Содержание к диссертации
Введение
Глава1. Обзор литературы 9
1.1 Релаксация диафрагмы: определение, эпидемиология, этиология и патогенез, клиническая картина и диагностика 9
1.2 Хирургическое лечение релаксации диафрагмы 13
1.3 Грыжи слабых мест диафрагмы: определение, эпидемиология, этиология и патогенез, клиническая картина и диагностика 18
1.4 Хирургическое лечение грыж слабых мест диафрагмы 21
1.5 Посттравматические диафрагмальные грыжи: определение, эпидемиология, этиология и патогенез, клиническая картина и диагностика .24
1.6 Хирургическое лечение посттравматической диафрагмальной грыжи .27
Глава 2. Общая характеристика клинических наблюдении 31
2.1 Общая методология исследования .31
2.2 Общая характеристика пациентов .32
2.3 Характеристика пациентов с релаксацией диафрагмы 33
2.4 Характеристика больных с грыжами диафрагмы .35
2.5 Методика и критерии оценки непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения 38
2.6 Методы статистической обработки .41
Глава 3. Диагностика и методы оперативного лечения 42
3.1 Предоперационное обследование больных 42
3.2 Методы оперативного лечения 52
3.2.1 Реконструкция диафрагмы при ее релаксации 52
3.2.2 Методика операции при грыжах слабых анатомических зон диафрагмы 62
3.2.3 Методика операции при посттравматических диафрагмальных грыжах .67
Глава 4. Результаты хирургического лечения больных с грыжами диафрагмы и релаксацией диафрагмы 73
4.1 Ближайшие результаты лечения пациентов с релаксацией и грыжами диафрагмы 73
4.2 Отдаленные результаты лечения пациентов с релаксацией диафрагмы 76
4.3 Отдаленные результаты лечения пациентов с диафрагмальными грыжами 78
4.4 Оценка качества жизни больных в отдаленном послеоперационном периоде 82
Заключение 86
Выводы .91
Практические рекомендации .92
Список сокращений .93
Список литературы 94
- Хирургическое лечение релаксации диафрагмы
- Предоперационное обследование больных
- Методика операции при посттравматических диафрагмальных грыжах
- Оценка качества жизни больных в отдаленном послеоперационном периоде
Хирургическое лечение релаксации диафрагмы
До настоящего времени взгляды на тактику лечения релаксации диафрагмы остаются противоречивыми, что во многом объясняется малым количеством наблюдений отдельными авторами [54, 60, 66, 76, 97, 108, 150, 160, 175].
Хирургическое лечение является единственным надежным способом, позволяющим достигнуть хороших результатов. При релаксации всего купола диафрагмы активная двигательная способность утрачивается полностью, а восстановить подвижность пораженного участка диафрагмы удается только в случаях частичной релаксации. Тем не менее, исследование, проведенное Elshafie G. et al. [57], демонстрирует не только исчезновение парадоксального движения диафрагмы после хирургической коррекции, но и значительное улучшение подвижности контрлатерального купола диафрагмы.
Впервые хирургическое лечение релаксации диафрагмы описал J.Morley в 1920 г. [10]. После обнаружения высокорасположенной истонченной диафрагмы он резецировал ее и сшил края. Еще в 1916 г. H.Wood высказал мнение о возможности пластики диафрагмы без ее рассечения [172]. Эта идея была реализована W.Lerche в 1921 г., который впервые выполнил операцию, получившую название “френопликация” [9]. Несмотря на хороший ближайший результат, после подобных операций, рядом авторов были описаны рецидивы заболевания [45, 109]. Дальнейшее развитие хирургии релаксации диафрагмы было связано с появлением различных вариантов использования собственных тканей истонченной диафрагмы. С целью уменьшения количества рецидивов различными авторами предложено множество вариантов френопликации как с рассечением диафрагмы, так и без.
Monahan [118] впервые для укрепления диафрагмы использовал сетку из тантала, пришив ее поверх дупликатуры диафрагмы, однако послеоперационный период осложнился плевритом. В 1957 г. Б.В.Петровским была предложена пластика диафрагмы с использованием протеза из поливинилалкогольной губки ( ивалон ), который был подшит вдоль всей линии прикрепления диафрагмы между дупликатурой истонченной, полностью лишенной мышц диафрагмы [10]. Таким образом, заново создавался купол диафрагмы, состоящий из эластичной губки, изолированной от свободных серозных полостей листками из остатков тканей диафрагмы, имеющих серозный покров.
Следует отметить, что до настоящего времени не сложилось унифицированного подхода к тактике лечения РД. Способ пластики диафрагмы, как правило, определяется эмпирически и большинство авторов обладают лишь небольшим количеством наблюдений [5, 16, 60, 66, 74, 107, 131, 159].
Наиболее частым показанием к хирургическому лечению служит одышка, возникающая при незначительной физической нагрузке и значительно ограничивающая физическую активность больного. Рядом авторов указывается необходимость тщательного отбора пациентов, особенно в группе с частичной релаксацией и бессимптомным течением, для предотвращения ненужных операций [64, 130]. При этом отмечается высокая эффективность консервативных мер (снижение веса, дыхательная гимнастика, физиотерапия), направленных на уменьшение клинических проявления [64, 130].
Момент, когда оперативное лечение становится необходимым, активно обсуждается до настоящего времени. Некоторые авторы [147] рекомендуют хирургическое лечение в срок 3-6 месяцев после диагностики РД, тогда как другие [99, 165] предлагают более длительный период ожидания. В литературе можно встретить достаточно примеров спонтанного восстановления релаксированной диафрагмы в сроки от 1 месяца до нескольких лет [51, 124, 157]. В то же время встречаются единичные сообщения о профилактических френопликациях, выполненных во время операций, требующих резекции диафрагмального нерва. Их производили с целью предотвращения развития релаксации диафрагмы [40, 107, 164].
Исследования, посвященные операциям по восстановлению проводимости диафрагмального нерва, крайне редки. M.R. Kaufman [94] использовал различные варианты операций на диафрагмальном нерве (декомпрессия, невротизация, протезирование) у 68 пациентов с односторонней релаксацией диафрагмы. Автор отмечает хорошие результаты лечения, сравнимые с результатами лечения больных, которым выполнялась френопликация. Однако эти операции целесообразны при отсутствии дегенеративных изменений и сохранении диафрагмой хотя бы минимальной активности, определяемой при электромиографическом исследовании.
Дискутабельной остается проблема оперативного доступа и рационального способа пластики диафрагмы при РД. Открытый трансторакальный доступ в VII или VIII межреберье до настоящего времени остается наиболее распространенным [74, 99, 123, 168]. Некоторые авторы и вовсе считают его единственно возможным в случае правосторонней локализации [7, 38, 97, 103, 119]. С момента первого описания торакоскопической пликации диафрагмы в литературе появилось много работ, посвященных малоинвазивным вмешательствам[70]. Наряду с полностью торакоскопическими вмешательствами [2, 6, 90, 97] описаны варианты видеоассистированного доступа [85, 103, 124], которые обладают неоспоримым рядом преимуществ: ранняя активизация и реабилитация пациентов, менее выраженный болевой синдром и меньшее количество послеоперационных осложнений. Во всех этих публикациях не отражается характер патологического процесса – при частичной или тотальной РД производили торакоскопическую френопликацию.
Сторонники абдоминального доступа указывают на возможность избежать раздельной вентиляции легких, удобство манипуляций с органами брюшной полости и снижение послеоперационного болевого синдрома в сравнении с трансторакальными доступами. Большинство сторонников абдоминального подхода использовали его при левосторонней локализацией патологического процесса. При релаксации правого купола предпочитали торакотомию, избегая травматичную мобилизацию и низведение печени. В литературе можно встретить единичные наблюдения симультанного устранения релаксации диафрагмы в ходе операции на органах брюшной полости [154]. С широким внедрением эндовидеохирургии начали появляться работы, посвященные лапароскопическому доступу при релаксации диафрагмы [77, 88]. В 2004 г. Huttl впервые описал опыт использования лапароскопического доступа у трех пациентов с релаксацией левого купола диафрагмы, отметив при этом хороший отдаленный результат и возможную альтернативу традиционному трансторакальному доступу [88]. В последние годы в литературе появляются единичные сообщения о робот-ассистированных как торакоскопических, так и лапароскопических вмешательствах [102, 178].
Восстановление нормального уровня и укрепление истонченной диафрагмы может быть достигнуто как за счет собственных тканей, так и с использованием различных укрепляющих материалов. В настоящее время широкое распространение получили способы пластики диафрагмы за счет ее собственных тканей [6, 38, 63, 67, 78, 109, 135, 168, 173]. Они достаточно просты, малотравматичны и демонстрируют удовлетворительные непосредственные результаты. Описаны различные технические приемы реконструкции диафрагмы: резекция истонченного участка диафрагмы, гофрирование диафрагмы без рассечения, использование непрерывных или матрацных швов, механического шва с помощью эндостеплера [59, 64, 78, 85, 97, 119, 123, 168]. В подобных публикациях не указывают в каких случаях делали такие операции и возможны ли они при тотальной релаксации купола или они показаны лишь при частичной, когда сохранены какие-то части грудо-брюшной преграды.
Разнообразные варианты френопликации воспроизводятся как открытым способом, так и эндоскопически [44, 63, 64, 67, 97, 124]. Наибольший опыт использования френопликации приводит R.K. Freeman [63], описывая серию из 41 пациента с хорошими отдаленными результатами. Однако стоит отметить, что описаны рецидивы РД после пластики диафрагмы собственными дегенеративно измененными тканями, особенно в случае полной релаксации. В большинстве подобных работ авторы демонстрируют значительное улучшение функциональных показателей оперированных пациентов [45, 67, 124]. Однако потенциальная польза френопликации у взрослых пациентов до конца не изучена, особенно в отдаленном периоде. Многие хирурги признают эффективность таких операций лишь при ограниченной форме релаксации диафрагмы и в случае отсутствия выраженных морфологических изменений диафрагмы [6, 84].
Реконструкция диафрагмы при ее полной релаксации наиболее адекватно может быть выполнена с использованием укрепляющих материалов. С этой целью используется перемещение аутотканей (аутопластика диафрагмы), применение гетеро- и ксенотрансплантатов и аллопластических синтетических материалов (аллопластика диафрагмы).
Аутопластическое укрепление диафрагмы может быть выполнено различными мышечными или мышечно-апоневротическими лоскутами, проведенными через межреберный промежуток, в том числе с использованием микрососудистого шва. В литературе можно встретить примеры использованием лоскутов из мышц передней брюшной стенки (прямая, наружная и внутренняя косые мышцы живота) [15, 92], грудной клетки (широчайшая мышца спины, передние зубчатые мышцы) [66]. Однако, большая травматичность операции получения мышечного лоскута необходимого размера и высокая частота (до 60%) осложнений в виде тромбоза сосудов питающей ножки, ишемии и некроза трансплантата делают этот способ пластики менее привлекательным.
Предоперационное обследование больных
Представленное исследование охватывало более чем 50-летний период, в течение которого менялся протокол обследования больных, что было связано, главным образом, с развитием диагностических возможностей, появлением новых приборов. Общеклиническое обследование пациентов перед операцией не отличалось от общепринятого и включало в себя сбор анамнеза заболевания, клинический осмотр и инструментальное обследование, а также лабораторные методы диагностики.
Как правило, физикальное обследование больных было малоинформативным. Оно могло помочь выявить лишь другие сопутствующие заболевания.
В основе диагностики грыж и релаксации диафрагмы преобладали лучевые методы визуализации патологического процесса.
Лучевые методы исследования
Лучевые методы применялись у всех больных и включали полипозиционное рентгенологическое исследование грудной клетки, рентгенокимографию, рентгеноконтрастное исследование пищевода и желудка, а также компьютерную томографию грудной клетки.
Рентгенологически диагноз до операции установили у 54 (85,7%) больных. У 9 (14,3%) больных с грыжами слабых зон диафрагмы, не имеющих жалоб и оперированных до появления компьютерной томографии, диагноз определили только после торакотомии. В основе диагностики у этих больных лежало стандартное рентгенологическое исследование, а операцию выполняли в связи с подозрением на опухоль средостения. Введение в протокол обследования больных мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) позволило в дальнейшем безошибочно устанавливать правильный диагноз.
Различные патологические изменения при полипозиционной рентгенографии грудной клетки были выявлены у всех 63 (100%) больных. Основные результаты рентгенологического исследования представлены в таблице 7. Рентгенологическая семиотика диафрагмальных грыж зависела от характера и объема перемещенных органов брюшной полости. На рентгенограммах грудной клетки определяли дополнительную тень различных размеров, располагающуюся в переднем кардиодиафрагмальном углу при парастернальных грыжах, позвоночно-диафрагмальном углу - при грыжах Богдалека и в проекции купола диафрагмы - при посттравматических грыжах. При парастернальных грыжах, в состав грыжевого мешка которых входил желудок или толстая кишка, рентгенодиагностика не представляла трудностей. В кардио-диафрагмальном углу определяли “полостное образование”, иногда с горизонтальным уровнем. В том случае, когда содержимым грыжевого мешка был только большой сальник при парастернальных грыжах и забрюшинная клетчатка при люмбо-костальных грыжах, диагностика была затруднена.
До появления компьютерной томографии у 9 (14,3%) пациентов диагностика основывалась на стандартном рентгенологическом исследовании и было заподозрено новообразование средостения. Диагноз диафрагмальной грыжи у этих пациентов установили только во время операции.
При посттравматической грыжи у 6 больных определяли тень газового пузыря и петли толстой кишки в плевральной полости с пограничной линией. Еще у 3 пациентов, когда через дефект диафрагмы пролабировала печень и большой сальник, заподозрен плеврит и высокое расположение купола диафрагмы, а правильный диагноз был установлен в дальнейшем при компьютерно-томографическом исследовании.
При релаксации диафрагмы на рентгенограммах у всех пациентов определялось высокое положение пораженного купола диафрагмы, при этом контур диафрагмы оставался ровным и непрерывным. Преобладали пациенты, у которых вершина купола диафрагмы располагалась на уровне переднего отрезка III или IV ребра – 9 и 11 пациентов соответственно. Реже вершина купола диафрагмы располагалась на уровне II и V ребра – по 3 пациента, на уровне VI ребра – 1 пациент. Наличие парадоксального движения диафрагмы наблюдали у 10 пациентов, смещение тени средостения – у 19, затемнение нижнего легочного поля – у 11.
Нарушение подвижности диафрагмы выявлено у всех 27 больных с релаксацией диафрагмы и у 6 больных с посттравматической диафрагмальной грыжей.
В большинстве случаев диагноз был ясен уже при рентгенографии и рентгеноскопии. У 6 больных дифференциальный диагноз между релаксацией и грыжей диафрагмы был затруднен, что потребовало выполнения рентгеноконтрастного исследования пищевода и желудка. При этом у 3 пациентов обнаружили увеличение газового пузыря и смещение располагающегося под диафрагмой желудка вверх, что подтверждало диагноз релаксации диафрагмы. Еще у 3 больных установили нахождение желудка и толстой кишки (при дальнейшем пассаже контрастного вещества) в плевральной полости, а диагноз посттравматической диафрагмальной грыжи не представлял сомнений.
В 60-70е годы XX века в дополнение к рентгенографии и рентгеноскопии у пациентов с релаксацией диафрагмы выполняли рентгенокимографию грудной клетки. При этом у всех пациентов отмечалось резкое уменьшение амплитуды движений пораженного купола диафрагмы и неправильный характер дыхательных зубцов. Однако с течением времени, с появлением компьютерной томографии и с учетом повышенной лучевой нагрузки, данный метод потерял свою значимость и в дальнейшем не использовался.
Компьютерная томография стала основным методом диагностики заболеваний диафрагмы. С 1981 года ее выполнили всем пациентам (38 (61,3%) больных), что позволило безошибочно устанавливать диагноз до операции. Визуализация диафрагмы при компьютерной томографии напрямую зависела от прилегающих к ней органам и тканям. Поскольку рентгеновская плотность диафрагмы близка к плотности мягкотканных органов, то ее определение в различных отделах различалось. В тех отделах, где к диафрагме прилегала жировая ткань с одной стороны и легкое, содержащее воздух, с другой, ее визуализация была наиболее информативной. При контрастировании диафрагмы лишь с одной из сторон визуализация затруднялась и оценить ее расположение и состояние было возможно лишь частично. В случае прилегания к диафрагме с обеих сторон мягкотканных органов, ее определение было практически невозможным.
При обследовании пациентов с полной релаксацией диафрагмы диагноз был ясен уже при стандартном рентгенологическом исследовании. Тем не менее, компьютерная томография позволяла оценить толщину мышечной части диафрагмы, исключить наличие опухолей внутригрудной локализации, являющихся причиной релаксации, а также оценить состояние прилегающих к диафрагме органов брюшной полости и легочной ткани.
Методика операции при посттравматических диафрагмальных грыжах
У всех 9 больных с посттравматическими диафрагмальными грыжами нами был использован торакотомный доступ. Выбор доступа был основан на том, что трансторакальный доступ по нашему мнению обеспечивает наиболее оптимальные условия для разделения сращений, вправления грыжевого содержимого и устранения диафрагмального дефекта. Торакотомию выполняли в VII или VIII межреберье. Во всех случаях в плевральной полости выявляли спаечный процесс. Его выраженность значительно варьировала, но всегда оставалась возможность пересечь спайки и мобилизовать содержимое плевральной полости и верхних отделов живота. Как правило сращения были наиболее выражены в области грыжевых ворот. После мобилизации краев диафрагмы переместившиеся в плевральную полость органы возвращали в анатомическую позицию. В подавляющем большинстве случаев дефект диафрагмы не превышал 15-20 см2 , что позволило устранить его первичным швом. Для этого использовали отдельные нерассасывающиеся швы (в последние годы - пролен 0-0) на атравматической игле. Швы накладывали под визуальным контролем при потягивании за наложенные на края дефекта зажимы, что позволило избежать травмирования прилежащих органов.
В двух случаях при обширных посттравматических дефектах левого купола диафрагмы, когда площадь дефекта диафрагмы превышала 25 см2 и края диафрагмального дефекта были значительно истончены, использовали полипропиленовую сетку. При этом в дополнение к ушиванию диафрагмального дефекта, которое сопровождалось достаточным натяжением, поверх швов укладывали сетчатый протез, который фиксировали к здоровым тканям диафрагмы, тем самым уменьшая нагрузку на шов диафрагмы.
Клинический пример
Больной К., 39 лет, И.Б. No 32016244, поступил в отделение хирургии легких и средостения РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского 16.01.2012г. с диагнозом левосторонней посттравматической диафрагмальной грыжи для оперативного лечения. При поступлении жаловался на одышку при физической нагрузке. Заболевание связывает с травмой, полученной в ДТП в 2007г. С 21.07.2007г. по 27.08.2007г. находился на лечении в травматологическом стационаре по поводу сочетанной травмы: закрытой травмы грудной клетки, ушиба левого легкого, ушиба левого тазобедренного сустава, закрытой травмы живота. На фоне проведенной консервативной терапии состояние пациента улучшилось, был выписан в удовлетворительном состоянии. С 2008 по 2010г. чувствовал себя хорошо, работал. Ухудшение состояния наступило в марте-апреле 2011г.. когда появилась одышка, значительная ограничивающая физическую активность. При КТ грудной клетки обнаружена грыжа левого купола диафрагмы.
Объективно: общее состояние больного удовлетворительное. Кожные покровы бледно-розовые. Дыхание свободное. Аускультативно дыхание везикулярное, слева ослаблено, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 110/70 мм. рт. ст. Язык влажный. Живот мягкий, безболезненный, не вздут.
На КТ органов грудной клетки обнаружен дефект диафрагмы с дислокацией желудка, большого сальника, толстой кишки и селезенки в плевральную полость.
Показанием к операции послужил крайне высоки риск развития ущемления.
23.01.2012г. выполнена операция - торакотомия слева, ушивание дефекта диафрагмы. Разрезом слева по VII межреберью выполнена боковая торакотомия. В плевральной полости обнаружено незначительное количество прозрачного экссудата. Большую часть плевральной полости занимает раздутый желудок. Вентральнее его расположены петли поперечноободочной кишки и сальник. Немногочисленные сращения между большим сальником и диафрагмальной поверхностью нижней доли левого легкого рассечены. Выделены грыжевые ворота, которые находились в области сухожильного центра диафрагмы. Дефект диафрагмы 4х4 см, края плотные, к ним фиксированы выпавшие в плевральную полость органы. Спайки разделены, грыжевое содержимое вправлено в брюшную полость. Отдельными узловыми швами нерассасывающейся нитью дефект диафрагмы ушит. Плевральная полость дренирована двумя дренажами. Операционная рана ушита послойно.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Швы сняты на десятые сутки, послеоперационная рана зажила первичным натяжением. Выписан в удовлетворительном состоянии.
Пациент обследован через 3 года. Жалоб не предъявляет. Работает, при физической нагрузке одышка не возникает. При контрольном рентгенологическом исследовании через год рецидив грыжи диафрагмы исключен.
Приведенный клинический случай демонстрирует возможность развития посттравматической диафрагмальной грыжи через значительный промежуток времени после закрытой травмы грудной клетки. Диагноз был точно установлен при МСКТ грудной клетки, которая позволила определить локализацию и размеры диафрагмального дефекта, а также характер грыжевого содержимого. При выборе оперативного доступа предпочтение отдано торакотомии, которая обеспечила хорошие условия для выполнения всех этапов операции. Относительно небольшие размеры дефекта диафрагмы и отсутствие дегенеративных изменений его краев позволили беспрепятственно и надежно устранить дефект путем первичного шва диафрагмы без использования укрепляющих материалов.
Оценка качества жизни больных в отдаленном послеоперационном периоде
В настоящее время качество жизни является общепризнанным критерием оценки эффективности лечения наряду с клинико-инструментальными данными. Поскольку исследование носит ретроспективный характер, проведена оценка качества жизни пациентов с грыжами и релаксацией диафрагмы в сравнении со средними показателями в общей популяции.
Поскольку исследование носило ретроспективный характер, проведена оценка качества жизни в сравнении со средними общепопуляционными показателями, полученными при валидизации русскоязычной версии опросника SF-36 в Межнациональном центре исследования качества жизни г. Санкт-Петербург. Оценку качества жизни проводили в группе пациентов, которую составили 18 пациентов с релаксацией диафрагмы и 17 пациентов с диафрагмальными грыжами, оперированные с 2000 по 2017 годы, Качество жизни с помощью опросника SF-36 удалось изучить у 31 (88,6 %) пациента этой группы, среди которых было 16 пациентов с релаксацией диафрагмы и 15 пациентов с грыжами диафрагмы.
При этом были получены следующие средние результаты. В группе больных с релаксацией диафрагмы: физическое функционирование (РН) - 64,37 ±18,02 балла; ролевая деятельность (RP) - 56,2 ± 14,72 балла; телесная боль (ВР) - 61,75 ± 18,32 балла; общее здоровье (GH) - 58,50 ± 14,87 балла; жизнеспособность (VT)
- 76,87 ±6,51 балла; социальное функционирование (SF) - 89,06 ±10,43 балла; эмоциональное состояние (RE) - 58,33 ±38,83 балла; психическое здоровье (МН)
- 81,50 ±9,06 балла. Общий показатель для “Физического компонента здоровья” в среднем составил 39,7 баллов, для “Психического компонента здоровья” - 57,2 баллов. В группе пациентов с грыжами диафрагмы: физическое функционирование (РН) - 70,37 ±9,2 балла; ролевая деятельность (RP) - 62,1 ± 10,72 балла; телесная боль (BP) - 73,20 ±8,12 балла; общее здоровье (GH) - 65,70 ±15,28 балла; жизнеспособность (VT) - 76,70 ±9,51 балла; социальное функционирование (SF) - 84,70 ±5,34 балла; эмоциональное состояние (RE) -60,27 ±21,70 балла; психическое здоровье (MH) - 82,77 ±5,12 балла. Общий показатель для “Физического компонента здоровья” в среднем составил 43,7 баллов, для “Психического компонента здоровья” - 65,3 баллов.
Несмотря на то, что исходного анкетирования не проводили, стоит отметить, что отдельно взятые и обобщенные показатели качества жизни в отдаленном периоде в обоих группах соответствовали средним показателям в общей популяции. Лишь показатель физического функционирования (PF) оказался несколько сниженным, что может быть обусловлено ограничением в выполнении умеренных и тяжелых физических нагрузок оперированными больными.