Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 9
Глава II. Клинический материал и методы исследования 31
2.1. Общая характеристика клинического материала 31
2.2. Методы исследования 35
Глава III. Хирургическое лечение врожденной одностороннои расщелины верхней губы 51
3.1. Вторичная корригирующая хейлоринопластика после хейлопластики по поводу односторонней расщелины верхней губы 52
3.2. Первичная хейлопластика у больных подгруппы А второй клинической группы 66
3.3. Первичная хейлопластика у больных подгруппы Б второй клинической группы 70
Глава IV Анализ результатов хирургического лечения врождённой одностороннои расщелины верхней губы 80
4.1. Ближайшие результаты первичной хейлопластики и вторичной хейлоринопластики 80
4.2. Отдалённые результаты хирургического лечения вторичных и остаточных деформаций верхней губы и носа после ранее проведённой первичной хейлопластик 81
4.3. Отдалённые результаты первичной хейлопластики у больных подгруппы А (контрольной) второй клинической группы 88
4.4. Отдалённые результаты первичной хейлопластики у больных подгруппы Б (основной) второй клинической группы 89
Заключение 94
Выводы и практические рекомендации 105
Список литературы 107
- Общая характеристика клинического материала
- Вторичная корригирующая хейлоринопластика после хейлопластики по поводу односторонней расщелины верхней губы
- Первичная хейлопластика у больных подгруппы Б второй клинической группы
- Отдалённые результаты первичной хейлопластики у больных подгруппы Б (основной) второй клинической группы
Введение к работе
Актуальность темы. Врождённая расщелина верхней губы является наиболее распространённым пороком развития лица и по данным разных авторов встречается от 1-2 на 1000 до 1 на 300 новорождённых, среди которых 66% детей имеют одностороннюю расщелину (Millard D.R., 1976; Козин И.А, 1996; Лавриков В.Г., 2004; Krupp S., 2007). Рождение ребёнка с расщелиной верхней губы является сильным психическим стрессом для родителей и оказывает отрицательное влияние на дальнейшую психоэмоциональную атмосферу в семье.
Лечение детей с врождённой односторонней расщелиной верхней губы предусматривает многоэтапное оперативное вмешательство, постоянное диспансерное наблюдение и лечение у хирургов, ортодонтов, логопедов, педиатров, оториноларингологов и других специалистов (Субханов С.С., 2010). В комплексной реабилитации больных с врождённой односторонней расщелиной верхней губы ведущее место отводится хирургическому лечению (Бессонов С.Н., 2007). По мнению И.А. Козина (1996), едва ли можно найти раздел хирургии, который по количеству предложенных способов оперативного вмешательства превосходил хирургическое лечение врождённых расщелин лица. Наряду с большими достижениями в хирургии врождённых односторонних расщелин верхней губы результаты оперативных вмешательств не вполне удовлетворяют как пациентов, их родителей, так и хирургов. Большинство авторов считает, что ни один из современных способов первичной хейлопластики не может полностью исправить сопутствующие и предупредить вторичные деформации верхней губы и носа (Тоиров У.Т., 1989; Козин И.А., 1996; Бессонов С.Н., 2005; Sykes J.M., 2007). На сегодняшний день коррекция деформации носа при врождённой односторонней расщелине верхней губы находится в центре внимания многих специалистов (Salyer K.E., 2001; Kirsch-baum J., 2005; Виссарионов В.А., 2005; Козин И.А., 2006). Ряд хирургов считает возможным и необходимым провести коррекцию формы носа одновременно с первичной хейлопластикой (Козин И.А., 1996; Давыдов Б.Н., 2000; Byrd H.S., 2000; Salyer K.E., 2001). Однако травмирование хрящевых отделов носа во время раннего вмешательства может привести к возникновению тяжёлых вторичных деформаций (Бессонов С.Н., 2007).
Хотя данная проблема относится к разделу реконструктивной хирургии, так как операции проводятся на изменённых тканях, результаты лечения оцениваются по эстетическим критериям. Больные обращаются в различные лечебные учреждения для выполнения повторных корригирующих операций на верхней губе, костно-хрящевом отделе носа и лицевом скелете, желая добиться восстановления пропорций лица в целом.
Вышеизложенное свидетельствует об актуальности проблемы хирургического лечения врождённой односторонней расщелины верхней губы, что побудило нас предпринять настоящее исследование.
Цель исследования – улучшение результатов хейлопластики и хейлоринопластики у больных с врождённой односторонней расщелиной верхней губы.
Задачи исследования:
-
Изучить причины возникновения и систематизировать различные виды вторичных деформаций верхней губы и носа у больных, ранее перенесших первичную хейлопластику.
-
Усовершенствовать хирургическую тактику и технику операций при выполнении вторичной хейлопластики и хейлоринопластики.
-
С учётом причин развития, разновидностей и способов коррекции вторичных деформаций верхней губы и носа определить наиболее эффективные способы выполнения первичной хейлопластики.
-
Оценить непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения больных с врождённой односторонней расщелиной верхней губы.
Научная новизна. На основании анализа клинического материала – больных с деформацией верхней губы и носа после ранее проведённой первичной хейлопластики – изучены причины развития, разновидности и наиболее эффективные способы их хирургического устранения.
Разработаны новые и усовершенствованы известные способы хирургической коррекции деформации верхней губы и носа после ранее проведённой хейлопластики.
На основании опыта хирургического лечения больных с деформацией верхней губы и носа после ранее проведённой первичной хейлопластики усовершенствованы тактические моменты и технические аспекты первичной хейлопластики у больных с врождённой односторонней расщелиной верхней губы.
Изучив эффективность различных способов первичной хейлопластики у больных основной и контрольной групп при устранении врождённой односторонней расщелины верхней губы, установили, что среди них оптимальным является способ Миллард.
Практическая значимость. Применение новых тактических решений и усовершенствованных способов оперативных вмешательств при хирургическом лечении больных с деформацией верхней губы и носа после ранее проведённой первичной хейлопластики позволило во всех случаях добиться хороших и удовлетворительных отдалённых результатов.
Предложенный комплекс методов обследования больных с деформацией верхней губы и носа после ранее проведённой хейлопластики предоставил полноценную информацию об имеющихся деформациях костно-хрящевых структур и способствовал в предоперационном периоде возможности определить необходимый объём реконструктивной операции.
Внедрение техники открытой ринопластики при устранении остаточных и вторичных деформаций носа расширило возможности реконструктивных операций.
Разработанные способы хирургического лечения больных с врождённой односторонней расщелиной верхней губы могут быть рекомендованы для внедрения в клиниках челюстно-лицевой и пластической хирургии.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Деформации верхней губы и носа после ранее проведённой хейлопластики возникают в связи с выбором неадекватного способа первичной хейлопластики, погрешностями при выполнении операции, возникновением осложнений, отсутствием ортодонтического лечения, а также тяжестью расщелины. О деформациях верхней челюсти и структур носа наибольшую информацию возможно получить при компьютерной томографии.
-
При вторичной хейлоринопластике наиболее эффективным является сочетание способов вторичной ринопластики по Майер и вторичной хейлопластики по Миллард. У взрослых вторичные и остаточные деформации костно-хрящевого скелета носа более полноценно устраняются с применением техники открытой ринопластики.
-
Изучение причин возникновения деформации верхней губы и носа после ранее проведённой хейлопластики, разновидностей этих деформаций и способов их устранения указывает на необходимость совершенствования первичной хейлопластики. С учётом вышеизложенного, а также анализа эффективности различных способов первичной хейлопластики установлено, что лучшим способом среди них является способ Миллард.
-
Разработанные новые оперативные приёмы и усовершенствование тактики с обязательным использованием оптического увеличения и прецизионной техники при хирургическом лечении врождённых односторонних расщелин верхней губы, остаточных и вторичных деформаций верхней губы и носа после первичной хейлопластики позволяют в преимущественном большинстве случаев получить положительные результаты.
Внедрение результатов работы. Результаты исследования внедрены в хирургическую практику отделения реконструктивной и пластической микрохирургии и отделения восстановительной хирургии Республиканского научного центра сердечно-сосудистой хирургии, отделения челюстно-лицевой хирургии для детей и подростков и отделения челюстно-лицевой хирургии для взрослых Национального медицинского центра МЗ РТ.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены на республиканской конференции, посвящённой 20-летию службы микрохирургии республики Таджикистан с международным участием (Душанбе, 2007); международной конференции, посвящённой актуальным проблемам стоматологии (Душанбе, 2010); V съезде хирургов Республики Таджикистан (Душанбе, 2011); 59-ой годичной конференции ТГМУ, посвящённой 20-летию государственной независимости Республики Таджикистан (Душанбе, 2011); на совместном заседании кафедр хирургических болезней № 2 и челюстно-лицевой хирургии с детской стоматологией ТГМУ и Республиканского научного центра сердечно-сосудистой хирургии (Душанбе, 2012).
Публикации. По материалам диссертационной работы опубликованы 11 научных работ, в том числе 1 в журнале, входящем в реестр ВАК МОН РФ.
Объём и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 122 страницах компьютерного текста, включает 1 диаграмму, 36 рисунков, 12 таблиц, а также библиографию, состоящую из 135 источников.
Общая характеристика клинического материала
Материал настоящего исследования охватывает результаты обследования и хирургического лечения 123 больных с врождённой односторонней расщелиной верхней губы, остаточными и вторичными деформациями верхней губы и носа после ранее проведённой хейлопластики, которые находились на лечение в отделении реконструктивной и пластической микрохирургии и отделении восстановительной хирургии РНЦССХ, отделении челюстно-лицевой хирургии для детей и подростков, а также отделении челюстно-лицевой хирургии для взрослых Национального медицинского центра Министерства Здравоохранения Республики Таджикистан за период с 1998 год по 2011 год. Возраст больных к моменту операции колебался от 2 месяцев до 39 лет. Большинство больных (82 случаев - 66,7%) были лица женского пола. Преимущественное число больных поступали в возрасте от 3 месяцев до 3 лет (табл.1).
При анализе регионов проживания больных с односторонней расщелиной верхней губы выяснено, что наибольшее число больных являются уроженцами Хатлонской области (49 случаев - 40%), а наименьшее число (3 случая - 2%) - уроженцами Горнобадахшанскои автономной области (диагр.1).
Следует отметить, что меньшее число поступивших из Согдской области связано с тем, что в областной больнице имеется отделение челюстно-лицевой хирургии, где постоянно оказывается соответствующая хирургическая помощь. Минимальное количество больных из ГБАО, где нет специализированного отделения, возможно связано с низкой частотой патологии в данном регионе.
В зависимости от порядка поступления в клинику больных распределили на 2 клинические группы. В первую клиническую группу вошли 56 (45,5%) больных с различными деформациями верхней губы и носа после ранее проведённой хейлопластики.
Учитывая то, что причинами вторичных и остаточных деформаций наряду с тяжестью расщелины, не проведённым ортодонтическим лечением и послеоперационными осложнениями является также неадекватный выбор способа первичной хейлопластики, нами поставлена задача по изучению эффективности разных способов первичной хейлопластики. С этой целью во вторую группу включили 67 больных, которые поступили на первичную хейлопластику. Эта группа состояла из двух подгрупп. Подгруппу А составили 35 (28,5%) больных, которым первичная хейлопластика выполнена без учёта разработок настоящего исследования. В подгруппу Б включили 32 (26%) больных, которым для проведения первичной хейлопластики использованы новые тактические и технические разработки (табл.2).
Больные на оперативное лечение поступали в различные возрасты. Следует отметить, что для устранения остаточных и вторичных деформаций больные поступали в основном после 7 летного возраста - 46 (82%) больных из 56, тогда как для первичного устранения врождённой расщелины верхней губы в первом году жизни поступали преимущественное их число - 48 (71,6%) больных из 67 (табл. 3).
Изучение частоты локализации врождённой односторонней расщелины установило, что в преимущественном большинстве случаев (86 случай -70%) имела место левосторонняя врождённая расщелина верхней губы. При этом мы не нашли достоверную зависимость частоты локализация расщелины в зависимости от пола больных (табл. 4).
В 3 (2,4%) случаях имела место скрытая форма врождённой расщелины верхней губы (2 - справа, 1 - слева) и в 53 (43,1%) случаях отмечалась односторонняя неполная расщелина верхней губы. Следует отметить, что во всех этих 53 случаях отмечалась различной степени деформаций крыла, кончика или коллумелы носа. Особо следует указать, что в 67 (54,5%) случаях отмечалась односторонняя полная расщелина верхней губы, которая сопровождалась той или иной степенью деформации или дефекта альвеолярного отростка верхней челюсти. Кроме того среди этих больных имела место расщелина твёрдого (16 случае) нёба и полная односторонняя расщелина верхней губы, альвеолярного отростка верхней челюсти, твёрдого и мягкого нёба (3 случая). При изучении анамнеза этих больных выявлено, что лишь 26 (49,1%) больных с полной расщелиной верхней губы находились под наблюдением и лечением ортодонта (табл. 5).
Вторичная корригирующая хейлоринопластика после хейлопластики по поводу односторонней расщелины верхней губы
Больным I клинической группы с деформациями верхней губы и носа после ранее проведённой хейлопластики хирургическая тактика определялась в зависимости от вида деформации. Если на носу чаще имелись остаточные, то на верхней губе деформации были в основном вторичные. С целью улучшения результатов хирургического устранения этих деформаций нами постоянно производился поиск наиболее эффективных способов, предложенных в специальной литературе.
Как было отмечено, чаще всего деформации после ранее проведённой первичной хейлопластики встрчались в виде остаточных деформаций крыла носа. Для их устранения нами изучены технические особенности способа поворота половины коллумелы с его удлинением путём Z-пластики у основания, предложенный R.Meyer и L.O.Boileau (1989). При этом, предположена большая её эффективность по сравнению с другими существующими способами устранения остаточных деформаций носа (рис. 12).
Как следует из схемы, резекция покровных тканей кончика носа в виде серпа или полумесяца над опущенной вниз верхушкой грушевидного отверстия позволяет поднять её до уровня верхушки здорового грушевидного отверстия, а Z-пластика у основания коллумелы позволяет удлинить укороченную её половину со стороны расщелины. Этим способом устранены остаточные характерные деформации крыла носа в 3 случаях. Приводим клиническое наблюдение.
Больная С, 37 лет, поступила с остаточная деформация левого крыла носа после ранее проведённой первичной хейлопластики. Из анамнеза в трёхлетнем возрасте произведена первчиная хеилопластика по поводу врождённой левосторонней расщелине верхней губы. После операции расщелина верхней губы устранилась, однако деформация левого крыла носа осталась не устранённой. По этому поводу ранее не оперирована. При поступлении отмечаеся уплощение крыла и купола кончика носа слева, смещение основания колумеллы в правую сторону, укорочение левой половины колумеллы. Больной после соответствующей подготовки произведена операция - вторичная ринопластика способом Майер. Послеоперационный период протекал гладко, раны зажили первичным натяжением. Непосредственный результат операции хороший. Больной рекомендовано в течении 6 месяцев пользоваться эндоназальным вкладышом (рис. 13).
В 18 случаях остаточные деформации крыла носа сопровождались вторичными деформациями верхней губы, требующее обязятельную коррекцию. Среди многочисленных способов вторичной хейлопластики мы предпочтение отдали способу вдвижения и ротации, предложенный Миллард, который предусматривает также коррекцию деформаций со стороны носа. Однако, в связи с упругость хрящевых структур носа у более старших пациентов с одной стороны, и рубцово-изменённые ткани после ранее проведённой операции - с другой, не позволили обходится только способом Миллард (рис. 14).
Поиск более эффективных способов одновременной коррекции вторичных деформаций верхней губы и остаточных деформаций крыла носа навёл нас к идею сочетания вторичной хейлопластики по Миллард с вторичной ринопластики по Майер. Способ заключался в том, что разрезами по схеме Миллард рассекали верхнюю губу, вновь формируя расщелину, а затем производили ушивание лоскутов способом ротации и вдвижени. Таким образом хейлопластику переделывали полностью и выполняли ринопластику способом Майер. При этом одним из ключевых моментов было согласование перехода разрезов схем друг к другу (рис. 15).
Ниже приводим клинический пример сочетанного применения ринопластики по R.Meyer и хейлопластики по Millard, названный нами вторичная хейлоринопластика сочетанием способом R.Meyer и Millard.
Больная М., 17 лет. Поступила в клинику с диагнозом вторичная деформация верхней губы и крыла носа справа. Состояние после хейлопластики 16 лет назад. При поступлении отмечается рубцовая деформация правой половины верхней губы в области красной каймы и лука
Купидона. Правое крыло носа уплощённое. Основание крыла носа расположено латеральнее, ниже и назад. Грушевидное отверстие продолговатой формы, расположено полугоризонтально. Верхушка правого грушевидного отверстия находится гораздо ниже левой стороны. Коллумела справа укорочена, его основание смещена в здоровую сторону. Больной произведена вторичная хейлоринопластика сочетанием способов Миларда с Майером (рис.16).
Вторичную хейлоринопластику способами Майер и Миллард в 12 случаях, когда отмечалось сращение преддверия рта с укорочением верхней губы со стороны слизистой оболчки, сочетали с созданием глубокого свода до операции; в - схема разрезов; г-д - верхняя губа, нос и преддверия рта после завершения операции; е-ж - результат после операции. преддверия различными способами местно-пластических операций. Приводим клиническое наблюдение.
Больной К., 16 лет, поступил со вторичными и остаточными деформациями верхней губы и носа, а также сращением верхнє свода преддверия рта. Больному выполнена вторичная хейлоринопластика сочетанием способов Майер и Миллард. Кроме того способами местно-пластических операций формирован глубокий свод преддверия рта. Течение послеоперационного периода гладкое. Отдалённые результаты через 6 месяцев после операции хоршие (рис. 17).
Нами изучен характер деформации со стороны носа и пути их устранения у взрослых больных и установлено, что после завершения процессов роста деформированные хрящи становятся упругими, в связи с чем применением только лишь способа Майер невозможно достигать полноценного устранения характерных деформаций носа. Ввиду этого нами разработан и внедрён способ вторичной хейлоринопластики сочетанием способа Майера с техникой открытой ринопластики, который применён в 6 случаях. Вышеизложенного подтверждает следующее клиническое наблюдение.
Больной А., 22 лет, поступил с остаточной деформацией носа после проведённой в детстве первичной хейлопластики по поводу левосторонней расщелины верхней губы. При поступлении отмечается выраженная деформация левого крыла, кончика, коллумелы и перегородки носа с отклонением оси спинки в правую сторону. На верхней губе по левой колонке отмечается Z-образный рубец, который больного не бесспокоивает. Больному под общим обезболиванием произведена вторичная ринопластика способом Майер в сочетании с техникой открытой ринопластики, в ходе которой произведена септопластика с экономной резекцией четырёхугольного и крыльных хрящей. Течение послеоперационного периода гладкое, раны зажиди первичным натяжением. Ближайщий результат через 3 недели хороший, больной удовлетворён результатом проведённой операции (рис. 18).
Первичная хейлопластика у больных подгруппы Б второй клинической группы
Принимая во внимание патологические изменения при врождённой односторонней расщелине верхней губы, изучив механизмы устранения деформаций при выполнении хейлопластики различными способами, мы пришли к такому заключению, что операция должна быть направлена на различные звенья деформаций, характерных для расщелины верхней губы. Сопоставляя элементы и логичности последовательных действий, при проведении отдельных способов хейлопластики, установили, что из всех существующих способов наибольшие задачи могут быть решены применением способа ротации и вдвижения, предложенный Миллард.
После тщательного изучения особенностей расчёта чертежа схемы Миллард при различных вариантах врождённой односторонней расщелины верхней губы, широко внедрили этот способ при устранении практически всех вариантов односторонней расщелины верхней губы.
Способ хейлопластики по Миллард в начале его внедения нами выполнен в классическом варианте. Способ маркируется следующим образом (рис. 25,а): сначала отмечаются точки лука Купидона. Точка 1 должна соответствовать центральной точке, расположенной в самой нижней части фильтрума (срединного желобка). Точка 2 располагается в верхней части лука Купидона в области колонки фильтрума на здоровой стороне. Далее, отмерив от центральной точки 2 расстояние, равное дистанции между точками 1 и 2, находится местоположение точки 3 (1-2=1-3). Затем, отмечаются точки 6 и 7 на переходной складке красной кайме углов рта с обеих сторон. Измерив расстояние между точками 6-2, на таком же расстоянии от точки 7 на малом фрагменте отмается точка 4, соответствующей области окончания белого валика над линией перехода кожи в красную кайму (6-2=7-4). Согласно схеме отмечаются также точки 5, 8, 9, 10, 11, 12. После этого приступают к маркировке линии разрезов. На большом фрагменте верхней губы проводится дугообразная линия выпуклостью к расщелине между точками 5 и 3. На вогнутой стороне этой линии образуется лоскут А. От точки 3 под углом 90 град, по отношению к линии 5-3 проводится прямая линия на красной кайме в сторону слизистой большого фрагмента верхней губы. Далее, по нижнему краю основания деформированного крыла носа соединяются точки 9-10-11-12. От точки 9 до точки 4 проводится дугообразная линия выпуклой стороной к расщелине. На вогнутой стороне этой линии образуется лоскут В, верхний край которого является линия 9-10-11-12. Следует отметить, что длина линии 9-4 должна соответствовать длине линии 5-3. От точки 4 на красной кайме в сторону слизистой латерального фрагмента верхней губы проводится перпендикуляр к линию 9-4. Начиная от середины выпуклой стороны дугообразной линии 5-3, проводится прямая линия в сторону ноздри до дна носового хода со стороны расщелины. Выше этой линии, у основания коллумелы образуется лоскут С.
После того, как завершается маркировка производится инфильтрация мягких тканей фрагментов верхней губы 0,8% раствором лидокаина с адреналином (1:200000). Следует особо отметить, что операции проведены обязательно под оптическим увеличением с примпенением прецизионной техники. По маркированным линиям скальпелем № 15 выполняется разрез кожи и слизистой оболочки. Далее мобилизуется культя круговой мышцы рта от кожи и красной каймы, отсекается от медиальной ножки крыльного хряща, низводя линию лука Купидона до уровня здоровой стороны. Через разрез вдоль переходной складки альвеолярного отростка малого фрагмента мобилизуется мышечная культю от края грушевидного отверстия и кости верхней челюсти. Атравматической нитью викрил 5/0-4/0 сшивается расщепленные части круговой мышцы рта по всей высоте губы. У основания колумеллы выкраивается треугольный лоскут С, который перемещается вверх вместе с медиальной ножкой крыльного хряща. Для закрытия образовавшегося треугольного дефекта у основания перегородки на малом фрагменте выкраивается углообразный кожный лоскут В, который после сшивания круговой мышцы рта по всей высоте губы вшивается под основание колумеллы. Предварительно мобилизованное от верхней челюсти основание крыла носа на стороне расщелины сшивается с треугольным лоскутом, выкроенным у основания колумеллы, формируя дно носового хода. Операция завершается наложением швов на кожу, красную кайму и слизистую оболочку верхней губы. Необходимо точно сопоставить линию перехода кожи в красную кайму в области расщепленной колонки фильтрума, соединив точки 3 и 4 (рис. 25).
Приводим клиническое применение первичной хейлопластики способом Миллард. Больная X., 2,5 года. В клинику поступила с врождённой односторонней расщелиной верхней губы справа. За медицинской помощью обратились впервые, под наблюдением ортодонта не находилась. Со стороны верхней губы отмечается расщелина, доходящая до входа в правый носовой ход. Медиальный фрагмент верхней губы короткий. Отмечается деформация альвеолярного отростка и зубного ряда верхних зубов. Правое крыло носа запавшее, его основание расположено латерально, вниз и назад. Основание коллумелы смещено влево, правая половина коллумелы укорочена. Грушевидное отверстие продолговатой формы и расположено горизонтальн. Верхушка правого грушевидного отверстия расположена значительно ниже левого. Кончик носа опущен и заворочен влево. После обследования и подготовки под эндотраеальным наркозом девочке произведена операции -первичная хейлопластика по Миллард. Послеоперационный период протекал гладко, раны зажили первичным натяжением. Кожные швы сняты через 7 суток. В ближайшем послеоперационном периоде верхняя губа, контуры красной каймы и лук Купидова очень хорошие, деформация носа в большей степени устранилась. Отмечается незначительная разница параметров антропометрии носа и верхней губы (рис. 26).
Следует отметить, что ротация основания крыла носа медиально устраняет наружное его положение, тем самым заставляя грушевидного отверстия из более горизонтальное положение занять более вертикальное положение. В движение верхушки латерального лоскута под основанием коллумелы позволяет удлинить короткую её половину, что в свою очередь поднимает верхушку грушевидного отверстия до уровня верхушки здорового грушевидного отверстия. Смешение медиального лоскута кнаружи и его поворот вниз приведёт к центру смещённого в здоровую сторону основания коллумелы.
Таким образом, способ ротации и вдвижения, предложенный Миллард включает в себя ряд элементов ринопластики, что позволяет при первичной хейлопластике значительно устранить характерные деформации со стороны коллумеды, кончика и крыла носа, которые при использовании других способов как остаточные деформации планируются корригировать в более поздние сроки. Кром всего этого, полноценное пересечение дистопированно прикреплённых волокон круговой мышцы рта предупреждает возникновение вторичных деформаций с ростом ребёнка.
Способом Миллард в его классическом варианте оперировано нами 15 больных с односторонней расщелиной верхней губы. После широкого внедрения способа Миллард мы стали внести в него собственные усовершенствования. Учитывая проблем с недостатком тканей слизистой оболочки свода преддверия рта, при первичной хейлопластике нами разработан способ формирования свода путём использования кровоснабжаемого мягкотканого лоскута из резецируемой части расщелины. Этот способ применим при неполных расщелинах верхней губы, когда имеется необходимость в иссечении избытка мягких тканей на дне преддверия носа при выполнении хейлопластики. В этих случаях схему резекции избытка тканей и препаровку лоскутов следует проводить таким образом, чтобы планируемый лоскут основанием был обращен к слизистой альвеолярного отростка. Для подтверждения вышеописанного способа приводим его клиническое применение.
Больная Д., 1 год 6 месяцев поступила с диагнозом врождённая правосторонняя неполная расщелина верхней губы. Расщелина доходит до верхней трети здоровой колонки, медиальный фрагмент короткий. Несмотря на то, что расщелина неполная, тем не менее, характерные деформации со стороны крыл носа, его кончика, коллумелы и входа в носовой ход со стороны расщелины достаточно выражены. После соответствующего обследования и подготовки больной под эндотрахеальным наркозом произведена первичная хейлопластика способом Миллард с созданием глубокого свода преддверия рта кровоснабжаемым лоскутом резецируемой части мягких тканей. Течение послеоперационного периода гладкое, швы сняты в срок, заживление ран первичным натяжением. В ближайшем послеоперационном периоде преддверия рта, состояние верхней губы и крыльев носа хорошее (рис.27).
Отдалённые результаты первичной хейлопластики у больных подгруппы Б (основной) второй клинической группы
Первичная хейлопластика способом Миллард, которая выполнена больным подгруппы Б (основной) второй клинической группы во всех наблюдавшихся случаях позволила получить положительные результаты. Правильная симметричная форма носа, которая была достигнута непосредственно после операции, сохранилась и в отдалённом послеоперационном периоде. Характерные для расщелины верхней губы деформации носа в отдалённом периоде после хейлопластики способом Миллард отсутствовали или были настолько незначительными, что больных и его близких вовсе не беспокоили. В целом отдалённые результаты в этой группе больных приведены в таблице 12.
Как видно из таблицы 12 отдалённые результаты после первичной хейлопластики способом Миллард в 68% случаях были хорошими и в 32% случаях удовлетворительными. При этом отдалённые результаты умеренно зависели от степени тяжести расщелины, то есть при полной сквозной расщелине верхней губы соотношение хорошего результата к удовлетворительному было 1:2. Несмотря на это в отличие от других способов после применение способа Миллард остаточные деформации были незначительными, и самое главное с возрастом ребёнка эти деформации не нарастали, как это наблюдается после применения других способов первичной хейлопластики в отдалённом периоде.
Приводим клиническое наблюдение.
Больная Б., 9 лет, поступила с диагнозом врождённая левосторонняя неполная расщелина верхней губы. При поступлении расщелина доходила до входа в носовой ход. Отмечается слегка выраженная характерная деформация левого крыла, кончика и коллумелы носа. Больной выполнена первичная хейлопластика способом Миллард. Послеоперационный период протекал гладко. Раны зажили первичным натяжением. В отдалённом послеоперационном периоде через 8 месяцев состояние верхней губы, крыла, кончика и коллумелы носа хорошее. При тщательном антропометрическом обследовании отмечается незначительная асимметрия, которая со стороны больной и родителей остались не замеченными (рис.34).
Нижеследующий пример, который в отдалённом послеоперационном периоде имеет хороший результат, демонстративно показывает высокую эффективность и стойкий результат данного способа.
Больной Б., 2 года 3 месяца, поступил с неполной расщелиной верхней губы, сопровождающаяся умеренно выраженными деформациями крыла, кончика и коллумелы носа. Расщелина доходит до середины колонки здоровой стороны, медиальный фрагмент верхней губы короткий. Больному под общим обезболиванием произведена первичная хейлопластика способом Миллард под ЭТН. Послеоперационный период протекал гладко, раны зажили первичным натяжением, швы сняты в срок. В отдалённом периоде через 11 месяцев эстетический результат хороший, антропометрические показатели симметричные. Родители ребёнка вполне довольны отдалённым результатом (рис.35).
Следует отметить, что способ ротации и вдвижения, разработанный Millard способствовал не только хорошему первичному устранению врожденной расщелины верхней губы, но и позволял полноценно устранить имеющиеся типичные деформации крыла носа. Приводим клиническое наблюдение.
Больная В., 9 месяцев, поступила с левосторонней неполной расщелиной верхней губы и выраженными характерными деформациями коллумелы, кончика и крыла носа. Ребёнку проведена первичная хейлопластика способом Миллард. Течение раннего периода после операции без осложнений. Отдалённые результаты через 6 месяцев хорошие, состояние верхней губы, кончика, коллумелы и крыла носа симметричные, естетсвенные (Рис. 36).
Таким образом, отдалённые результаты хирургического лечения остаточных и вторичных деформаций после ранее проведённой хейлопластики были наилучшими после сочетанного применение способов Майер и Миллард, нежели сочетанием способов Козин и Миллард. Отдалённые результаты хирургического лечения врождённых односторонних расщелин верхней губы геометрическими способами были хорошими в 10,7% случаях, удовлетворительными - в 78,6% и неудовлетворительными -в 10,7% случаях, когда после хейлопластики по Миллард хорошие результаты отмечены в 68% случаях и удовлетвортельные - в 32% случаях.