Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. В настоящее время стало очевидным, что спинальная сосудистая патология встречается не реже, чем цереброваскулярная. Успешное развитие спинальной нейрохирургии связано с внедрением в практику микрохирургического и эн-доваскулярного методов лечения. Все более аргументированной становится сосудистая патология спинного мозга, благодаря внедрении в повседневную клиническую практику селективной спинальной ангиографии, которая позволила диагностировать арте-риовенозные мальформации /АВМ/ и сосудистые опухоли (c.Di Chiro, J.Dopman, A.Ommaja, 1967; R.Djindjian.R.Houdart, M.Hurth, 1967 ).
ABM спинного мозга, как правило, начинают проявляться у молодых людей впервые в возрасте 20-30 лет и в течение нескольких лет приводят к полной инвалидизации или к летальному исходу при массивных субарахноидально-паренхиматозных кровоизлияний /САПК/ и развитием почечной недостаточности и уро-сепсиса. Субарахноидальные кровоизлияния при АВМ спинного мозга из литературных источников происходят у каждого третьего больного. Однако в нашем материале САК наблюдались гораздо чаще, в 80 случаев, и у 60% они были повторными.
Удаление АВМ является методом выбора в лечении больных' с небольшими и средними по размерам АВМ, расположенные на дорзальной поверхности спинного мозга. Однако не все аневризмы, подобного размера и локализации, могут быть радикально оперированы, особенно мальформации, расположенные в функционально важных зонах, т.е. на вентральной поверхности спинного мозга или интрамедулярно*. а также на шейном и поясничном утолщениях. Удаление этих АВМ сопряжено с повышением инвалид-
- 4 -ности больных после операции.
Впервые свободную эмболизацию АВМ спинного мозга выполнили T.Newton, J.Adams, J.Doppman.G.Di Chiro,A.Ommaja (1968 г.;
Они сообщили о технике эмболизации мальформаций спинного мозга у пяти больных, у трех из них наблюдалось прогрессивное улучшение и у двух динамики не было. Авторы для выключения АВМ применяли силактические твердеющие жидкости в комбинации с пластмассовыми шариками, иногда кусочки мышц, твердую мозговую оболочку.
В лечении АВМ в настоящее время сложились два направления радикальное удаление операбельных аневризм, расположенных в основном на задней поверхности спинного мозга и окклюзия неоперабельных мальформаций мелкими искусственными эмболами из поливинилацетата, ивалона и спон'гостана или окклюзия афферентных сосудов АВМ баллоном, отделяемым по методу, предложенному Ф.А.Сербиненко в 1972 году для лечения больных с неоперабельными АВМ головного мозга.
Лля осуществления внутрисосудистой окклюзии мнльформашй необходимо разработать методы суперселективной катетеризации спииальных сасудов на различных уровнях спинного мозга, включая переднюю спинальную артерию и артерию Лдамкевича. В литературе отсутствуют данные по прижизненному изучений строения и гемодинамики АВМ спинного мозга. Яти данные могут быть получены толькопри суперселективной спинальной ангиографии сосудов АВМ и спинного мозга. Самым важным является информация, полученная при спинальной ангиографии, дает представления о строении функционирующей АВМ, что является необходимой анатомической предпосылкой для разработки и проведения внутрисо-
судистой окклюзии - свободной эмболизации или других методик.
Изучение ангиографической ангиоархитектоники АВМ стінного мозга позволяет решать проблемы лечения неоперабельных мальформаций, суперселективное введение фармокологических средств для профилактики сосудистых спазмов и развития коллатерального кровообращения сосудов спинного мозга.
Эндоваскулярная окклюзия имеет свои особенности в зависимости от локализации и источников их формирования, а также типа АВМ. Яти вопросы не папіли еще отражения в литературе и подлежат тщательному изучению.. При эмболизации мальформаций спинного мозга достигается: I/ выключение аневризмы из кровообращения без прямого хирургического вмешательства; 2/ уменьшение и устранение псевдогуморозного, пульсирующего влияния на спинной мозг; 3/ устранение синдрома "обкрадывания"; 4/ ликвидация возможности повторного САПК в спинной мозг; 5/ улучшение кровоснабжения спинного мозга и лик-вороциркуляции.
Для проведения эмболизации АВМ спинного мозга большое значение имеют ангиографические и гемодинамические данные, по которым можно определить размеры аневризмы, расположение, количество афферентных и эфферентных сосунов. Диагностика АВМ требует большого мастерства и опыта врача, проводящего селективную спинальную ангиографию. Данные ангиографии должны дать исчерпывающий практический ответ: источники кровоснабжения АВМ, отношение к передней спинальной артерии, осуществление путей оттока из мальформаций, локализация, наличие сосудистого пучка, линейной скорости кровотока, уровня
соустья, пробег афферентных сосудов, степень выраженности симптома "обкрадывания", отношение АВМ к спинному мозгу.
Знание ангиографической семиотики АВМ позволяет осуществить дифференциальную диагностику с такими схожими заболеваниями, как гемангиобластомы и ангиоретикулобластомы. Имея всю ангиографическуга информации об АВМ можно прогнозировать не только исходы эндоваскулярных операций, но и учитывать возможные последствия в более отдаленном периоде. Цель и задачи
Целью настоящей работы явилось изучение миелографичес-ких, ангиографических и магнитно-резонансных признаков АВМ, классификация по ангиографическим, гемодинамическим и анатомическим признакам АВМ спинного мозга, определение места и значение MP-томографии, миелографии и ангиографии и разработка методов эндоваскулярной окклюзии АВМ и ГАБ спинного мозга с помощью эмболов из поливинилацетата, ивалона и спон-гостана и разделяюіцихся баллонов, а также оценить жїгїектив-ность эндоваскулярных методов лечения больных. Лля достижения поставленной цели необходимо было решить следующие задачи:
Применить контрастные методы исследования ПАП спинного мозга с водорастворимыми контрастными веществами для диагностики и определения уровня положения аневризмы или сосудистой опухоли. На основании полученных данных описать мяелографи-ческие признаки ARM и ГАБ.
Изучить МРТ семиотику и систематизировать ІІРТ признаки при АВМ и сосудистых опухолях, определить удельную значимость МРТ и миелографии в комплексной диагностике АІЗМ спинного мозга.
Разработать и внедрить новый метод нисходящей миело-графии - боковой пукции большой затылочной цистерны.
Изучить семиотику и гемодинамику АВМ и ГАБ спинного мозга методом селективной спинальной ангиографии.
Классифицировать АВМ по типам на основании полученных ангиографических данных, провести эндоваскулярнне методы лечения и возможное прогнозирование результатов эмболизации.
Использовать методы внутрисосудистой окклюзии различной локализации и строения АВМ с помощью фрагментов гемоста-тической губки, поливинилацетата и ивалона.
Использовать разделяющий баллон для окклюзии афферентных сосудов мальформаций спинного мозга.
Разработать критерии клинической оченки до и после эн-доваскулярных методов лечения с учетом изменения ведущих неврологических синдромов и рецидивов заболевания при реканали-зации АВМ.
Осуществить контрольное ангиографическое обследование
в раннем и позднем послеоперационном периодах для оценки степени выключения АВМ из кровообращения и состояния спинальных сосудов после эмболизации.
- Оценить состояние ПАП спинного мозга с помощью проведе
ния миелографии с водорастворимыми веществами после выключе
ния АВМ из кровообращения.
Научная новизна
Разработаны оригинальные конструкции и формы различных катетеров и приемы, которніли обеспечиваются селективное и супе реелективное контрастирование спинальных сосудов, позволяющее осуществить внутрисосудиетое тромбирование АВМ.
Для предангиографической диагностики ЛВМ спинного мозга применялись миелография и матштно-ре зонансная томография и очень редко компьютерная томография /КТ/. Миелографическая диагностика выполнялась с современными неионогенными водорастворимыми контрастными веществами /омнипак, йопамиро, ультравист/. Причем нисходящая миелография выполнялась методом боковой пункции большой затылочной тэдстерны. Для изменений, происходящих с сосудами мальформатщи после эмболизадай, производилась контрольная миелография и .чнгиогп омя. В сравнительном аспекте параллельно с миелографией изучена диагностическая ценность и значимость МРТ при ЛВМ и ГАБ. Систематизированы характерные для этих поражений MPT-признаки.
Ведущим методом обследования при сосудистой патологии спинного мозга является ангиографическая диагностика. С помощью селективной и спинальной ангиографин получены новые данные о строении и формировании ЛВМ и ГАБ. Изучена гемодинамика в мальформации и сосудистых опухолях. Получены новые данные о кровоснабжении и гемодинамике спинного мозга. Выпелены четыре варианта формирования ЛВМ, имеющие практическое значение для выработки тактики эндоваскулярного и хирургического лечения.
С помощью ССА возможно верифицировать различные нарушения спинального кровообращения. Па основании полученной ангио графической картины интерпретированн патофизиологические изменения АВМ, влияющие на спинной мозг, выполняющие в определенной стадии развития заболевания сосответствующие неврологические синдромы.
Разработаны методы внутрисосудистоґо тромбирования для
.лечения большой группы больных с неоперабельними ЛШ СПІШНОГО мозга. Применявши метод вкутрнсосудиотой окклюзии АВМ с использованием поливинилацетатннх, иватоновых птчболов и применение окклюзии афферентных сосудов разпеляем багно-ном позволило помочь группе обреченных больных восстановить социально-бытовую активность.
Практическая значимость
Разработаны поэтапные методы предварительной диагностики ЛВМ спинного мозга с помощью нисходящей и восходящей миелогра-фий с современными неионогенньг.я водорастворимыми контрастными веществами. Нисходящая миелографил выполнялась методом боковой пункции большой затылочной цистерны. Пта методика внедрена в повседневную практику института. Выделены основные характерные пиелографические признаки ЛВМ спинного мозга.
Внедрен в повседневную клиническую практику новый неинва-зивный диагностический метод визуализации спинного мозга -МРТ. Даны основные признаїся ЛВМ на МРТ. Наиболее ин<;юрматив-ные диагностические находки получены в рехиме То. Сочетание миелографии и МРТ улучгаило качество диагностики пальшормаций спинного мозга.
13 качестве основного метода диагностики сосудистых заболеваний спинного мозга должна использоваться селективная спи-нальная ангиография. ССА точно определяет локализацию мальФор-мации, источники кровоснабжения и дренажные вены. На основании полученных ангиогр'фических данных произведено распределение ЛВМ на четыре типа.
Разработаны принципы зндоваскулярннх операций на различных уровнях спинного мозга при ЛВМ. 9т и принципы определяют
очередность выключения сосудов и уровень окклюзии каждого аферентного сосуда. Применение окклюзии АВМ позволило в группе неоперабельных больных с АВМ добиться тотального их выключения. В случаях с экстра и интрамедуллярннми гемангио-бластомаш считаем целесообразным паллиативное.эндоваскуляр-ное тромбирование опухоли с рекомендацией лучевой терчпии. .
Сравнительный анализ изменений ведущих неврологических синдромов после эмболизации с дооперационным статусом убедили нас в большой Зіїхрективности эндоваскулярного метода лечения, чем прямого хирургического вмешательства при 'ВМ спинного мозга. Ондоваскулярное тромбирование АВМ и ГАБ выполнено у 43 больных. Оценивая динамику неврологических симптомов после выключения АВМ из кровоснабжения спинного мозга, следует отметить, что в 34% случаев оперированных больных получен разной степени положительный эофект у 11,5% больных состояние не изменилось и у '1,5% состояние ухудшилось. При соблюдении выработанных принципов проведения эндоваскулярных операций может быть достигнута максимальная их радикальность и снижение осложнений.
Апробация диссертации состоялась 26.0,71992 года на заседании Ученого Совета института нейрохирургии им.акад.Н.П.Бурденко РАМН, .диссертация рекомендована к защите.
Основные положеній диссертации были доложены на: научных конференциях института нейрохирургии /1979,19-52/, заседании общества нейрохирургов Москвы и Московской области /Москва, 1978/, заседании секции анкологов СССР /Москва, 1978/, конференции нейрохирургов Западной Сибири и Дальнего Востока /Лркутск, 1981/, Всесоюзном съезде рентгенологов и радиологов
- II -
/Таллин, 1984/, цикле лекций по обмену опытом,"диагностике и лечения сосудистых заболеваний головного и спинного мозга" /Братислава, 1932/, ХХШ съезде рентгенологов ГДР /Дрезден, 1985/, совместных симпозиумах СССР и ГДР /Берлин, 19%, Ерфурт, 1988/, съезде общества нейрохирургов ГЛР /Берлин,1987/, совместном симпозиуме обществ Лружбы "ССОР-Италия" /Рим,1988/, УІ рентгенологическом съезде Австрии /Грач,1989/, съезде рентгенологов ФРГ /Майнц, 1989/. IX съезде нейрохирургов Европы /Москва, 1991/.
Объем и структура работы