Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Актуальность проблемы диагностики и лечения больных супратенториальными опухолями головного мозга (СТОМ), сочетающимися с гидроцефалией, объясняется распространенностью, тяжестью клинических проявлений и серьезностью прогноза заболевания. Среди новообразований головного мозга СТОМ встречаются в 64,2-70% случаев у взрослых и в 20-45% у детей ( Cushing, 1935; Раздольский И.Я., 1957; Raimondi А., 1987; Gjerri S.F., 1991; Harh С, 1994).
По данным разных исследователей гидроцефалия выявляется от 7 до 94% наблюдений в зависимости от локализации бластоматозного роста ( Гаспарян С.С., 1985; Земская А.Г. с соавт. 1988; Хачатрян В.А., 1988, 1991; Matson, 1960; Tewari et al., 1994; Главацкий А.Я., 1995; Robertson et al., 1995).
Нарушение ликворообращения, избыточное накопление спинномозговой жидкости (СМЖ) и расширение ликворосодержащнх полостей неизбежно приводят к увеличению объёма интракраниального содержимого и отягощают течение гипертензионного синдрома (Арсени К. и Константинеску А., 1978). Следовательно, адекватная коррекция расстройств ликворообращения должна входить в комплекс лечения СТОМ. В специальной литературе встречаются единичные работы, относящиеся к проблеме диагностики и лечения гидроцефалии у больных с супратенториальными новообразованиями головного мозга (Yettou et al., 1992; Sharma et al., 1994; West et al., 1994; Oka et al., 1994; Pollack et al., 1995).
Многие вопросы, касающиеся патогенеза развития нарушений ликворообращения, диагностики и лечения больных с СТОМ, осложнившимися гидроцефалией, остаются недостаточно изученными. Не существует также единой эффективной и доступной системы диагностики и коррекции нарушений ликворообращения у больных с СТОМ.
Улучшение результатов лечения больных с супратенториальными опухолями головного мозга, осложненными нарушениями ликворообращения.
1. Исследовать характер и особенности клинических проявлений
гидроцефалии у больных с СТОМ.
2. Изучить особенности нарушений ликворообращения и
уточнить патогенез развития гидроцефалии у больных с СТОМ.
-
Провести анализ результатов применения различных методов коррекции ликворообращения у больных с СТОМ.
-
Разработать систему диагностики и лечения гидроцефалии у больных с СТОМ различной локализации и гистоструктуры.
- Впервые на большом клиническом материале изучена распро
страненность, выраженность, форма, особенности течения и прогноз
гидроцефалии у больных с СТОМ. Показано, что гидроцефалия при
супратенториальных новоообразованиях встречается в 1/3 наблюде
ний.
Уточнено существующее представление о патогенезе расстройств ликворообращения и деформации ликворосодержащих полостей у страдающих СТОМ. Показано, что причинами развития гидроцефалии являются окклюзия ликворопроводягдих путей и нарушение резорбции СМЖ. Гиперпродукция ликвора встречается обычно при внутрижелудочковых и паравентрикулярных опухолях. Доказана возможность существования "порочного круга", играющего важную роль в механизме развития гидроцефалии у этих больных. Показано, что в формировании " порочного круга", значительную роль играют увеличение внутричерепного давления, деформация мозга, ликворосодержащих полостей и венозных коллекторов.
- На большом клиническом материале изучены особенности кли
нических и интероскопических проявлений заболевания у больных с
СТОМ, сочетавшимися с гидроцефалией. '
-, Впервые на большом клиническом материале изучена динамика проявлений гидроцефалии у больных с СТОМ после удаления новообразования, а также после применения вентрикулостомии, интракрани-альных ликворных анастомозов, ликворошунтирующих операций (ЛШО).
Изучены результаты применения ЛШО в лечении больных с супрагенториальными новообразованиями, уточнена структура и частота послеоперационных осложнений.
По теме диссертации оформлены 2 заявки на изобретение.
- Создана эффективная и малотравматичная система хирургической коррекции расстройств лнкворообращения у больных с СТОМ, осложнившимися гидроцефалией. Доказано, что среди распространенных методов коррекции лнкворообращения ведущая роль должна принадлежать удалению новообразовании.
Разработан алгоритм сочетания ЛШО с вмешательствами, направленными на удаление новообразований супратенториальной локализации. Уточнены показания к применению ЛШО влечении больных с СТОМ до, после и во время удаления опухоли.
Усовершенствована методика применения ЛШО для лечения гидроцефалии у больных с СТОМ с разобщенными ликворными полостями и у лиц со злокачественными опухолями супратенториальной локализации.
Усовершенствована методика краниотомии и доступа к опухолям мозга супратенториальной локализации у грудных детей, что позволяет предотвратить послеоперационную деформацию черепа.
По теме диссертации опубликованы 2 методические рекомендации.
Результаты исследования и разработанные практические рекомендации были апробированы и внедрены в отделении нейрохирургии Хабаровской краевой клинической больницы №2, в РНХЙ им. проф. А.Л.Поленова, в Ленинградской областной клинической больнице, в Ленинградской областной клинической детской больнице, в клиниках Института Мозга РАМН.
Основные положения работы доложены и обсуждены на научно-практической конференции нейрохирургов и невропатологов Дальнего Востока (Хабаровск, 1991, 1993), на совещании нейрохирургов Северного Кавказа (Махачкала, 1993), Международной конференции нейрохирургов, невропатологов и психиатров (Рига, 199 Международной научно-практической конференции по охране материнства и детства (Хабаровск, 1994), Краевого общества нейрохирургов и невропатологов (Хабаровск, 1995), на 3-й Дальневосточной конференции невропатологов и нейрохирургов (Хабаровск, 1995).
Нарушение ликворообращения, избыточное накопление СМЖ и расширение ликворосодержащих полостей у больных с СТОМ приводят к увеличению объема внутричерепного содержимого и дальнейшему нарастанию выраженности гипертензионного синдрома. Последующее течение заболевания при этом зависит как от динамики бластоматозного процесса, так и от течения гидроцефального синдрома.
Основной причиной расстройств ликворообращения у больных с СТОМ является бластоматозный рост, поэтому при выборе методов лечения целесообразно отдавать предпочтение удалению опухоли. Применение ликворных анастомозов и ЛШО оправдано только в тех случаях, когда удаление новоообразования невозможно, нецелесообразно или когда имеет место стойкое нарушение резорбции ликвора после удаления опухоли.
При выборе тактики хирургического лечения больных с СТОМ необходимо учитывать не только гистоструктуру, локализацию, размеры и особенности роста новообразования, но также характер и выраженность деформации ликворосодержащих полостей, степень расстройств ликворообращения, изменения физико-химического состава и биологических свойств СМЖ. Лечение должно быть направлено как на удаление новообразования и подавление бластоматозного роста, так и на коррекцию гидроцефалии.
Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, включает 173 страницы машинописного текста, 22 таблицы, 34 рисунка. В список литературы включены 66 работ отечественных и 224 иностранных авторов. По теме диссертации опубликованы 10 работ, 2 методические рекомендации, а также оформлены 2 изобретения.