Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные представления о хронической венозной недостаточности нижних конечностей (обзор литературы) 12
Глава 2. Клиническая характеристика и методы обследования больных
2.1. Клиническая характеристика обследованных больных 36
2.2. Методы обследования 40
Глава 3. Микро - и макрогемодинамика при варикозной болезни вен нижних конечностей
3.1. Гемодинамическая характеристика варикозной болезни вен нижних конечностей (СЕАР 3) 47
3.1.1. Изменения периферической микро-и макрогемодинамики после оперативного лечения ВБВНК (СЕАР 3) 52
3.2. Гемодинамическая характеристика варикозной болезни вен нижних конечностей в (СЕАР 4-5) 58
3.2.1. Изменения периферической микро - и макрогемодинамики после оперативного лечения ВБВНК (СЕАР 4-5) 63
Глава 4. Микро — и макрогемодинамика при посттромбофлебитической болезни вен нижних конечностей
4.1. Гемодинамическая характеристика посттромбофлебитической болезни вен нижних конечностей (СЕАР 4) 75
4.1.1. Изменения периферической микро - и макрогемодинамики после лечения ПТФБ 79
4.2. Гемодинамическая характеристика посттромбофлебитической болезни вен нижних конечностей (СЕАР 5) 92
4.2.1. Изменения периферической микро - и макрогемодинамики после лечения ПТФБ 96
Заключение 109
Выводы 199
Практические рекомендации 121
Указатель литературы 122
- Клиническая характеристика обследованных больных
- Изменения периферической микро-и макрогемодинамики после оперативного лечения ВБВНК (СЕАР 3)
- Изменения периферической микро - и макрогемодинамики после оперативного лечения ВБВНК (СЕАР 4-5)
- Гемодинамическая характеристика посттромбофлебитической болезни вен нижних конечностей (СЕАР 4)
Введение к работе
Актуальность проблемы
Хроническая венозная недостаточность (ХВН) нижних конечностей - синдром, характеризующийся нарушениями венозного оттока на макрогемодинамическом уровне, которые приводят к дезорганизации регионарной системы микроциркуляции (А.И. Кириенко и соавт., 2004). Появлению этой патологии в спектре заболеваний человеческого организма мы обязаны переходу наших далеких предков к передвижению в вертикальном положении. Человек является единственным представителем животного мира планеты, страдающим ХВН. J.Van der Stricht (1996) совершенно точно заметил, что это заболевание явилось «платой человечества за возможность прямохождения».
Актуальность проблемы ХВН определяется распространенностью заболевания. В России различными ее формами страдает более 35 млн человек, причем у 15% из них уже имеются трофические изменения кожи, открытые или рецидивирующие трофические язвы (В.С. Савельев 2002; Е.Г. Яблоков и соавт., 1999). По данным Международного союза флебологов (1998), различные формы этой патологии можно обнаружить более чем у половины населения развитых стран. Эпидемиологические исследования показали, что ХВН имеет место у 20–25% женщин и 10–15% мужчин в мире, а всего различные хронические заболевания вен наблюдаются у 68% женщин и 57% мужчин (А.И. Кириенко и соавт., 1998; Ruckley, 1997). Столь высокая частота встречаемости позволяет смело называть ХВН «болезнью цивилизации». Более того, если раньше заболевание относили к проблемам лиц старшей возрастной группы (более 50 лет), то в настоящее время у 10-15% школьников в возрасте 12-13 лет выявляют первые признаки венозного рефлюкса (Cossio, 1995).
Экономические затраты на лечение ХВН составляют около 2% бюджета здравоохранения западных стран (Ruckley, 1997; Г. Д. Константинова и соавт., 2000). В России лечение больного с венозной язвой, по самым скромным подсчетам, обходится в 113 тыс. рублей (А.В. Романовский, 1999 г.).
За последние 20 лет флебология достигла значительных успехов в диагностике и хирургическом лечении венозной патологии, однако проблема ХВН в полной мере не разрешена. До сих пор результаты лечения ХВН оставляют желать лучшего, в связи с большой частотой рецидивов, сохранением симптоматики ХВН и высокой частотой инвалидизации больных (Д. Берган, 1995; В.С. Савельев, 1999). Радикальное хирургическое лечение базируется на выявлении и коррекции гемодинамических нарушений, развивающихся в венозной системе нижних конечностей, при этом вопросам нарушения микрогемодинамики до сих пор уделяется крайне мало внимания. В то время как основная зона нарушений при ХВН - микроциркуляторное русло - заслуживает более пристального внимания при диагностике и лечении венозной патологии (П.Г.Швальб, 2005). Последние исследования показывают, что при лечении ХВН недостаточно только мер по устранению венозной гипертензии и рефлюксов. Не менее важное значение имеют мероприятии, направленные на восстановление нормальной микроциркуляции (И.Е. Виноградов, 2002).
В результате прогрессирования патологического процесса у больных ХВН развиваются серьезные осложнения, требующие длительного дорогостоящего лечения – такие как трофические язвы нижних конечностей, в патогенезе развития которых основное внимание уделяется значительным нарушениям в системе микроциркуляции (А.И. Кириенко с соавт., 2000). Развитие трофических язв нижних конечностей – это серьезная социальная и экономическая проблема, связанная со значительными затратами на лечение и реабилитацию пациентов.
Важнейшим фактором предупреждения прогрессирования трофических расстройств и развития трофических язв нижних конечностей служит своевременная диагностика и лечение их первопричины – микроциркуляторных нарушений. В результате такого подхода значительно снижаются последующие расходы, связанные с лечением и обслуживанием данного контингента больных. Между тем, практическая реализация данного положения в значительной степени усложнена, в связи с недостаточной информативностью методов диагностики, применяемых при данной патологии.
Таким образом, проблема лечения больных ХВН не сводится лишь к коррекции макрогемодинамических расстройств. Не менее важную роль играют нарушения микроциркуляции. Профилактика и лечение ХВН, в том числе при варикозной и посттромбофлебитической болезнях, должны базироваться на системном подходе (В.С. Савельев, 2001). Попытки изолированного воздействия на большее или меньшее число отдельных ее проявлений (отеки, варикозные вены, трофические язвы и др.), как правило, обречены на неудачу. «Это не скептицизм, а здоровый хирургический практицизм, позволяющий избежать неоправданных обещаний больному и огорчений от разрушения иллюзий хирургического всесилия» (П.Г. Швальб, 1997). Решение этих вопросов требует адекватной диагностики и тщательного изучения патогенеза микроциркуляторных нарушений при разных формах и стадиях ХВН.
Цель работы: изучение нарушений периферической микро - и макрогемодинамики у больных с различными формами и стадиями ХВН, оценка эффективности хирургического и консервативного лечения.
Задачи исследования:
-
Разработать комплекс диагностических мероприятий для оценки периферической гемодинамики при хронической венозной недостаточности;
-
Изучить особенности периферической макро - и микрогемодинамики при варикозной болезни вен нижних конечностей и их изменение под влиянием оперативного лечения;
-
Определить особенности периферической гемодинамики при посттромбофлебитической болезни вен нижних конечностей. Оценить влияние оперативного и консервативного лечения.
Научная новизна:
Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей характеризуется значительными нарушениями микроциркуляции. Отмечена зависимость между выраженностью микроциркуляторных расстройств и стадиями ХВН. Изменения микроциркуляции при посттромбофлебитической болезни более выражены и качественно отличны, по отношению к нарушениям микрогемодинамики при варикозной болезни вен нижних конечностей.
Наряду с замедлением нутритивного кровотока, особенностью микроциркуляторных расстройств при ХВН является развитие артериоло-венулярного сброса крови – физиологически менее эффективного для осуществления транскапиллярного обмена. При ВБВНК шунтирующий кровоток в пораженной конечности проявляется при внутримышечном введении РФП, причем только в вертикальном положении больного. У больных ПТФБ феномен микрошунтирования крови также возникает в системе микроциркуляции мышечной ткани, но уже не только в ортостазе, но и в горизонтальном положении.
Доказана целесообразность комплексного использования нескольких методов исследования периферической гемодинамики: для повышения информативности исследований микроциркуляции – радионуклидного клиренс-метода в сочетании с высокочастотной доплеровской флоуметрией, для регионарной гемодинамики – величины артериального и венозного давления в пораженной конечности, для оценки системной гемодинамики – значения АД в верхних конечностях. Эффективность исследования значительно возрастает при выполнении ортостатической пробы.
Благодаря комплексному методическому подходу выявлена четкая взаимосвязь между нарушениями микро – и макрогемодинамики. При ХВН нижних конечностей, в ответ на повышение регионарного венозного давления (что лежит в основе данного заболевания), отмечено компенсаторное увеличение регионарного АД. Изменения системного АД при этом отсутствуют.
Хирургическое лечение больных ВБВНК приводит к снижению регионарного ВД и улучшению показателей кожной микрогемодинамики. У больных ПТФБ в течение двух месяцев после операции происходит незначительное ухудшение всех показателей кожного кровотока (что обусловлено сохраняющимся отеком оперированной нижней конечности) однако, при этом отмечено снижение регионарного ВД и значительное улучшение мышечной микрогемодинамики.
Практическая значимость работы
-
Описаны варианты нарушений микроциркуляции у больных разными формами и разной тяжестью ХВН.
-
Принципиально изменена трактовка и повышена информативность радионуклидного метода исследования микроциркуляции проводимого с ортостатической пробой, значительно расширяющей получаемую диагностическую информацию.
-
Обосновано применение высокочастотной допплеровской флоуметрии, одновременно с радионуклидным клиренс-методом, что увеличивает объем получаемой информации, упрощает и конкретизирует ее интерпретацию.
-
Полученные данные определяют необходимость проведения консервативной терапии при разных стадиях и формах ХВН - как до, так и после оперативного лечения.
Внедрение результатов работы в практику. Результаты диссертации внедрены в практику работы хирургических отделений городской клинической больницы № 1 им. Н.И. Пирогова, консультативно-диагностического флебологического отделения ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова (гл. врач – д.м.н., профессор О.В. Рутковский).
Апробация диссертации. Материалы диссертации доложены на совместной конференции сотрудников клиники факультетской хирургии Российского государственного медицинского университета с курсами анестезиологии и реаниматологии, сердечно-сосудистой хирургии и хирургической флебологии ФУВ РГМУ и лабораториями: по проблемам ангиологии, анестезиологии и реаниматологии, по контрастным и внутрисердечным методам рентгеновского исследования, эндоскопии, академгруппы академика В.С. Савельева, а также на научно-практической конференции «Методы исследования регионарного кровообращения и микроциркуляции в клинике» (Санкт-Петербург, 2003г.), на 3-й Всероссийской научной конференции: «Микоциркуляция в научной практике» (Санкт-Петербург, 2004г), научно-практической конференции «Методы исследования регионарного кровообращения и микроциркуляции в клинике» (Санкт-Петербург, 2004г.), научно-практической конференции «Методы исследования регионарного кровообращения и микроциркуляции в клинике» (Санкт-Петербург, 2005г.), на научно-практической конференции «Методы исследования регионарного кровообращения и микроциркуляции в клинике» (Москва, 2006г.).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 работ из них 5 – в центральной печати.
Объем и структура работы. Диссертация изложена в классическом диссертационном стиле объемом 136 страниц машинописного текста и состоит из оглавления, введения, обзора литературы, описания клинических наблюдений, методов исследования, двух глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель содержит 117 отечественных и 64 зарубежных литературных источника. Текст диссертационной работы иллюстрируют 46 рисунков и 23 таблицы.
Клиническая характеристика обследованных больных
По данным УЗАС у 20 пациентов с ПТФБ - глубокие вены голени и в бедренно - подколенном сегменте реканализованы удовлетворительно. Клапанная недостаточность v.s.magna перфорантных вен в нижней трети голени, у 13 -глубокие вены реканализованы неудовлетворительно. Клапанная недостаточность v.s.magna, перфорантных вен в средней и нижней трети голени, у 6 - хроническая окклюзия глубоких вены голени. Клапанная недостаточность v.s.magna et v.s.parva, перфорантных вен в средней и нижней трети голени, у 1 - хроническая окклюзия общей подвздошной вены. Глубокие вены голени реканализованы удовлетворительно. Клапанная недостаточность v.s.magna, перфорантных вен в нижней трети голени. Распределение пациентов по состоянию глубокой венозной системы и клапанной патологии представлено в табл. 4.
Более подробная характеристика групп пациентов будет представлена в соответствующих разделах диссертации. Оперативное лечение выполнено у 56 больных ВБВНК, что для данной нозологической группы составило 97%. В группе больных ПТФБ хирургическое лечение предпринято у 20 человек, что составило 50 %. В таблице 5 представлено распределение пациентов по форме, тяжести заболевания, проведенному обследованию и лечению. Методы оценки периферической гемодинамики. Состояние периферической микро - и макрогемодинамики оценивали с помощью: 1. Радионуклидного клиренс - метода оценки тканевого кровотока с внутрикожным и внутримышечным введением радиофармпрепарата (РФП) и применением ортостатической пробы; 2. Оценки кожного кровотока с помощью ультразвукового компьютерного допплерографа «Минимакс-допплер-К» датчиком с рабочей частотой 25 МГц с применением ортостатической пробы; 3) Измерение системного АД; 4) Ультразвукового определения регионарного артериального и постоклюзионного венозного давления с ортостатической пробой; 3) Ультразвукового дуплексного ангиосканирования. Радионуклидный метод оценки тканевого кровотока Для исследования микроциркуляции мы использовали радионуклидный клиренс-метод, в основе которого лежит регистрация времени выведения (период полувыведения - Т 14 в минутах) радиофармпрепарата (пертехнетата технеция 99м) из тканевого депо - кожи и мышцы пораженной конечности. С целью повышения информативности метода проводили ортостатическую пробу. Выведение РФП регистрировали на гамма - камере «Диакам» (фирмы «Сименс», Германия). Сравнивали внутрикожный капиллярный кровоток в обеих нижних конечностях в зоне медиальной лодыжки - места наиболее частого развития трофических нарушений и внутримышечный капиллярный кровоток в обеих нижних конечностях в области икроножной мышцы. Вводимая доза РФП: 3,7 МБк в объёме 0,1 - 0,3 мл. Время регистрации клиренса РФП - 24 минуты: 12 минут в горизонтальном положении и столько же в вертикальном. Скорость регистрации - 1 кадр в минуту. Исследование выполнено сотрудниками лаборатории радиоизотопной диагностики городской клинической больницы № 1 им. Н.И. Пирогова д.м.н. Каралкиным А.В. и Саитовой Г.Д. (заведующий лабораторией д.м.н., профессор А.В. Каралкин) Метод высокочастотной ультразвуковой допплеровской флоуметрии для оценки тканевого кровотока
Для оценки кожного кровотока мы использовали высокочастотную ультразвуковую допплеровскую флоуметрию. Регистрацию параметров проводили. на ультразвуковом компьютерном допплерографе «Минимакс-допплер-К» (фирмы «С-П Минимакс», Россия). Использовали непрерывный ультразвуковой датчик с частотой 25 МГц, для повышения информативности метода проводили ортостатическую пробу.
Метод ультразвуковой допплерографии использует открытый в 1842 году Доплером эффект изменения частоты отраженного движущегося объекта сигнала на величину, пропорциональную скорости движения отражателя. В большинстве имеющихся в настоящее время ультразвуковых приборов используют импульсный и непрерывный режим излучения ультразвуковых колебаний. Для исследования гемодинамических характеристик участка тканей с микрососудами при оценке динамики характеристик кровотока в микроциркуляторном русле применяют непрерывный ультразвуковой датчик частотой 20-30 МГц. В случае прозвучивания среза ткани высокочастотным датчиком, фиксируются интегральные гемодинамические характеристики микроциркуляторного участка ткани включающие артериолярный, венулярный, и капиллярные компоненты. Глубина прозвучивания зависит от частоты используемого датчика. Датчик с рабочей частотой 25 МГц позволяет оценить гемодинамику на глубине до 3,5 мм и регистрирует скорость кровотока, равную нескольким мм/сек. Диаметр рабочей части датчика, находящейся в непосредственном контакте с тканью, равен 1,5 мм. Датчик с частотой 20 МГц позволяет оценить гемодинамику на глубине до 8 мм. Максимальный по звуку и амплитуде сигнал получают при угле между направлением кровотока и лучом датчика 60 градусов.
Ультразвукокая допплерография, по сравнению с лазерной, имеет ряд существенных преимуществ: звуковой и визуальный контроль установки датчика в зоне локации, возможность определения по форме кривой типа сосудов (артериальный или венозный), а по спектру - распределение частиц крови с разными скоростями по сбечению исследоваемого сосуда, оценка направления кровотока.
Изменения периферической микро-и макрогемодинамики после оперативного лечения ВБВНК (СЕАР 3)
Нарушения МКЦ в исходе, по данным всех использованных методов исследования, у больных 2-й группы выражены несколько в большей степени, чем результаты исследования 1-й группы, что, учитывая большую тяжесть клинических проявлений ХВН, вполне закономерно. Это проявилось большим замедлением выведения внутрикожно введенного РФП в горизонтальной позиции (в 2 раза выше нормы) и на 24% ниже значения, полученного у пациентов I группы. При введении РФП внутримышечно Т1\2 практически соответствует норме. По данным высокочастотной ультразвуковой допплерографии средняя линейная скорость в горизонтальной позиции в 2.3 раза ниже нормы.
Ортостатическая проба. В вертикальном положении значение периода полувыведения внутрикожно введенного РФП в 3.5 раза выше, чем в горизонтальном положении и на 26% больше, чем у пациентов I группы, а период полувыведения внутримышечно введенного РФП в 3.6 раза больше по отношению к горизонтальному положению. Полученные данные для наглядности представлены на рис. 34.
По данным высокочастотной ультразвуковой допплерографии, в вертикальном положении происходит замедление скорости кожного кровотока в 2,1 раза от исходного уровня (рис.35).
Таким образом, у пациентов с ПТФБ в 5 стадии по СЕАР при переходе в ортостаз отмечается замедление кожного капиллярного кровотока в 3.5 раза, по сравнению с исходной величиной. Необходимо также отметить, что исходные показатели МКЦ у данной группы больных претерпевают грубые изменения и в покое. Так значения средней линейной скорости снижены в 2,3 раза, а период полувыведения внутрикожно введенного РФП увеличен в 2 раза по отношению к норме. Исходные показатели капиллярного кровотока, по данным высокочастотной ультразвуковой допплерографии, лишь на 5.6% меньше данного показателя у пациентов I группы, а период полувыведения РФП в горизонтальном положении на 24% ниже значения, полученного у пациентов I группы. Однако, самые серьезные нарушения капиллярного кровотока у больных с ПТФБ II группы наблюдаются в вертикальной позиции. Необходимо отметить, что у пациентов с ПТФБ в ортостазе, в отличие от больных ВБВНК, происходит увеличение периода полувыведения внутримышечно введенного РФП. Нарушения макрогемодинамики
Системное АД, у обследованных пациентов, практически не отличалось от нормальных величин и при переходе в ортостаз не изменилось. Значение регионарного АД возросло на 20,4% при переходе в ортостаз. Регионарное ВД у пациентов данной группы в ортостазе увеличилось в 1,8 раза. Необходимо отметить, что исходно в горизонтальном положении значения ВД в 4,3 раза выше нормы и на 9% больше значения венозного давления у пациентов с ПТФБ I группы (рис. 36).
Приведенные данные показывают отсутствие заметных отличий между величинами системного АД в горизонтальной и вертикальной позициях. Существенно большие изменения отмеченые при ортостатической пробе, касаются величин регионарного АД и, особенно, регионарного ВД (+20.4% и, соответственно +1.8 раза). Из приведенных данных следует, что на изменение регионарного АД и регионарного ВД величины системного АД не влияют, что отражает наличие местных механизмов повышения сосудистого тонуса.
Изменения периферической микро - и макрогемодинамики после оперативного лечения ВБВНК (СЕАР 4-5)
Всего было обследовано 100 больных ХВН нижних конечностей. При расчетах учитывались показатели пораженной или более пораженной конечности. Стадию хронической венозной недостаточности оценивали по международной классификации СЕАР.
В соответствии с задачами исследования больные были распределены на 2 группы. В 1-ю группу вошли 60 больных ВБВНК (СЕАР - 3 и 4-5), во 2-ю группу - 40 больных ПТФБ (СЕАР - 4 и 5). пациентов имели 3 стадию ХВН (по клинической классификации СЕАР), 37-4 стадию, 28 больных - 5 стадию. Состав больных: 64 женщины и 36 мужчин.
Средний возраст больных 39 ± 2,4 года (от 20 до 59 лет). Длительность заболевания: от одного года до 30 лет, преобладали пациенты с большой давностью заболевания в среднем, 17 + 5 лет. Для получения более четкой информации пациенты внутри группы были разделены на подгруппы по тяжести заболевания. Таким образом, нам удалось изучить изменения МКЦ при прогрессировании заболевания внутри группы.
Полученные в результате выполнения работы данные будут изложены ниже в виде отдельных патофизиологических феноменов и оценки эффективности имевших место лечебных мероприятий с обобщением результатов опубликованных в разных главах диссертации. С нашей точки зрения именно такой подход наиболее целесообразен для главы «Заключение». Это также значительно облегчает восприятие полученного клинического материала и более четко определяет его научную и практическую значимость.
Проведенные исследования позволили получить следующие закономерности, характерные для различных форм и тяжести ХВН.
Нарушения микроциркуляции при варикозной болезни вен нижних конечностей У больных ВБВНК при внутрикожном введении РФП отмечено незначительное замедление тканевого кровотока в горизонтальной позиции, по сравнению с нормой. В ортостазе он резко замедляется, но также находится в рамках нутритивного кровотока. При внутримышечном введении РФП наблюдается феномен перехода замедленного нутритивного кровотока, имевшего место в горизонтальной позиции, к шунтирующему току крови в ортостазе. То есть в этой позиции происходит значительное изменение микроциркуляции с переходом ее в качественно новое, физиологически менее продуктивное состояние. При этом данные высокочастотной допплеровской флоуметрии показали умеренное снижение скорости кожного кровотока в горизонтальной позиции и более выраженное его замедление в ортостазе.
В обеих группах пациентов страдающих ВБВНК данные, полученные с помощью всех использованных методов принципиально схожи, однако величины микрогемодинамики, полученные во 2 группе больных (СЕАР- 4-5) были несколько ниже, чем в первой (СЕАР- 3), а регионарное ВД во 2 группе в ортостазе было выше на 10 ± 1,9 мм рт ст.
Нарушения микроциркуляции при посттромбофлебитической болезни вен нижних конечностей
У больных ПТФБ нижних конечностей при внутрикожном введении данные радионуклидного исследование оказались принципиально схожими с изменениями полученными у пациентов с ВБВНК, но значительно более выраженными (они также имели место только в рамках нутритивного кровотока). При внутримышечном введении изменения в этих группах больных различаются принципиально - в группе ПТФБ определяется шунтирующий кровоток уже в горизонтальной позиции равный «нормальным» величинам, с резким замедлением его в ортостазе. Другими словами, при внутримышечном введении РФП в данной группе больных, в ортостазе, развивается феномен «замедленного шунтирующего кровотока», что клинически соответствует особенно тяжелым расстройствам МКЦ (без оценки внутримышечного кровотока выявить данный феномен невозможно). По данным высокочастотной допплеровский флоуметрии у больных ПТФБ, также как при ВБВНК, закономерно (но значительно в большей степени) прогрессирует ухудшение МКЦ - как в горизонтальной позиции, так и, особенно, в вертикальной.
Результаты, полученные с помощью радионуклидного клиренс-метода и высокочастотной допплерографии принципиально схожи в обеих группах больных ПТФБ, однако необходимо отметить, что при СЕАР - 5 (2 группа) отмечены более тяжелые расстройства микрогемодинамики.
Влияние хронической венозной недостаточности на периферическую макрогемодинамику В нашей работе под термином «периферическая макрогемодинамика» у больных ХВН следует понимать величины артериального и венозного давления регистрируемые в нижней трети голени пораженной конечности. Анализ полученных данных показал, что: У всех больных наблюдается повышение ВД в пораженной конечности в ортостазе (от 56.0 ± 4.3 мм рт.ст. при ВБВНК СЕАР-3 до 119.5 ± 3.9 мм рт.ст. при ПТФБ СЕАР-5). Степень повышения регионарного ВД коррелирует с тяжестью и формой ХВН, в частности оно выше при ПТФБ, по сравнению с ВБВНК и при более тяжелых стадиях ХВН. Причем, у больных ПТФБ, в отличие от пациентов с ВБВНК, флебогипертензия наблюдается уже в горизонтальном положении; В ответ на повышение регионарного ВД происходит увеличение АД в дистальных от елах пораженной конечности. Например, при ПТФБ СЕАР-5 регионарное АД возрастает в горизонтальном положении на 17% по отношению к норме, а в вертикальном - на 47%. Патофизиологический смысл этого феномена заключается в создании, в данных конкретных условиях, механизмов поддержания микрогемодинамики, то есть сохранения достаточного перфузионного давления.
Гемодинамическая характеристика посттромбофлебитической болезни вен нижних конечностей (СЕАР 4)
Оперировано 20 больных. При этом отмечено некоторое ухудшение кожной микрогемодинамики, по сравнению с дооперационными данными (примерно на 10%). Это может быть связано с сохраняющимся отеком оперированной пораженной конечности. Величины регионарого ВД и АД, однако, снизились, также значительно улучшилась микрогемодинамика в мышцах голени (в 1,8 раза), что позволяет прогнозировать последующее улучшение. Таким образом, через 2 месяца после операции отмечаются лишь предпосылки для последующего улучшения периферической гемодинамики. Для этих больных крайне необходима сопутствующая консервативная терапия.
Влияние консервативного лечения на показатели гемодинамики у больных ПТФБ У больных ПТФБ получавших только консервативную терапию (20 пациентов) по истечении двух месяцев отмечено улучшение микроциркуляции кожи по данным всех использованных методов контроля. Однако снижение ВД и, соответственно, АД в этой группе больных было выражено в значительно меньшей степени, чем в группе больных ПТФБ лечившихся оперативно. Микроциркуляция в мышцах голени пораженной конечности при консервативном лечении осталась практически без изменений.
Обобщая полученные данные, можно утверждать, что при хронической венозной недостаточности нижних конечностей имеют место выраженные нарушения микро - и макрогемодинамики нарастающие по мере прогрессирования заболевания. Наряду с замедлением нутритивного кровотока, особенностью микроциркуляции при ХВН является развитие артериоло-венулярного шунтирования крови. В ходе проведенного исследования был выявлен феномен «замедленного микрошунтирования крови», проявляющийся в ортостазе при внутримышечном введении РФП и выявляемый при наиболее тяжело протекающей форме ХВН - посттромбофлебитической болезни. Подобное положение не противоречит данным, опубликованным ранее, где подчеркивается, что при ПТФБ, в конечном итоге, происходит парез дистального артериолярного русла и нарастание артериолосклероза и как следствие замедление кожного кровотока (Ю.В. Василенко, 1986). В работе также достоверно показана роль флебогипертензии, которая вносит существенный вклад в снижение показателей кожного и мышечного кровотока с дальнейшим возникновением и поддержанием трофических нарушений кожи.
Таким образом, с помощью комплексного подхода к изучению хронической венозной недостаточности нижних конечностей, нами обоснована необходимость дифференцированного подхода при планировании диагностических и лечебных мероприятий при различных формах хронической венозной недостаточности. Также необходимо рассматривать данную патологию в свете нарушений не только макро - но и микрогемодинамики и в обязательном порядке предпринимать меры по их устранению. Причины микроциркуляторных расстройств при этой патологии, связаны в первую очередь с патологически высоким венозным давлением и проявляются не только в нарушении кожного кровотока, но и изменении характера мышечной микрогемодинамики.
Выяснение комплекса условий периферической микро - и макрогемодинамики и механизмов их нарушений при наиболее распространенных формах и стадиях хронической венозной недостаточности имеет большое практическое значение, диктуя необходимость своевременного комплексного подхода к лечению данной патологии, включающее оперативное вмешательство с целью восстановления периферической макрогемодинамики и коррекцию микроциркуляторных нарушений консервативными методами лечения. Полученные данные вскрывают механизмы возникновения трофических язв нижних конечностей при хронической венозной недостаточности и определяют важность своевременного их предотвращения.
Данная работа, благодаря высокой информативности выбранного методического подхода, решает многие вопросы, касающиеся нарушений периферической гемодинамики (прежде всего микроциркуляции), относящиеся как к проблемам патофизиологии ХВН, так и к проблемам лечебной тактики. Это может быть полезным для усовершенствования программы лечебных мероприятий при хронической венозной недостаточности нижних конечностей.