Введение к работе
Актуальность темы.
Гастродуоденальные кровотечения язвенной этиологии остаются актуальной проблемой хирургии пищеварительного тракта. В последние годы заметно увеличилось общее число больных с кровотечением из хронических язв желудка и двенадцатиперстной кишки. Кроме того, значительно возрос удельный вес язвенных кровотечений среди прочих осложнений язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, таких как пенетрация, перфорация язвы, стеноз пилородуо детального перехода (Ерискин Б.С; Ярема И.В.; Савельев В.С.).
Широкое распространение в рамках активно-выжидательной тактики получили эндоскопические и эндоваскулярные методы остановки кровотечения. Однако их использование не смогло решить основной причины неблагоприятных исходов лечения - рецидива кровотечения в ранние сроки пребывания больного в стационаре. Так при применении эндоскопических способов гемостаза частота рецидива кровотечения составляет 30%-40%, при эндоваскулярной остановке кровотечения рецидив наблюдается у 30% больных (В. Д.Братусь. 1986г. П.В.Бужор,1986, А.П.Доценко, 1985.).
Улучшение результатов хирургического лечения язвенных гаст-родуоденальных кровотечений - это прежде всего определение правильных показаний к выполнению неотложных хирургических вмешательств (Ю. М.Панцирев). Это положение-справедливо для подавляющего большинства клинических ситуаций и заставляет обоснованно подвергнуть сомнению основные положения общепризнанной активно-выжидательной тактики, в первую очередь - с позиции прогнозирования рецидива язвенного кровотечения и расширения, таким образом, показаний к срочным оперативным вмешательствам (И. И. Затевахин;П.Г.Кондратенко ; А.Е.Лагода).
Многочисленные наблюдения показали, что после самостоятельной остановки кровотечения из хронической язвы желудка или двенадцатиперстной кишки его'рецидив наступает в 13Ж-40Я случаев, а у лиц пожилого возраста рецидив кровотечения наступает не ме-..нее чем в 30% случаев.
Летальность при рецидивирующем язвенном гастродуоденальном
кровотечении составляет 30%-75% и является основной причиной неблагоприятных исходов лечения.
В то же время абсолютное большинство реальных клинических ситуаций .диктует крайнюю необходимость существования простого и объективного алгоритма оценки возможности прогнозирования рецидива геморрагии, поскольку ииенно последнее определяет решение узлового вопроса хирургической тактики при язвенных гастродуо-денальных кровотечениях.
Цель работы состоит в разработке принципов оптимальной лечебной тактики у больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями, включающей оценку риска разєития рецидива геморрагии.
В соответствии с' целью работы предстояло решить следующие задачи;
-
Провести анализ лечения больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями в рамках активно-выжидательной тактики.
-
На основании клинических данных обосновать роль объективной оценки риска повторного кровотечения из хронической ЯЗВЫ желудка и двенадцатиперстной кишки.
-
Сформулировать принципы активной хирургической тактики лечения больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями, основанной на прогнозе геморрагии.
-
Дать оценку результатов клинической апробации активной хирургической тактики, основанной на прогнозе рецидива гастро-дуоденального кровотечения язвенной этиологии.
Научная новизна работы.
На большом клиническом материале проведен анализ результатов лечения больных с язвенными гастродуоденальными .кровотечениями в рамках активно-выжидательной тактики и установлено,что основной причиной неблагоприятных исходов лечения является рецидив кровотечения из язвы в ранние сроки пребывания больного в стационаре.
На основании использования алгоритма прогноза рецидива кровотечения из язвы сформулированы принципы активной хирургической тактики у больных с прогнозируемой угрозой рецидива геморрагии из хронической язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.
С учетом изменений показателей центральной гемодинамики и обьема циркулирующей крови на фоне консервативного лечения обоснованы сроки выполнения срочных оперативных вмешательств у больных с угрозой рецидива язвенного гастродуоденального кровотечения.
Практическая значимость_работы.
На основании клинических данных сформулированы и внедрены в клиническую практику принципы активной хирургической тактики, основанной на -прогнозе рецидива язвенного гастродуоденального кровотечения, оптимизированы сроки и объемы шполняемых оперативных вмешательств.
Использован оригинальный алгоритм прогноза рецидива кровотечения из хронической язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, базирующийся на стандартных клинических, лабораторных и эндоскопических данных.
Достоверно улучшены результаты лечения при гастродуоденаль-ных кровотечениях язвенной этиологии (снижение общей и послеоперационной летальностей), снизились средняя продолжительность койко-дня и объем гемотрансфузий.
Внедрение
Положения диссертации, методические и тактические подходы, созданные на ее основе, внедрены в клиническую практику 57 Городской клинической больницы (г.Москва) и Клинической больницы Управления Делами Президента Российской'Федерации (г.Морква), а также использованы в учебном процессе на кафедре хирургических болезней педиатрического факультета РГМУ.
Апробация работы:
Основные положения работы доложены на VIII съезде хирургов
Липецкой области (1990г.); на XXII Пленуме правления Всесоюзного общества хирургов ( Алма-Ата. 1990г.): на IV научно-практической конференции хирургов ( Липецк. 1992г.); изложены в Методических рекомендациях МЗ РФ. Москва, 1992г.
Объем и структура работы;
Диссертация изложена на 123 страницах машинописного текста, иллюстрирована 16 таблицами и 1 рисунком и состоит из введения. 5 глав, выводов и практических рекомендаций. Список литературы составляет 125 отечественных и 120 зарубежных источников, материалы которых легли в основу литературного обзора.