Введение к работе
Актуальность проблемы. Важность и актуальность проблемы хирургического лечения язвенной болезни обусловлена не только широким и всё возрастающим распространением этой патологии, но и её значимостью в социальном плане (Алиев М.А. исоавт., 1989).
Несмотря на использование современных противоязвенных препаратов, "возврат" к болезни наблюдается у 91% пациентов после консервативной терапии, с развитием у 15% опасных для жизни осложнений, в то время как после радикального хирургического лечения язвенной болезни 74 % оперированных больных практически выздоравливают (Полоус Ю.М. и соавт., 1989). Необходимость в хирургическом лечении язвенной болезни как в "последнем лечебном средстве" сохраняется у 20-30% больных (Шалимов А.А. и соавт., 1981). Считают, что 15-20% больных язвенной болезнью должны подвергаться оперативному лечению в плановом порядке (ДарменсГв O.K., 1989).
Резекция желудка, выполненная по показаниям, надёжно излечивает до 95,6% больных, так как ликвидирует основные патогенетические звенья и морфологический субстрат для язвооб-разования (Marschall S.F., 1963; Herrington I.L., 1983).
Несмотря на наличие большого числа методик резекции и их модификаций, частота осложнений и летальность сохраняются на высоком уровне: несостоятельность швов гастродуодено/ею-но/анастомоза и культи двенадцатиперстной кишки - 0,4-18% (Фёдоров И.В., 1989; Милонов О.Б. и соавт., 1990; Еремеев А.Г. и соавт., 1995); острый послеоперационный панкреатит -2,9-28,5% (Шептунов Ю.М., 1989; Винник Ю.С. и соавт., Шейко В.Д., 1995); анастомозит - 5,9-11,1% (Коршунова Т.П.,
Сухорукое В.П., 1987; КрасивскийЭ.З., 1991). Летальность после резекции желудка достигает 10,2% (Хараберюш В.А., Кондратенко П.Г., 1991; Белоконев В.И. и соавт., 1995; Farthmann Е.Н. et al., 1982). Общая летальность при оперативном лечении язвенной болезни в пределах 2,9-7,6% (Мыш Г.Д. и соавт., 1988; Изимбергенов Н.И. и соавт., 1989). Постгастрорезекци-онные синдромы наблюдаются у 25-30% больных (Алиев С.А., 1988; Крылов Н.Н. и соавт., 1995).
Нерешённые вопросы тактических и технических аспектов хирургии язвенной болезни, высокие показатели летальности, частоты осложнений и постгастрорезекционных расстройств, свидетельствуют об актуальности поисков путей улучшения непосредственных и отдалённых результатов лечения больных с осложнёнными пилородуоденальными язвами.
Диссертация является фрагментом темы "Разработка, усовершенствование и внедрение в практику лимфологических, физических, оперативных и других методов этиологического и патогенетического лечения хирургической инфекции", ГР N 01910001432. Отраслевая научно-техническая программа С-Н.
Цель работы: улучшение результатов хирургического лечения осложнённых форм язвенной болезни двенадцатиперстной кишки путём предупреждения послеоперационных осложнений и постгастрорезекционных синдромов за счёт усовершенствования и внедрения резекции желудка с терминолатеральным гас-тродуоденоанастомозом.
Задачи исследования:
-
Разработать способы формирования терминолатерального гастродуоденоанастомоза с укреплением культи двенадцатиперстной кишки при осложнённых дуоденальных язвах и клапанной арефлюксной функцией соустья.
-
Изучить динамику интрадуоденального давления в раннем послеоперационном периоде после резекции желудка с различными вариантами гастродуодено/еюно/анастомозов, как критерия их функционального состояния.
-
Определить показания и противопоказания к резекции желудка с терминолатеральным гастродуодсноанастомозом.
-
Провести сравнительную оценку ближайших и отдалённых результатов резекции желудка с гастроеюноанастомозом, тер-минотерминальным и терминолатеральным гастродуоденоана-стомозами в предложенных модификациях.
Научная новизна. Предложены новые варианты терминола-терального гастродуоденоанастомоза, обеспечивающие предупреждение несостоятельности швов культи двенадцатиперстной кишки и гастродуоденоанастомоза и порционность эвакуации пищи из культи желудка с предупреждением дуоденогастраль-ного рефлюкса (решение о выдаче предварительного патента № 723 от 5.04.1995 по заявке № 931292.1 от 10.05.1993, заявка на изобретение № 950655.1 с приоритетом от 7.08.1995).
Сформированы новые подходы к определению показаний и противопоказаний к завершению резекции желудка формированием терминолатерального гастродуоденоанастомоза.
Впервые изучена динамика интрадуоденального давления после резекции желудка с терминолатеральным гастродуоденоа-настомозом и доказано преимущество этой операции перед резекцией желудка с гастроеюноанастомозом при осложнённых пилородуоденальных язвах по этому параметру.
Практическая значимость работы. Разработка и внедрение модификаций способа резекции желудка с терминолатеральным гастродуоденоанастомозом позволили сохранить дуоденальный пассаж у значительной части больных с осложнёнными дуоденальными язвами и, таким образом, избежать использование гастроеюнальных анастомозов с характерным для них повышенным риском несостоятельности швов культи двенадцатиперстной кишки и частым развитием постгастрорезекцион-ных синдромов.
Модифицированные способы резекции желудка с терминолатеральным гастродуоденальным анастомозом показаны всем больным с осложнённой дуоденальной язвой, причём, чем ьы-
ше риск осложнений со стороны культи двенадцатиперстной кишки, тем более показано выполнение этой операции.
Применение модификаций способа резекции желудка позволило улучшить результаты в ближайшем послеоперационном и отдалённом периодах за счёт снижения частоты возникновения осложнений и патологических синдромов.
Положения, выносимые на защиту.
-
Формирование терминолатерального гастродуоденоанасто-моза по предложенным модификациям способствует предупреждению несостоятельности культи двенадцатиперстной хиш-ки и анастомоза в силу своих технических особенностей (дополнительное укрытие линии швов культи двенадцатиперстной кишки и анастомоза) и снижению интрадуоденального давления как производящего фактора несостоятельности швов за счёт адекватной декомпрессии культи двенадцатиперстной кишки через анастомоз.
-
Выполнение резекции желудка с терминолатеральным гас-тродуоденоанастомозом по предложенным методикаї показано при язвах двенадцатиперстной кишки, осложнённых пенетра-цией, стенозом, кровотечением, перфорацией (в сроки, возможные для выполнения резекции желудка), то есть при наличии потенциальной опасности осложнений заживления дуоденальной культи. Противопоказаниями к выполнению данных методик являются: хронические нарушения дуоденальной проходимости, патология двенадцатиперстной кишки и желчных протоков (парафатёральные дивертикулы, билиодигестивные свищи), при которой показано выключение двенадцатиперстной кишки.
-
При клинико-инструментальном обследовании пациентов в отдалённом периоде выявлен порционно-замедленны», тип эвакуации из культи желудка с арефлюксным, приближённым к физиологическому, характером функционирования анастомоза.
Реализация результатов исследования. Результаты диссертационной работы внедрены и используются в практике боль-
ниц Карагандинской, Жезказганской и Костанайской областей. Опубликовано 11 печатных работ, подана I заявка на изобретение, имеется решение о выдаче 1 предварительного патента.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании Областного общества хирургов (Караганда, 1993), на Республиканской научно-практической конференции хирургов: "Современные проблемы лечения перитонита и хирургической инфекции" (Актюбинск, 1993), на IX съезде хирургов Липецкой области (Липецк, 1994), на II съезде хирургов Кыргызстана (Бишкек, 1995), на VIII Всероссийском съезде хирургов (Краснодар, 1995).
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 141 странице машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения; выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Текст иллюстрирован 17 таблицами и 23 рисунками. В указателе литературы приведено 203 источника, в том числе 158 авторов стран СНГ и 45 иностранных.