Введение к работе
Актуальность проблемы. Проблема хирургического лечения
больных с вентральными, особенно большими и гагантскими грыжами
не теряет своей актуальности и в наши дни. Это обуслоклепо
значительным колнчеством .пациентов с нзучаемон патологией, а также
сохраняющимся стабильным достаточно высоким процентом рецидивон
заболевания после реконструктивных операций. Подходы к реализации
последних чрезвычайно разнообразны (К.Д.Тоскин н
В.В.Жебровский,1982Д983Д993; И.Ф.Бородин и соавт.,1986;
Г.И.Лукомский и соавт.,1995; М.Ф.Заривчацкий и соавт.,1996; А.А.
Адамян и соавт.,1998; T.Pless,1993; J.Dibello et al.,1996; и др.).
Применение полимерных укрепляющих материалов для устранения
грыжевых дефектов позволило снизить число рецидивов заболевания,
особенно в случаях послеоперационных и рецидивных вентральнык
грыж.(В.А.Козлов,1963; Н.В.АнгроповаД993; М.С.Дергогана,1994;
A.Zantonello et al.,1992; C.Kimg et al,1995; и др.). Этому способствовало
и использование в качестве укрепляющего материала аутодермальных
пмплантатов.(Э.В.Просяный,1988; В.П.Брежнев, 1991; D.Marchak,
R.Kaddoura,1983; H.Reith et а1.Д995; M.Korenkov et al.,1997). Однако
после аутодермопластпкн нередко наблюдается длительная лнмфоррея и
высока вероятность возникновения кистозных образований "из
оставленных кожных дериватов (Н.Н.Каншин н соавт.,1989; G.Navarrini et al,1987; и др.). Это диктует необходимость разработки наиболее эффективного способа подготовки кожного лоскута к погружной аутодермопластйке для снижения числа локальных осложнений, в том числе воспалительного характера.
Определенную перспективу для адекватной оценки дефектов апоневроза представляет широкая мобилизация кожио-жирового лоскута передней брюшной стенкн(В.Г. Веселков и В.А.Виссарионов, 1989; Х.Х.Хаадамов и соавт.,1990; Р.Э. Величенко н Б.Ш. Гопія,1998; R.Bang,I997). Однако возникающая при этом кровопотеря и последующая анемия являются факторами, обуславливающими Бозможность возникновения послеоперационных осложнений (О.В.Ефапов,1998; R.Lord et al.,I994; A.Pans,1998 и др.).
К настоящему времени описанo более 200 способов пластики брюшной стенки при вентральных грыжах. Такое их многообразие подтверждает, что не может быть однозначного подхода к лечению больных с вентральными грыжами, а любая используемая ныне методика реконструкции брюшной стенки имеет свои преимущества и недостатки.
Все большую значимость приобретает разработка более радикальных способов реконструкции брюшной стенки при грыжесечении с устранением максимального количества отягчающих причинных факторов. Так, Б.А.Полянский,1978, С.И.Худояров,1991, при грыжесечении удаляют кожио-жнровой "фартук", а В.А.Виссарионов и В.Г.Веселков,1989, А.А.Адамян и соавг.,1998, R.Bang, A.Behbehani,1997, сочетают грыжесечение с эстетической абдоминопластнкой и аутодермопластикой апоневроза. Однако наряду с универсальностью данной методики индивидуальные особенности каждого пациента многообразие ввдов вентральных грыж и их клинических проявлений диктуют необходимость дисЬАереншгоованного подхода к выбору способа оперативного лечения, индивидуального для каждого конкретного больного разработки тттюАтактических мер тя снижения числа осложнений общего и местного характера при подобных
Целью настоящей работы является повышение эффективности хирургического лечения больных с вентральными грыжами путем разработки и внедрения дифференцированного подхода к реконструкции брюшной стенки. Дня достижения цели поставлены следующие
Задачи исследования:
-
Провести анализ существующих способов реконструкции передней брюшной стенки при больших и гагантских вентральных грыжах.
-
Разработать патогенетически обоснованный подход к реконструкции брюшной стенки при вентральных грыжах с учетом механизмов грыжеобразования.
-
Оценить степень кровопотери после радикатьной реконструкции передней брюшной стенки, в том числе - с использованием аргонового коагулятора.
-
Разработать способ обработки кожного лоскута для погружной аугодермогшастики.
-
Провести анализ клинической и медико-социальной эффективности реконструктивной абдомннопластики у пациентов с вентратьными грыжами.
Научная новизна работы.
На большом клиническом материале (124 наблюдения) обоснован дифференцированный подход к выбору способов коррекции передней брюшной стенки у больных с вентральнымн грыжами различной
локализации с. учетом выраженности размеров дефекта апоневроза и оценки общего состояния больных.
Изучены изменення морфологической структуры кожного лоскута после подготовки его к погружной аутодермопласгнке методом электрической фульгурацни в аргоновой струе и отработаны параметры ее воздействия на аутодермолоскут( патент на изобретение № 2128011).
Проанализированы изменения кровопотерн после реконструкции брюшной стенки с использованием аргонового коагулятора в сравнении с традиционными способами гемостаза.
На основании проведенных медико-социологических
исследований показана высокая эффективность реконструктивнон абдоиннопластики при сочетании вентральных грыж с птозом передней брюшной стенки, позволившей повысить эстетический результат лечения со снижением прoцента рецидивов грыжеобразования.
Практическая значимость работы.
На основаиин анализа данных литературы и собственных наблюдений разработан и внедрен в хирургическую практику дифференцированный подход к выбору способов реконструкции брюшной стенки у больных с вентральными грыжами.
Внедрен способ подготовки свободного кожного лоскута " к погрухнон аутодермопластике, применение которого позволило создать условия для сокращения сроков лечения больных и профилактики локальных послеоперационных осложнений
Использование при реконструкции брюшной стенки новых технических средств (аргоновый коагулятор) позволило снизить величину интраоперационной кровопотери, уменьшив тем самым риск послеоперационных осложнений и сократив экономическHe затраты на лечение пациентов.
Отработаны рекомендацни к ведению послеоперационного периода у пациентов, перенесших реконструктивную абдоминопластнку, предусматривающие проведение общих и местных лечебных мероприятий для сокращения сроков стационарного лечения.
Апробация работы
Апробацій работы проведена на заседании проблемной комиссии по хирургии Уральской государственной медицинской академии. Основные положения докладывались на II и III Международных конференциях "Современные подходы к разработке эффективных
перевязочных средств, шовных материалов и имплантатов , (Москва,1995, 1998), на заседаниях Ученого Совета НПО "БОНУМ" (1994, 1996, 1998), на заседаниях расширенного Ученого Совета Института пластической хирургии и косметологии (Москва, 1998, 1999).
Внедрение результатов исследования Разработанные принципы планирования реконструктивных операций на передней брюшной стенке внедрены в практику хирургических клиник НПО "Бонум", ОКБ N 1 г.Екатеринбурга, ГКБ N 7, ЦМСЧ N 15 г. Снежшска. Разработанный способ подготовки кожного лоскута к аутодермопластике внедрен в клинике НПО "Бонум", в Институте пластической хнрургаи и косметологии (г.Москва). Результаты исследований и выводы используются при проведении семинаров на кафедре эстетической медицины Института медико-социальной реабшштологии (г.Москва).
Основные положения, выносимые на защиту:
1. ПланирБвание реконструкции брюшной стенки больным с
вентратьными грыжами должно проводиться с учетом размеров и
локализации грыжевых дефектов, выраженности дегенеративных
изменений мышечно-апоневротического каркаса, наличия кожио-
жировых избыткоБ, создающих статическую нагрузку на апоневроз.
Целесообразна широкая мобилизация кожно-жирового лоскута передней
брюшной стенки для выявления всех ослабленных участков апоневроза и
пластика апоневроза с использованием аутодермолоскута.
-
При проведении обширных операций, предусматривающих широкую мобилизацию кожно-жирового лоскута-брюшной стенки, а также при подготовке укрепляющих кожных лоскутов для аутодермопластикп целесообразно прамененне электрической фулыурации в аргоновой струе, позволяющей уменьшить величину интраоперациошюй кровопотери и выраженность дегенеративных изменений в аутодермолоскуте.
-
Дифференцированный подход к выбору способа оперативного лечения у больных с вентральными грыжами, использование современных технических средств позволяют значительно уменьшить риск рецидивов заболевания и повысить медико-социальную эффективность хирургического лечения больных.
Обьем и структура диссертации. Диссертация изложена на 151 странице машинописного текста; состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Указатель литературы содержит 298 нанменований работ,
в. том числе 126 отечественных н 172 иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 27 рисунками и 15 таблицами.