Введение к работе
Актуальность темы. Работа посвящена проблеме хирургического лечения артериовенозного шунтирования ветвей наружных сонных артерий. К этой группе заболеваний относятся дурадьные ар-териовенозные мальформашш, артериосинусные соустья, артерио-венозные мальформации покроєов головы (экстракраниальные арте-риовенозные мальформации) и артериовенозные мальформации шеи.
W. Hunt (1984) в своей работе отмечал, что эффективность хирургического вмешательства при этой патологии зависит от радикальности удаления патологического шунтирования или облитерации посредством внутрисосудистых методов лечения. Он подчеркивал необходимость ее хирургического лечения, за исключением случаев, когда риск осложнений хирургического вмешательства очень высок или при небольших ДАВМ, имеющих тенденцию к спонтанному тромбированию. G.S.Mourao et al. (1991) считают, что у нелеченных больных с ЭАБШ покровов головы и лица прогрессивно развивается деформация черепа и лица, которые являются причиной значительных эстетических и социальных неудобств. Эта патология, особенно интракраниальное патологическое шунтирование, может представлять угрозу для жизни больного из-за возможности ишемических или геморрагических инсультов с фатальным исходом (Ishii К., Goto К., Ihara К., et al., 1987; Mourao G.3., Modes J.Е., Gobin У.P., et al., 1991; Pierot L., Chiras J., Mader J.F., et al., 1992). Исследование Т.М.Вихерта и П.И.Пададко (1985) выявило грубые изменения в синусах головного мозга при патологическом шунтировании в бассейне НСА, нарушающие нормальное кровообращение мозга и часто сочетающиеся с выраженным кальцинозом стенок внутримозговых сосудов.
Таким образом, хирургические вмешательства являются необходимым и важным разделом комплексного лечения этой патологии, которую следует отнести к тяжелому поражению системы кровообращения головного мозга.
До настоящего времени не существует единой классификации патологических шунтов бассейна наружных сонных артерий. Наиболее широко распространенной является классификация, предложенная R.Djindjian и J.Merland (1978), где по различиям эфферентной части патологического шунтирования выделяются 4 группы ду-ральных артериовенозных мальформации или фистул: 1-е прямым
4 дренированием в синусы, 2-е нормальным дренированием с сочетанием рефлюкса в кортикальные вены мозга, 3-е прямым дренированием в кортикальные вены мозга и ретроградным кровотоком, 4-е дренированием в венозные лакуны. Y.Gobin et al. (1992) предложили выделить и 5 группу - с дренированием в перимедул-лярные вены. Варианты гемодшамической классификации артерио-синусного шунтирования были предложены Б.А.Самотокиным и В.А.Хилько (1973) и Ф.А.Сербиненко (1975). Существуют также классификации, основанные на морфологических признаках патологии, предусматривающие деление больных на группы с артериове-нозными мальформациями, ангиомами, кавернозными ангиомами, капиллярными мальформациями и т.д. (Мацко Д.Е. 1991; Yasargil M.Q., Teddy P.G., Valavanis A., 1987). Такое многообразие классификаций затрудняет не только сравнительный анализ результатов хирургического лечения у различных авторов, но и определение показаний и противопоказаний к хирургическому лечению различных групп больных.
Считается, что радикальным способом лечения этого заболевания является хирургический. Выключить патологический шунт из кровообращения можно с помощью прямых или эндовазальных операций (Бурлуцкий А.П., 1971; Злотник Э.И., Олешкевич Ф.В., Каст-рицкаяЗ.М., 1971; Сербиненко Ф. А., 1971,1975; Филатов Ю.М., Сербиненко Ф.А., Падалко П.И., 1971; Самотокин Б.А., Хилько В.А., 1973; Зубков Ю.Н., 1974; Коновалов А.Н., Филатов Ю.М., 1979; Halbach V.V., 1988; Martin N.A., King W.A., Wilson C.B. et al., 1990; Barnwell S.L., Halbach V.V., Dowd C.F. et al., 1991). До внедрения в клиническую практику эндовазальной нейрохирургии в 70-х годах чаще применялись прямые хирургические вмешательства, направленные на удаление сосудов, участвующих в формировании шунта. Кроме того, применяли перевязку ствола или ветвей НСА, несущих кровь к патологическому шунту, на шее, сочетая ее со скелетированием костей черепа и пломбированием венозных выпускников медицинским воском (Некипелов Е.Ф., 1981; Никифоров В.М., 1989; Ромоданов А.П., Зозуля Ю.А., Педаченко Г.А., 1990; Ramaflnurthi В., 1966; Maroun F., et al., 1983; Hunt W., 1984; Yasargil M. et al., 1987; Aliberti 6., Versari P., et al., 1991). В последнее десятилетие появились сообщения о радиохирургическом лечении патологических шунтирующих процессов с помощью пучка прогонов и других видов ионизирующих излу-
5 чений (Коннов Б.А., 1982; Крымский В.А., 1989; Steinderg G.К., Fabricant J.I., Marks М.Р., et al., 1990; Chandler H.C., Friedman W.A., 1993).
Среди внутрисосудистых операций наиболее часто применяют окклюзию приводящих сосудов баллонами из латекса (Сербиненко Ф.А., 1971; Зубков Ю.Н., 1973,1974; Лысачев А.Г., 1978; Щеглов В.И., 1979; ЦирякШ., 1982; Maroun F., Mangan М.А., Cornel G., Jaco J.С, 1983). Широко используются полимеризуодиеся массы -цианоакрилаты, "клеевые" композиции (Debrun G., Vinuela F., Fox A., Drake C.,1982; Berenstein A., Hleshima G., 1987), частицы поливинил-алкоголя (Хилько В.A., 1974; Kadir 3., Kaufman 3., Barth H., White R., 1982), гемостатической губки (Сакович В.П., Суслов С.А., Лещинский В.Г., 1981; Djindjian R., Сор-hingnon Y., Rey A., et al., 1973).
Остаются спорными вопросы выбора оптимального эмболизирую-щего средства для зндовазального вмешательства, наиболее эффективного их сочетания, которое позволяло бы выключить патологический процесс из кровообращения. Тезис А.Н.Коновалова, Ю.М.Филатова (1979) о том, что "разработка и совершенствование методов эмболизации в значительной мере решило проблему хирургического лечения больных с множественными АСС или, так называемыми, АВМ твердой мозговой оболочки" остается спорным и до настоящего времени, так как число неудовлетворительных результатов при лечении этой патологии остается значительным.
Сложность диагностики, неудовлетворительные результаты лечения, необходимость поиска новых средств эмболизации при патологическом шунтировании в бассейне наружных сонных артерий определяют актуальность проблемы хирургического лечения этой патологии.
Цель исследования. Целью настоящего исследования является улучшение результатов хирургического лечения больных с артери-овенозными мальформациями, получающими преобладающее кровоснабжение из наружных сонных артерий.
Задачи исследования:
определить клинико-ангиографические варианты артериове-нозных мальформаций в бассейне наружных сонных артерий;
разработать тактику хирургического лечения больных при этой патологии;
разработать новое средство для окклюзии патологических и
афферентных сосудов шунтирующего процесса в бассейне наружных сонных артерий;
- оценить результаты хирургических вмешательств у 62 больных с этой патологией.
Научная новизна. Изучена эффективность различных эндова-зальных методов лечения патологического шунтирования в бассейне наружных сонных артерий на клиническом материале РНХИ им. проф. А.Л.Поленова. Определены клинико-ангиографические признаки этой патологии и предложены ее варианты, позволяющие разделить больных на однородные группы как для определения оптимальной тактики хирургического лечения, так и для оценки его результатов. Разработано и применено для лечения патологического шунтирования в бассейне наружных сонных артерий новое устройство для окклюзии сосудов (Положительное решение ГКЙЗ по заявке на изобретение N4934632 от 21.01.92 г.) и способ его использования (Приоритетная справка по заявке на изобретение N93041778 от 17.08.93 г.).
Практическая значимость. Уточнение клинико-ангиографичес-ких признаков различных видов патологического артериовенозного шунтирования в бассейне НСА улучшает диагностику этой патологии, позволяет адекватно выбрать метод хирургического лечения, сравнить результаты лечения в однородных группах больных. Новое устройство для выключения из кровообращения патологических сосудов при артериовенозном шунтировании в бассейне НСА расширяет возможности эндовазальных операций у пациентов с этой патологией.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Патологическое шунтирование в бассейне наружных сонных артерий имеет свои клинико-ангиографические особенности, что позволяет разделить больных с этой патологией на однородные группы и определить оптимальную тактику хирургического лечения для каждой из них.
-
Эмболы из. стальной ваты могут применяться для окклюзии патологических и афферентных сосудов артериовенозных мальфор-маций в бассейне наружных сонных артерий.
-
Сочетание различных средств эмболизации расширяет возможности эндовазальных вмешательств и улучшает результаты хирургических операций при патологическом артериовенозном шунтировании ветвей наружных сонных артерий.
Апробация. Результаты исследования обсуждены на заседании проблемной комиссии по хирургическому лечению патологии сосудов головного мозга РНХИ им. проф. А.Л.Поленова в 1994 году, Материалы доложены на 457 (1992 г.) и 476 (1994 г.) заседаниях Санкт-Петербургской Ассоциации нейрохирургов, на Конференции нейрохирургов Северного Кавказа (Ростов-на-Дону, 1991),'на 6 конгрессе Балтийских нейрохирургов (Рига, 1993).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе одно информационное письмо. Получено положительное решение ГКИЗ по заявке на изобретение N4934632 от 21.01.92 г. ("Устройство для окклюзии сосудов", авторы Ю.Н.Зубков, В.А.Пак) и приоритетная справка па заявке на изобретение N93041778 от 17.08.93 г. ("Способ змболизавди при патологических шунтирующих процессах головного мозга, его оболочек и покровов головы", авторы Ю.Н.Зубков, В.А.Пак).
Объем и структура. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Работа-содержит 23 рисунка и 30 таблиц. В указателе литературы приводится 227 источников: 60 отечественных и 167 иностранных авторов.