Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Клиника, диагностика и лечения постнекротических кист поджелудочной железы (обзор литературы) 9
1.1. Этиология, эпидемиология и патогенез постнекротических кист поджелудочной железы 9
1.2. Классификация постнекротических кист поджелудочной железы 11
1.3. Методы диагностики постнекротических кист поджелудочной железы . 15
1.4. Принципы лечения постнекротических кист поджелудочной железы 22
Глава 2. Материалы и методы исследования 35
2.1. Общая характеристика исследуемых пациентов 35
2.2. Лабораторные методы исследования 40
2.3. Инструментальная диагностика 41
2.4. Характеристика методов хирургического лечения 47
2.5. Статистическая обработка данных 50
Глава 3. Результаты хирургического лечения постнекротических кист поджелудочной железы традиционным способом . 52
3.1. Общая характеристика исследуемой группы 52
3.2. Расчет чувствительности и специфичности МСКТ в диагностике сформированности стенки ПКПЖ 58
3.3. Анализ послеоперационного периода 59
3.4. Разработка чек-листа лучевой диагностики ПКПЖ 68
Глава 4. Результаты применения изолированных малоинвазивных вмешательств при ПКПЖ 73
4.1. Чрескожное дренирование ПКПЖ под УЗ-контролем 73
4.2. Эндоскопическое транслюминальное дренирование ПКПЖ под ЭУС-наведением 87
4.3. Лечебно-диагностический алгоритм при постнекротических кистах поджелудочной железы 102
Глава 5. Результаты применения комбинированного малоинвазивного дренирования ПКПЖ 106
Заключение 125
Выводы 137
Практические рекомендации 139
Список сокращений 140
Список литературы 142
- Методы диагностики постнекротических кист поджелудочной железы
- Общая характеристика исследуемой группы
- Эндоскопическое транслюминальное дренирование ПКПЖ под ЭУС-наведением
- Результаты применения комбинированного малоинвазивного дренирования ПКПЖ
Введение к работе
Актуальность исследования. В последнее десятилетие отмечается рост заболеваемости острым панкреатитом в большинстве развитых стран мира (Hritz I. et al., 2015; Yokoe M. et al., 2015; Lhr J.M. et al., 2017). В 20-80% случаев в исходе острого панкреатита формируются постнекротические кисты поджелудочной железы (ПКПЖ) (Затевахин И.И., и соавт., 2016; Дюжева Т.Г. и соавт., 2015; Винник Ю.С. и соавт., 2014).
Внедрение малоинвазивных вмешательств при лечении постнекротических кист поджелудочной железы позволило по-новому взглянуть на эту проблему и значительно расширить возможности оказания хирургической помощи больным без оперативных вмешательств из лапаротомного доступа (Шулутко А.М., и со-авт., 2002; D'Egidio A. et al., 1992; Giovanardi R.O. et al., 2013; Redwan A.A. et al., 2017). Вместе с тем, и традиционные и малоинвазивные операции обладают различным лечебным диапазоном, поэтому требуют дифференцированного подхода к определению показаний и противопоказаний, выбору способа вмешательства (Белобородов В.А. и соавт., 2012; Ившин В.Г. и соавт., 2014; Черданцев Д.В. и со-авт., 2016; Rasch S. et al., 2017).
К сожалению, на сегодняшний день четко не определены объективные критерии, позволяющие обосновать оптимальную тактику и дифференцированный подход при лечении жидкостных образований поджелудочной железы (Сажин А.В., и соавт., 2012; Hammad T. et al., 2018; Roch A.M. et al., 2018). На современном этапе развития панкреатологии все больший интерес наблюдается к малоин-вазивным эндоскопическим и транскутанным вмешательствам (Старков Ю.Г. и соавт., 2016; Лубянский В.Г. и соавт., 2017; Adler D.G. et al., 2017). Многие исследователи отмечают существенные преимущества малоинвазивных вмешательств перед традиционными методами лечения (Лобанов С.Л. и соавт., 2013; Walter D. et al., 2015; Shekhar C. et al., 2017). Однако существуют и противоположные взгляды, согласно которым, транслюминальные вмешательства являются недостаточно эффективными из-за высокой частоты осложнений и неудач (17-20%), дискредитирующих внутрипросветную хирургию постнекротических кист (Shrode C.W. et al., 2013; Yang D. et al., 2016). Во многом, такие результаты обусловлены эмпирическим выбором объема малоинвазивных вмешательств без учета особенностей морфопатологии кист (Степанова Ю.А. и соавт., 2009; Nealon W.H. et al., 2003; Bang J.Y. et al., 2016; Watanabe Y. et al., 2017).
Вместе с тем, несмотря на несомненный интерес к малоинвазивной панкре-атологии, на стадии обсуждения находится алгоритм диагностики, позволяющий выбрать оптимальный метод малоинвазивного лечения. До настоящего времени нет единого алгоритма обследования больного с постнекротическими кистами, позволяющего дать полноценную оценку состояния разгерметизации протоковой системы ПЖ, степени зрелости стенки кисты, наличия перегородок и секвестров в полости, что во многом затрудняет выбор оптимального метода вмешательства.
Таким образом, вопросы, касающиеся разработки диагностического алгоритма и обоснованного выбора тактики малоинвазивных вмешательств в лечении постнекротических кист ПЖ являются весьма перспективными и актуальными.
Цель исследования: улучшить результаты лечения больных с постнекротическими кистами поджелудочной железы с помощью применения комбинированных малоинвазивных вмешательств
Задачи исследования:
1. Разработать оптимальный диагностический алгоритм больных с пост
некротическими кистами поджелудочной железы, позволяющий определять топи
ческие и морфологические особенности кисты и планировать лечебную тактику.
-
Оценить результаты наружного и внутреннего дренирования постнекротических кист поджелудочной железы с помощью открытых операций и малоин-вазивных пункционно-дренирующих технологий.
-
Обосновать персонифицированную лечебную тактику при постнекротических кистах поджелудочной железы с помощью малоинвазивных вмешательств.
-
Разработать и внедрить в практическое здравоохранение метод лечения постнекротических кист поджелудочной железы, основанный на сочетанном использовании малоинвазивных дренирующих вмешательств.
Научная новизна. Предложен оригинальный лечебно-диагностический алгоритм при ПКПЖ, позволяющий достоверно верифицировать ключевые характеристики кисты, оказывающие непосредственное влияние на выбор метода лечения.
Впервые проведен сравнительный анализ открытого и малоинвазивного лечения постнекротических кист поджелудочной железы с учетом их морфофунк-циональных особенностей. Проанализированы причины неудовлетворительных результатов дренирующих вмешательств при изолированном применении операций наружного и внутреннего дренирования с использованием с различных технологий.
Впервые сформулированы подходы к обоснованному выбору комбинации различных малоинвазивных методов лечения постнекротических панкреатогенн-ных кист, которые позволяют существенно повысить эффективность лечения этой категории пациентов.
Практическая значимость работы. Разработан оригинальный лечебно-диагностический алгоритм, учитывающий особенности строения ПКПЖ, позволяющий дифференцированно подходить к обоснованному выбору малоинвазив-ных вмешательств.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Для определения морфологических, топических характеристик пост
некротической кисты с целью планирования эффективной лечебной тактики, в
диагностический алгоритм следует включать пункцию кисты с биохимическим и
микробиологическим исследованием пунктата, цистографию и/или панкреатогра-
фию, МСКТ с болюсным контрастным усилением с описанием результата по спе
циализированному протоколу (чек-лист).
2. Низкая эффективность открытых дренирующих операций обусловлена
высокой частотой формирования наружного панкреатического свища, несостоя
тельности цистодигестивных анастомозов, рецидивов и летальности. Открытие
вмешательства, а также изолированное применение малоинвазивного наружного
и внутреннего дренирования характеризуется эффективностью 49,9%, 54% и 76%, соответственно.
-
Точная диагностика топических и морфологических особенностей ПКПЖ дает возможность выбора оптимальной лечебной тактики, основанной на соче-танном применении малоинвазивных технологий и способствует существенному повышению эффективности лечения.
-
Дифференцированное применение комбинации малоинвазивных методов лечения обеспечивает эффективное дренирование и санацию полости кисты в сочетании с герметизацией панкреатического протока, что существенно сокращает число осложнений, летальность и продолжительность пребывания больных на стационарном этапе лечения.
Апробация работы. Основные результаты исследования доложены на: III международном конгрессе «Раны и раневые инфекции», г.Москва, 2016г.; всероссийском конгрессе с международным участием «Хирургия – XXI век: соединяя традиции и инновации», г.Москва, 2016г.; национальном хирургическом конгрессе совместно с XX юбилейным съездом РОЭХ, г.Москва, 2017г.; всероссийской конференции с международным участием «Актуальные вопросы студенческой медицинской науки и образования», г.Рязань, 2017г.; ХХIV международном конгрессе ассоциации гепатопанкреатобилиарных хирургов стран СНГ «Актуальные проблемы гепатопанкреатобилиарной хирургии», г.Санкт-Петербург, 2017г.; межрегиональной научно-практической конференции «Неотложная хирургическая помощь», г.Иркутск, 2017г.; VII международном молодежном медицинском конгрессе, г.Санкт-Петербург, 2017г.; 585-м заседании красноярского краевого научно-практического общества хирургов, 2018г.; общероссийском хирургическом форуме с международным участием, г.Москва, 2018г.
Финансирование работы осуществлялось в рамках выполнения Государственного задания Министерства здравоохранения Российской Федерации ФГБОУ ВО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России на 2015-2018гг.
Внедрение результатов работы в практику. Клиническая апробация метода проведена в отделениях абдоминальной и гнойной хирургии КГБУЗ «Краевая клиническая больница» г. Красноярска. Практические и теоретические положения работы используются в педагогическом процессе при обучении студентов, клинических ординаторов, врачей-хирургов на кафедре хирургических болезней им. проф. А.М. Дыхно с курсом эндоскопии и эндохирургии ПО ФГБОУ ВО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, из них 5 в журналах, входящих в перечень рецензируемых ВАК научных изданий.
Личный вклад автора. Разработка дизайна исследования, отбор, курация больных с постнекротическими кистами поджелудочной железы. Разработка и внедрение лечебно-диагностического алгоритма при постнекротических кистах. Организация и проведение клинических исследований. Анализ, статистическая обработка и интерпретация полученных результатов.
Структура и объем работы. Текст диссертации изложен на 163 страницах формата А4. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка сокращений, списка литературы. Диссертация иллюстрирована 50 таблицами и 45 рисунками. Библиографический указатель включает 202 источника, из них 73 отечественных и 129 иностранных.
Методы диагностики постнекротических кист поджелудочной железы
Многие авторы, опираясь на результаты рандомизированных исследований утверждают, что наиболее частой жалобой пациентов при ПКПЖ является боль в эпигастрии (45-96%), реже – повышение температуры тела (8-29%), наличие опухолевидного образования в брюшной полости (16-42%), диспепсия (12,5-65%), при этом довольно часто встречается бессимптомный вариант течения псевдокист (3,4-12,5%). Как правило клинические проявления определяются наличием осложнений ПКПЖ: при обструкции желудочно-кишечного тракта превалирует клиника кишечной непроходимости, стеноза выходного отдела желудка; при нагноении содержимого кисты – манифестирует интоксикационный синдром; при возникновении перфорации ПКПЖ в свободную брюшную полость – резкие боли во всех отделах живота; при аррозивном кровотечении – явления гипотонии и геморрагического шока; при обструкции желчевыводящих протоков – механическая желтуха. В крайне редких случаях встречаются такие осложнения, как некроз желудка, портальная гипертензия, асцит, малигнизация, абдоминальный компартмент-синдром, компрессия нижней полой вены и др., которые характеризуются специфическими проявлениями, которые не позволяют диагностировать ПКПЖ, но и не требуют применения дополнительных обследований для верификации диагноза [7, 9, 12, 14, 15, 18, 21, 23, 25, 30, 42, 44, 47, 48, 50, 80, 84, 89, 92, 104, 105, 113, 119, 120, 125, 141, 149, 150, 153, 160, 177, 179, 185, 186, 190]. По мнению большинства авторов, в настоящее время отсутствуют специфичные лабораторные маркеры, характерные для псевдокист ПЖ. Чувствительность и специфичность биохимических показателей сыворотки крови очень низка и обладает ограниченной информативностью. Амилаза и липаза сыворотки крови, диастаза мочи, опосредовано могут обладать определенной диагностической ценностью [12, 15, 48, 106, 130, 132, 140]. По мнению J.A. Hanson, 2014г., длительная или персистирующая гиперферментемия, в частности гиперамилаземия, рассматривается как косвенный признак наличия ПКПЖ.
Большая часть исследований состояния протоковой системы ПЖ при остром панкреатите и псевдокистах указывают на необходимость биохимического исследования содержимого псевдокисты. Вместе с тем имеется корреляционная связь между высоким уровнем амилазы в содержимом кисты и разгерметизацией протоковой системы ПЖ или ее непосредственной связи с главным панкреатическим протоком (ГПП) [132, 146, 161, 171, 196].
Содержимое для исследований возможно получить путем пункции кисты под УЗ- или КТ-контролем. Цитологическое и бактериологическое исследования пунктата кисты являются обязательными [107, 130, 132, 159, 161, 171, 180-182, 199].
При подозрении на цистаденому ряд авторов рекомендуют определять содержание в крови онкомаркеров, таких как СА 19-9 и СЕА [107, 159, 161, 199], однако в исследованиях S. Ngamruengphong, 2013г., высказывается утверждение, что их чувствительность довольно низкая и не превышает 64% при специфичности 66%. По мнению W.G. Rark, 2011г., высокая стоимость тест-систем делает их применение экономически неэффективным.
Многие авторы настаивают, на определении уровня амилазы в аспирате кисты, т.к. высокая амилаземия в первую очередь свидетельствует о постнекротической природе кисты [146, 161, 171, 196].
В работах В.В. Архангельского и соавт., 1999г., указано, что многократное превышение уровня амилазы в пунктате, свидетельствует о связи КО с вирсунговым протоком. При уровне амилазы, сопоставимым с показателем в крови, следует проводить дифференциальную диагностику с кистозными опухолями [107, 130, 159, 180, 182, 199].
По данным В.А. Кубышкина и соавт., 2013г. превышение содержания таких онкомаркеров как CEA и CA-19, говорит об опухолевом генезе, а уровень CEA 192 нг/мл указывает на злокачественный характер поражение с чувствительностью 73%. Цитологическое исследование содержимого и биопсия стенки КО также необходимы с целью дифференциальной диагностики с кистозными опухолями ПЖ [85,130, 159, 180-182, 199].
В настоящее время в литературе приводятся экспериментальные работы, направленные на поиск более специфичных лабораторных маркеров псевдокист и кистозных опухолей поджелудочной железы, что оставляет за собой место для последующих исследований [100, 155, 191].
Ультразвуковое исследование (УЗИ) является наиболее простым и рутинным способом диагностики псевдокист ПЖ. Ультрасонография обладает широкой доступностью. Позволяют определить размеры кисты, локализацию и характер ее содержимого [42, 79, 111, 123, 132, 140, 149, 150, 171, 177, 193].
По мнению S. Rickes et al., 2004г. и Г.Г. Кармазановского и соавт., 2009г., для верификации архитектоники стенки и перегородок кисты и ее топографии по отношению к магистральным сосудам обязательным является дуплексное сканирование с цветовым допплеровским картированием (ДС с ЦДК) патологического образования. Кроме того, повышенная васкуляризация последнего косвенно указывает на опухолевый генез образования. Таким образом, ультрасонография обладает высокой диагностической ценностью в отношении объемного кистозного образования и позволяет определить показания для последующих диагностических мероприятий [25, 36, 60, 79, 123, 132, 140, 149, 177].
Размеры кист могут варьировать от нескольких миллиметров до нескольких десятков сантиметров, вплоть до заполнения всего объема брюшной полости [12, 15, 113, 167].
По мнению A. Pasternak et al., 2016г., при гигантских кистах во время УЗ-исследования крайне затруднительно определить их органопринадлежность, как и визуализацию самой ПЖ. В таких случаях большинство авторов настоятельно рекомендует в дополнении к УЗИ выполнить МСКТ с болюсным контрастным усилением (КУ) для более детальной диагностики [99, 132, 148, 169, 193].
УЗИ высокоинформативно и доступно для диагностики осложнений псевдокист. При нагноении псевдокисты в ее просвете визуализируется неоднородный жидкостной компонент с густой эхо-взвесью, иногда с множеством гипоэхогенных включений (пузырьки газа) и секвестрами. При кровотечении в полость псевдокисты в ее просвете определяется жидкостной компонент сетчатой структуры с гиперэхогенными перегородками. Ряд авторов, указывают на необходимость дополнительного выполнения ДС с ЦДК, что позволяет выявить экстравазацию, быстрое наполнение полости кисты и сгусткообразование «на глазах», исследовать магистральные сосуды. При подозрении на перфорацию кисты в свободную брюшную полость – появление или увеличение количества свободной жидкости. При развитии механической желтухи – эхо-признаки билиарной гипертензии [23, 30, 48, 50, 60, 84, 104, 105, 119, 120, 132, 149, 185, 190].
Во многих работах утверждается, что повышенное газообразование в просвете кишечника, его пневматоз, значительно затрудняют визуализацию поджелудочной железы, снижая чувствительность УЗИ [50, 60, 119, 178, 190].
По данным мировой литературы, эндоскопическая ультрасонография (Эндо-УЗИ или ЭУС) является высокочувствительным методом исследования поджелудочной железы, позволяющим визуализировать КО менее 2 см. в диаметре, превосходя разрешающую способность МСКТ. Метод Эндо-УЗИ заключается в том, что в эндоскоп встроен ультразвуковой датчик, что позволяет не только осматривать полые органы со стороны просвета, но и визуализировать с помощью УЗ-аппарата окружающие их анатомические образования. При этом, ЭУС позволяет осуществить безопасный доступ при тонкоигольной пункции [71, 75, 94, 98, 115, 116, 121-123, 133, 193].
Работы Е.В. Быстровской и соавт., 2014г., свидетельствуют о низкой частоте осложнений тонкоигольной пункции под ЭУС-наведением, которые не превышают 3,3%. Дифференциальная диагностика ПКПЖ и цистаденом является одним из обязательных пунктов, необходимых для планирования лечебной тактики. С этих позиций Эндо-УЗИ дополненное ДС с ЦДК позволяет определить васкуляризацию КО, наличие кровотока в стенке и перегородках кисты свидетельствуют об опухолевом поражении [25, 60, 134, 147].
Таким образом, Эндо-УЗИ является высокоточным и очень перспективным методом диагностики очаговых заболеваний ПЖ, сдержанное отношение к которому обусловлено его малой доступностью.
Общая характеристика исследуемой группы
Необходимость хирургического лечения ПКПЖ не вызывает сомнений [14]. Выбор метода оперативного вмешательства и сроки его выполнения определяется степенью зрелости стенки кисты и наличием осложнений [67]. Мы проанализировали результаты лечения 32 пациентов 1-й группы, находившихся в клинике ККБ в период с 2013 по 2017гг. с диагнозом: «Постнекротическая киста поджелудочной железы», оперированных открытым способом.
Наиболее часто пациенты предъявляли жалобы на боли в животе (87,5%, 28/32) разной интенсивности: с локализацией в верхних отделах живота – 62,5% (20/32), в левом подреберье – 18,8% (6/32), в правом подреберье – 15,6% (5/32), в эпигастрии – 6,3% (2/32). Интенсивность болевого синдрома была различной: от нестерпимых выраженных болей (при перфорации кисты в брюшную полость) – 6,3% (2/32), до постоянных ноющих или давящих болей – 84,4% (27/32), и была, в основном, обусловлена большими размерами кист с компрессией соседних органов. Второй по частоте встречаемости жалобой была тошнота - в 46,9% (15/32) и периодическая рвота - в 18,8% (6/32) случаях. Диспепсические явления отмечены у 81,3% (26/32) пациентов: в виде нарушения стула по типу периодической диареи - в 40,6% (13/32) случаях, запоров - в 9,4% (3/32), метеоризма и вздутия живота - у 31,3% (10/32) пациентов. Представленные диспепсические явления, по всей видимости, связаны с нарушением экзокринной функции ПЖ и нарушением процессов пищеварения и всасывания [54].
9,4% (3/32) пациентов, поступившие в стационар с клиникой механической желтухи, также предъявляли жалобы на постоянный кожный зуд (6,3%, 2/32), слабость (3,1%, 1/32). 25% (8/32) пациентов отмечали повышение температуры тела от субфебрильных цифр до гектических, ознобы (12,5%, 4/32), потливость (9,4%, 3/32), у всех них впоследствии были диагностированы инфицированные кисты.
9,4% (3/32) пациентов жаловались на невозможность приёма твердой пищи, тошноту и отрыжку «тухлым».
15,6% (5/32) пациентов, страдающих сахарным диабетом на фоне перенесенного острого деструктивного панкреатита, отмечали сухость во рту (6,3%, 2/32), жажду (6,3%, 2/32), головокружение (3,1%, 1/32).
Таким образом, в клинической картине ПКПЖ спектр жалоб очень разнообразен и носит неспецифический характер. Поэтому для диагностики важна интегральная оценка клиники и анамнеза заболевания (перенесенный приступ острого панкреатита, наличие травмы живота), что позволяет предположить предварительный диагноз и планировать дальнейшую тактику обследования.
При физикальном осмотре у 3,1% (1/32) пациентов отмечалась нутритивная недостаточность. У 65,6% (21/32) больных пальпаторно обнаруживалось плотноэластическое образование в верхнем этаже брюшной полости, причем в 43,8% (14/32) пальпация оказывалась болезненной, еще 21,9% (7/32) пациента отмечали дискомфорт.
В развернутом анализе крови у 25% (8/32) больных с инфицированными кистами отмечался лейкоцитоз, со сдвигом лейкоформулы влево до миелоцитов (6,3%, 2/32), лейкопения выявлена у 1 (3,1%) пациента.
В биохимическом анализе крови у 53,1% (17/32) пациентов была выявлена гиперамилаземия, у 37,5% (12/32) - гиперлипаземия, гипербилирубинемия за счет прямой фракции - у 9,4% (3/32) пациентов. Гипергликемия выявлена в 15,2% (5/32) случаях. Повышение активности печеночных ферментов (АЛТ, АСТ, ГГТ, ЩФ) у 28,1% (9/32) пациентов.
У 59,4% (19/32) пациентов 1-й группы были выявлены осложнения ПКПЖ: инфицирование кисты в 25% (8/32); перфорация кисты в брюшную полость – в 6,3% (2/32); механическая желтуха – в 9,4% (3/32); гастродуоденальный стеноз – в 9,4% (3/32); аррозивное кровотечение – в 6,3% (2/32); кишечная непроходимость – в 3,1% (1/32) (Рис.13).
Наиболее частой, в 21,9% (7/32) случаев, причиной осложнений была компрессия прилежащих органов к ПКПЖ больших размеров – сдавление ДПК или выходного отдела желудка, общего желчного протока, петель тонкой кишки.
У 2-х (6,3%) пациентов было диагностировано аррозивное кровотечение из псевдоаневризм панкреатодуоденальной и селезеночной артерий в полость ПКПЖ, связанной с вирсунговым протоком. Стоит отметить диагностическую неясность данных пациентов, т.к. во время кровотечения у них была клиника желудочного кровотечения – мелена и рвота кофейной гущей, пациентам была проведена гастроскопия по экстренным показаниям, однако явного источника кровотечения выявлено не было. В дальнейшем в ходе проведения МСКТ-ангиографии источник кровотечения (экстравазация контрастного препарата в полость ПКПЖ и через вирсунгов проток в ДПК) был верифицирован, с последующей селективной эмболизацией (окклюзия) аррозивного сосуда рентген-эндоваскулярным доступом.
В связи с осложненным течением заболевания 15,6% (5/32) больных 1-й группы были оперированы в экстренном порядке.
18,8% (6/32) пациентов оперированы в 2 этапа: после устранения осложнения или его компенсации, в отсроченном порядке, выполнялся второй этап, направленный на дренирование постнекротической кисты.
Объем вмешательства диктовался в каждом случае характером интраоперационной ситуации и наличием осложнений (Табл.7).
65,6% (21/32) пациентам со стерильными кистами был выполнен цистоеюноанастомоз на отключенной по Ру-петле тощей кишки по классической методике. Операцию заканчивали дренированием брюшной полости.
25% (8/32) пациентам с инфицированными кистами и при перфорации кисты в брюшную полость было выполнено наружное дренирование кисты. Во всех случаях клиники распространенного перитонита не наблюдалось.
В 6,3% (2/32) случаев после ранее перенесенных вмешательств по поводу инфицированного панкреонекроза из-за массивного спаечного процесса в верхнем этаже брюшной полости, сформировать отключенную по Ру-петлю тощей кишки не представлялось возможным. В этих случаях, учитывая локализацию кисты в сальниковой сумке, плотно прилежащую к задней стенке желудка, был выполнен цистогастроанастомоз.
В 3,1% (1/32) киста локализовалась в забрюшинном пространстве позади ДПК. При тщательной ревизии, диссекции, мобилизации ДПК по Кохеру выделить кисту, учитывая технические сложности, не представилось возможным. Это явилось показанием к цистодуоденостомии.
В послеоперационном периоде 53,1% (17/32) пациентов находились в отделении реанимации и интенсивной терапии до восстановления витальных функций. По показания проводилась ИВЛ, гемотрансфузии, коррекция водно электролитных нарушений, стресс-протекторная терапия («Омал», «Нексиум»), профилактика ВТЭО низкомолекулярными гепаринами («Фраксипарин», «Клексан»), эмпирическая антибактериальная терапия (цефтриаксон, ципрофлоксацин), симптоматическая терапия.
Средние показатели за период пребывания пациентов в ОРИТ представлены в таблице 8.a
Эндоскопическое транслюминальное дренирование ПКПЖ под ЭУС-наведением
Эндоскопическое транслюминальное дренирование под ЭУС-наведением является одним из вариантов внутреннего малоинвазивного дренирования ПКПЖ [70, 118]. Применение ЭУС позволяет четко визуализировать кисту, определить ее анатомические особенности, расстояние и бессосудистую зону между желудком и постнекротической кистой, что снижает риск интраоперационных повреждений [128, 134]. При этом эффективность применения этого метода при лечении ПКПЖ изучена недостаточно.
Для реализации этой задачи были исследованы результаты изолированного эндоскопического транслюминального дренирования под ЭУС-наведением у 29 пациентов с ПКПЖ, составившие 3-ю группу.
При поступлении у 11 (37,9%) пациентов были выявлены разного рода осложнения: у 7 (24,1%) больных - инфицированные кисты, у 3 (10,3%) сдавление кистой общего желчного протока с клиникой механической желтухи. Еще в 2 (6,9%) случаях по данным УЗИ ДС с ЦДК была диагностирована портальная гипертензия, за счет сдавления ПКПЖ воротной вены.
Необходимо отметить, что все вышеописанные осложнения были купированы путём транслюминального дренирования ПКПЖ и не потребовали дополнительных вмешательств.
Еще один (3,4%) пациент поступил с клиникой аррозивного кровотечения в полость ПКПЖ, что потребовало селективной рентген-эндоваскулярной эмболизации псевдоаневризмы панкреатодуоденальной артерии. Повторных эпизодов кровотечения у этого больного не наблюдалось.
Характер жалоб пациентов 3-й группы, данные лабораторных и инструментальных исследований, бактериологического посева, были сопоставимы с пациентами 1-й и 2-й групп.
22 (75,9%) пациентам 3-й группы со стерильными кистами были установлены пластиковые стенты, 7 (24,1%) больным с инфицированными ПКПЖ -металлические саморасправляющиеся стенты.
В послеоперационном периоде все пациенты 3-й группы продолжили лечение в условиях хирургических отделений, проведения интенсивной терапии в ОРИТ не потребовалось. Объем и схема консервативного лечения были аналогичными больным 1-й и 2-й групп.
Анализ уровня амилазы в пунктате кист, показал, что минимальная концентрация составила 107,8 Ед/л, максимальная – 47830 Ед/л. Концентрация амилазы более 5000 Ед/л выявлена у 11 (37,9%) пациентов 3-й группы.
Во время дренирования всем пациентам 3-й группы была проведена эндоскопическая цистография с целью верификации возможного уровня разгерметизации ГПП. Сообщение полости ПКПЖ с ГПП выявлено лишь у 5 (17,2%) пациентов из 11, с повышенными показателями амилазы пунктата.
При расчете чувствительности эндоскопической и чрескожной цистографии, этот показатель был равен 45,5% и 57,1% соответственно (Табл.30). При этом достоверных различий выявлено не было (р=0,551), что говорит о равнозначности методов.
Установка металлических саморасправляющихся стентов за счет диаметра стента в диапазоне 18-31 Fr позволяет в послеоперационном периоде при контрольной ФЭГДС визуализировать полость кисты (эндоскопическая цистоскопия) (Рис.27). При наличии большого количества гнойного отделяемого, не эвакуировавшегося самостоятельно, проводили санацию полости кисты. При выявлении секвестров небольшого размера выполняли их удаление корзиной Дормиа (эндоскопическая некрсеквестрэктомия) (Рис.28).
Некрсеквестрэктомия была выполнена 3 (10,3%) пациентам, одному (3,4%) пациенту потребовалось 2 некрсеквестрэктомии с санацией полости кисты.
Эндоскопические транслюминальные стенты функционировали в среднем 2-3 месяца, что не являлось препятствием к выписке больных после спадения полости кисты. В последующем стенты удалялись эндоскопическим путем при плановом осмотре.
В 3-й группе послеоперационные осложнения выявлены у 3 (10,2%) больных (Рис.29).
Это было обусловлено резорбцией большого объема токсинов содержимого кисты (более 3 литров), которое в течение суток через установленный стент поступило в просвет желудочно-кишечного тракта. Это потребовало назначения дополнительной инфузионной терапии и назначения инфузии НПВС. После опорожнения просвета кисты, явления интоксикации были купированы, что позволило трактовать это явление как транзиторный синдром системной воспалительной реакции.
При дальнейшем наблюдении повторных эпизодов гипертермии не наблюдалось. Пациент был выписан в удовлетворительном состоянии.
У 1 (3,4%) пациента во время проведения дренирования на этапе пункции ПКПЖ, при контрольном ЭУС-исследовании образовалась забрюшинная гематома размером 5 х 5 х 4 см. В дальнейшем при динамическом наблюдении гематома организовалась (по данным ЭУС в проекции гематомы сформировался сгусток), признаков продолжающегося кровотечения не наблюдалось. Повторная попытка дренирования была успешной. Описанное интраоперационное осложнение не потребовало дополнительных хирургических манипуляций, только динамического наблюдения.
В 1 (3,4%) случае на 1-е сутки после эндоскопического транслюминального дренирования произошла дислокация стента и перфорация кисты в сальниковую сумку, что потребовало выполнения хирургического вмешательства в экстренном порядке через лапаротомный доступ: выполнена ревизия сальниковой сумки, выявлена дислокация стента в сальниковую сумку с перфорацией кисты. Установлено, что стенка кисты была несформированной, выполнено наружное дренирование кисты, ушивание отверстия желудка в области стента, марсупилизация поджелудочной железы. Пациент был выписал на 12-е сутки после операции с благоприятным исходом.
Проведенный анализ послеоперационных осложнений показал, что имеется статистическое значимое различие, т.е. достоверно меньшее количество осложнений у пациентов 3-й группы в сравнении со 1-й (р=0,000). При этом, достоверных различий по количеству осложнений между 2-й и 3-й группами выявлено не было (р=0,107) (Табл.31-32).
Результаты применения комбинированного малоинвазивного дренирования ПКПЖ
Исследования, проведенные во 2-й и 3-й группах, показали, что малоинвазивные вмешательства при лечении ПКПЖ, могут быть сопоставимы по эффективности с традиционными хирургическими вмешательствами, но, при этом, лишены серьезных послеоперационных осложнений и обладают существенно более низкими показателями неблагоприятных исходов. Вместе с тем, в ряде случаев изолированное применение малоинвазивных вмешательств, оказывается недостаточно эффективным, ввиду особенностей строения ПКПЖ. С этой точки зрения применение комбинированных способов, ориентированных на морфофункциональные особенности ПКПЖ, может быть перспективным направлением. Именно этой задаче было посвящено исследование, проведенное у 20 пациентов 4-й группы. Была изучена результативность сочетания чрескожного дренирования под УЗ-контролем, эндоскопического транслюминального дренирования под ЭУС-наведением и транспапиллярного стентирования вирсунгова протока. Комбинация малоинвазивных вмешательств в 4-й группе была выбрана на основе разработанного оригинального лечебно-диагностического алгоритма.
Жалобы пациентов 4-й группы, исходные показатели лабораторных и инструментальных исследований, результаты бактериологического посева содержимого ПКПЖ, существенным образом не отличались от пациентов 1-3 групп.
У 8 (40%) пациентов 4-й группы комбинированного дренирования при поступлении имелись такие осложнения, как инфицирование – 6 (30%), механическая желтуха – 2 (10%).
Девяти (45%) пациентам 4-й группы произведено транслюминальное эндоскопическое дренирование ПК, локализующихся в головке и теле ПЖ, сообщающихся с ГПП (Рис.36), пластиковым стентом, в сочетании со стентированием вирсунгова протока. У четырех (20%) пациентов при эндоскопической цистографии была выявлена связь ПКПЖ с ГПП – это явилось основанием выполнения стентирования ГПП, симультанного с транслюминальным дренированием. У остальных 5 (25%) пациентов стентирование ГПП было выполнено вторым этапом, после транслюминального дренирования, по результату биохимического исследования пунктата кисты (амилаза более 5000 Ед/л).
У 5 (25%) больных отсутствовало ультразвуковое окно для проведения безопасного транслюминального эндоскопического дренирования, поэтому им выполнено сначала чрескожное дренирование под УЗ-контролем, а вторым этапом, после диагностики разгерметизации ГПП – стентирование вирсунгова протока.
Шести (30%) пациентам, с подтвержденным инфицированием ПКПЖ (Рис.37) в проекции хвоста ПЖ, первым этапом было выполнено чрескожное дренирование жидкостного образования под УЗ-контролем, а вторым эндоскопическое транслюминальное дренирование металлическим стентом. Из них 2 (10%) больным потребовались этапные эндоскопические некрсеквестрэктомии и санации полости кисты во время цистоскопии.
В послеоперационном периоде все пациенты 4-й группы продолжили лечение в хирургических отделениях, потребности наблюдения в условиях ОРИТ не возникло. Пациентам проводилась симптоматическая и эмпирическая антибактериальная терапии, по схемам аналогичным во 2-й и 3-й группах.
Исследования уровня амилазы содержимого постнекротических кист в 4-й группе, показали, что минимальная концентрация составила 1019 Ед/л, максимальная – 54948 Ед/л. Концентрация амилазы более 5000 Ед/л выявлена у 14 (70%) пациентов, у 6 (30%) - значения амилазы не достигали диагностически значимого уровня, что было расценено как отсутствие сообщения ПКПЖ с ГПП.
Всем пациентам 4-й группы со стентирование вирсунгова протока (14/20) предварительно была выполнена ретроградная эндоскопическая панкреатография с целью визуализации анатомии ГПП и установления уровня разгерметизации.
На основании проведенных исследований, мы рассчитали и сравнили чувствительность и специфичность лучевых методов в диагностике разгерметизации протоковой системы ПЖ при ПК Чувствительность МСКТ составила – 45,2%, чрескожной цистографии – 57,1%, эндоскопической цистографии – 45,5%, ретроградной панкреатографии – 64,3% (Табл.40).
Такая низкая чувствительность, в свою очередь, может быть связана с окклюзией сообщения полости ПКПЖ с вирсунговым протоком детритом, сгустком, его обструкцией в результате перифокального отека на фоне воспаления и/или наличия градиента давления в полости ПКПЖ и ГПП.
Статистически значимых различий между исследуемыми методами лучевой диагностики выявлено не было (р 0,05). Поэтому представленные лучевые методы исследования не могут быть рекомендованы в качестве высокоинформативных в диагностике разгерметизации ПЖ и требуют уточняющих мероприятий.
В 4-й группе пациентов с комбинированным малоинвазивным дренированием количество послеоперационных осложнений составило 5,0% (1/20) (Табл.41).
У 1 (5%) пациента стентирование вирсунгова протока на 1-е сутки после эндоскопической операции осложнилось клиникой острого панкреатита с гиперамилаземией до 1108 Ед/л. Это потребовало назначения синтетического аналога соматостатина (октреотид) в дозировке 900 мкг в сутки, спазмолитической терапии. На фоне проводимого лечения к 3 суткам послеоперационного периода явления отечного панкреатита были купированы, лабораторные показатели нормализовались.
Стоит отметить, что у 9 (45%) пациентов 4-й группы на фоне стентирования ГПП, в первые сутки послеоперационного периода была отмечена транзиторная гиперамилаземия с достоверным (р=0,003) повышением уровня амилазы крови, в среднем, до 172,5 (78;477) Ед/л. Клиники острого панкреатита выявлено не было.
Динамика уровня амилазы крови в послеоперационном периоде у пациентов 4-й группы, которым было выполнено стентирование вирсунгова протока (n=14), представлена на рисунке 38.
При дальнейшем наблюдении уровень амилазы у этих больных достоверно снизился к 3 суткам послеоперационного периода (р=0,010) и составил 88 (78;123) Ед/л. Всем пациентам проводилась терапия октреотидом в течение 3 дней в дозировке 300 мкг в сутки. К моменту выписки уровень ферментов был в пределах 57,5 (45;79) Ед/л (Табл.42).