Введение к работе
Актуальность проблемы. Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) относится к числу наиболее распространенных заболеваний. Ею страдает около 10% населения во всем мире, и число больных удваивается каждые 10 лет. Особую проблему представляет лечение больных ЖКБ в сочетании с хроническим панкреатитом, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК), хроническим гепатитом, значительно ухудшающими отдаленные результаты лечения холелитиаза (Панцырев Ю.М. и др., 1999 Шалимов АА и др., 2000; Козлов В.А и др., 2001; Ситников ВА. идр., 2001; MaxtonD.G. etal, 1996). Ежегодно возрастает количество хирургических вмешательств по поводу холелитиаза, в том числе у молодых. Широко распространено применение мини-инвазивных методов. Вместе с тем, неудовлетворительные отдаленные результаты составляют от 5 до 40% случаев (Гвоздяк Н.Н. идр., 1989; Береснев АБ. идр., 1992; ПалатоваЛ.Ф.идр., 1992; Дмитриев В.В., 1999).
Все расстройства после операции объединяют в понятие «по-стхолецистэктомический синдром» (ПХЭС), включающий разнообразные патологические состояния:
заболевания, не устраненные операцией (гепатикохоледо-
холитиаз, рубцовый стеноз терминального отдела хол вдо
ха) или обусловленные техническими ошибками, допу
щенными во время оперативного вмешательства (резиду-
альные камни, посттравматическая рубцовая стриктура
внепеченочных желчных протоков, оставленная часть
желчного пузыря), требующие хирургической коррекции;
различные сопутствующие поражения органов
билиопанкреатодуоденальной области (хронический панкреатит, хронический гепатит, хронический гастрит, гастродуоденит, язвенная болезнь желудка или ДПК, хроническое нарушение дуоденальной проходимости), которые обычно лечат консервативно. В отдаленном послеоперационном периоде около 60% больных, у которых нет нарушений оттока желчи, продолжают испытывать тупые боли в верхних отделах живота, у них сохраняются диспепсические расстройства. По мнению некоторых авторов, развитие постхолецистэктомического синдрома неизбежно из-за отсутствия органа (Канищев П.А идр., 1986). В тех случаях, когда не обнаруживают конкретного заболевания, применяют термины «ложный» постхолецистэктомический синдром и «функциональная диспепсия» (КрыловАА. идр., 1990; НечайАИ., 1993).
НОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА С.Пет«р
Т2фМ і
Если тактика при осложнениях, сопровождающихся нарушениями оттока желчи, в значительной степени отработана, то при сочетанной патологии органов билиопанкреатодуоденалыюй зоны нет единой концепции обследования, лечения и реабилитации в отдаленном послеоперационном периоде. Недостаточно внимания уделено состоянию паренхимы печени и изменениям печеночного кровотока при желчнокаменной болезни у больных без нарушения оттока желчи, в том числе при сочетанной патологии.
Отсутствие четкой тактики обследования и оперативного лечения больных холелитиазом с сочетанной патологией органов билиопанкреато-дуоденальной зоны четкого представления о причинах болевого и диспепсического синдромов после холецистэктомии у больных без нарушения оттока желчи делают проблему актуальной. Наличие большого количества больных с неудовлетворительными результатами оперативного лечения ЖКБ, среди которых преобладают лица трудоспособного возраста, придает проблеме социальное значение.
Цель исследования: улучшить результаты хирургического лечения больных ЖКБ с сочетанным поражением желудка, двенадцатиперстной кишки (ДПК) и поджелудочной железы путем комплексного предоперационного обследования для выявления причин, прогнозирования и профилактики болевого и диспепсического синдромов.
Задачи исследования:
-
Разработать балльную оценку болевого и диспепсического синдромов у больных ЖКБ в сочетании с патологией поджелудочной железы, желудка и ДПК до операции, в раннем и отдаленном послеоперационных периодах.
-
Выявить взаимосвязь клинико-морфологических изменений в печени при холелитиазе с сочетанной патологией у больных с нарушением оттока желчи и без него.
-
Изучить состояние печеночного кровотока у больных ЖКБ с сочетанной патологией методом непрямой реогепатографии (PIT) до операции, в раннем и отдаленном послеоперационных периодах.
-
На основании изучения морфологии и микроциркуляции печени, исходов операции обосновать прогнозирование рецидива болевого и диспепсического синдромов в отдаленном послеоперационном периоде и необходимость реабилитационной терапии.
Научная новизна. Путем клинико-морфологических сопоставлений с использованием балльной оценки симптомов проведено комплексное обследование больных холелитиазом с сочетанной патологией поджелудочной железы, желудка и ДПК до и после операции.
У всех больных холелитиазом обнаружено наличие гепатита различной степени активности. Сопоставление результатов холецистэктомин с клинико-морфологическими показателями позволило в большинстве случаев считать болевой и диспепсический синдромы проявлениями хронического гепатита.
Отмечена зависимость диспепсического и болевого синдромов от морфологических изменений в печени, характера сочетанной патологии, нарушения оттока желчи, степени воспалительного процесса в стенке желчного пузыря и уровня билирубинемии.
Впервые изучены нарушения микроциркуляции печени при сочетанной патологии желчных путей, желудка и ДПК методом непрямой тетраполярной реогепатографии (PIT). Выявлено, что на микроциркуляцию печени оказывают влияние нарушения оттока желчи, сопутствующие заболевания гастропанкреатодуоденальной зоны. Показано, что ранняя коррекция желчеоттока положительно сказывается на состоянии микроциркуляции и функции печени.
Обоснована целесообразность наружного дренирования общего желчного протока (ОЖП) у больных без нарушения оттока желчи с били-рубинемией выше 34,2 мкмоль/л.
Анализ непосредственных результатов операции показал, что наиболее значимой причиной морфологических и микроциркулятор-ных расстройств в печени при ЖКБ с сопутствующей патологией следует считать нарушение оттока желчи, преимущественно за счет стеноза терминального отдела ОЖП.
Практическая значимость. Комплексное обследование больных ЖКБ необходимо для выявления причин и профилактики диспепсического и болевого синдромов.
Балльная регистрация степени выраженности болевого и диспепсического синдромов до операции и в процессе наблюдения позволяет объективно оценить состояние больного и сравнить результаты оперативного лечения.
Исследование печеночной гемодинамики методом непрямой тетраполярной реогепатографии (РГГ) позволяет оценить степень функциональных нарушений и компенсаторные возможности
печени, осуществить неинвазивный мониторинг эффективности проводимой терапии.
Ранняя реабилитация и диспансерное наблюдение больных после холециетэктомии показаны независимо от вида оперативного вмешательства.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
У всех больных холелитиазом с сочетанной патологией желудка, ДПК и поджелудочной железы, по данным морфологических исследований операционных биоптатов печени, выявлен хронический гепатит различной степени активности.
-
Существует взаимосвязь морфологической структуры и гемодинамики печени больных ЖКБ с сочетанной патологией желудка, ДПК и поджелудочной железы.
-
Наружное дренирование общего желчного протока показано больным ЖКБ с билирубинемией более 34,2 мкмоль/л без нарушения оттока желчи.
-
Наличие болевого и диспепсического синдромов в отдаленном послеоперационном периоде у больных холелитиазом служит проявлением хронического гепатита. Пациентам необходимы ранняя реабилитация и диспансерное наблюдение независимо от способа выполнения холециетэктомии и нарушения оттока желчи.
Внедрение в практику. Результаты исследований внедрены в практику хирургических отделений Пермской областной клинической больницы, используются в учебном процессе кафедры госпитальной хирургии ГОУ ВПО «ПГМА Минздрава России» при обучении студентов, интернов, ординаторов и слушателей ФУВ.
Апробация работы и публикации. Результаты работы обсуждены на заседании Ассоциации врачей хирургического профиля Пермской области (г.Пермь, 2004). По материалам диссертационной работы опубликовано 5 печатных работ. Подана заявка на изобретение.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 193 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 5 глав результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 369 источников, из них 239 отечественных и 130 зарубежных. Работа иллюстрирована 20 рисунками и 37 таблицами.