Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы .16
1.1. Актуальность проблемы 16
1.2. История хирургического лечения колоректального рака 16
1.3. Робот-ассистированные и лапароскопические вмешательства в лечении рака ободочной кишки 22
1.4. Робот-ассистированные и лапароскопические вмешательства в лечении рака прямой кишки 34
1.5. Расширенные и нестандартные робот-ассистированные вмешательства в хирургии колоректального рака . 45
1.6. Кривая обучения лапароскопической и робот-ассистированной колоректальной хирургии 48
1.7. Экономическая эффективность роботических операций .50
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования .53
2.1. Методы исследования 53
2.2. Техническое оснащение .56
2.3. Объём предоперационного обследования 57
2.4. Предоперационное лечение у больных раком прямой кишки .58
2.5. Показания к проведению адъювантной химиотерапии 59
2.6. Наблюдение после стационарного лечения 60
2.7. Предоперационная подготовка пациентов 60
2.8. Общая характеристика исследуемой группы .62
ГЛАВА 3. Технические особенности выполнения лапароскопических и роботических операций по поводу колоректального рака
3.1. Введение 75
3.2. Инструментальное обеспечение роботических операций 76
3.3. Лапароскопические операции на правых отделах ободочной кишки 78
3.4. Роботические операции на правых отделах ободочной кишки .83
3.5. Лапароскопические операции на левых отделах ободочной кишки 85
3.6. Роботические операции на левых отделах ободочной кишки 90
3.7. Лапароскопические операции на прямой кишке .98
3.8. Роботические операции на прямой кишке 100
3.9. Технические аспекты роботической экстралеваторной брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки с трансабдоминальным пересечением леваторов в литотомическом положении пациента 105
3.9.1. Техническая последовательность операции (методика single docking) .106
3.9.2. Мезоректумэктомия 107
3.9.3. Экстралеваторная брюшно-промежностная экстирпация 108
3.9.4. Промежностный этап и создание стомы 110
ГЛАВА 4. Сравнительный анализ результатов открытых, лапароскопических и роботических операций на ободочной кишке 111
4.1. Введение 111
4.2. Интраоперационные характеристики в исследуемых группах у больных раком ободочной кишки 111
4.3. Послеоперационный период у больных раком ободочной кишки 123
4.4. Морфологические характеристики удалённых препаратов в группе больных раком ободочной кишки .130
4.5. Отдалённые результаты лечения в группе больных раком ободочной кишки 132
4.6. Обсуждение результатов лечения в подгруппе больных раком ободочной кишки 146
ГЛАВА 5. Сравнительный анализ результатов открытых, лапароскопических и роботических операций на прямой кишке .149
5.1. Введение 149
5.2. Интраоперационные характеристики в исследуемых группах больных раком прямой кишки 151
5.3. Послеоперационный период у больных раком прямой кишки 162
5.4. Морфологические характеристики удалённых препаратов в группе больных раком прямой кишки .162
5.5. Отдалённые результаты лечения у больных раком прямой кишки .176
5.6. Опыт выполнения экстралеваторных брюшно-промежностных экстирпаций прямой кишки с трансабдоминальным пересечением леваторов в литотомическом положении пациента 190
5.7. Обсуждение результатов лечения в подгруппе больных раком прямой кишки 193
ГЛАВА 6. Оценка экономической эффективности использования роботизированного хирургического комплекса 198
6.1. Введение 198
6.2. Анализ «минимизации затрат»
6.2.1. Заработная плата 201
6.2.2. Расходные материалы 205
6.2.3. Амортизация оборудования 215
6.2.4. Накладные расходы
6.3. Прибыль .222
6.4. Обсуждение экономической эффективности использования роботизированного хирургического комплекса с точки зрения минимизации затрат .224
6.5. Анализ «затраты-полезность (утилитарность)» .229
6.6. Обсуждение экономической эффективности использования роботизированного хирургического комплекса 232
ГЛАВА 7. Обсуждение и заключение 236
Клинические примеры 248
Выводы 259
Практические рекомендации
- Расширенные и нестандартные робот-ассистированные вмешательства в хирургии колоректального рака .
- Предоперационное лечение у больных раком прямой кишки
- Лапароскопические операции на левых отделах ободочной кишки
- Послеоперационный период у больных раком ободочной кишки
Введение к работе
Актуальность темы исследования. Среди злокачественных опухолей колоректальный рак (КРР) занимает третье место после рака кожи и лёгкого. В структуре смертности населения России от злокачественных новообразований его доля составляет 13,4%, а темпы роста заболеваемости и смертности по раку толстой кишки опережают опухоли других локализаций (Каприн А.Д. и соавт., 2016).
Традиционные хирургические вмешательства позволяют добиться хороших непосредственных и отдалённых результатов при начальных стадиях заболевания. Последовательность и эффективность комбинированных и комплексных методов терапии больных КРР III-IV стадий является предметом дискуссий. Появление новых цитостатиков, внедрение современных режимов предоперационной лучевой терапии открывает большой простор для исследований по оптимизации химиолучевого лечения. Тем не менее хирургический метод по-прежнему является основным при лечении КРР. В странах Европы и в США лапароскопическая и робот-ассистированная хирургия толстой кишки получила широкое распространение. В России применение миниинвазивных методик внедряется не столь бурными темпами. Часто причиной недоверия специалистов в области колоректальной хирургии к лапароскопии и другим миниинвазивным методикам становятся сомнения в их способности обеспечить соблюдение онкологических принципов и, как следствие, требуемые результаты лечения. В связи с этим был инициирован ряд международных рандомизированных исследований, ориентированных на получение доказательств I уровня с целью изучения выживаемости пациентов указанной категории. Результаты наиболее крупных рандомизированных исследований подтвердили преимущества лапароскопической хирургии рака толстой кишки перед традиционной: Clinical Outcomes of Surgical Therapy Study Group (COST), Colon Cancer Laparoscopic or Open Resection (COLOR), Conventional versus Laparoscopic-Assisted Surgery in Colorectal Cancer (CLASICC). В перечисленных работах были продемонстрированы следующие результаты: уменьшение выраженности болевого синдрома, доз используемых анальгетиков (в том числе наркотических), сокращение сроков пребывания в стационаре, а также более быстрое восстановление пищеварительной функции и моторики кишки после лапароскопической колэктомии. Во всех этих исследованиях также было показано отсутствие значимых различий в отдалённых результатах лечения (Guillou P.J. et al., 2005; Veldkamp R. et al., 2005; Fleshman J. et al., 2007; Jayne D.G. et al., 2010).
Несмотря на преимущества перед традиционными открытыми
вмешательствами, лапароскопия имеет и ряд недостатков: двухмерное
изображение, ограниченная подвижность инструментов, необходимость
длительного обучения, в начале которого наблюдается повышенная частота конверсий. Для преодоления технических трудностей, возникающих при выполнении лапароскопических операций, компанией Intuitive Surgical , Sunnyvale, CA был разработан робот Да Винчи (Da Vinci surgical system). Этот
робот позволяет получать десятикратное увеличение операционного поля, а также выводит для оператора его трёхмерное изображение. Основной особенностью робота Да Винчи является способность к выполнению точнейших аккуратных движений, лишённых физиологического тремора при выполнении манипуляций под высоким увеличением. Однако в настоящее время нет убедительных данных, что применение роботического хирургического комплекса в колоректальной хирургии решит технические проблемы, связанные с манипуляциями в ограниченном пространстве малого таза, позволит сберечь его вегетативную иннервацию, повысить радикализм хирургических вмешательств или улучшить показатели общей и безрецидивной выживаемости. Требуют изучения и медико-экономические аспекты внедрения робот-ассистированных операций в клиническую практику.
Степень разработанности темы исследования. Использование
роботического хирургического комплекса (РХК) в хирургии КРР изучается в
зарубежных странах, но до сих пор не накоплено достаточно опыта,
позволяющего судить о возможности включения этого метода в современные
стандарты лечения. В нашей стране опыт роботической хирургии
колоректального рака ограничивается отдельными наблюдениями либо сериями клинических случаев. Крупных исследований, посвящённых роботическим операциям при КРР, в России не опубликовано.
Цель исследования – сформировать и обосновать концепцию применения лапароскопического и робот-ассистированного методов хирургического лечения колоректального рака с учётом существующих экономических условий.
Задачи исследования:
-
Определить роль и место традиционных, лапароскопических и робот-ассистированных вмешательств в лечении больных КРР.
-
Разработать показания и противопоказания к проведению минимально инвазивных вмешательств у больных КРР на основании данных клинико-инструментального обследования.
-
Разработать новые приёмы выполнения эндовидеохирургических вмешательств при КРР.
-
Проанализировать ошибки, опасности, осложнения при выполнении лапароскопических и робот-ассистированных операций и определить пути их предупреждения.
-
Проанализировать непосредственные и отдалённые результаты лечения больных КРР.
-
Произвести медико-экономический анализ эндовидеохирургических операций с целью обоснования целесообразности их внедрения в многопрофильных и специализированных стационарах.
Научная новизна исследования
Уточнены основные лабораторные и инструментальные критерии
диагностики различных форм КРР для обоснования новых хирургических подходов в лечении таких больных.
Разработаны и внедрены оригинальные технические приёмы в
лапароскопических и робот-ассистированных операциях, а также определён
спектр ошибок, опасностей, осложнений, методы их профилактики. Предложена новая методика роботической брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки.
На основании оценки непосредственных и отдалённых результатов лечения разработаны принципы применения эндовидеохирургических методов у больных КРР.
Медико-экономический анализ лечения больных с применением
лапароскопических и робот-ассистированных операций позволил определить возможность и целесообразность их внедрения в современных условиях.
Теоретическая и практическая значимость исследования. Улучшение
результатов и сокращение сроков лечения больных, в том числе пациентов
трудоспособного возраста, приносит значимый положительный эффект,
связанный с сокращением сроков нетрудоспособности и затрат на лечение, а
также ранней реабилитацией и восстановлением. Медико-экономический анализ
результатов лечения даёт возможность определить целесообразность применения
традиционных и малоинвазивных методик, что в условиях одноканального
финансирования позволит получить максимальную экономическую
эффективность при планировании бюджета медицинского учреждения.
Методология и методы исследования. Методологической основой диссертационного исследования явилось проведение проспективного когортного мультицентрового исследования с использованием системного подхода к анализу непосредственных и отдалённых результатов лечения. Работа построена с учётом принципов современной доказательной медицины. Систематизированы данные лабораторных и инструментальных методов исследования, клинические данные, для статистической обработки использованы количественный, качественный анализы, различные методы оценки достоверности, регрессионный анализ, анализ таблиц дожития, построение кривых выживаемости.
Положения, выносимые на защиту:
-
Робот-ассистированная хирургия РПК обеспечивает онкологически более адекватное удаление опухоли по сравнению с лапароскопической и открытой хирургией.
-
Робот-ассистированная хирургия РОК обеспечивает схожие с лапароскопической непосредственные и отдалённые результаты лечения.
-
В условиях экономного использования оборудования возможно использование РХК для выполнения операций по поводу КРР в рамках государственной квоты.
-
Ожирение, возраст пациента, стадия опухолевого процесса и проведение предоперационного лечения не являются противопоказаниями для проведения малоинвазивных хирургических вмешательств у больных КРР.
-
Система оптимизации затрат на проведение робот-ассистированных операций позволяет значительно сократить их стоимость, а также обеспечить экономическую выгоду по сравнению с лапароскопическими операциями.
Степень достоверности и апробация результатов. Исследование
мультицентровое и основывается на опыте четырёх лечебных учреждений Российской Федерации, в двух из которых активно используются разработанные
автором методы роботической хирургии КРР в варианте наибольшей экономической эффективности. Во всех включённых медицинских организациях выполняются лапароскопические и открытые операции по описанным в работе методикам. Достоверность представленных в диссертации данных подкреплена современными методами статистического анализа. Для оценки отдалённых результатов лечения медиана прослеженности в исследуемых группах составила более 2 лет. Разработана оригинальная методика роботической экстралеваторной БПЭ (решение о выдаче патента на изобретение № 2016147447/14(076224) от 19.07.2017 г.).
Материалы диссертации использованы при выполнении научно-
исследовательской работы по теме № VMA.03.12.25.1516/0073 Шифр «Крипта» «Разработка алгоритма диагностики и лечения колоректального рака с применением роботического хирургического комплекса».
Материалы исследования доложены на следующих научных форумах:
VI Международная конференция «Российская школа колоректальной
хирургии»(г. Москва, 5-8 апреля 2012 г.); Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Современные высокотехнологичные методы лечения и реабилитации на всех этапах медицинской помощи» (г. Санкт-Петербург, 4-6 сентября 2014 г.); ХVIII съезд эндоскопических хирургов России (г. Москва, 17-19 февраля 2015 г.); IX международная конференция «Российская школа колоректальной хирургии» (г. Москва, 25-26 мая 2015 г.); Всероссийская конференция хирургов, посвящённая 95-летию члена-корреспондента АМН СССР, заслуженного деятеля науки Российской Федерации, профессора Рашида Пашаевича Аскерханова (г. Махачкала, 6-7 ноября 2015 г.); II Петербургский онкологический форум «Белые ночи 2016 г.» (г. Санкт-Петербург, 22 июня 2016 г.); 11 Конгресс Международного Клуба специалистов по колоректальному раку (г. Санкт-Петербург, 25-26 июня 2016 г.); III конгресс общества специалистов по онкологической колопроктологии (г. Москва, 19-21 октября 2016 г.); 24th International EAES Congress (Amsterdam, the Netherlands, 15-19 June 2016); 12 Конгресс Международного Клуба специалистов по колоректальному раку (г. Санкт-Петербург, 08-09 сентября 2017 г.).
По теме исследования опубликованы 43 работы в журналах и сборниках научных работ, в том числе 14 – в журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования Российской Федерации для публикации основных результатов диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук.
Личный вклад автора. Тема и дизайн диссертации, её основные задачи разработаны совместно с научными консультантами. Автор самостоятельно анализировал и систематизировал отечественные и зарубежные источники по теме диссертации. Диссертант лично выполнил большинство вмешательств на роботе Да Винчи, разработал и внедрил оригинальные технические приёмы в лапароскопических и робот-ассистированных операциях, определил виды осложнений и методы их профилактики. Автор запатентовал методику роботической экстралеваторной брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки с трансабдоминальным пересечением леваторов (решение о выдаче патента на изобретение № 2016147447/14(076224) от 19.07.2017 г.).
Автор самостоятельно оценил непосредственные и отдалённые результаты лечения больных КРР с применением традиционных и малоинвазивных методов. Проведённый диссертантом медико-экономический анализ лечения больных с применением лапароскопических и робот-ассистированных операций позволил определить возможность и целесообразность их внедрения в современных условиях национальной системы здравоохранения.
Анализ и статистическая обработка данных проведены автором
самостоятельно в соответствии с правилами и обеспечивают достоверность результатов и сформулированных выводов.
Структура и объём диссертации. Диссертация состоит из введения, 7 глав, заключения, клинических примеров, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, изложена на 280 страницах, иллюстрирована 69 рисунками, содержит 83 таблицы. Библиографический список представлен 191 источником, из них 13 – отечественных авторов и 178 – иностранных.
Расширенные и нестандартные робот-ассистированные вмешательства в хирургии колоректального рака .
Развитие любой отрасли науки, особенно медицины, невозможно представить без детального знания её истории. Процедуру, которую можно было бы считать началом хирургического лечения колоректального рака, сложно определить достоверно. Острая клиническая картина на поздних стадиях заболевания и практически неизбежное развитие кишечной непроходимости заставляли врачей идти на отчаянные меры с самых давних времён, задолго до появления антибиотикотерапии, принципов асептики и антисептики и даже анестезии. Подобная операция была выполнена в 1739 году французским хирургом J. Faget – резекция прямой кишки у пациента с двухсторонними ишиоректальными абсцессами [56]. Многие считают это вмешательство первым в истории, выполненным по поводу колоректального рака. Вероятно, подобных операций было значительно больше, но печальный опыт подобного лечения не позволял авторам широко освещать его в литературе. Кишечный шов считался тонким и уникальным мастерством, оптимальных материалов для него не существовало. До наших времён дошли описания использования челюстей гигантских термитов в древней Индии для закрытия дефектов кишки. Не удивительно, что первой вошедшей в широкую практику операцией стала колостомия. Французский хирург J. Amussat первым опубликовал опыт 27 подобных вмешательств за 1776-1839 годы [21].
Считается, что первую условно-радикальную плановую операцию по поводу РПК выполнил J. Lisfranc в 1826 году [14]. Описанная им методика – резекция прямой кишки из заднего доступа – в различных модификациях стала основной операцией для лечения РПК более чем на 50 лет. Вскрытие брюшной полости считалось осложнением хирургического вмешательства, связанным с высокой летальностью. Радикализм таких операций был, безусловно, сомнителен.
В эти же годы появились и первые сообщения об успешных резекциях ободочной кишки. Первую резекцию сигмовидной кишки выполнил в 1833 году Reybard of Lyons. Однако до начала XX века подобные вмешательства были связаны со смертностью более 60% и, в связи с этим, активно критиковались медицинским сообществом. Комбинации брюшного и промежностного доступа к прямой кишке описывались V. Czerny в 1879 году [46] и E. Konig в 1888 году – в обоих случаях как незапланированные осложнения. Оба вмешательства закончились неудачей и не были рекомендованы к широкой практике.
В России к этому времени уже был успешный опыт операций на прямой кишке из комбинированного доступа. В 1886 году подобную операцию выполнил Н.Н. Иванов в Петербурге [7]. В 1889 году Н.А. Вельяминов опубликовал опыт 24 операций по поводу РПК, при этом летальность составила всего 16,6%. Эта цифра одна из наиболее низких среди публикаций того времени [5].
В 1892 году американский хирург J. Murphy предложил революционное для своего времени устройство – «пуговку Murphy», которая использовалась для формирования компрессионных, в том числе толстокишечных анастомозов [124]. Это изобретение можно считать точкой отсчёта истории аппаратных анастомозов в колоректальной хирургии.
Одной из первых операций, которая могла претендовать на радикальность, стала выполненная в 1897 году R.S. Trendellenburg передняя резекция прямой кишки [164], а позже, описанная в 1908 году E. Miles брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки [119]. E. Miles первым ввёл в хирургию РПК понятие о лимфодиссекции – необходимости высокой перевязки питающих сосудов, а также сформулировал принципы «трёхстороннего» распространения РПК в проксимальном, дистальном и латеральном направлениях. В его работах впервые встречается определение того, что резекция должна носить «цилиндрический характер» с удалением всей параректальной клетчатки, широким иссечением тканей промежности и удалением мышц-леваторов, хотя методологически приёмы, которые помогли бы достичь такого удаления, в полной мере им не описаны. К этим принципам, с новым опытом и знаниями, хирурги вернутся значительно позже. Развитие фармакологии, анестезиологии, правил асептики и антисептики в начале XX века позволили хирургам по-новому пересмотреть неудачные попытки операций прошлого столетия. Так, H. Hartmann популяризовал описанную ещё в 1879 году Carl Gussenbauer обструктивную резекцию толстой кишки, заброшенную из-за необходимости лапаротомного доступа [68] и позволил внедрить в практику вторую наиболее важную (после E. Miles) для того времени операцию по поводу колоректального рака [71].
Анастомозы в колоректальной хирургии до сих пор считались уделом единичных хирургов и большим риском для пациентов. Один из известных колоректальных хирургов того времени H. Shloffer активно пропагандировал использование превентивной цекостомы при большинстве операций на толстой кишке [148]. Особенно высокий риск несостоятельности анастомозов был у больных РПК, а радикализм сфинктеросохраняющих операций ставился под сомнение многими известными хирургами [118]. Исторически онкологическое медицинское сообщество отличалось крайней консервативностью, а любые новые хирургические методики подвергались значительному сомнению по части радикальности и оправданности их использования. Сфинктеросохраняющее лечение РПК не вошло в широкую практику до тех пор, пока H. Westhues и C. Dukes в 1930-х годах научно не обосновали основные принципы лимфогенного метастазирования колоректального рака и оправданность 5-сантиметрового дистального края резекции [55, 174]. В дальнейшем была продемонстрирована эффективность и 1-сантиметрового края резекции [170, 176, 177].
Предоперационное лечение у больных раком прямой кишки
При проведении мета-анализа непосредственных результатов роботических операций на ободочной кишке D.R. Lim с соавт. отметили лучшие показатели восстановления работы желудочно-кишечного тракта. Но это наблюдение с трудом поддаётся теоретическому обоснованию. Достижение лучших дистальных краёв резекции для рака дистальной трети сигмовидной кишки на 2,29 см, безусловно, связано с индивидуальными особенностями хирургической техники, но может объясняться и лучшими техническими условиями операции. Кроме того, среднее время операции было больше на 51 минуту [113]. Rondelli c соавт. также отметили более быстрое восстановление функции желудочно-кишечного тракта и снижение кровопотери при мета-анализе исследований, посвящённых сравнению лапароскопической и роботической правосторонней гемиколэктомии [146]. По данным мета-анализа Y.S. Chang с соавт., в который были включены данные 4934 пациентов после роботических и 121055 пациентов после лапароскопических операций на толстой кишке, роботические операции позволили достоверно снизить общую частоту осложнений (ОР 0,78; 95% ДИ 0,72-0,85; р=0,00001) и частоту конверсий (ОР 0,56; 95% ДИ 0,44-0,72; р 0,00001). Время операции было больше в группе роботических операций – на 49,25 мин (95% ДИ 36,78-61,72; р 0,00001) [39]. Данные о снижении числа послеоперационных осложнений (ОР 0,74, р = 0,02) и конверсий (4,3% и 7,1%, р=0,72) не были подтверждены в мета-анализе S. Trastulli, выполненном в тот же период, но с более строгими критериями отбора публикаций [162]. В мета-анализе результатов 234 роботических и 415 лапароскопических правосторонних гемиколэктомий также отмечено снижение числа послеоперационных осложнений (р=0,02) и более быстрое восстановление перистальтики (р 0,00001) при использовании роботических технологий [179]. По данным анализа национальных результатов лапароскопических и роботических операций на толстой кишке в США за 2009-2010 гг., роботические операции связаны с достоверно большими финансовыми затратами, позволяют достоверно снизить частоту конверсий (ОР 0,41; р=0,002), но повышают риск кровотечения в послеоперационном периоде (ОР 2,15; 95 % ДИ 1,27–3,65, р=0,005) [69]. Несмотря на это, наиболее важными критериями послеоперационного периода являются частота осложнений и летальность. Ни в одном исследовании не было показано достоверных различий по этим параметрам. При мета-анализе 8 исследований с общим числом 616 пациентов по сравнению лапароскопических и роботических правосторонних гемиколэктомий авторы не нашли преимуществ использований новой методики [146]. Авторы делают вывод, что робот-ассистированные вмешательства могут иметь преимущества в хирургии «узких пространств», таких как операции на простате и прямой кишке, но выгода от их использования в брюшной полости менее очевидна.
Отдалённые результаты роботических резекций ободочной кишки практически не изучены. Технически операция приравнивается к лапароскопической, что позволяет ожидать схожих показателей выживаемости. В исследовании D.R. Lim общая выживаемость после роботических резекций сигмовидной кишки составила 92,1%, а после лапароскопических – 93,4% (р=0,723), безрецидивная – 89,2% и 90,9% соответственно (р=0,89) [112].
Таким образом, преимущество роботических операций в хирургии рака ободочной кишки является дискутабельным. Позиционируемые отдельными авторами преимущества в плане более раннего восстановления перистальтики и снижения кровопотери имеют небольшое клиническое значение, так как аналогичные показатели для лапароскопических операций первоначально находятся на высоком уровне. Лапароскопическая хирургия позволяет полноценно использовать методики ускоренной реабилитации пациентов. Клиническое значение более раннего восстановления перистальтики можно поставить под сомнение, учитывая, что у подавляющего большинства больных после лапароскопических операций пероральное питание возможно в день операции, а перистальтика и стул полноценно восстанавливаются на 1-2 день после операции [161, 181]. Кровопотеря при лапароскопических операциях казуистически редко требует переливания крови. Вероятно, в схожих эксклюзивных ситуациях использование роботической техники также не позволит избежать дополнительной травмы. Позиционируемое снижение частоты осложнений происходит за счёт осложнений I-II степени, которые практически не требуют дополнительных медицинских вмешательств. Снижение числа конверсий, отмеченное в мета-анализе Y.S. Chang [39] и анализе национального регистра W.J. Halabi [69], потенциально может оправдать повышение стоимости операции и увеличение её продолжительности. Однако эти данные подтверждаются не всеми авторами [162]. Кроме того, частота конверсий в современных исследованиях лапароскопической хирургии рака ободочной кишки исходно находится на низком уровне и её значимое снижение может быть недостижимо [42, 106]. Учитывая эти факторы, роль роботической хирургии следует искать в более сложных разделах онкоколопроктологии, а экономическое оправдание повышенной стоимости – в снижении затрат на лечение долгосрочных персистирующих осложнений, которые не характерны для лечения рака ободочной кишки.
Лапароскопические операции на левых отделах ободочной кишки
При подготовке больных к операции соблюдались следующие принципы: - получение информированного согласия; - подготовка больного к выведению стомы; - проведение пробы на перекрестную совместимость крови; - подготовка кишечника; - профилактика тромбоэмболических осложнений; - антибактериальная профилактика; - обеспечение ускоренной реабилитации пациента после операции. Во время информирования пациента о предстоящей операции разъяснялась её польза, риск и объем. Больному объяснялись последствия отказа от лечения, предоставлялась полная информация о методе выполнения предстоящего вмешательства, возможных альтернативных методах лечения и влиянии выполнения или невыполнения процедуры на жизнь пациента. Каждый пациент предупреждался о возможности формирования кишечной стомы и о том, как это повлияет на его жизнь.
Перед проведением операции всем пациентам определялась группа крови, выполнялось её фенотипирование, и проводилась проба на перекрестную совместимость. При исходном уровне гемоглобина 100 г/л и менее интраоперационно проводилось переливание компонентов крови.
Учитывая тот факт, что больные, которым выполняется оперативное вмешательство по поводу КРР, относятся к группе риска возникновения тромбоза глубоких вен нижних конечностей и тромбоэмболии легочной артерии, всем пациентам проводилась профилактика тромбоэмболических осложнений. С целью профилактики тромбоэмболических осложнений использовалось подкожное введение низкомолекулярных гепаринов в сочетании с компрессионным трикотажем различной степени плотности. В частности, нами использовался препарат анфибра – одно введение 0,5 мл подкожно в день перед операцией и, в дальнейшем, один раз в день в течение госпитализации. После выписки больным рекомендовался прием препарата Тромбо Асс 100 мг 1 раз в день в течение месяца.
Подготовка кишечника к операции нами применялась дифференцированно в зависимости от локализации опухоли. У больных раком правых отделов толстой кишки в качестве предоперационной подготовки нами использовалась только диета. У больных раком левых отделов толстой кишки, наряду с диетой, мы использовали очистительные клизмы – две вечером накануне операции и одна утром перед операцией. Лишь у пациентов с опухолями прямой кишки для очистки кишечника нами использовались осмотические слабительные препараты (пиколакс, фортранс и др.).
Все пациенты получали профилактическую антибактериальную терапию. С этой целью за 30 минут до оперативного вмешательства внутримышечно вводили 2,0 цефазолина.
Исходно в анализ были включены данные 621 пациента из 4 клинических центров. Произведено сопоставление с установленными критериями включения и исключения. Были исключены 4 пациента по причине наличия первично-множественного ЗНО и ещё 4 пациента по причине возраста старше 85 лет на момент проведения операции. Таким образом, окончательно в исследуемой группе осталось 613 пациентов. Распределение пациентов по типу выполненных операций было следующим: 98 (16%) в группе открытой хирургии, 281 (45,8%) в группе лапароскопически-ассистированных операций и 234 (38,2%) в группе робот-ассистированных операций (таблица 8). Таблица 8 Характеристика исследуемых групп по полу, возрасту, ИМТ Характеристика Открытые (n=98) n (%) Лапароскопиче ские (n=281) n (%) Роботические (n=234) n (%) p Число пациентов 98 (16%) 281 (45,8%) 234 (38,2%) Пол 0,103 Мужчины 31 (31, 6%) 121 (43, 1%) 88 (37,6%) Женщины 67 (68,4%) 160 (56,9%) 146 (62, 4%) Возраст Медиана (мин-макс) 67 (31-85) 65 (25-85) 66 (20-84) 0,05 ИМТ Медиана (мин-макс) 26,5 (17-37,9) 25,3 (16,9-43,7) 25,9 (15,6-45,5) 0,05 Как видно из таблицы 8, исследуемые группы не различались по полу и возрасту. При отдельном сравнении групп открытой и лапароскопической хирургии была тенденция к преобладанию пациентов мужского пола в последней (43,1% против 31,6%), однако она также не достигала статистической достоверности (р=0,055). Учитывая выраженность различий, можно отметить, что относительно более высокая доля пациентов мужского пола в группе лапароскопической хирургии создавала потенциально более сложные условия для операции, учитывая анатомическую узость мужского таза. Различия между группами открытой и миниинвазивной (лапароскопической и роботической хирургии) группами по полу также не были статистически достоверны (р=0,096). Следует также отметить, что, несмотря на то, что медиана ИМТ была недостоверно выше в группе открытой хирургии, только в группах миниинвазивной хирургии были включены пациенты с ожирением 3 степени.
Послеоперационный период у больных раком ободочной кишки
В случае если у больного имели место предшествующие операции на органах брюшной полости, доступ для введения первого порта осуществлялся по Hassan или с использованием оптического троакара Visiport (Covidien, США). После инсуффляции углекислого газа до 12 мм рт. ст. под контролем зрения устанавливаются ещё 3 порта. Первый 5-мм троакар для инструментов ассистента устанавливается в правом нижнем квадранте живота в точке пересечения правой среднеключичной линии и линии, проведенной от пупка к передней верхней ости крыла правой подвздошной кости. Второй 5-мм троакар для инструментов оператора устанавливается в левом нижнем квадранте живота в точке, симметричной точке установки первого 5-мм троакара. 12-мм троакар для заведения электрохирургических инструментов и эндоскопических сшивающих аппаратов устанавливается по левой среднеключичной линии в левом верхнем квадранте живота. При этом использование одноразового 12-мм троакара, имеющего клапан, позволяет применять инструменты различного диаметра – 5, 10 и 12 мм без установки переходников. При втором варианте расположения троакаров различия имеются лишь в установке ассистентского 5-мм троакара, который в данном случае устанавливается под мечевидным отростком. При таком варианте расположения портов ассистент располагается справа от оператора.
Для обеспечения условий адекватной визуализации и выведения из поля зрения прядей большого сальника и петель тонкой кишки изменяется положение операционного стола: опускается головной конец с одновременным его отклонением влево.
В ходе основного этапа операции мы используем медиально-латеральный способ мобилизации кишки с соблюдением принципов мезоколонэктомии. При помощи ультразвукового диссектора или монополярной коагуляции рассекается брюшина кнутри от правой половины толстой кишки в проекции подвздошно-ободочных сосудов, визуализируются нижняя горизонтальная ветвь двенадцатиперстной кишки и подвздошно-ободочные артерия и вена. Сосуды раздельно клипируются и пересекаются у устья. Далее выполняется мобилизация правой половины толстой кишки в межфасциальном пространстве под контролем фасций Тольда (предпочечная фасция, листок подбрюшинной фасции) и Героты (почечная фасция). Ретроперитонеальные структуры, включая правый мочеточник и правые гонадные сосуды, отодвигаются кзади. Затем осуществляется мобилизация терминального отдела подвздошной кишки путем рассечения брюшины в правой подвздошной ямке вдоль края брыжейки терминального отдела подвздошной кишки. Критерием достаточной мобилизации подвздошной кишки может служить свободное смещение илеоцекального угла вверх до поперечной ободочной кишки. Затем выполняется мобилизация слепой и восходящей ободочной кишки. Для этого рассекается брюшина правого бокового канала вдоль слепой и восходящей ободочной кишок. Рассекается желудочно-ободочная связка и вскрывается сальниковая сумка. Рассечение желудочно-ободочной связки производится вплоть до печеночного изгиба ободочной кишки. Далее пересекается диафрагмально-ободочная связка, после чего правый изгиб ободочной кишки становится подвижным. При этом правая половина ободочной кишки с терминальным отделом подвздошной кишки оказывается полностью мобилизованной, магистральные сосуды пересеченными. Поперечная ободочная кишка мобилизуется до средней трети с пересечением правой ветви средней толстокишечной артерии и сохранением её основного ствола. В случае выполнения расширенной правосторонней гемиколэктомии средняя толстокишечная артерия клипируется и пересекается у основания.
Завершающими этапами операции являются извлечение препарата и формирование анастомоза. В зависимости от квалификации и опыта хирурга, а также от возможностей материально-технической базы учреждения, формирование илеотрансверзоанастомоза можно выполнить принципиально двумя разными способами: экстракорпорально и интракорпорально. В первом случае выполняется минилапаротомия с обхождением пупка слева. Рана отграничивается пластиковым кольцом (wound protector), правая половина толстой кишки и терминальный отдел подвздошной кишки выводятся в рану единым блоком. Формируется илеотрансверзоанастомоз по типу «бок-в-бок» при помощи линейного сшивающего аппарата GIA 60 мм (две синие кассеты) либо двухрядным ручным швом. В случае интракорпорального анастомоза при помощи эндоскопических линейных сшивающих аппаратов EndoGIA (синие кассеты 60 мм) пересекаются подвздошная и поперечная ободочная кишка. Формируется илеотрансверзоанастомоз по типу «бок-в-бок» при помощи EndoGIA (синяя кассета 45 мм). Дефект в анастомозе, после извлечения сшивающего аппарата, ушивается непрерывным двухрядным швом нитью викрил 3/0.