Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные представления о хирургическом лечении постгастрорезекционных синдромов (обзор литературы) 13
1.1 Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки: общие представления о распространенности и подходах к лечению 13
1.2 Хирургическое лечение язвенной болезни 14
1.2.1 Органосохраняющие операции в лечении язвенной болезни 14
1.2.2. Резекция желудка как первичная операция при осложненной язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки 17
1.2.3 Результаты исследований по оценке эффективности резекции желудка 21
1.3 Характеристика осложнений, развивающихся после хирургического течения язвенной болезни .24
1.3.1 Общая характеристика осложнений: патогенез, клиника, диагностика 24
1.3.2 Осложнения после ваготомии 31
1.3.3 Характеристика постгастрорезекционных синдромов 34
1.4 Профилактика постгастрорезекционных синдромов при хирургическом лечении язвенной болезни 35
1.5. Современные принципы лечения хирургического лечения постгастрорезекционных синдромов 37
Глава 2. Материалы и методы исследования 43
2.1. Организация (дизайн) исследования 43
2.2 Клиническая характеристика наблюдений 46
2.3 Техника выполнения ререзекции по Бильрот-1 с восстановлением пассажа по ДПК 52
2.4 Техника выполнения селективной проксимальной ваготомии 55
2.5 Техника лапароскопических операций .59
2.6 Методы исследования .62
2.7 Статистический анализ полученных данных 66
Глава 3. Диагностика, выбор метода и результаты лечения постгастрорезекционных синдромов .68
3.1 Предоперационная диагностика постгастрорезекционных синдромов .68
3.1.1 Анамнез пациентов перед повторным оперативным вмешательством .68
3.1.2 Жалобы пациентов до операции .69
3.1.3 Результаты диагностики постгастрорезекционных синдромов 71
3.2 Показания к оперативному лечению и выбор способа реконструктивной операции у больных с постгастрорезекционными синдромами .78
3.3 Интраоперационная картина, частота осложнений в интраоперационном и раннем послеоперационном периодах 93
3.4 Динамика выраженности болевого синдрома 95
3.5 Отдаленные результаты после оперативного лечения 96
3.6 Динамика показателей качества жизни пациентов и отдаленные результаты повторной реконструктивной резекции по Бильрот-1 98
Глава 4. Диагностика рубцово-язвенного пилородуоденального стеноза, выбор метода органосохраняющей операции и результаты лечения 104
4.1 Результаты предоперационной диагностики у пациентов с пилородуоденальным стенозом .104
4.1.1 Характеристика анамнеза пациентов 104
4.1.2 Жалобы до оперативного вмешательства 106
4.1.3 Результаты инструментальной диагностики пилородуоденального стеноза 108
4.2 Интраоперационная картина, частота осложнений в интраоперационном и раннем послеоперационном периодах 110
4.3 Сроки активации, длительность восстановления перистальтики ЖКТ и сроки госпитализации больных 112
4.4 Сравнительная оценка выраженности болевого синдрома 112
4.5 Отдаленные результаты после оперативного лечения 113
4.6 Сравнительная оценка лапароскопического и стандартного органосберегающего хирургического лечения больных с рубцово-язвенным стенозом (группы 2А и 2Б) 115
4.6.1 Длительность хирургического лечения и частота послеоперационных осложнений .115
4.6.2 Сроки активизации больных, восстановления перистальтики ЖКТ и общая длительность госпитализации в зависимости от варианта СПВ 116
4.6.3 Сравнительная оценка выраженности болевого синдрома 118
4.6.4 Динамика показателей качества жизни 120
Глава 5. Отдаленные результаты лечения больных после повторной реконструктивной резекции по Бильрот-1 и органосохраняющей операции в виде селективной проксимальной ваготомии с наложением поперечного гастродуодено анастомоза 125
5.1 Частота жалоб в отдаленном периоде .125
5.2 Результаты показателей качества жизни в зависимости от использованного метода хирургического лечения 126
Заключение 129
Выводы 137
Практические рекомендации 139
Список сокращений 140
Список литературы 141
- Резекция желудка как первичная операция при осложненной язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки
- Техника выполнения селективной проксимальной ваготомии
- Динамика показателей качества жизни пациентов и отдаленные результаты повторной реконструктивной резекции по Бильрот-1
- Результаты показателей качества жизни в зависимости от использованного метода хирургического лечения
Резекция желудка как первичная операция при осложненной язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки
При сочетании язвы желудка с язвой ДПК в качестве метода выбора рассматривается резекция желудка в объеме не менее 2/з - восстановление проходимости в таком случае выполняют по одному из способов Бильрота или его модификаций в зависимости от состояния ДПК.
В ряде ситуаций классический объем резекции2/з желудка чаще приходится не уменьшать, а увеличивать по малой кривизне - при больших каллезных язвах малой кривизны со сморщиванием последней, а также при кардиальных и субкардиальных язвах.
Большинство специалистов считают оптимальным окончание дистальной резекции желудка по поводу язвы анастомозом по Бильрот-1 [Fayad L. et al., 2019; Gribsholt S.B., Richelsen B., 2016]. На предпочтительность такого способа резекции желудка при язвенной болезни указывали еще Е.Л. Березов и С.С. Юдин, полагая, что это обусловлено меньшей частотой функциональных постгастрорезекционных синдромов, большей физиологичностью этой операции.
Указания на то, что формирование гастродуоденоанастомоза после резекции 2/3 желудка и более при медиогастральной язве не всегда возможно вследствие анатомических условий (невозможность «дотянуть» культю желудка до ДПК) не соответствуют действительности.
При истинных язвах кардиального отдела методом выбора является проксимальная резекция желудка. Паллиативные операции, такие как стволовая ваготомия или дистальная резекция по Келлингу-Мадленеру, при такой локализации язвы эффекта не оказывают, причем следует учитывать также и повышенную опасность малигнизации язв [Тарасенко С.В., Зайцев О.В., 2010].
Жерлов Г.К. и др. (2005, 2011) считают, что анатомическими ориентирами при резекции желудка в объеме 2/3 является линия резекции по малой кривизне на 1-2 см ниже поперечной ветви левой желудочной артерии. По большой кривизне при удалении 1/3 линия резекции проходит на 5-6 см ниже места анастомозирования правой и левой желудочно-сальниковых артерий (точки Van-Goethem). При удалении 1/2 желудка линия резекции проходит на 2-3 см ниже анастомоза правой и левой желудочно-сальниковых артерий.
Резекции желудка в зависимости от способа восстановления непрерывности ЖКТ подразделяются на:
- резекции по Бильрот-1 с анастомозом «конец в конец», «конец в бок», пластические операции с восстановлением дуоденального пассажа, пилорус-сохраняющие операции;
- резекции желудка по Бильрот-2;
- резекции желудка с анастомозом по Ру.
Петров В.П. (1998) выделяет группу операций по Бильрот-1 со всеми способами сохранения или восстановления дуоденального пассажа, ко второй группе относят резекции желудка по Бильрот-2. При этих вариантах вмешательств сохраняются условия для полного или частичного заброса дуоденального содержимого в культю желудка.
Следующая группа операций - резекции желудка с Y-образными анастомозами по Ру, особенностью которых является исключение прохождения пищевого комка по ДПК и забрасывания дуоденального содержимого в культю желудка [Resnick J.M. etal., 2011; Kitagami H. etal., 2014; Blom-Hogestol I.K.et al., 2018]. Резекцию желудка по Ру в качестве первичной операции рассматривают В.П. Петров (1998), П.В. Еременко и др. (2003); Civalleri D. (1990); Welgenbach S. (1992), Wilson P. (1993).
Резекция желудка приводит к созданию новых анатомических и функциональных взаимоотношений в верхнем отделе ЖКТ, нарушая механизмы регуляции пищеварения [Аскерханов Г.Р., 1999; Наумов Б.А., Котаев А.Ю., 1994; Лисовская Т.В. и др., 2000; Волков С.В., 2008; Тарасенко С.В. и др., 2009; Kim M.S. et al., 2019]. Однако, в большинстве случаев выраженных нарушений не наблюдается вследствие значительных компенсаторных возможностей системы пищеварения [Аскерханов Г.Р., 1999; Жерлов Г.К. и др., 2002; Пенжоян И.Л., 2010; Hoya Y. etal., 2012; Zurita M.L.C. etal., 2013].
Ряд специалистов при лечении язвенной болезни ДПК отдают предпочтение резекции желудка по Бильрот-2 [Тверитнева Л.Ф., 2003; Ермолов А.С. и др., 2006; Топчиев М.А. и др., 2007; Rausei S. etal., 2013], для которой характерен отказ от наложения прямого гастродуоденоанастомоза из-за недостатка тканей ДПК [Najah H. et al., 2017; Kawakami Y. et al., 2019]. В качестве обоснования, как правило, выступают хронические нарушения дуоденальной проходимости, которые, по мнению ряда исследователей, не диагностируются, а также короткая культя желудка при его субтотальной резекции [Репин В.Н., 1998; 2000; Никитин Н.А., 2002]. Считают, что при выраженных нарушениях дуоденальной проходимости следует выполнять операции по Бильрот-2 в модификации по Ру или Бальфуру [Репин В.Н., 1998; Johnson A.G., 2000]. Следует отметить, что такие формы приводят к развитию дуоденостаза у 2-5 % больных [Чернышев В.Н., 1993].
Важнейшими условиями, обусловливающими надежность анастомоза, являются: формирование соустья в пределах здоровых тканей, отсутствие гипертензии в просвете соединяемых органов [Третьяков А.А. и др., 2016]. Последнее условие обеспечивается при вмешательстве по Бильрот-I. Создание гастродуоденоанастомоза затруднено при наличии явлений воспаления [Красильников Д.М., Зефиров Р.А., 2009]. В связи с этим прямой гастродуоденоанастомоз может быть выполнен при незначительных изменениях в кишке. Соблюдение принципа безопасности у большинства больных с язвами ДПК можно решить применением терминолатеральных анастомозов [Черноусов А.Ф., 1996].
Анкудинов Ф.С., Финка К.К, (1995) считают, что возможность формирования термино-терминального гастродуоденоанастомоза при резекции желудка составляет 85%. По данным В.Н. Кошелева (1995), гастродуоденальная непрерывность при таких вариантах вмешательства обеспечивается в 90,3% случаях, в том числе у 49% больных за счет терминолатеральных анастомозов. Стремление сохранить пассаж пищи по ДПК при низких пенетрирующих дуоденальных язвах способствовало разработке ряда вариантов таких анастомозов [Чернышев В.Н., 1993; Воронов Д.Ю., 2004; Тимербулатов В.М., 2004; Волков В.Е. и др., 2006; Kim M.S. et al., 2019].
Было показано, что использование терминолатерального гастродуоденоанастомоза при операции по Бильрот-1 сопровождается минимальной послеоперационной летальностью, при этом прохождение пищи через важнейшую для пищеварения зону ДПК, для которой характерна ферментовыделительная, гормонопродуцирующая и рефлексогенная функции, благоприятно влияет на пищеварение в послеоперационном периоде [Nguyen B.L., Kelly K., 1994; Вахрушев Я.М., Иванов Л.А., 1997; Волков В.Е. и др., 1994; 1995; Велиев Н.А., 2003; Воронов Д.Ю., 2004; Тимербулатов В.М. и др., 2004]. Однако преимущества и недостатки различных продольных и поперечных терминолатеральных гастродуоденоанастомозов дискутируются. Не получили достаточного распространения варианты гастропластических операций с восстановлением дуоденального пассажа в качестве первичных операций при язвенной болезни, среди которых предложенная Г.К. Жерловым и др. (1999) технология «искусственного желудка» с клапанным дуоденоеюноанастомозом. Обсуждается применение пилорус-сохраняющих резекций [Борисов А.Е. и др., 2006], результаты эти вмешательств, в частности высокая частота рецидивов язвообразования, не удовлетворяют специалистов [Шпалинский Г.В., Халитов Р.А., 2002; Черноусов А.Ф. и др., 2016; Berg P., McCallum R., 2016].
В целом в настоящее время для хирургической гастроэнтерологии характерно физиологическое направление, основным принципом которого является: учет компенсации функции пищеварения и предупреждение органических и функциональных осложнений при выборе метода резекции желудка, определение объема удаляемой части и способа завершения операции. В связи с этим многие исследователи отдают предпочтение вмешательству по Бильрот I.
Техника выполнения селективной проксимальной ваготомии
Пациентам группы 2 в качестве метода выбора хирургического лечении язвенной болезни выполняли селективную проксимальную ваготомию с формированием поперечного гастродуоденоанастомоза, а также с обязательной циркулярной эзофагомиотомией с формированием фундопликационной манжетки для предупреждения рефлюкс-эзофагита.
Больного укладывали на операционный стол с валиком под нижними ребрами, нижний край валика располагался на 2-3 см проксимальнее уровня мечевидного отростка грудины. Разрез начинали над мечевидным отростком, заканчивали у пупка или ниже. В желудок вводили толстый зонд, эвакуировали содержимое. Рану растягивали ретракторами-подъемниками реберных дуг Сигала. Желудочный зонд под контролем пальцев проводили вдоль большой кривизны до привратника.
Мобилизовали левую долю печени и отводили ее вправо при помощи крючка А.Г. Савиных, что позволяло получить широкий доступ к области кардии и пищеводного отверстия диафрагмы. Большую кривизну натягивали влево и вверх за желудочный зонд, введенный в желудок вдоль большой кривизны. Далее мобилизовали желудок по малой кривизне начиная от «гусиной лапки» и обязательным сохранением моторной ветви нерва Латарже (рисунок 2.7). При этом послойно (в «три слоя») пересекали листки малого сальника с идущими в их толще ветвями левой желудочной артерии и блуждающего нерва. В области угла желудка над «вороньей лапкой» поперечно рассекали серозный и частично мышечный слои с целью пересечения возвратных секреторных веточек блуждающего нерва по Полинкевичу.
При мобилизации забрюшинной части кардии (рисунок 2.8) пересекали заднюю желудочную артерию (восходящую ветвь селезеночной артерии).
Далее выделяли и мобилизовали 3-4 см пищевода. При этом необходимо было пересечь так называемый «криминальный» нерв Грасси, идущий вдоль левой стенки пищевода, который является секреторной порцией блуждающего нерва. Далее выполняли циркулярную эзофагомиотомию, для чего на 1-2 см выше пищеводно-желудочного перехода ножницами вкруговую рассекали наружный (продольный) мышечный слой пищевода. Дальнейшую мобилизацию дна желудка выполняли с обязательным лигированием двух коротких желудочных артерий с целью увеличения подвижности тканей дна желудка для последующего формирования фундопликационной манжетки без натяжения.
Малую кривизну желудка последовательно перитонизировали, начиная от угла желудка отдельными узловыми швами. В швы, формирующие манжетку, обязательно захватывали мышечный слой пищевода (рисунок 2.9).
Постепенное погружение пищевода в складку между передней и задней стенками желудка обеспечивало формирование симметричной манжетки, не деформирующей область пищеводно-желудочного перехода и не создающей дивертикулоподобных карманов и каскадной деформации желудка. Фундопликационную манжетку формировали на толстом желудочном зонде длиной не более 4-4,5 см, а также обязательной фиксацией верхушки манжетки спереди, сзади и по большой кривизне к пищеводу для предупреждения ее соскальзывания.
Далее над областью рубцово-язвенного стеноза формировали поперечный гастродуоденоанастомоз диаметром 2,5 см (рисунок 2.10). Гастродуоденоанастомоз нужно делать обязательно двухрядным, т.к. при нем образуется «валик», в значительной степени препятствующий рефлюксу желчи в желудок.
Операцию заканчивали дренированием подпеченочного, левого поддиафрагмального пространства и малого таза. Толстый желудочный зонд удаляли, вводили тонкий назогастральный зонд для декомпрессии.
Динамика показателей качества жизни пациентов и отдаленные результаты повторной реконструктивной резекции по Бильрот-1
Анализ качества жизни в группе пациентов, которым была произведена повторная реконструктивная резекция по Бильрот-I, показал положительную динамику показателей всех шкал опросника SF-36. Так, значение «Физическое функционирование» до хирургического лечения составило 44,2±3,1 балла, через 3 месяца возросло до 48,5±3,6 балла, а спустя 6 месяцев составило 56,7±2,5 балла и было значимо выше (p=0,013, кр. Вилкоксона) соответствующих уровней до операции и в предыдущий срок (рисунок 3.16).
Динамика показателей шкал «Физическое функционирование» и «Ролевая деятельность» опросника SF-36 Параметр шкалы «Ролевая деятельность» до лечения был на уровне 39,3±2,5 балла, через 3 месяца достоверно (p 0,01) увеличился до 45,1±2,8 балла. Через полгода после операции уровень данного показателя также значимо превышал (p=0,028) исходное значение и уровень в предыдущий срок и составил 52,4±2,4 балла.
Значение показателя «Боль» до хирургического лечения было на уровне 46,0±2,5 балла, через 3 месяца отмечалось увеличение данного параметра до 50,6±3,7 балла, а спустя 6 месяцев его уровень также увеличился до 55,2±1,9 балла и был статистически значимо ниже (p 0,01) соответствующего значения в предыдущий срок (рисунок 3.17). Показатель шкалы «Общее здоровье» до лечения был на уровне 36,6±1,9 балла, через 3 месяца достоверно (p=0,009) увеличился до 45,2±2,2 балла, а спустя 6 месяцев после операции уровень данного показателя также значимо превышал (p 0,001) исходное значение и уровень в предыдущий срок, составив 53,5±3,7 балла.
Аналогичной была динамика показателя шкалы «Жизнеспособность» (рисунок 3.18). В то же время, показатель шкалы «Социальное функционирование» в течение периода наблюдения проявил лишь тенденцию к возрастанию относительно исходного уровня: до лечения его значение составило 48,3±3,8 балла, а через 6 месяцев - 54,2±2,4 балла, значимых различий уровней показателя в разные сроки выявлено не было.
Значение показателя «Эмоциональное состояние» до хирургического лечения было на уровне 41,1±2,3 балла, через 3 месяца отмечалось достоверное увеличение (p=0,035) данного параметра до 56,1±2,4 балла, а спустя 6 месяцев его уровень возрос до 60,3±3,5 балла и был статистически значимо выше (p 0,001) начального значения (рисунок 3.19). Показатель шкалы «Психическое здоровье» также возрос через 6 месяцев после операции его уровень достоверно превышал (p=0,011) исходное значение, составив 57,5±3,7 балла.
Отдаленные результаты были изучены у 54 оперированных пациентов данной группы в сроки от 6 месяцев до 5 лет. Всем этим больным была выполнена ЭГДС и рентгенологическое исследование верхних отделов ЖКТ.
Рецидива язвенной болезни не было диагностировано ни у одного оперированного больного.
Все пациенты трудоспособного возраста после курса реабилитации приступили к работе.
У 3 из 54 пациентов были отмечены жалобы на чувство тяжести в эпигастральной области, отрыжку, один пациент предъявлял жалобы на периодическое вздутие живота.
Обострения хронического панкреатита, требующие консервативной терапии, а также обострение астено-невротического синдрома сохранились у 6 больных (преимущественно у женщин), в осенне-весенний периоды или после погрешностей в диете.
Результаты показателей качества жизни в зависимости от использованного метода хирургического лечения
Анализ опросника SF-36 показал, что спустя 6 месяцев положительная динамика наблюдалась в обеих группах, при этом значения шкалы «Физическое функционирование» возросли до 56,7±2,5 и 59,3±2,4 баллов соответственно в группах 1 (Б-I) и 2 (СПВ) (таблица 5.2). Уровень шкалы «Ролевая деятельность» в группе больных после СПВ, составил 58,9±3,5 баллов и был значимо выше соответствующего уровня у пациентов группы 1 (Б-I), где значение этого показателя было 58,9±3,5 балла.
Показатели шкал «Боль», «Общее здоровье» и «Жизнеспособность» через 6 месяцев после проведенного хирургического лечения были выше в группе 2 по сравнению со значениями в группе 1.
Оценка параметров шкалы «Социальное функционирование» показала, что у больных группы 2 (СПВ) уровень данного показателя в этот срок возрос до 61,6±3,4 балла и было значимо выше такового у пациентов группы 1 (Б-I) - 54,2±2,4 балла.
Значение шкалы «Эмоциональное состояние» у пациентов второй группы составило 61,7±2,8 балла, в первой группе - несколько ниже -60,3±3,5 балла. Уровень показателя «Психическое здоровье» практически не различался в зависимости от использованного метода хирургического лечения, составив во второй группе больных 56,6±3,1 балла, а у больных после Б-I значение данного показателя составило 58,1±3,7 баллов.
У всех пациентов обеих групп рецидива язвенной болезни отмечено не было. Все лица трудоспособного возраста после реабилитации приступили к работе.
Даже те пациенты, которые были обречены, с точки зрения большинства хирургов, на резекционный метод лечения после органосохраняющей операции избежали рецидива язвы. Качество жизни пациентов после органосохраняющей операции несравнимо лучше, чем у пациентов перенесших резекцию. Отдаленные результаты подтверждают возможность и перспективность использования органосохраняющих операций у больных с ЯБ ДПК, осложненной и с декомпенсированным стенозом.
В целом результаты исследования свидетельствовали о том, что при рубцово-язвенном пилородуоденальном стенозе, независимо от степени стеноза, органосохраняющей операцией выбора можно считать СПВ с наложением поперечного гастродуоденоанастомозома, а также обязательным является выполнение циркулярной эзофагомиотомии с формированием фундопликационной манжетки. Преимуществами СПВ с наложением поперечного гастродуоденоанастомозома по сравнению с резекцией желудка являются сохранение целостности желудка и двенадцатиперстной кишки, обеспечение денервации кислотопродуцирующих зон, восстановление физиологического пассажа по двенадцатиперстной кишке и устранение желудочно-пищеводного рефлюкса в послеоперационном периоде.