Введение к работе
Актуальность проблемы. С середины 20-го столетия стало отмечаться значительное увеличение травматизма вообще и травматических повреждений поджелудочной железы (ПЖ) в частности. В последние десятилетия продолжается устойчивая тенденция к нарастанию числа больных с травмами ПЖ, частота которых среди травматических повреждений органов брюшной полости поднялась до 10% (Сажин В. П. и соавт., 1999; Васютков В.Я. и соавт, 2000; Boffard R.D., Brooks A.J., 2000; Thomson S.R., Ghimenton R, 2000). Это обусловлено рядом объективных причин: нарастанием тяжелой комбинированной и сочетанной травмы вследствие автодорожных катастроф, неблагоприятной криминогенной обстановкой и непрекращающихся военных действий (Шев-нин В.А., 1995; Хальзов В.Л., 1996; Ефименко Н.А., Розанов В.Е. и соавт, 2000; R.D., Brooks A.J., 2000; Wales P.W., et al., 2001; Gilchrist J.A. et al., 2001). Широкое применение эндоскопической ретроградной па-пиллосфинктеротомии и вирсунготомии значительно улучшило результаты лечения заболеваний гепатопанкреатодуоденальной зоны, тем не менее после этих манипуляций возможно возникновение острого панкреатита (Абоян И.А. и соавт., 2000; Балалыкин А.С., 2000; Кропачева Е.И. и соавт, 2000; Fulcher A.S. et al., 2000; Kim H.S. et al., 2001). К тому же оперативные вмешательства как на самой ПЖ, так и на других органах гепатопанкреатодуоденальной зоны и желудке, порой сопровождаются ее травматическими повреждениями (Вьюшков Д.М. и соавт., 2000; Галстян СМ. и соавт, 2000; Катанов О.С, 2000; Leppaniemi А.К., Haapiainen R.K., 1999; Wright M.J., Stanski С, 2000). До настоящего времени послеоперационные осложнения и летальность, особенно при тяжелых повреждениях ПЖ, остаются высокими и не имеют тенденции к снижению. Прежде всего это объясняется сочетанностью травмы, так как ПЖ расположена забрюшинно и окружена другими анатомическими структурами. К тому же, даже минимальные повреждения ПЖ, вызывая активацию ее ферментов, могут приводить к развитию острого панкреатита. Течение тяжелых форм острого посттравматического панкреатита нередко осложняется возникновением псевдокист, панкреатических свищей. К тому же в дальнейшем не исключается возможность развития хронического панкреатита (Артемьева Н.Н. с соавт., 1996; Шаповальянц С.Г., 1996; Соколов В.И., 1998; Nitsche R. et al., 1998; KlarE.etal., 1999).
Научно-технический прогресс в медицине качественно улучшил диагностику различных видов травмы ПЖ. Однако, пока еще нет повсеместной должной оснащенности всех лечебных учреждений, занима-
ющихся оказанием экстренной хирургической помощи этим пациентам. Последнее является главной причиной несвоевременной диагностики степени повреждений ПЖ, особенно при закрытых травмах живота, что приводит к ошибкам в лечении и развитию тяжелых осложнений (Кощеев А.Г. и соавт., 2001; Shaked G., Golovsky М., 1999). К настоящему времени некоторыми исследователями накоплен определенный опыт, обобщающий различные аспекты данной патологии. Тем не менее, публикации последних лет подтверждают, что нет единства во взглядах на объём и вид оперативных вмешательств, выполняемых при травматических повреждениях ПЖ (Кулаженков С.А., Федоров В.Н., 1992; Данилов М.В. и соавт., 1993,1995; Ерамишанцев А.К. и соавт, 1994; Веронский Г.И., Штофин С.Г., 1999; Гидирим Г.П. и соавт., 2000; Wind P. et al., 1999; Fleming W.R. et al., 1999). Большое число осложнений и высокая летальность диктуют необходимость пересмотра лечебной тактики у этой тяжелой группы пациентов. Неизбежность развития травматического панкреатита может обуславливаться не только травмой ПЖ, но и видом, объемом проводимого оперативного вмешательства, а также качеством консервативной терапии (Брискин Б.С. и соавт., 2000; Королев М.П. и соавт, 2000; Patel S.V. et al., 1998; Boffard R.D., Brooks A.J., 2000).
Таким образом, проблемы диагностики, совершенствования как хирургического, так и других способов лечения повреждений ПЖ, а также профилактики осложнений остаются актуальными, содержат нерешенные вопросы, требующие дальнейшего изучения. Необходимость разработки комплексного подхода к решению данной проблемы предопределила цель нашего исследования.
ЦЕЛЬ: Улучшить результаты лечения больных с травмами поджелудочной железы путем оптимизации диагностики, совершенствования различных видов оперативных вмешательств, использования малоинвазивных и консервативных методик, а также разработки комплекса мероприятий, направленных на профилактику осложнений при этой патологии.
Поставленная цель определила следующие задачи исследования:
-
Изучить частоту развития осложнений (острый посттравматический панкреатит, псевдокиста, наружный панкреатический свищ) в послеоперационном периоде при различных травмах ПЖ.
-
Выяснить наиболее эффективные виды хирургического вмешатель-
ства в зависимости от объема и степени повреждения поджелудочной железы.
-
Провести исследование и оценить возможности ультрафильтрации и УФО-крови, раннего энтерального зондового питания и иммунномо-дулятора "полиоксидония" в комплексном лечении деструктивных форм посттравматического панкреатита.
-
Разработать алгоритм оперативных вмешательств при хронических осложнениях травм ПЖ (хронический посттравматический панкреатит, псевдокиста и наружный панкреатический свищ).
-
Проведенная работа является комплексным клинико-инструменталь-ным исследованием больных с различного вида травматическими повреждениями ПЖ.
-
Установлено, что повреждения ПЖ составляют 7,5% среди всех поступивших с закрытой травмой живота и 5,2% - в структуре открытых повреждений брюшной полости. При этом наиболее частым осложнением повреждений ПЖ является острый панкреатит, составляющий 41,3%, панкреонекроз развивается у 22,7%, псевдокиста - у 8%, наружный панкреатический свищ-у 10,7% больных. Установлено, что у этих пациентов возникает недостаточность клеточного и гуморального звеньев иммунитета.
-
Проанализированы результаты различных видов хирургического лечения и сформулирована лечебная тактика в зависимости от степени и объема повреждения ПЖ. Доказана необходимость проведения минимально травматичных оперативных вмешательств при ранах ПЖ, в виде наложения атравматического прецизионного шва на кровоточащий сосудистый пучок, и отказа от каркасного шва.
-
Впервые показано, что применение ультрафильтрации с УФО крови и проведение раннего энтерального зондового питания в течение 7 -10 суток, а также иммунокоррекция препаратом «Полиоксидоний», в комплексе мероприятий, направленных на профилактику и лечение осложнений после операций по поводу травм ПЖ, значительно снижает уровень эндогенной интоксикации, улучшает иммунологические показатели и тем самым уменьшает число инфекционных осложнений и деструктивных форм панкреатита.
-
Проведен сравнительный анализ отдаленных результатов различных видов оперативных вмешательств при травме ПЖ и сопоставлена вероятность возникновения тяжелых осложнений. Предложена программа послеоперационного ведения больных с травмами ПЖ, на-
правленная на профилактику и лечение послеоперационных осложнений.
Сочетанные травматические повреждения ПЖхарактеризуются тяжестью течения, трудностью диагностики и лечения. Интраоперацион-ное УЗИ в сомнительных случаях позволяет определить травматическое повреждение главного панкреатического протока, органов и сосудов забрюшинного пространства и грудной клетки. Основной задачей хирургического лечения является остановка кровотечения с помощью прецизионного шва на сосудистый пучок, по возможности, без захвата ткани ПЖ и адекватное дренирование. При повреждениях главного панкреатического протока абдоминизация ПЖ, направленная на создание наружного оттока панкреатического секрета, значительно уменьшает число деструктивных форм посттравматического панкреатита. Развивающиеся в этих ситуациях наружные панкреатические свищи в 71% случаев закрываются в результате консервативного лечения. Каркасный шов, являясь источником дополнительного травмирования ПЖ, вызывая затруднения оттока панкреатического сока и раневого отделяемого, способствует развитию панкреонекроза, что диктует необходимость отказа от его применения при любых травмах ПЖ. При размозже-ниидистальных участков ПЖ проведение дистальной резекции по типу некрэктомии является наиболее адекватным вмешательством. Комплексное послеоперационное лечение посттравматического панкреатита с включением ультрафильтрации и УФО-крови, иммуномодулятора "Полиоксидоний" и раннего энтерального зондового питания значительно улучшает результаты лечения и уменьшает продолжительность пребывания пациентов в стационаре.
Совокупный анализ ближайших и отдаленных результатов оперативного лечения больных с травмами ПЖ подтвердил правильность выбора наиболее безопасной хирургической тактики. Вторым лечебным этапом в отдаленном периоде может быть повторная операция в специализированном отделении, направленная на коррекцию хронических осложнений.