить, что выбор хирургической тактики при данной патологии зависел от владения лапароскопией дежурной бригады хирургов.
На рисунке 2.1.1. показано количество оперативных вмешательств (лапароскопических и традиционных) при ОКН на кафедре госпитальной хиругии им. В.А. Оппеля СЗГМУ им. И.И.Мечникова и в СПб ГБУЗ «Александровская больница» в период с 2006 по 2016г.
В исследование включено 311 пациентов (35,5%), в рамках ретроспективного и проспективного анализа материала:
– 153 больных (49,2 %), оперированных с использованием лапароскопии с диагностической и лечебной целью – собственный клинический материал (основная группа (ОГ));
– 158 больных (50,8 %) – пациенты, оперированные «открытым» методом (группа клинического сравнения (ГКС)).
В исследование вошли больные как с острой тонкокишечной, так и толстокишечной непроходимостью (инвагинации, завороты, спаечные, обтурационные тонкокишечные и толстокишечные непроходимости), оперированных с использованием лапароскопии и «открытым» методом, схожих по возрасту, полу, наличию сопутствующих заболеваний, степени тяжести, давности начала клинической симптоматики ОКН и срокам начала оперативного вмешательства с момента госпитализации, уровню внутрибрюшного давления (ВБД).
По форме острой кишечной непроходимости больные распределены так, как указано в таблице 2.1.2.
Возраст пациентов варьировал от 18 до 89 лет. Средний возраст в ОГ составил 57,2+1,3, а в ГКС - 56,8+1,2. По половому составу значительных различий в группах не было. В ОГ преобладали женщины - 93, мужчин было 60. В ГКС так же большую часть составили лица женского пола - 93, мужчин было 65.
Объем оперативного вмешательства при спаечной кишечной непроходимости в основной группе
По поводу спаечной ОКН в ОГ из 80 больных оперировано 34 (42,5%) мужчин и 46 (57,5%) женщин. Возраст больных составил 1888, средний 50,8±1,8 лет.
Хирургическое вмешательство проведено под общим наркозом. Первый троакар устанавлен выше или ниже пупка доступом по Хассену.
Карбоксиперитонеум до 10–12 мм рт. ст. Установка дополнительных портов зависела от выраженности спаечного процесса в брюшной полости.
Взависимости от объема проведенного хирургического вмешательства, эта категория больных разделена на 3 группы:
–лапароскопический адгезиолизис – 63 (78,7 %);
– лапароскопически-ассистированный адгезиолизис – 10 (12,5 %);
– конверсия – 7 (8,8 %).
Лапароскопический адгезиолизис проведен тупым, острым путем или с применением коагуляции в моно- и биполярных режимах. При отсутствии выраженного вздутия петель более 5-6 см и восстановления жизнеспособности тонкой кишки после рассечения спаек с восстановлением проходимости, операция завершена дренированием брюшной полости. Установку назогастрального зонда этим больным в ранний послеоперационный период мы считаем достаточной для декомпрессии верхних отделов ЖКТ. Перистальтика кишечника восстановилась на 2-3 сутки. Возможность ранней активации больных (на 2 сутки) после подобных операций способствовала исключению у этих пациентов таких осложнений послеоперационного периода, как застойная пневмония, ранняя спаечная ОКН.
Лапароскопически-ассистированный адгезиолизис выполнен 10 (12,5%) пациентам, у которых выявлен конгломерат петель тонкой кишки. После предварительной мобилизации конгломерат выведен на переднюю брюшную стенку через минидоступ с дальнейшим ее мануальным разделением и вправлением в брюшную полость. Необходимость такой тактики обусловлена с высоким риском развития интраоперационных и послеоперационных осложнений, связанных с повреждением стенки или брыжейки кишечника при попытке лапароскопического разделения интимно спаянных между собой петель кишки. После устранения спаечного процесса и введения 80–120 мл 0,25% новокаина в брыжейку, кишка вправлена в брюшную полость.
В 7 случаях(8,8 %) пришлось прибегнуть к конверсии. Причиной этому у 5 больных послужила поздняя стадия илеуса с выраженным расширением петель тонкой кишки более 5-6 см (отмечалось повышение интраабдоминального давления более 25 мм рт.ст.). Необходимость открытого метода в данной ситуации была обусловлена техническими трудностями для хирурга, с риском повреждения кишечной стенки и необходимостью проведения НГИИ. У этих больных точная причина непроходимости выявлена только после лапаротомии. При этому 1 больного со странгуляционной кишечной непроходимостью выявлен некроз участка тонкой кишки, в связи с чем выполнена лапаротомия с резекцией нежизнеспособного участка и формированием энтеро-энтероанастомоза «бок в бок». В 1 случае конверсия выполнена при интраоперационном повреждении стенки тонкой кишки при попытке лапароскопического рассечения спаек.
Соотношение больных со спаечной кишечной непроходимостью, установленной до операции и интраоперационно при диагностической лапароскопии в ОГ, показано на рисунке 3.3.1.2.
Таким образом, неблагоприятным исходом хирургического лечения явилась конверсия. Следует отметить, что в данной группе успешность эндовидеохирургического вмешательства обусловлена временным фактором, а именно: сроками обращения пациента в стационар с момента появления жалоб и сроками установления диагноза с наиболее ранним формированием тактики оперативного лечения. Позднее обращение больного за медицинской помощью, ошибки догоспитального этапа, продолжительность диагностических мероприятий в стационаре провоцировали повышение внутрибрюшного давления, что значительно снизило возможности эндовидеохирургии. Удлинение предопериционного периода было связано с нечеткой клинической симптоматикой илеуса в начальном периоде, а также отсутствием неинвазивных методов диагностики, достоверно подтверждающих ОКН вне зависимости от стадии патологического процесса.
32 (40%) больных с спаечной ОКН в ОГ с убедительными клинико-рентгенологическими данными оперированы в течение 25, среднее 2,6±0,2 ч с момента поступления в стационар. Одной пациентке с беременностью (I триместр) диагноз поставлен на основании клинических данных (спастические боли в животе, тошнота, рвота, задержка стула и газов, аппендэктомия в анамнезе) и ультразвукового исследования (маятникообразное движения химуса в просвете кишки,свободная жидкость, раздутые петли кишки с утолщенными стенками). В 25 (75,7%) случаях спаечная тонкокишечная непроходимость устранена лапароскопически, 6 – лапароскопически-ассистированно. 2 пациентам выполнена конверсия, причинами которой явились: 1 – расширение петель тонкой кишки более 5-6 см. (отмечалась интраабдоминальная гипертензия более 25 мм рт.ст.), 1 – некроз участка тонкой кишки.
У 47 (58,8%) из 80 пациентов установить диагноз острой спаечной тонкокишечной непроходимостив момент поступления не удалось, что потребовало проведения дифференциальной диагностики илеуса с другими заболеваниями, вызывающими клиническую картину «острого живота». Заподозрить острую спаечную кишечную непроходимость у данной категории больных позволили:
– наличие спастического характера болей с тошнотой и рвотой у большинства пациентов;
– задержка стула и газов;
– операции на органах брюшной полости в анамнезе;
– газ в петлях тонкой кишки и нечеткие единичные горизонтальные уровни жидкости на обзорной рентгенограмме органов брюшной полости. Также тактика ведения этих больных во многом зависела от наличия в бригаде хирурга, владеющего навыками эндовидеохирургии.
В 21 (44,7%) случае из 47 в связи с сомнительными клинико рентгенологическими данными больным проведена консервативная терапияв хирургическом отделении, выполнен пассаж бариевой взвеси по ЖКТ в течение 618, среднее 11,4±1,2 ч. При этом сроки начала пробы Шварца зависели от исходной патологии органов брюшной полости, подозреваемой хирургом, и начала проявлений клинической симптоматики илеуса у больных после госпитализации. Эти больные оперированы в течение 624, среднее 14,2±1,2 ч с момента поступления в стационар: в 13 случаях (61,9%) из 21 выполнено лапароскопическое рассечение спаек, 3 (14,3%) – лапароскопически ассистированно и 5 (23,8%) – конверсии. Причинами перехода к лапаротомии после диагностической лапароскопии явились: 4 – расширение петель тонкой кишки более 5–6 см с интраабдоминальной гипертензией IV степени (более 25 мм рт.ст.), 1 – повреждение стенки тонкой кишки при попытке лапароскопического адгезиолизиса (ВБД = 26 мм рт.ст.).
У 26 (55,3%) больных из 47с сомнительными клинико-рентгенологическими данными острая спаечная кишечная непроходимость установлена интраоперационно при диагностической лапароскопии, выполненной после кратковременной предоперационной подготовки в течение 24, среднее 2,4±0,1 ч. Во всех случаях объем операции заключался в лапароскопическом адгезиолизисе и дренировании брюшной полости. Конверсий и послеоперационных осложнений у этих больных не было.
В послеоперационном периоде у пациентов, оперированных лапароскопически и лапароскопически-ассистированно, осложнений не отмечено. У 1 больного, подвергшегося конверсии, развились застойная пневмония и признаки декомпенсации хронической сердечной недостаточности, проявившиеся одышкой и нестабильной гемодинамикой. В 1 случае развился острый инфаркт миокарда, что привело к единственному летальному исходу в данной группе больных.
Существенных отличий в процессе реабилитации пациентов, оперированных лапароскопически и лапароскопически-ассистированно, в нашем исследовании не выявлено. Средний койко-день после лапароскопических и лапароскопически-ассистированных операций составил 317, средний 7,7±0,2суток, а после конверсий – 1015, средний 13,0±2,6 дней.
Влияние временного фактора на объем оперативного вмешательства при острой кишечной непроходимости
Мы провели анализ временного фактора, влияющего на объем операции, при разрешении острой кишечной непроходимости.
Учет времени проведен:
–с момента появления клинических симптомов ОКН и обращения больного в стационар;
–с момента госпитализации больного в стационар и до операции.
Учет времени (в часах) с момента появления жалоб и до госпитализации в стационар в основной группе представлен в таблице 3.3.7.1.
Учет времени (в часах) от момента госпитализации в стационар и до операции в ОГ представлен в таблице 3.3.7.2.
Анализ полученных данных, указанных в таблицах 3.3.7.1. и 3.3.7.2, показал, что несвоевременное обращение больного в стационар, а также удлинение предоперационного периода значительно снижает возможность лапароскопического устранения ОКН. Это связано как с техническими трудностями, возникающими на фоне выраженного вздутия петель кишечника в поздних стадиях патологического процесса, так и декомпенсацией коморбидной патологии. В таких ситуациях пришлось прибегнуть к конверсии после диагностической лапароскопии, либо отдать предпочтение традиционным методам.
Также влияние на удлинение предоперационного периода оказал отказ пациента от оперативного вмешательства (клинический пример № 4).
Клинический пример № 4. Пациенка П., 52 лет, № истории болезни 20692 (2013г.), поступила в ГБУЗ «Александровская больница» с жалобами на схваткообразные боли в животе, преимущественно в околопупочной области, тошноту. Вышеуказанные жалобы появились 1 сутки назад после приема пищи. В анамнезе: аппендэктомия 20 лет назад. Объективно: общее состояние средней тяжести, сознание ясное. Язык сухой. Живот подвздут, пальпаторно мягкий, болезненный в околопупочной области. Перитонеальных симптомов нет. Перистатльтика кишечника резко ослаблена. Диурез сохранен. Ректально: ампула прямой кишки пустая, на высоте пальца патологические образования не пальпируются. В анализах крови: лейкоциты – 8,3х109/л; Нb – 130 г/л. На УЗИ:определяется пневмотоз кишечника. Диффузные изменения печени. На обзорной рентгенограммеорганов брюшной полости: определяются горизонтальные тонкокишечные уровни жидкости.
Предоперационный диагноз: острая кишечная непроходимость.
Больной предложено оперативное лечение, от которой она категорически отказалась. Пациентка госпитализирована в хирургическое отделение. Начат пассаж бариевой взвеси по кишечнику (проба Шварца), проводились очистительные клизмы, инфузионная, антисекреторная, спазмолитическая, противовоспалительная терапия.
На рентгенограмме органов брюшной полости бариевая взвесь через 6 и 12 ч в петлях тонкой кишки. В динамике состояние больной ухудшилось. Боли в животе приняли постоянный характер, по назогастральному зонду отделяемое кишечного характера. Живот вздут, болезненный во всех отделах. В связи с отсутствием эффекта от проводимой консервативной терапии больной повторно предложено оперативное лечение. Согласие пациента получено через 15 ч момента поступления в стационар.
Протокол операции: под эндотрахеальным наркозом выполнена диагностическая лапароскопия доступом по Хассену. Карбоксиперитонеум до 12 мм рт.ст. При ревизии в брюшной полости по правому фланку отмечается выраженный спаечный процесс, раздутые более 6 см петли тонкой кишки. В связи с техническими трудностями выполнена конверсия. При мануальной ревизии в правой повздошной ямке выявлена петля тонкой кишки в виде «двустволки», сдавленная единичной спайкой на расстоянии около 30 см от илеоцекального угла, проксимальнее которой тонкая кишка раздута более 6 см, дистальнее – спавшаяся. Спайка рассечена. Тонкая кишка признана жизнеспособной. Выполнена НГИИ. Операция завершена дренированием брюшной полости.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Перистальтика кишечника восстановилась на 3 сутки. Рана зажила первичным натяжением. Пациентка выписана на 12 сутки после операции.
В данном клиническом случае на объем оперативного вмешательства, вероятнее всего, повлиял отказ больного от операции на начальных этапах. Выраженное расширение петель тонкой кишки более 6 см заставило нас прибегнуть к конверсии в связи с возникшими техническими трудностями, которые повысили риск интраоперационных осложнений и явились показанием для проведения назогастроинтестинальной интубации.
Таким образом, при анализе полученных данных, койко-день в ОГ (n=153) составил 245, средний – 12,8±0,5, а в ГКС (n=158) – 847, средний – 14,1±0,4 дней 3.4 Осложнения и летальность
В основной группе осложнения отмечались у 14 (9,2%) больных. При анализе первичной документации выявлено, что все осложнения наблюдались после второго этапа операции при обтурационной толстокишечной непроходимости и у больных, подвергшихся конверсии после диагностической лапароскопии. В ГКС осложнения отмечались у 46 (31,5%) больных. Послеоперационные осложнения представлены в таблице 3.4.1.
Сопоставимость больных с другими формами острой кишечной непроходимости (тонко-толстокишечная инвагинация; завороты тонкой и толстой кишки; тонкокишечные непроходимости вызванные желчным камнем, фитобезоаром, дивертикулом Меккеля) в группах сравнения
По поводу других форм острой кишечной непроходимости в ОГ из 23 больных оперировано 9 (34,6%) мужчин и 14 (65,4%) женщин, а в ГКС – 11 (42,3%) мужчин и 15 (57,7%) женщин из 26 пациентов. Возраст больных в ОГ составил 2389, средний 60,7±3,8, а в ГКС – 2387, средний 58,7±3,7 лет.
Сопоставимость данной категории больных в ОГ и ГКС по возрасту определена по t-критерию Стьюдента и представлена в таблице 4.3.2.
Сопоставление больных с другими формами ОКН в ОГ и ГКС по наличию сопутствующих заболеваний отражено в таблице 4.3.3.
Основной жалобой у больных с такими формами илеуса, как тонко толстокишечная инвагинация, завороты тонкой и толстой кишки, инвагинация, обтурационная тонкокишечная непроходимость, ОКН, вызванная дивертикулом Меккеля и вынуждавшая обратиться в стационар, был болевой синдром, тошнота и рвота. Время (в часах) от начала заболевания и госпитализации в стационар у этой категории больных учитывалось с момента появления подобных жалоб. Данный показатель в ОГ составил 348, средний 23±1,9, а в ГКС – 330, средний 10,8±1,1.
Сопоставимость данной категории больных в ОГ и ГКС по времени от момента появления жалоб и до госпитализации в стационар, определена по t-критерию Стьюдента и представлена в таблице 4.3.5.
Полученное эмпирическое значение t (1.9) (табл. 4.3.5) находится в зоне незначимости (p 0,05).
Сроки (в часах) проведения оперативного вмешательства с момента госпитализации (табл. 4.3.6) в обеих группах существенно не отличались и составили в ОГ 226, средний 8,6±1,7 и 224, средний 6,7±1,0 в ГКС.
Сопоставимость больных с другими формами илеуса (тонко-толстокишечная инвагинация; завороты тонкой и толстой кишки; тонкокишечные непроходимости вызванные желчным камнем, фитобезоаром, дивертикулом Меккеля) в ОГ и ГКС от момента госпитализации в стационар и до операции определена по t-критерию Стьюдента и представлена в таблице 4.3.7.
Полученное эмпирическое значение t (0.8) (табл. 4.3.7) находится в зоне незначимости (p 0,05).
Уровень ВБД (измерение прямым методом) в основной группе составил 1528, средний 21,5±0,7 мм рт.ст., а в ГКС – 1627, средний 23,0±0,4 (табл. 4.3.8).
Тяжесть состояния больных в ОГ по шкале SAPS II составила 024, средний 12,9±1,6 и 024, средний 13,8±1,6– в ГКС (табл. 4.3.10).
Сопоставимость больных другими формами илеуса(тонко-толстокишечная инвагинация; завороты тонкой и толстой кишки; тонкокишечные непроходимости вызванные желчным камнем, фитобезоаром, дивертикулом Меккеля) по шкале SAPS II определенапо t-критерию Стьюдента и представлена в таблице 4.3.11.
Полученное эмирическое значение t (0.4) (табл. 4.3.11) находится в зоне незначимости (p 0,05).
Койко-день у больных в ОГ составил 319, средний 8,6±0,6. В группе клинического сравнения средний койко-день был равен 824, средний 13,1±0,6 дней.
Соотношение сроков пребывания в стационаре этой категории больных в основной группе и группе клинического сравнения рассчитано по t-критерию Стьюдента и представлено в таблице 4.3.12.
Полученное эмпирическое значение t (4) (табл. 4.3.12) находится в зоне значимости, что показывает снижение сроков пребывания в стационаре больных, оперированных с использованием лапароскопии по сравнению с традиционным методом (p 0,05).
Послеоперационные осложнения у больных, оперированных по поводу тонко-толстокишечной инвагинации, заворота тонкой и толстой кишки, тонкокишечной непроходимости, вызванной желчным камнем, фитобезоаром, дивертикулом Меккеля, представлена в таблице 4.3.13.
Летальность больных, оперированных по поводу тонко-толстокишечной инвагинации, заворота тонкой и толстой кишки, тонкокишечной непроходимости, вызванной желчным камнем, фитобезоаром, дивертикулом Меккеля, в ОГ и ГКС представлена на рисунке 4.3.1.
Как показал анализ полученных данных, из 153 проведенных нами лапароскопий выявить причину илеуса удалось у 147 пациентов (96,1%). Из них ОКН устранена эндовидеохирургическим способом у 118 больных (77,1%). В 38 случаях (31,4%) диагноз установлен только при лапароскопии.
Чувствительность метода рассчитана поcледующей формуле:
В связи с невозможностью определить специфичность и точность, для полного всестороннего анализа, нами разработаны дополнительные критерии оценки полученных результатов: диагностическая эффективность (Iд) и лечебная эффективность (Iл) лапароскопии.
Примечание: Nд (49 пациентов) – число больных, у которых удалось выявить причину ОКН лапароскопическим методом; Nобщ (50 пациентов) – общее количество больных с нарушением толстокишечной проходимости опухолевого генеза в основной группе.
12 23 х 100% = 52,2% (диагностическая эффективность лапароскопии у больных с другими формами ОКН).
Примечание: Nд (12 пациентов) – число больных, у которых лапароскопически установлена причина ОКН; Nобщ (23 пациентов) – общее количество больных с другими формами ОКН.
Относительно небольшой показатель лечебной эффективности эндовидеохирургии у данной категории пациентов связано с тем, что у 13 больных (26%) опухоль локализовалась в области правого фланка ободочной кишки. Эти пациенты оперированы открытым методом после диагностической лапароскопии. А в 37 случаях (74%) из 50, выявлена раковая обтурация левого фланка ободочной кишки. Из них 27 удалось разрешить нарушение проходимости толстой кишки (на первом этапе) лапароскопическим способом. Таким образом, Iл (лечебная эффективность) при поражении левого фланка ободочной кишки составила: 23 77 х 100% = 74 % (лечебная эффективность лапароскопии у больных с нарушением толстокишечной проходимости опухолевого генеза (левый фланк)).
Примечание:Nл (27 пациентов) – число больных, у которых ОКН устранена лапароскопически; Nобщ (37 пациентов) – общее количество больных с нарушением толстокишечной проходимости опухолевого генеза (левый фланк) в основной группе.
12 83 х 100% = 78,2 % (лечебная эффективность лапароскопии у больных с другими формами ОКН).
Примечание: Nл (18 пациентов) – число больных, у которых ОКН устранена лапароскопически; Nобщ (23 пациентов) – общее количество больных с другими формами ОКН в основной группе.
Современные подходы к оперативному лечению пациентов с ОКН претерпевает значительные изменения в связи с развитием новых технологий. Хирурги многих стран стараются выполнять малотравматичные, мининвазивные операции, чтобы минимизировать тяжесть операционной травмы, ускорить реабилитацию в послеоперационном периоде и улучшить качество жизни больного.
Таким образом, анализ полученных нами данных выявил, что основные показатели эффективности метода диагностики и лечения больных хирургического профиля, таких как послеоперационные осложнения, летальность, оказались значительно лучше при применении лапароскопии по сравнению с традиционным методом. Так, в ОГ количество послеоперационных осложнений меньше в 3,3 раза, а летальность – в 3 раза по сравнению с ГКС. В ОГ осложнения в основном наблюдались после второго этапа оперативного лечения при раковой обтурации толстой кишки и у больных, подвергшихся конверсии. Следует отметить, что нагноение послеоперационной раны, застойная пневмония, связанная с ограничением движений пациентов после перенесенной операции, наиболее часто встречались в ГКС. Также в ГКС чаще всего отмечалась декомпенсация сопутствующей сердечно-сосудистой, дыхательной недостаточности после операции. Это связано с обширной травматизацией тканей при «открытых» методах, что значительно удлиняет период реабилитации больного в послеоперационном периоде. Подобного рода осложнения реже встречались в ОГ, где применялись менее травматичные хирургические вмешательства с применением лапароскопии. Меньшая травматизация тканей на первых этапах способствовала ранней реабилитации больных в послеоперационном периоде. Также подготовка больных перед вторым хирургическим вмешательством с коррекцией нарушения гомеостаза, устранение декомпенсации сопутствующей патологии способствовали значительному снижению интра- и экстраабдоминальных осложнений.
Средний койко-день в основной группе составил 345, средний – 12,9±0,5, а в группе клинического сравнения – 645, средний – 14,1±0,4 дней. Относительно небольшое преимущество лапароскопического метода, на первый взгляд, связано с включением в ОГ пациентов с двухэтапными вмешательствами при опухолевой обтурации левого фланка ободочной кишки. Но при этом более важным преимуществом подобной тактики явилась возможность восстановления непрерывности ободочной кишки после экстренной операции в период одной госпитализации, сократив сроки реабилитации с 6 месяцев (при «открытом» методе) до 25±0,6 дней (при лапароскопии). Это, в свою очередь, позволяет не только минимизировать психологическую травму больного от наличия колостомы, но и ускорить сроки социальной реабилитации с более ранним восстановлением работоспособности.