Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Хирургическое лечение тяжелых последствий травм верхней конечности (Обзор литературы) 17
1.1. Основные этиологические факторы развития тяжелых последствий травм верхней конечности 17
1.2. Сочетанное повреждение сосудисто-нервных пучков и сухожилий 22
1.3. Методы восстановления сосудисто-нервных пучков и сухожилий при тяжелых последствиях травм верхней конечности 27
1.4. Хроническая ишемия при последствиях травм сосудов верхней конечности 29
1.5. Альтернативные виды операций при повреждениях нервных стволов верхней конечности 32
1.6. Посттравматическая деиннервационная атрофия мышц и мягкотканный дефект верхней конечности 34
1.7. Особенности донорских зон и методы их коррекции 42
1.8. Сочетание костных дефектов с повреждением сосудисто-нервных пучков и сухожилий 43
ГЛАВА II. Клинический материал и методы исследования 49
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений 49
2.2. Характеристика больных с сочетанными повреждениями сосудисто-нервных пучков верхней конечности 55
2.3. Характеристика больных с мягкотканными дефектами и деиннервационной атрофией мышц верхней конечности 57
2.3.1. Мягкотканные дефекты, как последствия различных ран 58
2.3.2. Дефекты покровных тканей при тяжелой степени ишемической контрактуры Фолькмана 59
2.3.3. Посттравматические деиннервационные атрофии мышц верхней конечности 61
2.4. Характеристика больных с дефектами костей и ложными суставами верхней конечности 62
2.5.Методы исследования 64
2.6. Инструмент оценки DASH (оценка нетрудоспособности плеча, предплечья и кисти)
2.7. Статистические методы, использованные при обработке цифрового материала .
ГЛАВА III. Тактика оказания помощи больным с тяжелыми последствиями травм верхней конечности 80
3.1. Анализ обращаемости пациентов с последствиями тяжелой травмы верхней конечности 80
3.2. Анализ ошибок, допущенных пострадавшим на этапах оказания помощи 81
3.3. Рабочая классификация тяжелых последствий травм верхней конечности 86
3.4 Принципы выбора способа лечения тяжелых последствий травм верхней конечности 88
3.4.1. Последовательность реконструкции поврежденных структур при тяжелых последствиях травм верхней конечности 90
3.4.2. Показания к пересадке комплекса тканей при тяжелых последствиях травм верхней конечности 93
3.4.3. Особенности выбора трансплантата и профилактика осложнений в донорской зоне 98
ГЛАВА IV. Хирургическое лечение повреждений сосудисто-нервных пучков и сухожилий верхней конечности 104
4.1. Виды оперативных вмешательств при поражениях артерий верхней конечности 104
4.2. Виды оперативных вмешательств на нервных стволах верхней конечности 107
4.3. Виды оперативных вмешательств на сухожилиях верхней конечности 111
4.4. Сухожильно-мышечная транспозиция при последствиях повреждения нервных стволов верхней конечности 113
ГЛАВА V. Особенности хирургической тактики при мягкотканных дефектах и деинервационных атрофиях 117
5.1. Показания к реконструкции сосудов при выборе лечения мягкотканного дефекта 118
5.2. Особенности реконструкции нервных стволов у пациентов с мягкотканными дефектами 122
5.3. Выбор трансплантатов в зависимости от характера мягкотканного дефекта 126
5.4. Показания и выбор метода хирургического лечения при деиннервационных атрофиях мышц предплечья 137
ГЛАВА VI. Хирургическое лечение костных дефектов и ложных суставов верхнейконечности 141
6.1. Реконструкция сосудисто-нервных пучков и сухожилий у пациентов с дефектами костей и ложными суставами верхней конечности 142
6.2. Виды оперативных вмешательств на костях при дефекте костей и ложных суставах 147
6.2.1. Традиционные методы лечения дефекта костей и ложных суставов верхней конечности 147
6.2.2. Показания к применению васкуляризированных трансплантатов при дефектах костей и ложных суставах 148
ГЛАВА VII. Результаты хирургического лечения больных с тяжелыми последствиями травм верхней конечности 155
7.1. Изучение результатов хирургического лечения больных с последствиями повреждения сосудисто-нервных пучков и сухожилий 159
7.1.1. Изучение результатов реконструкции сосудов 159
7.1.2. Изучение результатов реконструкции нервных стволов 166
7.2. Результаты хирургического лечения мягкотканных дефектов 178
7.2.1. Ближайшие результаты реконструкции сосудов и пересаженных комплексов тканей 178
7.2.2. Отдаленные результаты пересадки комплекса тканей при мягкотканных дефектах и деиннервационных атрофиях 182
7.3. Результаты лечения дефекта костей и ложных суставов 192
7.4. Результаты изучения состояния и способности воспроизведения некоторых действий согласно данным анкетирования пациентов по опроснику Quick DASH 201
Заключение 212
Выводы 225
Практические рекомендации
- Методы восстановления сосудисто-нервных пучков и сухожилий при тяжелых последствиях травм верхней конечности
- Характеристика больных с сочетанными повреждениями сосудисто-нервных пучков верхней конечности
- Принципы выбора способа лечения тяжелых последствий травм верхней конечности
- Виды оперативных вмешательств на нервных стволах верхней конечности
Введение к работе
Актуальность. Хирургическое лечение тяжелых последствий травм
верхней конечности до сих пор остается одной из сложной и не до конца
решенной проблемой травматологии и реконструктивной микрохирургии,
что обусловлено неуклонным ростом числа травм с сочетанным
поражением сосудисто-нервных пучков (СНП), сухожилий и костей.
Несмотря на внедрение передовой технологии и разработку достаточно
усовершенствованных и прецизионных методик хирургических
вмешательств, окончательные результаты при протяженных повреждениях СНП, ложных суставах и дефектах костей, дефиците мышц остаются малоутешительными [Аристов А.А. и др., 2016; Давлятов А.А., 2007; Савельев В.А. 2009; Ходжамурадов Г.М., 2012]. Это проявляется, прежде всего, высокими показателями инвалидности, особенно среди лиц молодого и трудоспособного возраста [Баранов Н.А. и др., 2015; Кузанов А.И., 2005; Кузанов И.Е. и др., 2006].
Так, при последствиях сочетанных повреждений СНП, сухожилий и костей инвалидность достигает до 46%, потеря трудоспособности до 11%, и более 30% больных вынуждены сменить профессиональную деятельность [Белоусов А.Е., 1998; Козлов А.В. и др., 2002; Матвеев Р.П., 2011; Савельев В.А., 2009; Ягджян Г.В., 2005; Guerra WK., 2007].
В мирное время ведущими причинами тяжелых травм верхней
конечности являются дорожно-транспортные происшествия,
производственные и бытовые травмы. Так, падение с высоты среди детей является фактором перелома плеча и повреждения СНП и мышц. В структуре военных травм преобладают огнестрельные и минно-взрывные ранения. В последние десятилетия сочетанные огнестрельные ранения СНП верхней конечности составили 23% всех видов травм конечностей, а в мирное время травмы предплечья и кисти встречаются в 10% наблюдений [Гаибов А.Д., 2015; Красовский В. В., 1985; Нгуен Хань Зы, 1985; Сафронов Н.Ф., 2011; Bernhard Angly et al., 2012].
Сопутствующее повреждение сосудов при тяжелых последствиях травм часто является причиной развития хронической артериальной недостаточности конечности. Повреждение артерий с последующей протяженной облитерацией и нарушением венозного оттока, наряду с замедлением иннервации восстановленных нервных стволов, создает проблемы при пересадке васкуляризированных комплексов тканей [Решетов И.В., 2003; Фурманов А.Ю., 2009].
В настоящее время разработаны различные варианты традиционных и
микрохирургических способов реконструкции при повреждениях нервных
стволов, сухожилий, ложных суставах и дефектах костей [Амирасланов
Ю.А., 2008; Баранов Н.А., 2016; Давлятов А.А., 2007; Шибаев Е.Ю., 1998].
При этом в исследованиях большинства авторов, которые посвящены
лечению тяжелых последствий травмы верхней конечности, не указано
исходное состояние сосудов, имеющее важное значение в выборе
реконструктивно-восстановительных операций. В редких работах имеются
сведения о влиянии хронической посттравматической артериальной ишемии на функцию конечности, о развитии вторичных изменений тканей на почве ишемии и о развитии ишемических контрактур конечности [Фоминых А.А. и др., 2002; Фурманов А.Ю., 2009; Alexander Blankstein et al., 2000; Lim D., 2015; Flester M.D.A., 2015].
Отличительной особенностью хирургической реабилитации тяжелых
последствий одновременных повреждений СНП, сухожилий и костных
структур является проведение многоэтапных реконструктивных
вмешательств. Наличие мягкотканных дефектов и контрактур пальцев кисти у таких пациентов ограничивает возможности применения традиционных методов лечения из-за неутешительных отдаленных результатов [Козлов А.В. и др., 2002; Минасов Б.Ш., 2006; Родоманова Л.А., 2010; Федотов Е.Ю., 2004]. Частое сочетание хронического воспалительного процесса при обширных дефектах тканей и большая вероятность резорбции аваскулярных костных трансплантатов при устранении костных дефектов требуют поиска более эффективных методов реконструкции [Анипченко А.Н., 2007; Беспалов В.И., 1985; Галич С.П., 2008; Грицюк А.А. и др., 2006; Раззоков А.А., 2006].
Внедрение микрохирургических методов при лечении этого тяжелого
контингента больных открыло совершенно новую эру в хирургической
реабилитации. Применение данной методики при тяжелых последствиях
травм верхней конечности, наряду с улучшением функциональных и
эстетических результатов лечения, значительно улучшило и качество
жизни пострадавших. С первых дней применения микрохирургических
технологий в литературе все чаще появлялись сообщения о применении
васкуляризированных нервных трансплантатов при коррекции
протяженных дефектов нервных стволов, использовании осевых и свободных комплексов тканей при коррекции мягкотканных и костных дефектов.
Бесспорным доказательством преимущества микрохирургического
метода является разработка и использование различных вариантов
кровоснабжаемых или осевых трансплантатов, включающих
мягкотканные, костные и нервные компоненты, в лечении данного
контингента больных, позволяющих обеспечить максимальную
функциональную реабилитацию пострадавших. Достижения
микрохирургии верхней конечности, по сути, считаются революционными.
Следует акцентировать внимание на том что, техническая реализация многих видов оперативных вмешательств на верхней конечности при тяжелых последствиях травм хотя и нашла свое решение, ряд же тактических задач в этом направлении остается достаточно спорным и далеко не разрешенным.
Так, изучение литературы относительно повреждений СПН показало, что на такие аспекты, как последствия невосстановленных повреждений сосудов предплечья, влияние хронической ишемии на развитие вторичных изменений структур предплечья и кисти, формирование тяжелых
ишемических контрактур, уделяется мало внимания [Султанов Д.Д.и др., 1999; Фоминых А.А. и др., 2002; Новожилов А.В., 2003; L. Opsteegh et al.].
Трудной задачей является восстановление магистрального кровотока
при протяженных облитерациях сосудов конечности и выполнении
свободной пересадки комплекса тканей при отсутствии кровотока в
магистральных сосудах. Спорными остаются вопросы выбора этапности
при сочетании больших дефектов нервных стволов с обширными
мягкотканными дефектами, целесообразность и эффективность
применения васкуляризированных нервных трансплантатов.
Сочетанный характер повреждения одновременно нескольких важных
анатомических структур конечности, допущение тактических и
технических ошибок при оказании первичной помощи в
неспециализированных учреждениях, уровень повреждения СНП,
запоздалое обращение пациентов для оказания специализированной помощи во многом отрицательно влияют на результаты лечения. Более того, на сегодняшний день результаты лечения, даже с применением микрохирургической техники, зачастую не удовлетворяют ни пациента, ни врача. Вместе с тем, имеется мало сведений об одноэтапной реконструкции тяжелых последствий травм верхней конечности при сочетании повреждения СНП, сухожилий и костей с мягкотканными дефектами [Кирпатовский И.Д., 1978; Зелянин А.С., 1998; Решетов И.В. и др., 2003; Минасов Б.Ш., 2006; Гурджидзе Т.Ю., 2010; Королева А.М., 2011; Миланов Н.О. и др., 2013; Родоманова Л.А. и др., 2005; Степанов Г.А., 1987; Ходжамурадов Г.М., 2012].
Несмотря на достаточное число сообщений относительно
повреждений и восстановлений нервных стволов, мышечно-сухожильного
аппарата и костей имеется мало публикаций относительно реконструкции
поврежденных артерий и коррекции мягкотканного дефекта. Отсутствие
магистрального реципиентного сосуда при пересадке комплекса тканей
создаёт определенные трудности при выборе окончательного метода
лечения этих пострадавших. Подобное обстоятельство требует
первоначально осуществить дополнительную реваскуляризацию
конечности, и, в связи с этим, перед свободной пересадкой комплекса тканей некоторые авторы используют аутовенозные шунты [Самодай В.Г. и др. 2006].
Несмотря на использование большого арсенала методик при лечении
больных с тяжелыми последствиями травм верхней конечности, в ряде
случаев улучшение функции кисти достигается применением
дополнительных корригирующих операций на самой кисти. К числу
этапно выполняемых или часто сочетаемых операций относятся и прямые
корригирующие вмешательства на пальцах кисти, которые направлены на
повышение функциональной результативности. Неизученными остаются
сроки выполнения таких вмешательств и объём вмешательств, исходя из
функциональных потребностей. Имеются единичные сообщения
относительно сроков выполнения корригирующих вмешательств при
застарелых повреждениях нервных стволов [Ходжамурадов Г.М., 2012].
Достаточно мало освещены вопросы проведения сухожильно-мышечных
транспозиций при протяженных и застарелых повреждениях нервных
стволов и очень мало сообщений относительно результатов применения
таких вмешательств. Остаются спорными и аспекты применения
различных вариантов сухожильно-мышечных транспозиций при
сочетанных повреждениях [Mark J.Buehler.,1990].
Другой, более важной проблемой реконструктивной хирургии верхней конечности при тяжелых последствиях травм, является наличие сопутствующего мягкотканного дефекта предплечья и кисти. Дефект покровных тканей, наряду с реконструкцией поврежденных СНП, сухожилий и костей, требует создания полноценного кожного покрова путем применения разнообразных трансплантатов [Галич С.П., 2008; Тихилов Р.М. и др., 2011; Alexandros E. Beris et al., 2010; Dietmar Ulrich et al., 2010; Harry J. Buncke et al., 1991; Huang Dong et al., 2009; Skand Kumar., 2007].
Наряду с улучшением результатов пересадки комплекса тканей, особую актуальность приобрели проблемы, связанные с нарушением кровообращения пересаженного комплекса тканей. Стала увеличиваться частота некроза пересаженных свободных кожно-мышечных и кожно-костных аутотрансплантатов, что намного повлияло на исходы реконструкции. В связи с этим, в литературе появилось множество сообщений об использовании современных методов диагностики для раннего выявления нарушения кровообращения трансплантатов. Среди этих методов на сегодняшний день наиболее часто используются допплерография и ультрасонография [Артыков К., 1993; Малинин А.А., 2003; Михайлов И.А., 2008; Резников А.В., 1998; Hans-Guenther Machens et al.,1994; Hede Yan et al., 2011].
Таким образом, вопросы выбора объёма и вида оперативного вмешательства, сроки их выполнения, очередность восстановления СНП, мягко-тканных и костных дефектов при последствиях тяжелых травм верхней конечности определяют актуальность данной проблемы.
Цель исследования. Улучшить результаты хирургического лечения тяжелых последствий травм верхней конечности с использованием современных методов реконструктивной хирургии.
Для достижения поставленной цели потребовалось решение следующих задач:
-
Дать оценку существующим методам лечения при тяжелых последствиях травм верхней конечности.
-
Изучить значение дополнительных методов исследования, таких как ЭНМГ, УЗДГ, УЗДС, ангиографии, СКТ в диагностике и выборе метода лечения тяжелых последствий травм верхней конечности.
-
Выработать хирургическую тактику при выраженном нервно-сосудистом дефиците в сочетании с дефектами покровных тканей, мышц и костей верхней конечности.
-
Выработать хирургическую тактику при обширных дефектах покровных тканей с повреждениями подлежащих анатомических структур верхней конечности.
-
Уточнить показания к пересадке васкуляризированных костных трансплантатов при костных дефектах и ложных суставах верхней конечности.
-
Проанализировать результаты корригирующих операций после реконструктивных вмешательств с целью улучшения функции кисти.
-
Дать комплексную оценку результатам реконструктивных операций при тяжелых последствиях травм верхней конечности с учетом улучшения качества жизни пациентов.
Научная новизна
В работе изучены характер и объём поражения анатомических структур верхней конечности в зависимости от вида и давности повреждения. Разработана рабочая классификация тяжелых последствий травм верхней конечности и предложена рабочая классификация хронической артериальной ишемии при ишемической контрактуре Фолькмана (ИКФ) тяжелой степени. Предложен способ улучшения чувствительности кисти (рац. предложение №1735 от 04.02.1997), способ ангиографии конечности при тяжелой форме ИКФ (рац. предложение №1736 от 04.02.1997).
Разработаны показания к различным способам аутонервной пластики
общепальцевых нервов кисти бифуркационным трансплантатом
икроножного нерва (рац. предложение №1351/Р-453 от 09.11.2006),
модифицирован способ использования эпиневрального шва,
уменьшающего степень натяжения при наличии диастаза (TJ 146 № 0800190 от 07.05.2008). При деиннервационной атрофии мышц верхней конечности, с целью субъективного определения степени сокращения мышцы и определения степени натяжения при выполнении сухожильно-мышечной транспозиции (СМТ), предложена методика электростимуляции мышц (патент на изобретение, TJ № 350 № 1000444 от 30.06.2010).
Доказана целесообразность применения васкуляри-зированных
кожно-жировых трансплантатов для создания полноценного кожного покрова в зависимости от протяженности и глубины повреждения (патент на изобретение, TJ № 356 № 1000489 от 02.07.2010), установлена этапность коррекции анатомических структур при сочетании дефекта кожного покрова с повреждениями СНП, дефектами костей и ложными суставами верхней конечности.
Обоснована целесообразность применения васкуляри-зированных кожно-мышечных трансплантатов с включением в состав фасции передней зубчатой мышцы для коррекции ИКФ тяжелой степени (патент на изобретение, TJ № 756 № 1601011 от 17.02.2016), предложены оптимальные варианты использования кожно-костных трансплантатов в зависимости от протяженности дефекта костей. При сочетанных застарелых повреждениях срединного и локтевого нервов, когда локтевой
нерв использован для пластики срединного нерва, предложена методика реконструкции сухожилий для устранения деформации IV-V пальцев кисти и восстановление функции приведения мизинца (патент на изобретение, TJ № 759 № 1601004 от 22.01.2016 г.).
Практическая значимость
В работе показано значение клинических и отдельных
дополнительных методов исследования у больных при диагностике различных компонентов последствия травм верхней конечности. Разработанный диагностический алгоритм способствует объективной оценке функционального состояния конечности, на основании которого определяется оптимальная хирургическая тактика.
Предложенный способ одномоментного устранения дефекта мышц и восстановления сосудисто-нервного пучка, а также этапность операции, позволяют более адекватно и в один этап устранить различные компоненты последствий травмы.
При сочетании дефекта кожного покрова с повреждением СНП и сухожилий, использование пахового лоскута с целью создания полноценного кожного покрова, наряду с улучшением результатов лечения, укорачивает сроки реабилитации пациентов.
Предложенный вариант СМТ позволяет улучшить функциональные возможности кисти при застарелых повреждениях нервных стволов.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Традиционные методы лечения тяжелых последствий травм верхней конечности сопровождаются большой частотой неудовлетворительных результатов. Использование микрохирургической техники оперирования позволяет наиболее полно реализовать восстановительный принцип лечения последствий повреждения верхней конечности, так как одномоментное восстановление сосудисто-нервных пучков, покровных тканей и подлежащих структур обеспечивает возможность предупредить тяжелые гнойные осложнения, укрыть обнаженные структуры и получить оптимальные результаты лечения.
-
С учетом анатомо-функциональных особенностей при одномоментных повреждениях сосудисто-нервных пучков, мышц, сухожилий, костей и покровных тканей разработаны последовательность и этапность восстановительных операций.
-
Для свободы выбора метода микрохирургической аутотрансплантации комплекса тканей, в зависимости от поставленной задачи, необходимо освоение большого количества донорских зон. Рациональное использование свободной и несвободной пластики лоскутами с осевым кровоснабжением, в зависимости от клинической ситуации, позволяет наиболее полно реализовать преимущества и нивелировать недостатки как одного, так и другого метода.
-
При протяженных и застарелых повреждениях нервных стволов, применение двухэтапного восстановления одного нервного ствола обеспечивает улучшение сенсорной функции кисти. Показания к
восстановлению сосудов следует определить в зависимости от степени тяжести хронической артериальной ишемии кисти.
5. Применение васкуляризированных нервных трансплантатов
улучшает результаты восстановления сенсорно-трофической функции
кисти. Реваскуляризация конечности, наряду с улучшением
кровообращения кисти, ускоряет темп восстановления нервных клеток.
Пересадка мышечных трансплантатов при ИКФ позволяет достичь
хороших и удовлетворительных результатов в ранние и отдаленные сроки
наблюдения. Использование васкуляризированных кожно-костных
трансплантатов при дефектах костей и ложных суставов, наряду с замещением протяженных дефектов, способствует укорочению сроков консолидации костей.
Личный вклад автора в получении результатов исследования.
Автором и с его участием выполнено большинство оперативных вмешательств у пациентов, включенных в исследование. Им же были спланированы и организованы методы исследования и разработаны методы операций. Автором лично проведены сбор, статистическая обработка, анализ полученных результатов, разработаны новые методы операции при последствиях повреждения нервных стволов, сухожилий и мышц.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на:
объединенных заседаниях Ассоциации хирургов Таджикистана (Душанбе,
2000, 2003, 2006, 2011 гг.); I симпозиуме стран СНГ (Москва, 1992);
Республиканской конференции “Вопросы реконструктивной и
восстановительной хирургии” (Ташкент, 1994,1996); The First International Congress of Reconstructive Surgery of the Extremities, Including War Injuries (Tehran, Iran.October 1996); The International Congress of Reconstructive Surgery of the Extremities (Isfahan- Iran, November, 1996); I съезде общества пластических, реконструктивных и эстетических хирургов России (Москва, 1998);
I (V) Международном симпозиуме “Проблемы Микрохирургии” (Москва, 2001); X Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2004); X ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН (Москва, 2005); на II съезде сердечнососудистых хирургов стран Центральной Азии и III республиканской конференции кардиологов Таджикистана (Душанбе, 2008); I съезде травматологов-ортопедов Таджикистана с международным участием (Душанбе, 2009); V съезде хирургов Таджикистана (Душанбе, 2011); V Конгрессе хирургов Казахстана с международным участием “Новые технологии в хирургии” (Алматы, 2014) .
Реализация результатов исследования. Полученные практические
данные внедрены в практику работы отделения реконструктивной и
пластической микрохирургии Республиканского научного центра
сердечно-сосудистой хирургии; отделения пластической хирургии
больницы “Майванд” г. Кабула и кафедры хирургических болезней №2 ТГМУ им. Абуали ибни Сино.
Объём и структура работы. Диссертационная работа состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 323 источника, в том числе 210 работ на русском и 113 на иностранных языках. Текст диссертации изложен на 265 страницах машинописного текста, иллюстрирован 31 таблицей, 79 рисунками и схемами.
Публикации. По материалам диссертационной работы опубликовано 56 научных работ, из них в изданиях, рекомендованных ВАК РФ - 18, включая 4 рационализаторских предложения, 4 патента на изобретение и 1 учебно-методическое пособие.
Методы восстановления сосудисто-нервных пучков и сухожилий при тяжелых последствиях травм верхней конечности
Из таблицы вытекает, что в последние 10 лет частота травм верхней конечности имеет тенденцию к увеличению, что подтверждает актуальность данной проблемы.
Частым последствием травмы верхней конечности, развивающимся при неправильной адекватной коррекции переломов плеча и предплечья, особенно у детей, является ишемическая контрактура Фолькмана (ИКФ). Большинство авторов развитие ИКФ связывает с повреждением сосудов при переломах плеча и костей предплечья [120, 221, 236, 257, 269, 273, 331, 332].
Неадекватное оказание специализированной помощи пострадавшим в общехирургических стационарах, допущение тактических ошибок, лечение у народных целителей, запоздалое обращение больных к специалисту отрицательно влияют на результаты реконструктивных вмешательств и зачастую приводят к инвалидизации пострадавших [55, 128, 163, 201].
Несмотря на диагностические возможности современной медицины при повреждении сосудисто-нервных пучков, до сих пор допускаются диагностические и тактические ошибки, как в период острой травмы, так и при планировании оперативных вмешательств в последующем [97, 121, 185, 205].
Наиболее тяжелыми являются последствия огнестрельного ранения и ран, полученных от воздействия электрического тока. Последствия огнестрельных ран и электрического тока характеризуются тяжелым поражением структур с одновременным выпадением всех функций кисти и пальцев с изменением стереотипа движений конечности [25, 88, 89, 117, 163, 256, 302].
Нгуень Хань Зы (1985) огнестрельные ранения сосудов в сочетании с повреждениями нервов отметил у 7,53% от всех ранений сосудов, из них повреждения плечевого сплетения и нервов верхней конечности составили 3,5%, ранения сосудов в сочетании с повреждениями костей -14,4% случаев всех ранений сосудов. Огнестрельные повреждения сосудов в сочетании с повреждениями костей и нервов автор отметил у 4,5% всех ранений крупных сосудов [123].
Частота тяжелых последствий травм верхней конечности, по данным А.М. Хаджибаева (2003) [77], составляют 28% от всех травм опорно-двигательного аппарата. В то же время, Dhoju D. et all (2011) отмечают, что надмыщелковые переломы составляют от 50 до 70% повреждений верхней конечности у детей [274].
Исходом тяжелых травм в большинстве случаев является образование различного рода контрактур, развитие мягкотканного дефекта в сочетании с дефектом или дефицита костей верхней конечности. Ряд авторов отмечает, что при сдавлении нервных стволов потеря функции конечности у пострадавших часто сопровождается постоянной болевой симптоматикой [103, 231, 240, 280].
В результате сочетанного повреждения СНП и сухожилий у пострадавших отмечается нарушение всех видов чувствительности и функции захвата, которые приводят к развитию “афункциональной” кисти. По данным ряда авторов, основными факторами, приводящими к инвалидности, в 25% случаев являются сочетанные повреждения конечности и в 5,5% случаев травмы кисти. При этом частота несросшихся переломов костей достигает 21,3%, ложных суставов -8,8% и контрактуры суставов-8,5% [89, 154, 223]. Lonneke O. et al. (2009) при анализе лечения 106 пациентов с повреждением кисти установили, что лишь 48% пострадавших после лечения рано возвращались к трудовой деятельности, а 52% пациентов вернулись к профессиональной деятельности в более поздние сроки. Среди этих пациентов 16% в последующем были вынуждены сменить свою профессию [241].
В настоящее время в клиническую практику внедрено множество традиционных и микрохирургических способов для восстановления утраченной функции конечности. Несмотря на совершенствование этих методик, до сих пор остаются некоторые спорные и нерешенные вопросы. Нерешенным остаются вопросы об одновременной или же поэтапной реконструкции СНП, сухожилий, о замещении дефекта утраченных мышц и устранении ложных суставов, о восполнении дефекта костей конечности. Ряд авторов при сочетании повреждения с наличием рубцовых зон и дефекта покровных тканей считает, что замещение дефекта васкуляризированными тканями должно осуществляться до реконструкции пораженных СНП и сухожилий [114, 125, 163]. Другие авторы едины во мнении, что поздняя реконструкция СНП намного удлиняет реабилитацию пациентов и отрицательно влияет на результаты лечения [57, 92].
Применение микрохирургических способов лечения, использование оптического увеличения и современного шовного материала дали возможность одновременно устранить дефекты покровных тканей и выполнить реконструкцию поврежденных СНП и других анатомических структур конечности. При этом стало возможным выполнить операции даже на сосудах малого диаметра при пересадке комплекса тканей. Однако, несмотря на широкое применение микрохирургических способов лечения, в литературе имеется мало сообщений об одноэтапной реконструкции тяжелых последствий травм верхней конечности [57, 76, 84, 92].
Bullocks J. et al (2006), при наличии мягкотканого дефекта с одновременным повреждением СНП и сухожилий, рекомендуют разделить оперативные вмешательства на два этапа. При этом авторы являются сторонниками укрытия дефекта покровных тканей васкуляризированными комплексами тканей только после восстановления СНП и других структур конечности [254].
Характеристика больных с сочетанными повреждениями сосудисто-нервных пучков верхней конечности
В арсенале хирургов появилось много видов традиционных и микрохирургических способов устранения дефекта костей и ложных суставов. Среди традиционных, наиболее часто используются остеосинтез в компрессионно-дистракционном аппарате, аутопластика аваскулярной костью, алло- и ксенопластика костной ткани. Вместе с тем, имеются сообщения о применении пористого никелид титана и разработки способа аутотрансплантации костного мозга [31, 80, 200]. После применения этих методик требуется длительная иммобилизация конечности, которая неизбежно вызывает вторичные изменения в мягких тканях в виде нарушения трофики с формированием контрактуры крупных суставов. В то же время применение этих видов лечения намного повышает процент неудовлетворительных результатов [154, 194].
Благодаря применению прецизионной техники при лечении травматических дефектов костей и ложных суставов, одновременно с компрессионно-дистракционными методами, широкое применение нашли методы костной аутотрансплантации. Использование микрохирургических способов операций привело к разработке различных вариантов пересадки васкуляризированных костных трансплантатов [36, 164, 179]. В.Г. Самодай и соавт. (2006), наряду с микрохирургической пересадкой костных трансплантатов, использовали аутопластику конечности аваскулярным гребнем подвздошной кости и, с целью усиления остеоиндуктивных свойств трансплантата, применяли богатую тромбоцитами аутоплазму. При использовании обеих методик они в 92,7% случаев получили хорошие и удовлетворительные функциональные результаты [150]. Традиционные и микрохирургические методы коррекции дефектов костей и ложных суставов, как известно, имеют свои преимущества и недостатки. На сегодняшний день, при выборе лечения больных с проблемой дефекта костей и ложных суставов разрабатываются новые подходы в плане хирургического лечения. До сих пор нет единства взглядов в отношении преимуществ или недостатков традиционных и микрохирургических методик устранения дефекта костей и ложных суставов. Как отмечает А.И. Неробеев (1999), каждая новая методика пластического замещения дефектов тканей заслуживает самого тщательного внимания, особенно, если она позволяет значительно сократить период реабилитации пациентов. Несмотря на постоянное совершенствование традиционных и микрохирургических методов лечения и многообразие методик реконструкций верхней конечности, неудовлетворительные исходы лечения достигают 50%. Зачастую пациентам выполняются сложные многоэтапные и повторные операции [124, 245].
В настоящее время при устранении костных дефектов различных локализаций широкое применение получили фрагменты малоберцовой, подвздошной, лопаточной и лучевой костей [45, 76, 112, 137, 305]. Трансплантат малоберцовой кости при протяженных дефектах трубчатых костей является приемлемым [60, 112, 304], хотя некоторые авторы, учитывая ряд недостатков, отказались от применения трансплантата [41], также имеются сообщения о переломе этого трансплантата после пересадки [160].
Некоторые авторы с целью коррекции ложного сустава плечевой кости производили транспозицию периостального трансплантата на лучевом сосудистом пучке с контрольным островковым кожно-фациальным лоскутом. Авторы считают, что микрохирургическая пересадка лучевого надкостнично-кортикального аутотрансплантата является эффективным методом лечения ложных суставов и дефектов трубчатых костей, особенно у пациентов, перенесших ряд безуспешных вмешательств [1, 70, 91, 131, 265].
Определенные сложности возникают при сочетании дефекта костей и повреждения СНП с сопутствующими мягкотканными дефектами зоны повреждения. Одновременное решение нескольких задач при таких поражениях является очень сложной проблемой. При подобных ситуациях восстановление функции кисти достигается применением ряда сложных многоэтапных оперативных вмешательств.
Для закрытия обширных сочетанных костных и мягкотканных дефектов широко используют васкуляризированные аутотрансплантаты [70, 126], имеются сообщения об использовании лоскута широчайшей мышцы спины для закрытия дефекта костей и мягкотканного дефекта [266]. Применение васкуляризирован-ных трансплантатов вместе с созданием полноценного кожного покрова и улучшением локального кровообращения улучшает течение репаративных процессов пересаженного костного трансплантата [162, 294, 303, 306, 311, 319].
Вопрос об очередности коррекции дефекта костей в сочетании с обширным дефектом кожного покрова остаётся открытым, несмотря на имеющиеся возможности реконструктивной хирургии. До конца остаются нерешенными выбор и очередность проведения реконструкции, нет единого подхода при лечении данной проблемы. Одни авторы [45, 111, 141, 206] являются сторонниками одномоментного устранения дефекта костей с пересадкой комплекса тканей, другие [132, 161, 207], наоборот, рекомендуют первоначально формировать полноценный кожный покров. С целью улучшения функции кисти этим больным в последующем часто требуется выполнение корригирующих операций на сухожилиях и суставах кисти.
Принципы выбора способа лечения тяжелых последствий травм верхней конечности
При анализе материала было установлено, что больным как при оказании первичной помощи, так и в последующем со стороны врачей неспециализированных учреждений был допущен ряд диагностических и тактических ошибок. Следует отметить, что имелся ряд факторов, которые способствовали допущению этих ошибок. При первичной травме допущенные ошибки зависели, прежде всего, этиологического фактора и тяжести состояния больных, сочетанного характера повреждения и обширности травмы.
Особое значение по сложности и многокомпонентности поражения, а также выбору адекватного метода лечения имели последствия огнестрельных ранений (8%) и электрического ожога (6,1%). Было установлено, что самыми тяжелыми были последствия минно-взрывных ранений, которые имели место у 3 пострадавших. При сборе анамнеза было выявлено, что у этих пострадавших травма носила сочетанный характер. Наряду с поражением верхней конечности, у пострадавших имело место ранение органов брюшной полости и ампутация правой нижней конечности (n=1), ампутация противоположной верхней конечности и повреждение органов грудной клетки (n=1), осколочное ранение обеих нижних конечностей с повреждением бедренной артерии (n=1). Задачей врачей первичного звена при подобных ранениях явилось выведение больных из шокового состояния и проведение мероприятий, направленных на остановку кровотечения из поврежденных органов.
Многокомпонентные повреждения также имели место у больных с воздействием электрического тока. Из-за тяжести состояния пострадавших и сочетанного характера повреждения также были допущены диагностические ошибки врачами неспециализированного учреждения. Но следует отметить, что и этим пациентам основные действия медицинского персонала были направлены на выведение пострадавших из шокового состояния. В этой связи запоздалое обращение этих пациентов для реконструкции утраченной функции верхней конечности вплотную было связано с тяжестью первичной травмы, длительной реабилитаций и считалось закономерным.
Иная тактическая ошибка была допущена при оказании помощи пациентам с закрытыми переломами плеча и костей предплечья. Было выяснено, что среди 162 пострадавших факторами повреждения у 72 (44,4%) явились переломы костей верхней конечности. При переломах плечевой кости из 72 пострадавших в 29 (40,2%) наблюдениях первичную помощь оказали народные целители, а остальным 43 (59,8%) пациентам - врачи общего профиля и травматологи. Пострадавшие после оказания помощи (наложении гипсовых повязок или же циркулярных гипсовых повязок, иммобилизации подручными средствами и пр.) были отпущены на амбулаторное долечивание. Развившийся отек конечности и сдавление мягких тканей гипсовыми повязками, либо подручными средствами в течение короткого срока явились определяющими факторами развития тяжелых функциональных нарушений. В таких ситуациях допущенные диагностические и тактические ошибки имели важное прогностическое значение в лечении этой категории больных в последующем.
При анализе ошибок, допущенных при оказании первичной помощи больным с сочетанными костно-сосудистыми повреждениями, можно предположить, что, из-за тяжести состояния пациентов и превалирования клиники перелома, внимание было уделено лишь клиническому проявлению перелома. При сложных переломах, которые сопровождались отеками тканей, в ряде случаев возникали определенные трудности в диагностике сопутствующего поражения СНП и сухожилий.
Наряду с перечисленными факторами было установлено, что обращение пациентов в более поздние сроки от момента получения травмы в какой-то степени и было связано с обширностью поражения анатомических структур и длительным заживлением ран при сопутствующем мягкотканном дефекте. Порою обширность поражения создавала определенные трудности в диагностике даже в специализированных учреждениях. При этом, чем позднее сроки поступления пациентов в стационар и выше уровень повреждения, тем труднее определить функциональный дефицит кисти. При сочетании поражения структур с обширными мягкотканными дефектами определить уровень повреждения СНП и сухожилий часто становится невозможным. Вместе с тем, наличие обширного мягкотканного дефекта, выраженное сращение поврежденных структур с окружающими тканями, стойкие контрактуры кистевого сустава и пальцев требуют от специалиста применения более информативных методов диагностики. Зачастую исходный уровень и степень повреждения структур определяются лишь на операционном столе, что в ряде случаев требует изменить ранее выбранную тактику.
При последствиях электрической травмы у пострадавших, из-за обширности поражения анатомических структур, возникали определенные трудности при диагностике функционального состояния конечности. Если при огнестрельных ранениях зона поражения сосудисто-нервных пучков и дефект покровных тканей располагались в пределах одной, либо двух анатомических областей, то при последствиях электрического ожога площадь поражения кожного покрова и анатомических структур были протяженными.
Более важной проблемой в диагностике и выборе метода реконструкции при тяжелых последствиях травм конечности является ряд неудачно выполненных операций в других лечебных учреждений. Неадекватная коррекция поврежденных структур, наряду с удлинением сроков поступления больных в стационар, намного изменяют истинную картину повреждения, что, в свою очередь, может привести к заблуждению даже опытного специалиста.
Виды оперативных вмешательств на нервных стволах верхней конечности
Всем 48 пациентам с мягкотканными дефектами были пересажены вакуляризированные (n=45) и аваскулярные трансплантаты (n=3).
При дефектах, явившихся следствием ран и их осложнений (n=24), целью использования комплекса тканей явилось создание полноценного кожного покрова. При контрактуре Фолькмана (n=24) применение трансплантатов имело двоякое значение. Применение реиннервируемого кожно-мышечного трансплантата у этих пациентов, наряду с устранением мягкотканного дефекта, способствовало восстановлению функции захвата кисти.
Средние размеры мягкотканного дефекта внутренней поверхности предплечья при ИКФ равнялись 17,7±5,3см.
Пациентам, у которых дефекты явились последствием различных ран и их осложнений, были пересажены 18 кожно-фасциальных, 3 - кожно-мышечных васкуляризированных и 3 - кожных трансплантатов.
Аваскулярные кожные трансплантаты (n=3) были использованы при последствиях ран области нижней трети плеча и верхней трети предплечья. При этом кожные трансплантаты были пересажены на поверхность мышц, и необходимость к пересадке составных трансплантатов не возникала.
Виды трансплантатов, которые были использованы для создания полноценного кожного покрова, приведены на рисунке 29.
Как следует из диаграммы, с целью создания полноценного кожного покрова, наиболее часто (75%) были использованы кожно-фасциальные лоскуты. При этом в 14 наблюдениях был использован несвободный (n=13) и свободный (n=1) паховый лоскут. Лучевой (n=2) и лопаточный (n=2) трансплантаты были применены в 4 случаях. Лопаточный лоскут в обоих наблюдениях был использован в свободном виде.
Большие по объёму кожно-мышечные лоскуты (n=3) применялись при дефектах, которые явились следствием ран, полученных электрическими станками (n=2) и электрическим током (n=1). Во всех 3 случаях был использован лоскут ШМС. У 24 пациентов с ИКФ тяжелой степени трансплантаты были использованы одновременно с целью создания полноценного кожного покрова и восстановления функции захвата кисти. Но этим пациентам до пересадки функционирующей мышцы был выполнен ряд предварительных операций на СНП, сухожилиях и суставах кисти. Окончательным этапом реконструкции явилась пересадка реиннервированного и реваскуляризированного мышечного трансплантата.
В связи с обширностью и тяжестью поражения всех структур предплечья и необходимостью выбора реципиентной артерии перед пересадкой мышц больным выполнили ангиографию верхней конечности (рис. 30).
Свободная пересадка мышц в таких ситуациях вплотную зависела от данных ангиографии. При отсутствии магистрального сосуда в области нижней трети плеча и предплечья показания к пересадке комплекса тканей резко суживались. В этой связи, во всех случаях контрактуры тяжелой степени, когда возникали сомнения в полноценности магистральных сосудов, наряду с допплерографией выполняли ангиографию.
Виды использованных кожно-мышечных трансплантатов приведены на рис. 31. лоскут широчайщей мышцы спины (ШМС) лоскут ШМС и фасции передней зубчатой мышцы лоскут нежной мышцы бедра Рис. 31. Виды кожно-мышечных трансплантатов В большинстве случаев при свободной пересадке мышечных трансплантатов были использованы лоскуты ШМС. В 10 случаях в состав этого комплекса была включена фасция передней зубчатой мышцы, которой были окутаны область шва сухожилий и нервных стволов. Особыми свойствами фасции, наряду с созданием хорошего ложа области шва нервных стволов и сухожилий, было то, что фасция способствовала удовлетворительному скольжению подшитых к мышечному трансплантату сухожилий. С целью реиннервации мышечных трансплантатов были использованы моторные веточки срединного нерва, идущие к мышцам предплечья. В большинстве случаев (n=13) артерии мышечных трансплантатов были анастомозированы с плечевой артерией по типу “конец в бок”, а в 4 наблюдениях артерии лоскута сшивали в бок лучевой артерии. В двух наблюдениях в качестве реципиентного сосуда была использована культя лучевой артерии и в одном случае культя локтевой артерии. Культи указанных артерий были бужированы и после получения удовлетворительного кровотока, были наложены анастомозы по типу “конец в конец”. Несмотря на механическое расширение культи сосудов у этих пациентов отмечалась хорошая перфузия мышечных трансплантатов. В 4 случаях анастомозы были сформированы с ранее наложенными венозными шунтами.
При формировании венозных анастомозов использовали вены, сопровождающие лучевую артерию (n=4) и притоки основной вены (n=20).
Ниже приводим клиническое наблюдение свободной пересадки реиннервируемого мышечного трансплантата при контрактуре Фолькмана тяжелой степени, где имелся мяготканный дефект.
Больной Х.1979 г.р., и/б. № 1862, поступил 3.12.2003 г. с жалобами на похудание правой верхней конечности, отсутствие движений в кисти.
Из анамнеза выяснилось, что в 1990 году при вольной борьбе получил перелом обеих костей предплечья. Обратился к народному знахарю, который произвел иммобилизацию конечности дощечками. На вторые сутки на фоне отека конечности боли стали интенсивными и нестерпимыми. Повторно обратился к табибу, кем вновь произведена иммобилизация дощечками. На 6-е сутки после получения травмы обратился к врачу травматологу. Дощечки были удалены, и после спадения отека был наложен аппарат Илизарова. Из-за нарушения кровообращения III палец кисти был удален.
При обращении имелась гипотрофия предплечья и кисти, сгибательная контрактура I-II, IV-V пальцев правой кисти. Размеры мягкотканного дефекта передней поверхности предплечья были 17 х 5,5 см.
При исследовании функции кисти отмечается отсутствие тонких и грубых видов захвата, кисть находилась в афункциональном положении. При ЭНМГ срединного и локтевого нервов отмечалось отсутствие потенциала действия по двигательным и чувствительным волокнам обоих нервов, но оба нерва были возбудимы. 04.12.2003г. было произведено пересечение сухожилий сгибателей пальцев и кисти на уровне нижней трети предплечья, невролиз срединного и локтевого нервов, артериолиз лучевой артерии. Имеется облитерация локтевой артерии. 27.02.2004 году больному была произведена свободная пересадка лоскута широчайшей мышцы спины в позицию мышц передней группы предплечья. Перед пересадкой мышцы выполнен повторный невролиз срединного и локтевого нервов, артериолиз лучевой артерии (рис. 32). Лоскут помещен в позицию мышц сгибателей кисти и пальцев. После фиксации лоскута нерв лоскута был подшит к одной из мышечных ветвей срединного нерва, артерия лоскута ушита в бок плечевой артерии выше бифуркации. Вена лоскута была анастомозирована с веной, сопровождающей лучевую артерию. По завершении операции кровообращение в трансплантате было компенсированным (рис. 33).