Введение к работе
Актуальность проблемы: Социальное значение ревматоидного артрита (РА), как хронического прогрессирующего инвалидизирую-щего заболевания общеизвестно ( Насонова В.А., Астапенко М.Г., 1989. ), а исследования последних лет, свидетельствующие об увеличении смертности среди этих больных ( Балабанова P.M., 1990. ) и подтверждающие серьезность исходов болезни, несмотря на имеющиеся достижения в краткосрочных исследованиях ( Варакат В.Х., 1991. ), подчеркивают актуальность проблемы.
Среди ревматических заболеваний в делом, и заболеваний суставов а частности, РА занимает особое место и, очевидно, не в силу наиболее высокой его распространенности (остеоаргроз встречается гораздо чаще), а в силу того, что это уникальная клиническая модель иммунного воспаления, на которой наиболее успешно изучаются как закономерности иммунопатологического процесса и воспалительной реакции, так и пути воздействия на них. Не случайно в большинстве периодических ревматологических изданий проблема РА по-прежнему занимает ведущее место.
В последние годы внимание многих исследователей, как теоретиков - патофизиологов, иммунологов, так и клиницистов - ревматологов сконцентрировано на изучении механизмов клеточных реакций и процессов межклеточного взаимодействия при воспалении. Раскрытие механизмов этого взаимодействия, существенным звеном которого является функционирование "цитокиновой сети", поможет более глубоко понять не только процесс развития болезни, в частности, РА, но и природу ее гетерогенности - механизмы становления различных клинических (клинико-иммунологических)
вариантов PA - от легких, олигоартикулярных форм до тяжелых системных генерализованных проявлений с васкулитом и висцеро-иаткяыи. Кроме того, изучение процессов межклеточного взаимодействия иммунокомпетентных клеток, биологически активных веществ, играющих существенную роль в этом взаимодействии, поможет реализовать перспективы фармакотерапии, открывшиеся перед нами в последнее время. Речь идет об использовании синтетических препаратов с аитнцитокииовым действием и специфических имыунотропных препаратов, включающих интерлейкпны, их растворимые рецепторы и антагонисты, антитела к рецепторним структурам основных иммунокомпетентных клеток. (Horneff at al., 1981, Moreland et al„ 1993. Rankin et al., 1994. Wendllng et al., 1994 ).
Однако, на пути познания этих механизмов развития иммунного воспаления, которое характерно для РА, встает ряд методических и методологических трудностей. Например, само уже ставшее признанным понятие "цитокиновоя сеть" требует комплексного "системного" подхода к се изучению. Вместе с тем, принимая необходимость этого системного подхода, и том числе и на высоком (органи-змеином) уровне, мы понимаем, что на совремевиоы атоле ваших возможностей подобные исследования чрезвычайно трудны для исполнения, даже при объединении усилий нескольких хорошо оснащенных научных центров. Изучение фрагментов этой системы, па-пример, роли отдельных цитокинов в развитии РА - ето может быть более узкая, но более реальная и очень важная на сегодвяшнвй день задача, решение которой позволит приблизиться к пониманию сути патологического процесса и более правильному клиническому его осмыслению. Кроме того, намечающийся пересмотр некоторых принципиальных позиций в терапии РА, этого, по выра-
женпю Т. Bitter (1994) "незлокачественного лимфопролифератив-ного оаболевания", оакліочающнйся в ревизии привычной терапевтической "пирамиды" и назначении более ранней агрессивной терапии, в том числе с одновременным использованием нескольких базисных средств, заставляет исследователей обратить внимание не только на клинический эффект подобной терапии (кстати, он тоже пока еще недостаточно изучен), но и на те изменения, которые происходят под влиянием втого лечения в важнейших патогенетических звеньях болезни и, прежде всего, на уровне межклеточного взаимодействия в ''цптокнновой сети".
Цель исследования.
Оценить роль важнейших представителей цитокниов, относящихся к классу "иммулорегуляторных" (растворимые рецепторы пнтерлейкина-2 - IL-2R) п "лровоспалительных" (интерлейкин-б -IL-б), в развитии различных клинических вариантов РА и клиническую эффективность раздельной н комбинированной терапии базисными средствами метотрексатом и сандиммуном, с учетом их влияния на активность указанных цитокинов.
Задачи исследования:
1. Изучить сывороточную концентрацию IL-2R у больных РА с различной длительностью болезни, степенью активности, стадией процесса, с наличием и отсутствием серопозитивности по ревматоидному фактору (РФ), а также системных проявлений болезни;
-
Изучать сывороточную концентрацию IL-6 у больных РА в зависимости от указанных выше вариантов болезни;
-
Методами многомерной статистики (интеркорреляционный н многофакторный анализ) изучить взаимосвязи ряда клинических и иммунологических характеристик болезни в группах пациентов с рааличной степенью активности РА, а также принимающих и не принимающих глюкокортикоиды;
-
Оценить клиническую эффективность трехмесячного лечения больных РА нестероидными противовоспалительными средствами (НПВС), и с подключением базисных препаратов "ыетотрек-сат" и "сандиммун" раздельно и в комбинации;
б. Изучить динамику сывороточной концентрации IL-2R и IL-6 в процессе лечения НПВС, метотрексатом, сандиммуном и комбинацией метотрексат + сандиммун.
Научная нопизна.
Впервые изучена сывороточная концентрация IL-2R н IL-6 при различных клинических вариантах болезни, связанных с различной активностью процесса, стадией болезни, ее длительностью, наличием серопозитивности н различных системных поражений. Установлено, что продукция этих цитокиноа тесно связана друг с другом (что обуславливает содружественные изменения в функционирующей "цитокиновой сети") и определяет, главным образом, такое понятие, как "активность" болезни. При этом более выраженные и четкие изменения IL-2R подтверждают его роль, как первичного, "иммунорегуляторного", по отношению к "провоспалитель-ному" IL-6, в иммунном воспалительном процессе у больных РА. Впервые методом многофакторного анализа установлены основные
ведущие варианты констелляций клииико-иммунологяческих по-" казателей, включая IL-2R и IL-6, у больных РА; при этом выделены особенности этих констелляций, характерные для той или иной степенп активпостя болезни. В работе оценена клиническая эффективность раздельного и комбинированного применения сандимму-на и метотрексата и впервые аоказано их существенное влияние на уровень изучаемых дитокинов - IL-2R п IL-6.
Практическая значимость.
Изучение роли IL-2R и IL-6 в развитии РА показало, что концентрация этих цитокиков в крови является той характеристикой активности ревматоидного процесса, которая может быть использована в качестве одного из критериев для определения ее степени, а динамика указанных показателей - одним ио критериев эффективности проводимой гераанн. Установлено, что при наличии висцери-тов уровень концентрации дитокинов в определенной мере свидетельствует о характере патологических изменений (преимущественно воспалительные или преимущественно дистрофические). Показана более высокая клиническая эффективность сандиммуна и метотрексата по сравнению с лечением НПВС. Обоснована и показана целесообразность комбинированного применения сандиммуна и метотрексата.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Концентрация IL-2R и IL-6 в крови больных РА отражает клинический вариант и, в первую очередь, степень активности патологического процесса.
-
Определенные констелляции клаиико-кммунологическпх показателен характеризуют клинический вариант РА.
-
Целесообразно как раздельное, так я сочетанием использование базисных средств сандиммуна и метотрексата у больных РА.
Апробация работы.
Материалы диссертации доложены на: ~ заседаниях Ярославского научного терапевтического общества (1993, 1994 гг.),
научно-практических конференциях Ярославской областной клинической больницы (1993, 1994 и 1996 гг.),
симпозиуме ревматологов России "Медикаментозное лечение больных ревматоидным артритом" (Ярославль, 1993),
научно-практической конференции "Современные проблемы ревматологии" (Ярославль, 1994),
II и Ш Российских национальных конгрессах "Человек в лекарство" (Москва, І99Б, 1996),
симпозиуме "Сандиммун в лечении аутоиммунных заболеваний" (Москва, 1996)
— IX Европейском симпозиуме ревматологов (Мадрид, 1996).
Внедрение результатов работы.
Рекомендации по комбинированной терапии больных ревматоидным артритом ыетотрексатом и савднммуном внедрены в практику Ярославского областного ревматологического центра, клинику Института ревматологии РАМН, лечебные учреждение г. Ярославля и области.
Материалы диссертации используются в учебном процессе на факультете специализации и усовершенствования врачей Ярославской медицинской академии иа циклах "Клиническая ревматология", "Современные вопросы терапии", "Избранные вопросы терапии для руководителей интернов", а также на кафедре ревматологии Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова и курсе ревматологии Российской академии последипломного образования.
По материалам диссертации опубликовано 14 работ.
Объев* п структура диссертации.
Диссертация изложена на 211 страницах машинописи и состоит из введения, пяти глав, включающих материалы собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы (73 отечественных и 378 иностранных источника). Работа иллюстрирована 67 таблицами и 37 рисунками.
Работа выполнялась на протяжении 1992-1998 гг. на кафедре терапии факультета усовершенствования врачей Ярославской медицинской академии и ревматологического отделения областной клинической больницы.
Для решения задач, поставленных в работе, были обследованы и находились под наблюдением 155 больных достоверным ревматоидным артритом. Диагноз ставился коллегиально на основании критериев АРА (пересмотр 1987г.) и окончательно верифицировался в дальнейшем в процессе динамического наблюдения в областном рев-
матологическом центре, Большинство пациентов составляли женщины (87,1% ) в возрасте от 40 до 60 лет (56,3% ), что подтверждает общеизвестные факты о большей распространенности заболевания среди жеыщиа и лиц зрелого возраста.
О длительности болезни дает представление табл. 1.
Таблица t.
Распределение больных по длительности РА
Клиническая характеристика пациентов представлена в табл. 2. Как видно из данной таблицы, в исследование были включены больные с различными клиническими данными. Мы отдаем себе отчет в известной субъективности, когда оцениваем конкретных больных в соответствии с определецными рубриками классификации болезни, касается ли это характера течения болеаїш, или степени функциональной недостаточности суставов. Но, прежде всего, это касается трактовки больных РА, как больных с системными проявлениями. Использование специальных дополнительных методик, направленных ыа выявление системных поражений (радиологические, ехокардиоскопические и др.), как известно, может существенно увеличить частоту диагностирования висцернтов. Мы старались быть предельно критичными в трактовке втих данных. В наших исследованиях число лиц с системными поражениями соста-
Таблица 2.
Клиническая характеристика РЛ
вило 35 (22,6 %). Характеристика отих поражений представлена в таблице 3.
Таблиці 3.
Системные проявлення у болты* РА
п %
Ревматоидные узелки 35 22,6
Лихорадка , 23 14,8
Лимфаденопатия 19 ' 12,3
Полинейропатия '. 12 7,7
Дигитольиыи артериит 10 ' 0,6
Поражение сердца 21 13,6
Нефропатия 7 4,6
Поражение легких.. 2 1,3
Анемия (НЪ<100 г/л) 34 21,9
Безусловно, ряд системных проявлений болезни сочетался, и налицо были уже множественные поражения в виде лихорадки, кардита и ыефропатии, лихорадки и дигитальиого артериита и т.д.
Некоторые исследователи рассматривают и умеренную гипохром-ную анемию, как проявление системности РА. Вместе с тем, находя определенную логику в этой точке зрения, мы вчитаєм, что анемия является прежде всего лабораторным отражением (как, например, СОЭ) активности воспалительного процесса, и вынос ее нами отдельной строкой в табл. 3 достаточно условен.
Согласно задачам исследования, 118 больных РА исследованы в
динамике в процессе лечения. Все они получали НПВС, кроме того, 43 больным был назначен метотрексат (7,6 мг/нед.), 15 — санднммун (2,5 — 3,0 мг/кг/сут.), 12 — сандяммун в комбинации с метотрексатом. 48 пациентов получали только НПВС (контрольная группа). После назначения Саоисного средства за больными велось наблюдение в течение трех месяцев, всего три обследования (исходное, через 1 и 3 месяца). В эти сроки на основании клинических я лабораторных данных проводилась обобщенная оценка ре-оультатов лечения.
Обязательным условием отбора Сольных являлось наличие явной клиннко-лабораторной активности болезни, что позволяло контролировать динамику основных проявлений заболевания при применении исследуемых баэиспых препаратов. Второе условие отбора — отсутствие терапии длительно действующими средствами в течение не менее 12 месяцев до начала настоящего исследования.
Все пациенты РА обследованы принятыми в ревматологии (артрологии) клиническими, лабораторными, рентгенологическими и другими инструментальными методиками. Клиническое исследование включало, в частности, балльную оценку боли, продолжительности утренней скованности, определение суставного индекса и числа воспаленных суставов, а также функциональные способности суставов с помощью теста Lee. При необходимости больным проводились дополнительные (ультрасовографические, томографические, эндоскопические и др.) исследования. Оценка иммунологического статуса включала:
количественное определение Т- и В-лимфоцигов, Т-хелперов и Т-супрессоров (методами розеткообразования);
определение фагоцитарной активности клеток крови (процент
фагоцитирующих клеток); .
определение содержания иммуноглобулинов основных классов A, G, М в сыворотке крови (метод радиальной диффузии по Манчини);
определение ревматоидного фактора латекс-тестом по методике А.И. Сперанского;
-— определение концентрации С-РБ твердофазным нммунофер-
менткым методом с нсполыюванием реактивов формулы "Dako" (Да
ния); >
определение содержания ЦИК турбидиметрическим п твердофазный иммуноферментным методами;
определение кзотнпов ревматоидных факторов (IgM-РФ, IgA-РФ) иммунофермонтвым методом с использованием в качестве антигена, сорбированного на твердой фазе, кроличьего IgO (ФРГ);
— определение сывороточной концентрации IL-2R и IL-6 ии-
муноферыентпьш методом с использованием наборов Predlcta фир
мы Genzyme (США).
Для обработки полученных данных применялась следующие статистические методы:
-
вариационно-статистический анализ с применением критерия t - Стыодента для определения достоверности разности средних, имеющих неодинаковое число вариантов;
-
корреляционный анализ по сгруппированным данным для смешанных рядов;
8) непараметрическве методы (определение критерия хи-квадрат, точный метод Фишера);
4) ингеркорреляционвый и многофакторный анализы.