Рефлюкс-гастрит как хирургическая проблема Кутявин, Леонид Иванович

Введение к работе

Актуальность проблемы. Рефлкжс-гастрит — давно известное клиницистам страдание, однако до сих пор оно остается малоизученным. Это обусловлено полиморфиостью клинических проявлений и сложностью .диагностики. Многие аспекты этпопатогенеза, диагностики н лечения рефлгокс-гас-трита изучены недостаточно глубоко. В большинстве исследований, посвященных данной проблеме, отсутствует комплексный подход к изучению клиники и диагностики, вследствие чего нередко высказываются противоречивые суждения.

Основной причиной рефлкже-гастрита является дуодсно-гастральньш рефлюкс, патогенетическая роль которого в развитии гастрита, язвенной болезни, а в ряде случаев рака желудка и пептического эзофагитя установлена многими авторами (Уткин В. В., Амбалов Г. Д., 1978; Акимов Н. П. с соавт., 1982; Мнхаськив И. Н., 1986; Грошев Н. Н., 1986; Цнммепман Я. С. 1988; Dclanev J et al ,1970;Dahm К. et a1, 1977; Wleman Т.. Мак M 1980; Hosting M. et al ,1981; Fischer A.B et al.,1983; Zannettl P. et a!.,1983). Данная проблема приобретает особое значение сейчас, когда с новых позиций критически оценивают результаты резекции желудка и опгзносохоаняюших операций. По данным Кузинз М. И. (1978) 1,5% из всех инвалидов в стране состав тяют больные, перенесшие резекпию желудка по поводу язвенной болезни. Инвалидность П группы после этой опепаиии устанавливается почти у 23% больных, а удельный вес больных рефлюкс-гастоитом пои этом составляет 31,8% (Тимесков И. С, Рейнгольд В. В., 1973).

Широкое внедрение в практику органосохраняюших опепаиии с ваготомией, позволяющих п ряде случаев избежать пазпушепия привратника, казалось бы должно решить проблему ппоАилактики дуоленогастоалыгого оесЬлюкса (Kv-зин М. И. с соапт., 1985; Постолов П. М.. 1985;Thcvrpcon Г) . 1982). Однако этого не произошло. Напротив, некоторые исследоватсч! /Гаоагатын И. А.. 1988; Нурмухамелов Р. М. с соавт. 1989: M"tf1oli F .1985: Hoffman .1. f\ al .1989) отмечали, что СПИ не является операцией, корригирующей дуоденогастральный рефлюкс; исходно выраженный при дуоденальной язве до операции он сохраняется и после нее, ухудшая результаты операций.

Рядом исследователей отмечена возможность сочетания дуодеиогастралыюго и гастроэзофагеалыгого рефлкжеов не только у больных после резекции желудка, но и у неопери-рованных (Полубков В. А. с соавт., 1975; Панцырсп Ю. М с соавт., 1980; Геллер Л. И. с соавт., 1984;Л'е^ К. 1983). Это свидетельствует об общности причин нарушения функции пнлорического и кардпалыюго жомов. В связи с этим важным является изучение условий развития и проявления заброса дуоденального содержимого в желудок и желудочного содержимого в пищевод. Имеющиеся в публикациях исследования проведены с использованием различных методов и различного, часто несопоставимого контингента больных. Поэтому много остается спорного в оценке последовательности поражения органов, истинной частоты одновременного поражения двенадцатиперстной кишки, желудка и кардии, клинической картины заболевания. Нет четко выработанной лечебной тактики такой категории больных.

Все вышеизложенное позволяет считать дальнейшую разработку данной проблемы с учетом результатов комплексного обследования и совершенствования методов лечения актуальной и своевременной.

Цель исследования; Разработка новых и совершенствование существующих методов хирургического лечения различных форм рефлюкс-гастрита на основе изучения этиопато-генеза, частоты и характера сочетанного поражения эзофа-гогастродуодеиальной зоны для улучшения результатов лечения.

Задачи исследования. 1. Определить частоту и характер сочетанного поражения эзофагогастродуоденалыюй зоны при дуоденогастральном рефлюксе и рефлюкс-гастрите.

1. Изучить влияние факторов агрессии на состояние резистентности слизистой оболочки желудка при дуоденогастральном рефлюксе.

2. Разработать и патогенетически обосновать клиническую классификацию рефлюкс-гастрита на основе изучения клинических проявлений и дифференциально-диагностических критериев различных форм рефлюкс-гастрита.

3. Определить показания и критерии выбора метода оперативного лечения неосложнешюго' и осложненного рефлюкс-гастрита.

4. Разработать вариант органосохраняющен операции при язве желудка 1 типа, арефлюксную пилоронластику при

пилородуодепальиых стенозах, «неполную» фуидопликацшо при рефлюкс-эзофагите.

6. Усовершенствовать формирование гастроэнтероанасто-моза в арефлюкспом варианте при резекции желудка, закрытие культи двенадцатиперстной кишки при трудных постлуковичпых язвах.

7. Провести сравнительный анализ результатов хирургического лечения больных.

Научная новизна. В результате проведенных комплексных исследонашн"! больных с дуоденогастральиым рефлюк-сом и рефлюкс-гастрптом установлено:

высокая частота и последовательность вовлечения в патологический процесс двенадцатиперстной кишки, желудка и кардии, что делает необходимым исследовать функциональное состояние указанных органов при заболевании одного из них;

установлена зависимость между агрессивными и защитными факторами у этих больных;

впервые определены дифференциально-диагностические критерии различных форм рсфлюкс-гастрита, на основе чего разработана патогенетически обоснованная клиническая классификация;

разработана техника новой органосохраняющей операции при язвах желудка 1 типа, арефлюксион пидороплас-тики с сохранением пилорнческого жома, «неполной» фундо-пликацпн при реконструкции кардии;

усовершенствованы методика формирования гастроэн-тероаиастомоза и способ закрытия культи двенадцатиперстной кшнкн при постлуковичных язвах.

Практическая ценность работы. Изучение механизмов патогенеза рсфлюкс-гастрита позволило предложить основные дифференциально-диагностические критерии и клиническую классификацию его, применение которых позволяет своевременно выявлять сочеташюс поражение двенадцатиперстной кишки, желудка и пищевода при дуодеіюгастральном рефлюксе н выработать схему консервативного лечения, выбора показаний и методов хирургического лечения. Обоснована целесообразность внедрения СПВ с резекцией малой кривизны желудка при медиогастральных язвах, арефлюкс-iivio пнлоропластику с сохранением пнлорпческого жома при-пилородуодепальиых стенозах, способ «неполной» фун-доплнкацпн при рефлюкс-эзофагите. Усовершенствован аре-флюкспый гастроэнтероанастомоз при резекции желудка и

- 4 -=-способ закрытия культи двенадцатиперстной кишки при постлуковичных язвах. Их внедрение дало достоверно уменьшение послеоперационных осложнений, летальности сроков нетрудоспособности и инвалидности.

Внедрение в практику. Комплексное обследование и ле ченне больных с рефлюкс-гастритом применяется в течени' 8 лет в хирургическом и терапевтическом отделениях МС¹ и/о «Ижмаш» и и/о «Боткинский завод». По результата» исследований разработаны и изданы методические рекомен дадии (МЗ РСФСР) и информационное письмо для практи ческих врачей. Материалы диссертации используются в уче бном процессе на кафедре нормальной анатомии, физноло гни, биохимии и хирургических болезней Ижевского меди цннского института.

Основные положения, выносимые на защиту. 1. Наруше ние моторно-эвакуаторной функции тонкой и толстой кишкі и последующее повышение давления в двенадцатиперстноі кишке приводит к появлению дуоденогастрального рефлюкс; с поражением желудка, которое носит название рефлюкс-гас трит.

2. Адекватные оперативные вмешательства, производи мые по поводу язвенной болезни: СПВ, в том числе и резек цией малой кривизны желудка, а при вынужденной резекщи желудка наложением арефлюксного гастроэнтероанастомо за или выключенной петлей кишки по Ру является профи лактикой щелочного рефлюкс-гастрита.

3. Сравнительная оценка непосредственных и отдаленны; результатов при применении предлагаемых методов хирур гического лечения различных форм рефлюкс-гастрита.

Апробация работы. Основные положения работы доложены на итоговой научной конференции Ижевского медицинского института, на заседании Ижевского республнканскогс хирургического общества, на научно-практической конференции гастроэнтерологов в г. Ижевске, (1991, 1992), не Всесоюзной конференции научного совета АН СССР по физиологии висцеральных систем (Андижан, 1988), на пленуме Всесоюзной проблемной комиссии АМН СССР (Ростов на-Дону, 1991). По теме диссертации опубликовано 23 работы, в том числе методические рекомендации, получено А удостоверения на рационализаторские предложения.

— 5 -

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа изложена на 251 странице, включает 10 фотографий, 15 рисунков, 19 таблиц. Указатель литературы состоит из 185 отечественных и 186 работ иностранных авторов.