Введение к работе
Актуальность проблемы.
Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки является одним из самых распространённых заболеваний пишеварительного тракта. Она поражает в основном людей молодого и среднего возраста и в 10-23 наблюдений сопровождается различными осложнениями /Комаров Ф.И. и соавт.,1983; Кузин М.И. и соавг., 1983; Агаев Б.А. и соавт.,1985; Нечай А.И. и соавт., 1989; Телешов Б.В., 1989; Кутяков М.Г.,1989; Мещерякова Н.М., 1992; Mercier V et al, 1987; Shirator Т. et al, 1987; Eriksson Б et al, 1990; Meyer С et al, 1991/.
Пилородуоденальный стеноз, как одно из тяжелых осложнений язвы двенадцатиперстной кишки, продолжает оставаться актуальной проблемой и является показанием к оперативному лечению у 20-50 больных /Постолов П.М. и соавт., 1981; Климинский М.В. и соавт., 1984; Кутяков М.Г., 1989; Черноусов А.Ф. и соавт., 1989; Alexander-Williams J., 1983; Jordan P., Thornby J., 1994/.
Классическая резекция желудка при плановых операциях по поводу язвенной болезни сопровождается все еще значительной летальностью - до 3-4%. При пилородуоденальном стенозе этот показатель возрастает до 10-15% /Исмаилов А.А. и Абасов М.Н., 1980; Кузин М.И., 1982; Горбашко А.И., 1985; Рустамов Э.А. и Рустамов Г.Ф., 1986; Dahlgren S. 1989; Gendre J., 1989; Haglund U et al, 1990./.
Кроме того, после обширной резекции желудка нередко возникают различные патологические синдромы и функциональные расстройства пищеварения - до 47,2% оперированных больных /Маят B.C.- и соавт., 1971; Кузин М.И. и соавт., 1989; Кутяков -М.Г., 1989; Grelser W. et al, 1989; Васильев Ю.В. и Вегляров Ф.И., 1991: Сеидов В.Д. и Бабаев Э.А., 1991; Sugimoto М. et al, 1990; Meyer С. et al 1991/.
Внедрение в широкую практику различных видов ваготомии в сочетании с дренирующими желудок операциями явилось значительным достижением в лечении больных с язвенным пилородуоденальный стенозом и позволило значительно снизить летальность (до 1,1%) и количество ближайших и отдаленных осложнений /Савельев B.C. и Березов D.B., 1975; Агейчев В.А. и Чернякевич С.А., 1983; Климинский М.В. и соавт., 1984; Помелов П.М. и соавт., 1987; Гринберг А.А. 1990; Черноусов А.Ф. и соавт. 1989; 1996; Горбунов В.Н. и Наумов Б.А., 1989; Рзаев Н.М. и соавт., 1989; Gendre J., 1989;
Taylor T et al, 1989; Mentes A.,1990; Jordan J, Thornby J.,1994/.
Из всех применяющихся в настоящее время способов ваготомии наибольшее распространение подучила селективная проксимальная ваготомия (СПВ), в наименьшей степени нарушающая тонкие взаимоотношения органов гастро-дуоденальной и билио-панкреатической систем и дающая наилучшие функциональные результаты-/ Агейчев В.А., 1982; Нечай А.И. и соавт., 1985; Черноусов А.Ф. и соавт., 1989; 1996; Гринберг А.А. и соавт., 1990; Рустамов Э.А. и Рахмани С.А., 1990; Benedlni Е et al, 1987; Bowden Т. et al, 1990; Alexander-Williams J., 1991; Melsner S et al, 1994/.
Однако, отрицательной стороной селективной проксимальной ваготомии является повышение по сравнению с резекцией желудка частоты рецидивных и незаживших язв - от 5 до 25% /Ситенко В.М. и соавт., 1981; Велигоцкий Н.Н., IS85; Зайцев В.Г. и соавт., 1986; Магдиев Т.Ш.,1990; Горбунов В.Н. и Наумов Б.А.,1989; Hollender L et al, 1987; Gyrtrup H. et al, 1989; Schache D et al, 1989; Holle Г., 1990; Pollard S., 1990/.
Кроме того, окончательно не определен выбор способа дренирующей операции в сочетании с СПВ при пилородуоденальном стенозе. Восстановление адекватной эвакуации из желудка в сочетании с профилактикой таких осложнений, как демпинг-синдром, дуоденогаст-ральный рефлюкс и рефлюкс-гастрит является актуальной проблемой /Климинский И.В. и соавт., 1984; Каримов Г.М. и соавт., 1984; Ахунджанов Б.А. и соавт., 1988; Черноусов А.Ф. и соавт., 1988; Гаусман Б.Я. и соавт., 1990; Stoddard С. et al, 1984; Stabile В., Passaro J., 1984; Pollard С. 1990/.
На этом основании ряд исследователей отдают предпочтение к резекции желудка, как более, эффективной операции при язвенном стенозе привратника, особенно в стадии декомпенсации желудочной моторики /Полянцев А.А.,1981; Сгупин В.А. и соавт., 1986; Кутяков М.Г., 1989; Bragetto I et al, 1987; Taylor T et al, 1989; Gend-re J., 1989/.
Все вышеизложенное определило цель и задачи данного исследования.
Цель исследования;
Разработать показания и определить выбор оптимального метода хирургического лечения язвы двенадцатиперстной кишки, осложненной пилородуоденальным стенозом.
- З -Для достижения поставленной цели необходимо было решить следующие задачи:
-
Проанализировать причины неудовлетворительных результатов оперативного лечения больных с язвенным пшюродуоденальным стенозом;
-
Выявить преимущества селективной проксимальной ваготомии с фундопликацией в сочетании с поперечным гастродуоденоанастомозом при компенсированном и субкомпенсированном язвенном стенозе привратника;
-
Выявить преимущества резекции желудка с поперечным гаст-родуодено- и гастроеюноанастомозом при декомпенсированном язвенном стенозе привратника;
-
Определить показания к другим видам ваготомии и дренирующим операциям, а также различным их сочетаниям при язвенном стенозе привратника;
-
На основании изучения непосредственных и отдаленных результатов доказать преимущества предлагаемого алгоритма оперативного лечения язвенного стеноза привратника.
Научная новизна
Впервые на основании комплексного клинико-инструментального обследования, ретроспективного и проспективного анализа результатов оперативного лечения 390 больных с различными степенями язвенного пилородуоденального стеноза разработан выбор оптимального метода операции в каждом конкретном случае.
Доказана необходимость дифференцированного подхода к выбору метода операции в зависимости от стадии стеноза привратника и двенадцатиперстной кишки, состояния моторики желудка и других факторов.
Доказаны преимущества селективной проксимальной ваготомии с фундопликацией в сочетании с поперечным гастродуоденоанастомозом в лечении компенсированного и субкомпенсировэнного стеноза привратника. При декомпенсированном стенозе операцией выбора является резекция желудка с поперечным гастродуодено- или гастроеюноанастомозом .
Определены показания к селективной и стволовой ваготомии, а также к различным дренирующим операциям при язвенном пилородуоде-нальном стенозе в конкретных ситуациях, в том числе в зависимости от предшествовавших вмешательств на желудке.
Практическая ценность.
Проведенный анализ результатов хирургического лечения язвенного пилородуоденалъного стеноза позволил выявить как положительные, так и отрицательные стороны различных видов применявшихся вмешательств. Определен круг показаний и противопоказаний к ним. Предложены дополнения к стандартной технике операций, облегчающие их выполнение и повышающие их эффективность.Показана высокая ценность комплексного предоперационного обследования для планирования оптимального хирургического вмешательства. Подробно освещены особенности предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных. Предлокенный алгоритм выбора метода операции при язвенном пилородуоденальном стенозе позволит получить хороший лечебный эффект и свести к минимуму частоту возникновения послеоперационных осложнений и различных расстройств в отдаленном периоде.
Апробация работы.
Основные положения работы доложены на Республиканской научной конференции гастроэнтерологов посвященной памяти профессора Алиева Г.К. (Баку - І99Є г.) и на заседании хирургического общества Республики (Баку - 1996 г.).
Апробация диссертации проведена на совместной, научной конференции НИИ Гастроэнтерологии МБ Азербайджанской Республики, кафедры хирургических болезней II Азмедуниверситета им.Н.Нариманова, I и II хирургических отделений клинической больницы .№ 5 ГУЗ г.Баку 28 декабря 1996 г.
Внедрение в практику. Основные положения и научные разработки диссертации используются в практике работы отделения хирургии пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки НИИ Гастроэнтерологии МЗ Азербайджанской Республики и клинической больницы Jfc 5 ГУЗ г.Баку.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 10 научных работ. Из них 2 в центральной печати.
Структура диссертации
Работа написана на русском языке, изложена на 149 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав ( в том числе обзора литературы), заключения, выводов, практических рекоменда-
дий, Оиблиографии. Работа иллюстрирована 29 рисунками, содержит [4 таблиц и 15 клинических примеров. Список литературы включает [29 работ стран СНГ и 96 зарубежных авторов.