Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 7
Глава II. Материал и методы исследования 36
Глава III. Показания и техника оперативного лечения у больных деструктивным туберкулезом единственного легкого . 51
Глава IV. Методика послеоперационного ведения больных деструктивным туберкулезом единственного легкого . 124
Глава V. Результаты хирургического лечения больных деструктивным туберкулезом единственного легкого 147
Заключение 173
Выводы 180
Практические рекомендации 182
Список использованной литературы 183
- Материал и методы исследования
- Показания и техника оперативного лечения у больных деструктивным туберкулезом единственного легкого
- Методика послеоперационного ведения больных деструктивным туберкулезом единственного легкого
- Результаты хирургического лечения больных деструктивным туберкулезом единственного легкого
Материал и методы исследования
Хирургическое лечение двусторонних поражений легких проводится сравнительно редко. За рубежом в последние годы двусторонние операции выполняются чаще всего по поводу злокачественных опухолей и их метастазов [99,115,117,123,138,166], а в России по поводу туберкулеза [8,16,81]. Но особые трудности возникают при двухсторонних процессах, требующих выполнения пневмонэктомии на одной стороне.
Большинство фтизиохирургов при тотальном поражении одного и деструктивном процессе во втором легком считали операцию не показанной. Б.В. Радионов и соавт. (2007) [82] в такой ситуации считают возможным только коллапсохирургические вмешательства. Н.М. Амосов в 1953 году опубликовал наблюдение больных, у которых пневмонэктомия была произведена при наличии ограниченного очагового, инфильтративного или кавернозного процесса в противоположном легком. Автор, как и Какителашвили Я.В., утверждал, что удаление пораженного легкого при проведении антибактериальной терапии позволяет мобилизовать имунно-биологические резервы для развития репаративных процессов в оставшемся легком, что благоприятно влияет на течения заболевания в целом [44]. Такого мнения придерживались многие хирурги [10,42,48,50]. Так после 66 пневмонэктомий, при которых в противоположном легком определялись деструктивные процессы протяженностью 1-2 сегмента (очаговый туберкулез – 30, инфильтративный – 8, туберкулома с распадом – 3, кавернозный туберкулез - 25), Бабаджанова Н.А. и соавт. (1999) наблюдали закрытие полостей распада у 52 пациентов (79%) [10].
Другие авторы подчеркивали опасность прогрессирования деструктивного туберкулезного процесса в единственном легком после пневмонэктомии, чему способствует перерастяжение единственного легкого [46,69,88,101]. Вспышки туберкулезного процесса в единственном легком протекают особенно неблагоприятно, и приостановить их крайне трудно, и часто хирургическое лечение деструктивного туберкулеза единственного легкого становится единственной возможностью спасения жизни больного [12,14,46,62,70].
Однако сообщения об оперативном лечении туберкулеза, как и других заболеваний единственного легкого, встречаются в литературе казуистически редко.
Впервые хирургическое лечение патологического процесса в единственном легком было применено в 1948 году WatermanD. [172]. У больного 52 лет через 6 лет после левосторонней пневмонэктомии, выполненной по поводу плоскоклеточного рака, была произведена резекция 10 сегмента правого легкого по поводу метастаза злокачественной опухоли. Пациент умер через два года от метастазов в печень.
Dailey J. [106] в 1956 году сообщил об успешной буллэктомии, по поводу трижды рецидивирующего спонтанного пневмоторакса единственного легкого у пациента, через три года после пневмонэктомии справа, произведенной по поводу рака. Доступ к булле, располагавшейся в медиастинальной грыже, был произведен из торакотомии на стороне ранее удаленного легкого.
Overholt R. [145] в 1956 году описал успешную резекцию первого- второго и третьего сегментов левого легкого по поводу метахронного рака через четыре с половиной года после пневмонэктомии справа.
Первая публикация о хирургическом лечении туберкулеза единственного легкого принадлежала Woods F., Wilson N. et Overholt R. [176]. В 1956 году они описали опыт хирургического лечения 6 больных. У двух пациентов была выполнена верхняя лобэктомия справа и у 4 сегментарная резекция. Погибла одна пациентка на 4 сутки после операции, а полный клинический эффект был достигнут у четырёх больных. В 1957 году Bicford B. еtal. [101] сообщили об успешном выполнении по поводу деструктивного туберкулеза единственного легкого экстраплевральных торакопластик у трёх пациентов, не уточняя объема декостации. Самочувствие всех пациентов через 5-9 лет было хорошим [101]. В 1960 году Bjork V. [103] подробно описал хирургическое лечение трёх пациентов с кавернозным туберкулезом единственного легкого. У одной женщины 26 лет была выполнена верхняя лобэктомия справа, у мужчины 29 лет резекция 1,2,5 сегментов слева, еще у одной женщины 29 лет верхняя лобэктомия слева, через год верхняя лобэктомия справа и через год удаление остатков левого легкого с последующей торакопластикой по поводу послеоперационного рецидива. Всем сразу после операции была наложена трахеостома и проводилась длительная ИВЛ (от 12 дней до 4-х недель), что при вмешательствах на единственном легком автор считал обязательным. Хирургических осложнений не было. В период наблюдения от двух до четырёх лет рецидивов туберкулеза не отмечено. Все пациенты были трудоспособны, мужчина работал водителем, одна из женщин родила кесаревым сечением.
В 1966 году появилась первая обзорная статья о резекциях единственного легкого. Lejawka W. еt Rzepecki W. [131] обобщили данные о 21 резекции единственного легкого, выполненных 14 хирургами из разных стран. Умерли после операции 2 пациента (10%). По поводу туберкулеза были оперированы 14 больных, в том числе двое авторами статьи. Из этих 14 оперированных различными хирургами умер 1 пациент (7,1%), и 1 оставался бациллярным, вернулись к труду двое и 11 занимались домашней работой.
Сами авторы статьи выполнили две клиновидные резекции единственного легкого при помощи сшивающих аппаратов у женщин 25 и 27 лет. Обе операции осложнились, но имели хорошие отдаленные результаты. Через 9 месяцев и 6 лет обе пациентки были трудоспособны, одна родила здорового ребенка [131].
Показания и техника оперативного лечения у больных деструктивным туберкулезом единственного легкого
Важными моментами техники этой операции Мамедбеков Э.Н. (1983) [62] считал необходимость щадить диафрагмальный нерв, минимально травмировать оперируемое легкое, отказавшись от зажимов, достигать полного аэростаза на операционном столе. Автор утверждал, что корригирующие объем гемиторакса операции нежелательны, так как ограничивают функцию единственного легкого и рекомендовал минимальные манипуляции в области корня легкого. В большинстве публикаций резекции единственного легкого выполнялись преимущественно при помощи сшивающих аппаратов без манипуляций на корне легкого [14,39,108,131,175], но некоторые хирурги напротив, советовали применение раздельной обработки элементов корня резецируемой части [80,88].
«Проблема операций на единственном легком тесным образом связана с вопросом о минимально необходимой для существования человека дыхательной поверхности, но экспериментальные работы в этой области, по мнению Я.В. Какителашвили [46], должны приниматься с осторожностью». В экспериментах доказано, что животные выживают после удаления 75% легочной паренхимы, но в клинике Л.К. Богуша, считали возможным сохранение минимум 30% легочной ткани, то есть шести сегментов [14,46]. По мнению Мамедбекова Э.Н. (1983) «объем резекции единственного легкого необходимо ограничить пределами трех сегментов, то есть лобэктомия единственного легкого возможна только справа» [62].
Из 26 случаев описанных в мировой литературе лобэктомий на единственном легком [5,14,50,81,88,103,105, 108,150,163,175,176] в 22 была выполнена верхняя лобэктомия справа, в двух верхняя лобэктомия справа с резекцией шестого сегмента, в одном нижняя лобэктомия справа и в 1 случае нижняя лобэктомия слева. Наибольший объём резекции из описанных в литературе - нижняя лобэктомия слева с оставлением четырех функционирующих сегментов был выполнен по поводу рака в клинике Мейо [108], но описание отдаленных результатов этой операции авторы не привели. Более детально был описан случай нижней лобэктомии справа с сохранением 5 функционирующих сегментов. Эта уникальная операция, описанная в 1997 году Spaggiari L. была выполнена по поводу метастаза остеосаркомы у женщины 37 лет [158], причем пациентка была жива через 10 лет после резекции единственного легкого.
Комбинированные резекции в объеме верхней лобэктомии справа с резекцией шестого сегмента успешно выполнены по поводу туберкулёза в одном случае Cotton B. [105], в другом В.М. Тавровским [88].
Вопрос о необходимости коррекции объема гемиторакса после обширных резекций легких и пневмонэктомий обсуждался в литературе на протяжении нескольких десятилетий, однако существование многочисленных методик и разноречивость показаний свидетельствует о несовершенстве существующих подходов. Общеизвестно, что пневмонэктомия у больных туберкулезом имеет опасность рецидивов и прогрессирования специфического процесса в единственном легком за счет его перерастяжения [46,69,82,88,101], а также несет риск развития постпневмонэктомического синдрома, проблема лечения которого в настоящее время не решена.
В доступной литературе нами найдены лишь 3 публикации с описанием попытки хирургической коррекции этого синдрома у единичных больных, путем пломбировки гемиторакса силиконовыми протезами [102,104,134]. Способ заключался в следующем. Больному с установленным постпневмонэктомическим синдромом (как правило, через 1-3 года после выполненной пневмонэктомии) в условиях операционной под комбинированным наркозом выполняли боковую торакотомию с расслоением фиброторакса на всем протяжении, чтобы обеспечить смещение органов средостения в исходное положение. Затем образовавшуюся полость заполняли силиконовыми протезами молочной железы (2, 3 шт.) и рану ушивали.
Этот единственный известный способ коррекции постпневмонэктомического синдрома не получил распространения из-за ряда существенных недостатков: большой технической сложности и высокого травматизма, связанных с необходимостью расслоения большого количества очень кровоточивых сращений, что всегда сопровождается большой кровопотерей; оставлением в плевральной полости инородных тел большого объема и массы с высоким риском пролежня органов средостения и сосудов грудной клетки, риска инфекционных осложнений при массивном инородном теле.
Вопрос о целесообразности коррекции объема гемиторакса во время или после резекций единственного легкого в литературе не обсуждался и сведений о его применении, у этой категории пациентов мы не нашли.
Таким образом, хирургическое лечение патологических процессов в единственном легком остается до сегодняшнего дня очень редко применяемым. Опыт отдельных клиник в подавляющем большинстве случаев не превышает двух-трех десятков операций, поэтому многие вопросы техники вмешательств, показаний и противопоказаний к ним нельзя считать детально разработанными. Наиболее рискованными являются резекционные операции у больных туберкулезом легких, особенно в объеме лобэктомии единственного легкого.
Совершенствование техники операций при туберкулезе единственного легкого, показаний, послеоперационного ведения и профилактики послеоперационных рецидивов туберкулеза является актуальной задачей фтизиатрии и торакальной хирургии.
Методика послеоперационного ведения больных деструктивным туберкулезом единственного легкого
Показания к резекции единственного легкого могут возникать как у пациентов перенесших пневмонэктомию в прошлом, так и одновременно с показаниями для удаления противоположного легкого в тех случаях, когда пациенты поступают с двусторонним деструктивным туберкулезом при тотальном поражении одного легкого. В первом случае, вопроса об очередности вмешательств с разных сторон не стоит, и показаниями для резекции оставшегося легкого служат сформированные, деструктивные процессы (фиброзные каверны, кавернозный туберкулез, крупные туберкуломы с распадом и бактериовыделением) при отсутствии положительной клинико-рентгенологической динамики от достаточно длительной (не менее 6-ти месяцев), адекватной (с учетом чувствительности МБТ к химиопрепаратам) химиотерапии в комплексе с коллапсотерапией (пневмоперитонеумом). Главными условиями резекции единственного легкого является ограничение поражения до четырех сегментов слева и до пяти сегментов справа при отсутствии патологических изменений в остающихся отделах легкого и сохранении достаточных функциональных резервов. Дополнительными факторами в пользу радикальной операции могут служить выраженная лекарственная устойчивость (МЛУ, ШЛУ), развития осложнений (легочное кровотечение, спонтанный пневмоторакс), прогрессирование процесса на фоне адекватной терапии. При наличии очагового обсеменения или большей распространенности поражения резекционные операции не показаны, но в ряде случаев целесообразно применения коллапсохирургических операций.
В тех случаях, когда пациент поступает в хирургическое отделение с двусторонним деструктивным процессом, требующим выполнения пневмонэктомии на одной из сторон и резекции легкого на другой, тактика хирургического лечения может быть вариабельной и многоэтапной. В случае тотального разрушения одного легкого, когда в его паренхиме не остается функционирующих участков, что соответствует «функциональной ампутации» легкого по данным сцинтиграфии, первым этапом показана пневмонэктомия, а затем резекция единственного легкого.
Примером такой тактики может служить следующее наблюдение. Больная Л., 34 лет поступила в 1х.о. ЦНИИТ РАМН 27 ноября 2007 года с диагнозом: Послеоперационный рецидив фиброзно-кавернозного туберкулеза левого легкого. Кавернозный туберкулез верхней доли правого легкого. Состояние после верхней лобэктомии слева в 2006 году. ДН III ст. МБТ(+).МЛУ (H, R, S, E, K, A, Rb,Cs.). Хронический бронхит, ототоксическая тугоухость 3ст.
Заболевание выявили в марте 2004г. Был выставлен диагноз инфильтративный туберкулез левого легкого. Получала лечение по программе ДОТС с марта 2004г. по сентябрь 2005г., с мая 2005г. по программе ДОТС+. В сентябре 2005г. госпитализирована в Санкт-Петербургском НИИФП с диагнозом: фиброзно-кавернозный туберкулез верхней доли левого легкого, папуло-некротический туберкулез кожи. В апреле 2006г. там же произведена верхняя лобэктомия слева. Всентября 2007г. выявлен рецидив в опрерированном левом легом и появление каверны в правом.
При поступлении предъявляла жалобы на кашель с небольшим количеством мокроты слизисто-гнойного характера, Т до 38,0, потливость, плохой аппетит.
На обзорной рентгенограмме (Рис. 2) в С6 левого оперированного легкого определялась каверна до 7,0х4,5см с тотальным обсеменением. Справа в С2 визуализировалась полость распада 0,7х1,0см с периферической инфильтрацией. Рис. 2. Обзорная рентгенограмма больной Л. при поступлении. В верхнем легочном поле левого легкого определяется каверна до 7 см в диаметре и множество сливных очагов по всему левому легкому. В верхней доле правого легкого определяется негмогенная инфильтрация и множественные очаги по всему правому легкому. На компьютерных томограммах больной при поступлении (Рис.3) в левом оперированном легком определялась крупная полость с тотальным обсеменением легких, слева очаги имели сливной характер. В верхней доле правого легкого единичная каверна до 1,0 см с обсеменением. Рис. 3. Компьютерныетомограммы больной Л. при поступлении. В левом легком гигантская толстостенная полость деструкции и множественные сливные полиморфные очаги. В верхней доле правого легкого единичная каверна до 1 см с обсеменением.
При обследовании люминесцентным методом в мокроте выявлены микобактерии туберкулеза +++, методом ПЦР устойчивые к изониазиду и рифампицину и чувствительные к фторхинолонам.
В общем анализе крови отмечался сдвиг лейкоцитарной формулы влево и ускорение СОЭ до 110 мм\ч (W).
При функциональном исследовании легких отмечалось значительное снижение вентиляционной способности по смешанному типу (ЖЕЛ – 49,3%, ОФВ1 – 51,1%) и снижение рО2 до 68 мм рт.ст. Первым этапом хирургического лечения 21.01.08. была выполнена Пневмонэктомия (доудаление) с резекцией 5 ребра слева (хирург Гиллер Д.Б.).
Из боковой торакотомии слева с резекцией 5 ребра и иссечением части старого послеоперационного рубца легкое было выделено до корня острым путем, преимущественно экстраплеврально, а в проекции полости в куполе поднадкостнично. При ревизии в S 6 оставшейся нижней доли легкого пальпаторно, на фоне фиброза определялась крупная каверна диаметром до 7 см. В остальных отделах легкого сливные казеозные очаги и инфильтрация. Корень легкого в очень грубом рубцовом процессе вокруг культей сосудов и бронха удаленной ранее верхней доли. Выделены, перевязаны и пересечены легочная артерия и нижняя легочная вена. Левый главный бронх прошит в дистальной части аппаратом УО-40, легкое было удалено. Культя левого главного бронха выделена до бифуркации. Левый главный бронх отсекли от трахеи по устью и ушили бифуркационный дефект атравматическими швами в поперечном направлении с надсечкой в центре хрящевой части дефекта и амортизационным швом через надсечку.Из тканей 4 межреберья выкроен плевро-мышечно-фасциально-надкостничный лоскут на ножке подшитый к трахеобронхиальному шву отдельными атровматическими швами. Ткани средостения над культями сосудов и бронхиальным швом герметично ушиты.В удаленном легком (Рис.4) на фоне фиброза определялась крупная каверна диаметром до 7 см. на разрезе с жидким казеозом и тотальная казеозная пневмония остатка легкого.
Результаты хирургического лечения больных деструктивным туберкулезом единственного легкого
В положении больного на животе выполняют разрез 4-8 см паравертебрально параллельно медиальному краю лопатки от уровня остистого отростка III грудного позвонка. Послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку, часть трапецивидной, широчайшей мышцы спины и большой ромбовидной мышцы. Частично рассеченные мышцы и лопатка отслаиваются от наружной поверхности ребер в проекции предстоящей декостации и отводятся в стороны и наружу специальным крючком, чем создается полость или пространство для хирургических манипуляций между большими скелетными мышцами и реберным каркасом. Вводят видеоторакоскоп и дальнейшие манипуляции выполняют под видеоторакоскопическим контролем. Расслаивают волокна m. erectorspinae и открывается доступ к задним отрезкам ребер. Под контролем оптики декостацию начинают при 4-х реберной торакопластике с IV ребра. Электроножом рассекается надкостница по наружной поверхности IV ребра в зоне декостации. Респатером ребро полностью очищают от надкостницы и межреберных мышц, не вскрывая плевральную полость. Электроножом рассекают сухожилия и связки, прикрепляющиеся к поперечному отростку третьего грудного позвонка. Костными кусачками Дэвиса перекусывают шейку IV ребра вместе с поперечным отростком IV грудного позвонка. Затем IV ребро перекусывают кусачками по передне-подмышечной линии и удаляют. После удаления IV ребра переходят к III ребру, которое удаляется так же, как и IVребро. Затем после удаления III ребра переходят на II ребро.
Аналогично рассекают электроножом надкостницу II ребра и респатером очищают от мышц и надкостницы. После пересечения электроножом сухожилий и связок вокруг головки ребра и поперечного отростка позвонка шейку ребра перекусывают вместе с поперечным отростком II грудного позвонка. II ребро удаляется кпереди до хрящевой части, у которой перекусывается кусачками Дэвиса. Если эта зона недостижима для кусачек Дэвиса, то ребро перекусывают ближе кзади, а костный остаток ребра удаляется затем коробчатыми кусачками. После удаления II ребра электроножом рассекают надкостницу по наружному краю I ребра. Сначала тупым респатером производят очистку нижней поверхности I ребра от надкостницы и межреберных мышц. Затем электроножом рассекают сухожилия и связки в области головкиIребра. Кусачками Дэвиса перекусывают головку ребра без захвата поперечного отростка I грудного позвонка. Затем задний отрезок ребра захватывают крючком для первого ребра и отводят книзу и на себя. Изогнутым респатером производят очистку от надкостницы и межреберных мышц верхней поверхности I ребра. I ребро также удаляется кпереди до хрящевой части. Использование видеоторакоскопии позволяет достаточно уверенно работать из минидоступа даже при сложном выделении ребра в области подключичных сосудов. Рана ушивается герметично по общепринятой методике.
Примером применения отсроченной торакопластики после резекции единственного легкого может служить следующее наблюдение.
Больная А., 20 лет поступила в наше х.о. 18.03.08г. При поступлении предъявляла жалобы на слабость, температуру до 38,0; одышку при нагрузке, кашель с серозно-гнойной мокротой.
Из анамнеза: туберкулез выявлен в октябре 2006г. Длительная химиотерапия в условиях стационара, без эффекта. Сформировался фиброзно-кавернозный туберкулез. Направлена на хирургическое лечение.
В мокроте люминесцентным методом обнаружены микобактерии туберкулеза ++, устойчивые к изониазиду, рифампицину, стрептомицину, этамбутолу, канамицину, этионамиду, фторхинолонам.
В общем анализе крови отмечалось ускорение СОЭ- 77 мм/ч по Westergren. При функциональном исследовании легких ЖЕЛ- 95,4 %. Вентиляционная способность легких в норме. Незначительная патология мелких бронхов, отмечалась умеренная гипоксемия и гипокапния (рО2 – 75мм, рСО2 – 31,7мм рт.ст).
На обзорной рентгенограмме при поступлении (Рис. 41) справа - уменьшение объема в/доли легкого, ателектаз S3, каверна неправильной формы с толстыми стенками 3,0х2,0 см в S6 , бронхогенная диссеминация по всему легкому. Слева – единичныеочагт в верхних отделах. На КТ определялись множественные деструкции в верхней и нижней долях справа.